Nguyên nhân và điều trị bệnh xơ gan

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm

Xơ gan là bệnh mạn tính gây thương tổn nặng lan toả ở các thuỳ gan. Đặc điểm thương tổn là mô xơ phát triển mạnh, đồng thời cấu trúc các tiểu thuỳ và mạch máu của gan bị đảo lộn không hồi phục. Hình thái học của xơ gan là kết quả của 3 quá trình đồng thời hoặc nối tiếp:

• Tổn thương hoại tử các tế bào nhu mô gan.
• Sự tăng sinh của mô xơ.
• Sự tạo thành những cục tái tạo và những tiểu thuỳ giả (pseud lobule).

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Xơ gan có thể do nhiều nguyên nhân, trong đó có viêm kéo dài, nhiễm độc, nhiễm trùng, bệnh tim mạch, nghiện rượu

kéo dài, viêm gan mạn tính… là những nguyên nhân thường gặp nhất. Tuy nhiên, có khoảng 30-50% trường hợp bị xơ gan không rõ nguyên nhân.

Nguyên nhân

• Viêm gan do virus: một trong những nguyên nhân phổ biến nhất hiện nay là xơ gan do virus B (nhất là khi có bội nhiễm thêm virus D (delta) và virus C). Các virus trên đều có thể gây viêm gan mạn và xơ gan. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B hiện nay ở Việt Nam có thể lên đến 20%. Ở Mỹ nhiễm virus c còn phổ biến hơn virus
• Nghiện rượu: do uống nhiều và kéo dài nhiều năm. Alcohol trong rượu có thể gây nhiễm độc cho các tế bào gan, gây tổn thương và hoại tử. Từ vị trí hoại tử tạo ra những tổ chức xơ phát triển xung quanh các tĩnh mạch gan. Các tế bào gan lành lại tăng sinh tạo các ổ tân tạo đè ép vào những tĩnh mạch gan. Tiến trình hóa xơ hóa xảy ra ở 10-20% người nghiện rượu và là dạng xơ gan thường gặp nhất ở Hoa Kỳ.

Mức độ nặng của bệnh tùy thuộc vào lượng rượu uống hàng ngày và thời gian nghiện rượu. Tuy nhiên, lượng alcohol gây tổn thương cho gan còn thay đổi tùy từng người.

• Xơ gan mật thứ phát: mật do gan sản xuất.ra để giúp cơ thể tiêu hóa được Mật sau khi được gan sản xuất, sẽ tập trung ở túi mật để qua ống mật chủ xuống tá tràng. Xơ gan mật hay gặp ờ phụ nữ ừong độ tuổi từ 35-60.

Nếu đường mật bị tắc nghẽn, mật ứ ở gan gây tổn thương gan kéo dài dẫn đến xơ gan. Xơ gan mật thường do tắc mật không hoàn toàn kéo dài, kèm theo viêm nhiễm đường mật như trong sỏi mật, dính hẹp ờ ống gan, ống mật chủ, viêm đường mật tái phát. Ở người lớn, sỏi mật là nguyên nhân gây tắc ống mật thường gặp nhất. Phẫu thuật cắt bỏ túi mật cũng có thể làm tắc nghẽn ống mật. Trẻ em có thể bị tắc nghẽn ống mật ngay khi mới sinh ra do hẹp ống mật bẩm sinh.

• Thuốc và hoá chất: xơ gan do thuốc, hoá chất.

.+ Thuốc chữa bệnh gây tổn thương gan như acetami­nophen (tylenol), oxyphenisatin (chữa táo bón), clopromazin (chữa bệnh tâm thần), INH và rifampycin (chữa lao). Phản ứng của cơ thể đối với một số loại thuốc cũng có thể gây xơ gan, nhưng hiếm gặp.

