Bệnh học Viêm xoang

1. Giải phẫu và sinh lý mũi, xoang.

1.1. Giải phẫu.

Cấu tạo giải phẫu:

Xoang là những những hốc nằm trong xương sọ và được mang tên cùng với tên của xương đó ví dụ như: xoang trán nằm trong xương trán, xoang hàm nằm trong xương hàm trên. Trong lòng xoang được lót bởi niêm mạc hô hấp, các chất xuất tiết của xoang đều đổ vào hốc mũi qua các lỗ nhỏ (các lỗ thông mũi-xoang). Các xoang đều có lỗ thông nối với nhau nên khi bị viêm 1 xoang kéo dài dễ đưa đến các xoang khác gọi là viêm đa xoang.

Các xoang mặt được chia thành 2 nhóm:

• Nhóm xoang trước: xoang hàm, xoang sàng trước, xoang trán vây quanh hốc mắt. Nhóm xoang này đều đổ ra ngách mũi giữa, nên các xuất tiết đều đổ ra mũi trước, là vùng hô hấp của hốc mũi. Vùng này mở thông ra ngoài, dễ bị nhiễm khuẩn và dễ gây ra biến chứng mắt. Khi mới đẻ xoang sàng đã thông bào, xoang hàm còn nhỏ, xoang trán thì khoảng 4-7 tuổi mới bắt đầu phát triển. Xoang trước có lỗ thông với hốc mũi rộng, lại liên quan nhiều đến các răng hàm trên nên các xoang trước thường bị viêm cấp tính thể nhiễm khuẩn, mủ và các triệu chứng biểu hiện ở phía trước (như đau ở mặt, chảy mủ ra ở cửa mũi trước, xì mũi ra mủ…).
• Nhóm xoang sau: xoang sàng sau và xoang bướm ở sâu dưới nền sọ, liên quan tới phần sau ổ mắt, dây thần kinh thị giác, xoang tĩnh mạch hang, tuyến yên. Xoang sàng sau đổ ra ngách mũi trên, xoang bướm đổ ra vùng khứu giác của hố mũi. Vùng này kín hơn, ít bị xâm nhập bởi nhưng nguyên nhân bệnh lý bên ngoài. Do xoang sau có lỗ thông với mũi ở phía sau khe mũi trên nên xuất tiết thường chảy xuống họng và ít bị viêm cấp tính mà thường bị viêm mạn tính. Các xoang sau hay bị cương tụ và phù nề niêm mạc hơn là viêm mủ, các triệu chứng viêm xoang sau phần nhiều biểu hiện ra phía sau (như đau đầu vùng chẩm, nước mũi hoặc chất nhầy chảy ra cửa mũi sau, bệnh nhân khịt mũi chứ không xì mũi v…).

Các xoang nói chung thường hay viêm là do nguyên nhân viêm mũi, viêm họng.

Mạch máu: những động mạch của hốc mũi xuất phát từ 2 nguồn mạch máu chính sau đây:

• Động mạch cảnh ngoài: động mạch bướm khẩu cái là nhánh của động mạch hàm trong.

Động mạch khẩu cái lên là nhánh của động mạch mặt.

• Động mạch cảnh trong: động mạch sàng trước và động mạch sàng sau là nhánh của động mạch mắt.

Các nhánh của các mạch này tập trung ở vùng trước của vách ngăn mũi tạo thành điểm mạch (gọi là điểm mạch Kisselbach), nơi thường xảy ra chảy máu mũi.

Thần kinh:

• Thần kinh khứu giác.
• Thần kinh cảm giác do dây V chi phối.
• Thần kinh thực vật do hạch bướm khẩu cái chi phối.

1.2. Sinh lý: Sinh lý của xoang dựa vào 2 điểm chính:

• Lưu thông không khí.
• Dẫn lưu dịch.

Vai trò của lông chuyển niêm mạc xoang và các lỗ tự nhiên của các xoang đổ vào các ngách giữa, ngách trên bảo đảm 2 chức năng này. Nếu các lỗ bị tắc, lông chuyển bị huỷ hoại, tình trạng bệnh lý sẽ phát sinh ở các xoang.

2. Viêm nhóm xoang trước cấp tính

Viêm xoang cấp tính là viêm niêm mạc xoang cấp tính. Thông thường một xoang bị viêm, có khi cả hai bên, hoặc lan ra ra cả xoang sàng, xoang trán, xoang bướm tạo thành viêm đa xoang.

