Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị xơ gan

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

Xơ gan là bệnh thường gặp và do nhiều nguyên nhân gây ra. Tổn thương giải phẫu bệnh gồm viêm và thoái hóa hoại tử tế bào gan, tái tạo và tăng sinh tế bào gan dạng nốt, xơ hóa tổ chức liên kết.

I. CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

  • Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn gây xơ gan.
  • Biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính:

+ Hội chứng suy tế bào gan; giai đoạn sớm triệu chứng: Mệt mõi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa. Muộn hơn sụt cân, phù chân, phù mềm ấn lõm, vàng da xạm da, có thể có xuất huyết dưới da, chảy máu cam, rối loạn tiêu hóa, đầy bụng chướng hơi, ăn uống kém.

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ chướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, xuất huyết tiêu hóa gan thường teo nhỏ đối với các nguyên nhân xơ gan sau ngoại tử, gan to đối với các nguyên nhân xơ gan ứ đọng, gan mật độ chắc, có thể thấy mật độ gan gồ ghề.

2. Cận lâm sàng:

  • Xét nghiệm:
    • Công thức máu: Có thể có thiếu máu nếu có xuất huyết tiêu hóa. Đặc biệt: Số lượng tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu có thể giảm.
    • Rối loạn đông máu: TQ, TCK, kéo dài ( hoặc PT, INR kéo dài).
    • Albumin giảm, A/G <1
    • Ứ mật: Billirubin TT và bilirubin GT, Phsphatase kiềm tăng.
    • AST, ALT bình thường hoặc tăng do hoại tử tế bào gan, nếu AST/ALT >2 nghỉ đến xơ gan do rượu. GGT tăng.
    • Sắt, Ferritine huyết thanh có thể tăng.
    • Gradient albumin dịch báng và huyết thanh (SAAG) >1.1g/l
    • Chỉ điểm huyết thanh siêu vi B, C có thể dương tính.
    • α FP theo dõi K hóa.
  • Siêu âm bụng: Đánh giá gan, lách, dịch ổ bụng, huyết khối tĩnh mạch cửa.
  • Fibro scan: Đánh giá xơ
  • Nội soi: Giúp chẩn đoán mức độ dãn tĩnh mạch thực quản.
  • CT scan giúp đánh giá xơ gan, K gan, huyết khối tĩnh mạch cửa.

  Phân độ Child- Pugh – Turcotte:

1 điểm            2 điểm               3 điểm

Bệnh não gan                        Không              Độ 1, 2              Độ 3, 4

Báng bụng                             Không              Nhẹ                     Căng

Bilirubin máu (mg%)         < 2                  2 – 3                   >3

Albumin máu (g%)             > 3.5               2.8 – 3.5            <2.8

PT (giây)                            < 4                <1.7                  4 – 6

hoặc INR                           1.7 – 2.3              >6                       >2.3

Child – Pugh A (5 – 6 điểm), B (7 – 9 điểm), C (10 – 15 điểm)   Giai đoạn:

Lâm sàng                                     Định nghĩa                                                    % tử vong/ năm

Xơ gan còn bù

  • Giai đoạn 1:    Không dãn TMTQ, không báng bụng            1%
  • Giai đoạn 2:     Có dãn TMTQ, không báng bụng               10%

Xơ gan mất bù

  • Giai đoạn 3         Báng bụng ± dãn TMTQ                           20%
  • Giai đoạn 4        XHTH do vỡ dãn TMTQ ± báng bụng      50%

II. ĐIỀU TRỊ:

1. Tránh các yếu tố làm tổn thương gan:

  • Không uống rượu và hạn chế hút thuốc lá.
  • Chống béo phì: Thay đổi lối sống, tập thể dục.
  • Chủng ngừa viêm gan siêu vi A, B; cúm.
  • Tránh các thuốc có hại cho gan: NSAIDs, Isoniazid, Valproic acid, Erythromycine, Aminoglycoside, Ketoconazol, Chlopromazine, Acetaminophen liều

2. Điều trị nguyên nhân (nếu có):

  • Ngưng uống rượu.
  • Điều trị viêm gan siêu vi B, C: Có chỉ định kháng virus (xem phác đồ điều trị Viêm gan siêu vi B, C).
  • Viêm gan tự miễn: Corticoid + Azathioprine;
  • Bệnh Wilson: Trientine + kẽm

3. Điều trị hỗ trợ:

  • Chế độ dinh dưỡng: Ăn uống điều độ, không ăn quá nhiều đạm động vật, nên dùng chất béo chưa bảo hòa, trái cây, rau quả, tránh táo bón.
  • Bệnh nhân ăn kém có thể dùng:

+ L-ornithin L –aspartat: 400 – 1.200 mg/ ngày: 2-3 lần

+ Arginine tidiacicate hoặc Arginine aspartate.

  • Thuốc trợ gan:

+ Bổ sung acid amin phân nhánh: Isoleucin, leucin, valin.

+ Phosphatidylcholin 300 mg: 1 viên x 3 lần/ ngày.

+ Silymarin 70 mg: 3-6 viên/ngày

– Chống táo bón: Lactulose 15 ml 1-3 gói/ngày uống sao cho đi cầu 2 lần/ngày

4. Điều trị báng bụng:

Chế độ ăn:

  • Hạn chế muối: Dùng 2g muối hoặc 88 mmol Na+/ ngày.
  • Không hạn chế dịch, chỉ hạn chế khi Na+ < 120 mmol/L

Lợi tiểu:

  • Mục tiêu: Giảm ≤ 1 kg/ngày đối với BN báng bụng+Phù, ≤ 0,5 kg/ngày đối với BN không phù. Ngưng lợi tiểu khi Creatinin máu tăng.
  • Ưu tiên chọn Spironolactone, khởi đầu 50 – 100mg/ ngày, tăng 50 – 100 mg/7 ngày đến khi đạt mục tiêu điều trị, liều ≤ 400 mg/ngày. Tác dụng phụ thường gặp là tăng K+/ máu, nữ hóa tuyến vú
  • Furosemide: Khởi đầu 20 – 40 mg/ ngày, ≤ 160 mg/ngày.
  • Phối hợp Spironolactone + Furosemide tỷ lệ 4/1.

Theo dõi ion đồ.

5. Phòng ngừa nhiễm trùng dịch báng:

Norfloxacin 0,4 g/ ngày

6. Điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản.

Ức chế beta+ Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản

+ Propranolol: liều khởi đầu 20 mg x 2 lần/ngày, tăng dần đến khi nhịp tim 55 lần/ phút.

+ Nadolol: liều khởi đầu 40 mg x 1 lần/ngày, tăng dần đến khi nhịp tim 55 lần/ phút.

BN không đồng ý thắt TMTQ: Ức chế beta+ Isosorbide mononitrate Isosorbide mononitrate Bắt đầu bằng 10 mg uống buổi tối, tối đa 20 mg x 2 lần/ ngày.

BN không dung nạp hoặc chống chỉ định với ức chế beta: Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản.

THEO DÕI:

Nếu bệnh ổn định theo dõi:

  1. CTN, tỷ lệ Prothrombin, chức năng gan, thận, ion đồ/3 tháng.
  2. Siêu âm bụng, α FP/6 tháng.
  • Nội soi:

+ Nếu không có dãn TMTQ: nội soi lại sau 2 năm.

+ Nếu có dãn TMTQ: Điều trị phòng ngừa XHTH.

Hỏi đáp - bình luận