+ Hoá chất độc hại gan: aflatoxin, dioxin… Người ta thấy chất độc thảo mộc độc hại cho gan, cây có hạt thuộc họ Senencis và các alcaloid của nó. Một số thuốc bằng lá cây dùng ở các nước Nam Phi, Ai Cập… đã gây ra bệnh tắc tĩnh mạch gan, dẫn đến xơ gan.

Do chế độ dinh dưỡng: ăn quá thiếu chất đạm, thiếu vitamin, thiếu các chất hướng mỡ (lipotrope) như cholin, lecithin, methionin gây tình trạng gan nhiễm mỡ, sau đó dẫn đến xơ gan. Xơ gan dạng này có liên quan đến các bệnh đái tháo đường, béo phì, bệnh mạch vành, suy dinh dưỡng thiếu protein, và cả những người điều trị với thuốc corticoid (như prednison).

Nhiễm trùng kéo dài: nhiều loại vi trùng hay ký sinh trùng có thể làm tổn thương gan gây xơ gan do nhiễm trùng, ví dụ: xơ gan do sán máng (schistosomia mansoni), xơ gan do sán lá nhỏ (clonorchis sinensis)…

Xơ gan do bệnh tim, bệnh mạch máu: xơ gan tim (khi tim không thể bơm máu tốt được, máu sẽ tích tụ lại trong gan, ứ huyết này sẽ gây tổn thương gan làm gan sưng to và đau, sau đó nó sẽ xơ, cứng lại và ít đau hơn); nguyên nhân của suy tim có thể là do bệnh lý van tim, bệnh cơ tim hay màng ngoài tim. Xơ gan do bệnh mạch máu là hậu quả của những hội chứng viêm tắc tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới (hội chứng Budd-Chiari), bệnh tắc tĩnh mạch gan.

Xơ gan do tự miễn: hệ miễn dịch của cơ thể có chức năng phòng thủ chống lại những kẻ xâm nhập như vi trùng, virus hoặc dị nguyên. Bệnh tự miễn là khi hệ miễn dịch của cơ thể thay vì chống lại những kẻ xâm nhập lạ thì lại chống lại những mô và cơ quan bình thường của cơ thể. Trong bệnh viêm gan tự miễn, hệ miễn dịch của cơ thể tấn công gan, dẫn đến tổn thương tế bào gan và gây xơ gan.

Xơ gan mật nguyên phát (cirrhose biliaire primitve): là một bệnh hiếm gặp, hay xảy ra ờ phụ nữ (90%) từ 35-55 tuổi. Bệnh này còn có tên là bệnh “viêm đường mật mạn tính phá huỷ không mưng mủ” (cholangite chronique destructive non supurative), tên cũ còn gọi là xơ gan Hanot. Người ta cho rằng do yếu tố tự miễn tấn công vào các tiểu quản mật của gan.

Xơ gan lách to Banti: là bệnh do Banti mô tả năm 1894, xơ gan bắt nguồn từ lách to không rõ nguyên nhân và nếu cắt lách khi gan chưa xơ hoặc xơ nhẹ sẽ giảm được sự tiến triển đến xơ gan.

Xơ gan do những rối loạn chuyển hoá di truyền: có nhiều loại bệnh di truyền có thể làm tổn thương gan gồm những bệnh gây rối loạn chuyển hóa các chất khác nhau của gan như bệnh Wilson, nang xơ hóa, thiếu alpha-1 antitrypsin, hemochromatosis, galactosemia, bệnh dự trữ glycogen, bệnh nhiễm sắc tố sắt, bệnh đặc ứng di truyền với fructose (không chịu được đường fructose và saccarose), bệnh nhầy nhớt, bệnh rối loạn chuyển hoá forphyrin… Hầu hết những bệnh này đều ít gặp nhưng tổn thương gan rất nặng nề.

Xơ gan sarcoid: gặp trong bệnh

Xơ gan căn nguyên ẩn: có một số xơ gan không biết rõ nguyên nhân.