2.1. Nguyên nhân.

• Nhiễm khuẩn do viêm mũi hay viêm họng cấp tính, hoặc sau các bệnh nhiễm khuẩn lây qua đường hô hấp, nhiễm khuẩn do răng.
• Các kích thích lý, hoá các hơi khí hoá chất độc, độ ẩm cao cũng là nguyên nhân gây viêm xoang cấp tính.
• Chấn thương do hoả khí, cơ học hay áp lực gây xuất huyết, phù nề, thương tổn niêm mạc và thành xoang.
• Các yếu tố tại chỗ như: dị hình vách ngăn hay nh t mèche mũi lâu ngày làm ứ tắc dịch tiết trong xoang.
• Các yếu tố toàn thân như suy nhược, đái đường…

2.2. Triệu chứng. 

Toàn thân: thường chỉ thấy mệt mỏi, sốt nhẹ nhưng cũng có trường hợp thường ở trẻ em có sốt cao, thể trạng nhiễm khuẩn rõ.

2.2.1. Triệu chứng cơ năng.

• Đau: Đau vùng mặt là dấu hiệu chính, thường đau về sáng do đêm bị ứ đọng xuất tiết, đau thành từng cơn gây nhức đầu. Đau nhức nhất là vùng quanh mắt, đau thành cơn, đau theo nhịp đập. Ấn đau ở phía dưới ổ mắt, cơn đau có chu kỳ, đúng khoảng thời gian nhất định trong ngày thường đau vào lúc từ 8 đến 11 h.
• Ngạt tắc mũi: tùy theo tình trạng viêm, ngạt tắc mũi 1 hay cả 2 bên, mức độ vừa nhẹ, từng lúc hay tắc mũi liên tục gây mất ngửi, ngạt nhiều bên đau, ngạt tăng về ban đêm.
• Chảy mũi: chảy mũi vàng đục làm hoen bẩn khăn tay, có mũi hôi. Đôi khi xì mạnh thường gây đau và lẫn tia máu.

2.2.2. Triệu chứng thực thể.

• Soi mũi: Khám mũi thấy niêm mạc mũi nề đỏ, cuốn dưới cương to, đặt bông thấm Ephedrine 1% còn co hồi lại tốt. Cuốn giữa nề, cần lưu ý quan sát khe giữa thấy có mủ đọng bám.

Trường hợp viêm xoang do răng số 5, 6,7 hàm trên, thấy bị áp xe quanh răng đau, răng đau nhức theo nhịp đập, lợi quanh đó bị viêm, mủ chảy từ xoang ra rất thối.

• Khi ấn ngón tay ở mặt trước xoang gây đau: cụ thể ấn vùng hố nanh tương ứng với xoang hàm. Điểm Grund-wald ấn góc trên trong hốc mắt với xoang sàng và điểm Ewing ấn đầu trên trong lông mày với xoang trán.

2.3. Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng.

• Cơ năng.
• Thực thể.
• Soi bóng mờ (xem cách thăm khám) có thể thấy xoang bị mờ đục hay có ngấn mủ ứ đọng.
• X-quang: trên phim Blondeau thấy xoang bị mờ đều, mờ đặc hay có vùng đặc phía dưới.

2.4. Tiến triển.

• Viêm nhóm xoang trước cấp tính có thể tự khỏi nếu loại trừ nguyên nhân và dẫn lưu tốt tránh ứ đọng trong xoang.
• Thường dễ chuyển thành viêm xoang mạn tính.
• Có thể ảnh hưởng đến mắt gây viêm màng tiếp hợp, tới đường hô hấp gây viêm khí phế quản.

2.5. Điều trị.

• Nghỉ ngơi, tránh các yếu tố kích thích.
• Đảm bảo dẫn lưu tốt mũi xoang, rỏ mũi để đảm bảo thông thoáng, xì mũi hoặc hút để tránh ứ đọng.
• Tại chỗ: xông hơi nóng với các tinh dầu thơm, khí dung với kháng sinh và corticoid. – Toàn thân: dùng kháng sinh nếu có sốt cao, nhiễm khuẩn rõ. Uống hoặc tiêm trong 5 – 7 ngày và cho thêm vitamin C.
• Chỉ chọc rửa xoang hàm khi đã giảm viêm nhiễm (hết sốt, bạch cầu trong máu trở lại bình thường).
• Trường hợp do răng, cần nhổ và chữa răng.

3. Viêm xoang sàng cấp tính ở trẻ em

3.1. Diễn biến.

• Trẻ từ 2- 4 tuổi bị viêm mũi rồi sưng nề hai mi mắt không mở được mắt (khám mắt nhận thấy vận động nhãn cầu bình thường, giác mạc không biến đổi, trẻ vẫn nhìn thấy).
• Vài ngày sau có thể xuất ngoại, thành túi mủ ở góc trong mắt. Có trường hợp gây mù loà, biến chứng nội sọ.

3.2. Điều trị.

• Kháng sinh liều cao.
• Thuốc chống viêm.
• Có khi phải chích rạch tháo mủ.

4. Viêm xương – tuỷ hàm trên

4.1. Diễn biến: 

• Trẻ còn nhỏ, xoang hàm chưa phát triển. Thực chất là viêm xương – tuỷ hàm trên.
• Hội chứng nhiễm khuẩn: sưng đỏ mi mắt dưới và vùng má, chảy mũi mủ, lợi răng sưng đỏ có lỗ rò.