Cơ chế bệnh sinh

Các yếu tố gây hại tác động lâu dài đổi với gan dẫn tới nhu mô gan bị hoại tử, gan phản ứng lại bằng tăng cường tái sinh tế bào và tăng sinh các sợi xơ. Tổ chức xơ tạo ra những vách xơ nối khoảng cửa với các vùng trung tâm của tiểu thuỳ gan, chia cắt các tiểu thuỳ. Các tổ chức tân tạo do các tế bào gan tái sinh chèn ép, ngăn cản lưu thông của tĩnh mạch cửa và gan, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các xoang (sinusoid) tồn tại ở chu vi các cục tái tạo trở thành những mao quản, nối tắt tĩnh mạch vào thẳng tĩnh mạch gan, tạo ra những đường rò (fistule d’Eck) bên trong, làm cho tế bào gan bị thiếu máu tĩnh mạch cửa. cấu trúc của hệ thống mạch máu ở gan bị đảo lộn làm cho chức năng và sự nuôi dưỡng tế bào gan ngày càng suy giảm trong khi tình trạng hoại tử và xơ hoá ngày càng tăng. Quá trình này cứ tiếp diễn liên tục dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan.

Phân loại

• Theo hình thái học: có 3 loại xơ gan

+ Xơ gan cục tái tạo nhỏ, còn có tên là xơ gan cửa (xơ gan Laennec): các hòn cục tái tạo kích thước thường đều đặn, nhỏ, đường kính bé hơn 5mm.

+ Xơ gan cục tái tạo to (còn gọi là xơ gan sau hoại tử): các cục tái tạo to nhỏ không đều, có nhiều hòn cục to xen kẽ với những vùng xẹp.

+ Xơ gan mật: có nhiều đám mật ứ trong tiểu quản mật và xoang làm cho gan thường màu xanh do ứ mật. Các cục tái tạo và mô xơ không rõ như 2 loại xơ gan trên, các cục tái tạo thường nhỏ và đều.

về hình thái người ta còn có thể chia thành các loại: xơ gan phì đại, xơ gan teo, xơ gan có lách to.

• Phân loại theo nguyên nhân:

+ Xơ gan sau viêm gan virus B, c, D.

+ Xơ gan do rượu.

+ Xơ gan mật: tiên phát, thứ phát.

+ Xơ gan do hoá chất và thuốc.

+ Xơ gan do dinh dưỡng.

+ Xơ gan do bệnh tim mạch (do suy tim), xơ gan do nghẽn các tĩnh mạch trên gan (hội chứng Budd-Chiari, bệnh tắc tĩnh mạch).

+ Xơ gan do ký sinh trùng (sán máng, sán lá gan).

+ Xơ gan do những rối loạn di truyền (chứng nhiễm sắc tố sắt, bệnh Wilson, các bệnh chuyển hoá ở trẻ sơ sinh…).

+ Xơ gan sarcoid (u hạt).

+ Xơ gan lách to kiểu Banti.

+ Xơ gan do tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn.

+ Xơ gan không rõ căn nguyên.

TRIỆU CHỨNG

Thể xơ gan tiềm tàng

Có xơ gan nhưng không có triệu chứng lâm sàng, được phát hiện tình cờ khi soi ổ bụng hoặc phẫu thuật bụng vì một nguyên nhân khác.

Thể xơ gan còn bù

Triệu chứng lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng:

+ Rối loạn tiêu hoá như: ăn không tiêu, đầy bụng, chướng hơi.

+ Tức nhẹ vùng hạ sườn phải.

+ Chảy máu cam không rõ nguyên nhân.

+ Nước tiểu thường vàng sẫm.

+ Suy giảm tình dục: nam giới bị liệt dương; nữ giới vô kinh hoặc vô sinh.

• Triệu chứng thực thể:

+ Có thể gan hơi to và chắc, lách to.

+ Nổi các mao mạch ở lưng và ngực (sao mạch).

+ Lông ở nách, ở bộ phận sinh dục thưa thớt.

+ Móng tay khô trắng.

+ Ở nam giới: tinh hoàn teo nhẽo, vú to.

Xét nghiệm

• Xét nghiệm hoá sinh:

+ Điện di protein: albumin giảm, gamma globulin tăng, tỷ lệ A/G < 1

+ Maclagan tăng trên 10 đơn vị.

+ Gamma GT tăng.

+ Nghiệm pháp BSP (+).

Siêu âm: thay đổi kích thước gan; vang âm của nhu mô gan thô, không thuần nhất.

Soi ổ bụng và sinh thiết thấy hình ảnh xơ gan.

Tiến triển

Thể xơ này có thể ổn định lâu dài trong nhiều năm, nhưng thường là tiến triển từng đợt, nhất là khi có bội nhiễm thêm làm cho bệnh xơ gan trở thành mất bù hoặc có biến chứng.

Thể xơ gan mất bù

Lâm sàng

• Triệu chứng toàn thân: gầy sút nhiều, khẳng khiu, huyết áp thấp.
• Cơ năng:

+ Rối loạn tiêu hoá thường xuyên, chán ăn, ăn không tiêu, ỉa phân lỏng, sống phân.

+ Mệt mỏi, ít ngủ, giảm trí nhớ.

+ Chảy máu cam, chảy máu chân răng.

• Triệu chứng thực thể:

+ Da mặt xạm (do sắc tố melanin lắng đọng).

+ Nhiều đám xuất huyết ở da bàn chân, bàn tay, vai và vùng ngực.

+ Phù hai chân.

+ Gan teo hoặc to, mật độ chắc, bờ sắc, trên mặt có u cục.

+ Có cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ bụng.

+ Lách thường to hơn bình thường, chắc.

Xét nghiệm

• Các xét nghiệm hoá sinh:

+ Điện di protein thấy albumin giảm, gammaglobulin tăng cao.

+ Tỷ lệ prothrombin giảm với test Kohler âm tính.

+ Nghiệm pháp BSP (+) rõ rệt.

+ Bilirubin máu, men transaminase tăng trong các đợt tiến triển.

Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu thường giảm.

Chụp và soi thực quản: có thể thấy giãn tĩnh mạch thực quản.

Siêu âm: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm; có hình ảnh giãn tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch lách.

– Soi ổ bụng: khối lượng gan có thể to, có thể teo, gan nhạt màu, trên mặt gan có những hòn nhỏ đều, hoặc hòn to nhỏ không đều, dây chằng tròn sung huyết, lách to, có dịch 0 bụng.

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Xơ gan khi đã đến thời kỳ các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, đã có biểu hiện mất bù, thường có tiên lượng nặng. Thời gian sống thêm đối với xơ gan do rượu và do viêm gan virus thường khoảng 5 năm, đối với xơ gan mật thứ phát khoảng 6 năm và tiên phát khoảng 7 năm. Tuy nhiên nếu chẩn đoán được sớm để điều trị hoặc loại bỏ được nguyên nhân thì xơ gan có thể ổn định kéo dài hơn.

Người ta thường căn cứ vào tiêu chuẩn của Child để trong đánh giá tiên lượng của xơ gan như bảng sau:

1. Bảng tính điểm theo Child-Pugh (1982)

Đánh giá giai đoạn:

• Child A 5 – 7 điểm: tiên lượng tốt.
• Child B 8 -12 điểm: tiên lượng dè dặt.
• Child c 13 – 15 điểm: tiên lượng xấu.

Các biến chứng của xơ gan

Tăng áp tĩnh mạch cửa: các ổ tân tạo và xơ có thể đè ép vào các tĩnh mạch bên trong gan làm cho áp lực máu trong gan tăng cao. Áp lực bên trong các mạch máu của gan cao có thể gặp trong 60% người bị xơ gan. Xơ gan là nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch cửa thường gặp nhất ờ Mỹ. Tăng áp tĩnh mạch cửa có thể gây chảy máu tiêu hóa và cổ chướng.

Chảy máu tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một biến chứng hay gặp, rất nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân. Do chảy máu nặng gây thiếu máu cấp tính và sốc thiếu máu càng làm suy gan nặng hơn, dễ dẫn đến hôn mê gan.

Cổ chướng: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan làm cho các đợt viêm càng nặng và khó chữa.

Rối loạn não-gan cũng dẫn đến hôn mê gan.

Hội chứng gan-thận: do tuần hoàn nuôi dưỡng thận giảm sút, dẫn đến suy thận cùng với suy gan.

Các nguy cơ nhiễm khuẩn: viêm phúc mạc tự phát do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, lao phổi.

Lách to và cường lách dẫn đến hạ bạch cầu, tiểu cầu, hồng cầu; suy tủy xương.

Rối loạn về đông máu do giảm sản xuất fibrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II) và các yếu tố V, VII, IX.

Những bệnh hay đi cùng với xơ gan: loét dạ dày-hành tá tràng, thoát vị thành bụng (do bệnh nhân bị cổ trướng to), sỏi mật.

Ung thư gan trên nền xơ: người ta coi xơ gan là một trạng thái tiền ung thư.

ĐIÊU TRỊ

Điều trị xơ gan

Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi

Trong đợt tiến triển, cổ chướng xuất hiện: bệnh nhân cần được nghỉ ngơi tuyệt đối, nhất là nằm viện.

Chế độ ăn: đủ chất, hợp khẩu vị bệnh nhân, đủ calo (2500-3000 calo trong ngày), nhiều đạm (100g/ngày), nhiều sinh tố, hạn chế mỡ, chỉ ăn nhạt khi có phù nề. Khi có dấu hiệu tiền hôn mê gan phải hạn chế lượng đạm trong khẩu phần thức ăn.

Các thuốc điều trị

Đối với bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin giảm: lâm sàng có chảy máu dưới da và niêm mạc, xuất huyết tiêu hoá… có thể truyền máu tươi cùng nhóm tuỳ theo mức độ mất máu.

Đối với bệnh nhân xơ gan bị giảm nhiều protein máu, đặc biệt albumin thì nên dùng plasma đậm đặc và dung dịch albumin 20% hoặc truyền các loại đạm tổng hợp: alvesin, moriamin một tuần hoặc hai tuần 1 lần.

Thuốc cải thiện chuyển hoá tế bào gan và các hormon glucocorticoid:

+ Cải thiện chuyển hoá tế bào gan: glucose, vitamin c, vitamin BI2, cyanidanol.

+ Thuốc glucocorticoid (chỉ định khi đợt tiến triển của xơ gan do viêm gan virus, xơ gan ứ mật): có thể dùng prednisolon 20-25mg/ngày trong 1-2 tuần, sau đó dùng liều duy trì 5-10mg/ngày, kéo dài hàng tháng.

Testosteron (tăng cường chuyển hoá đạm, khi dùng phải theo dõi kiểm tra): tiêm bắp 100mg propionat testosteron, cho cách nhật trong vòng 4 tuần đầu, sau đó cứ 14 ngày cho 300mg kéo dài hàng năm.

Flavonoit sylimarin (biệt dược carcyl, legalon).

Thuốc y học cổ truyền: theo kinh nghiệm của dân gian có các vị thuốc như nhân trần, actisô, tam thất, mật gấu… có tác dụng điều trị tốt đối với bệnh gan nhưng cần được nghiên cứu và đánh giá đầy đủ hơn…

Phẫu thuật

Ghép gan là phẫu thuật ưu việt nhất để cải thiện khả năng sống của bệnh nhân. Gan bị xơ sẽ được lấy ra và ghép bằng gan khỏe mạnh từ người hiến. Hiện nay khoảng 80-90% người được ghép gan thành công; tuy nhiên việc chăm sóc, điều trị hỗ trợ trước và sau phẫu thuật là rất quan trọng trong việc quyết định thành công của cuộc mổ.

Điều trị các biến chứng và điều trị nguyên nhân

Điều trị cổ chướng

• Dùng thuốc lợi tiểu chống thải kali: aldacton viên 25mg, cho 150-200mg/24h, trong 1 tuần, sau giảm liều. Nếu dùng nhóm thuốc này cổ chướng giảm ít thì chuyển sang dùng nhóm thuốc lợi tiểu mạnh hơn như: iurocemid (lasix), chú ý nếu mất kali thì phải bù kali.
• Đối với trường hợp cổ trướng dai dẳng với thuốc lợi tiểu không có kết quả thì phải chọc hút nước cổ chướng, kết hợp truyền albumin, đextran… để tăng đạm máu.

Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

• Truyền tĩnh mạch glanduitrin, truyền máu.
• Nội soi cầm máu bằng cách tiêm thuốc gây xơ hoá ờ chỗ chảy máu (polidocanol).
• Bơm bóng để đè ép tĩnh mạch.
• Phẫu thuật cắt vòng nối cửa chủ…
• Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

Tăng áp tĩnh mạch cửa

• Dùng thuốc chẹn bêta để làm hạ áp lực TMC.
• Phẫu thuật tạo vòng nối để giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

Bệnh não-gan

• Uống lactulose để giảm lượng độc chất hấp thụ vào bên trong ống tiêu hóa.
• Chế độ ăn kiêng với hàm lượng protein thấp, kết hợp điều trị các triệu chứng.

Rối loạn đông máu

• Bổ sung lượng protein nhập vào và thêm

Hội chứng gan-thận

Suy gan đôi khi dẫn đến suy thận, tuy nhiên vẫn chưa biết rõ nguyên nhân. Thận suy thường sẽ dẫn đến suy các cơ quan khác của cơ thể và dễ dẫn đến tử vong. Ghép gan là phương pháp điều trị tích cực nhất cho tình trạng này.

Ung thư gan

• Những người bị tổn thương gan tiến triển thường tiến triển thành ung thư gan trước khi bị xơ gan. Bệnh nhân ung thư gan có thể sẽ tử vong trong vòng 3-6 tháng sau chẩn đoán nếu bệnh vẫn không được điều trị. Tuỵ nhiên, ngay cả khi được điều trị, hiếm khi nào bệnh nhân sống được quá 5 năm. Phẫu thuật ghép gan là cơ hội điều trị duy nhất nhưng nếu ung thư đã di căn thì không còn khả năng phẫu thuật.
• Xơ gan do bệnh Wilson

Có một số loại thuốc đã được nghiên cứu như steroid, penicillamin (cuprimine, depen) và các tác nhân kháng viêm (colchicin), nhưng chưa thấy tác dụng kéo dài sự sống.

DỰ PHÒNG

Xơ gan là giai đoạn cuối của nhiều bệnh, tổn thương không hồi phục được nên dự phòng bệnh xơ gan là vấn đề quan trọng.

• Cần tiến hành các biện pháp ngăn chặn, loại trừ các nguyên nhân xơ gan như:

Phòng viêm gan virus B và c, D bằng các biện pháp vệ sinh, tiêm phòng virus B cho trẻ em và những người lớn chưa bị bệnh; vô trùng và khử khuẩn thật tốt trong tiêm truyền, châm cứu, truyền máu, làm các thủ thuật phẫu thuật…

Không uống nhiều rượu.

Chế độ ăn uống đủ chất.

Phòng nhiễm sán lá gan nhỏ: không ăn cá sống.

Điều trị các bệnh đường mật.

Thận trọng khi dùng các thuốc có thể gây hại cho gan.

Điều trị các bệnh viêm gan cấp và mạn tính.