4.2. Điều trị:  Kháng sinh, khi cần nạo bỏ mảnh xương chết

5. Viêm xoang mạn tính

Là do sự biến đổi không hồi phục của niêm mạc xoang, gây nên loạn sản, dạng polyp, tiết dịch, tiết nhầy hoặc viêm mủ.

5.1. Nguyên nhân.

• Vẹo vách ngăn cao, phì đại xương xoăn giữa, dị ứng, gây nên tình trạng dẫn  lưu kém, kéo dài không thoát mủ ra khỏi xoang được (vì lỗ thông tự nhiên bị tắc) hoặc sau một viêm xoang cấp tính có hoại tử xương trong 1 bệnh nhiễm trùng cúm, sởi… hoặc sau một viêm xoang mủ do răng.
• Vai trò thể địa cũng rất quan trọng, nhất là thể địa dị ứng. Dị ứng dẫn tới nhiễm trùng phát triển và khi bị nhiễm trùng lại làm dị ứng nặng lên. Do đó điều trị bệnh thường làm bệnh thuyên giảm nhưng ít khi khỏi hẳn.

5.2. Triệu chứng.

5.2.1.Triệu chứng cơ năng.

• Đau: Viêm mạn tính thường không đau, trừ những đợt hồi viêm. Thường chỉ là cảm giác nặng đầu, vị trí tùy theo loại xoang viêm. Viêm xoang trước thường nhức quanh mắt, ở hàm trên. Viêm xoang sau thường nhức sâu hoặc ở vùng đỉnh chẩm.
• Ngạt tắc mũi thường xuyên.
• Chảy mũi kéo dài ra mủ xanh hoặc mủ vàng, nếu là viêm xoang trước mạn tính. Viêm xoang sau: triệu chứng âm ỉ dễ nhầm lẫn. Mủ hoặc chất nhầy chảy xuống họng, bệnh nhân phải khịt, khạc, nhổ thường xuyên. Hay có biến chứng mắt như viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu, viêm mống mắt thể mi…

5.2.2. Triệu chứng thực thể.

Triệu chứng viêm nhóm xoang trước mạn tính:

• Ngách giữa nề và ướt hoặc mủ chảy từ ngách giữa xuống xương xoăn dưới, hoặc có ít mủ đọng khô ở bờ dưới xương xoăn giữa.
• Xương xoăn dưới nề to.
• Niêm mạc ngách giữa phù nề, có khi thoái hoá thành pôlip. Xuất hiện gờ Kauffman (do phì đại niêm mạc ở ngách giữa thành một đường gờ dài, trông như một xương xoăn thứ hai nằm ngoài xương xoăn giữa).
• Soi mũi sau: mủ đọng ở sàn mũi hoặc ở đuôi xương xoăn dưới.

Triệu chứng viêm nhóm xoang sau mạn tính:

• Soi mũi trước nhiều khi không thấy gì.
• Soi mũi sau: thấy chất nhầy mủ xuất phát từ ngách trên chảy ra cửa mũi sau, tỏa xuống vòm mũi họng.
• Khám họng: thành sau họng viêm mạn tính với nhiều tổ chức lymphô đỏ và chất nhầy đặc bám.

5.2.3. X-Quang.

Blondeau và Hirtz có giá trị trong chẩn đoán xác định: hình xoang mờ đều hoặc hình vòng cung, hình polyp…

5.3. Chẩn đoán. 

Dựa vào các yếu tố sau:

• Triệu chứng cơ năng.
• Triệu chứng thực thể.
• Soi bóng mờ.
• Chọc thông xoang hàm.
• X-quang: tư thế Blondeau, Hirtz và C.T.Scan

5.4. Điều trị.

5.4.1. Phương pháp điều trị bảo tồn viêm đa xoang mạn tính:

• Kháng sinh, chống viêm, giảm đau… (nếu có hồi viêm).
• Khí dung, Proetz…
• Chọc dò xoang hàm để ống dẫn lưu, rửa và bơm thuốc.
• Nhổ, chữa răng nếu do răng.
• Vacxin chống nhiễm khuẩn.
• Vitamin A và B.
• Giảm mẫn cảm nếu có dị ứng.

5.4.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật viêm đa xoang mạn tính:

• Mở lỗ thông xoang hàm thường xuyên ở ngách mũi dưới.
• Phẫu thuật nội soi chức năng mũi, xoang (FESS).
• Mổ xoang (Caldwell Luc, Delima).
• Mổ vách ngăn (nếu nguyên nhân do dị hình vách ngăn).

Chỉ định phẫu thuật xoang:

• Viêm xoang gây ra các biến chứng: não, mắt, xuất ngoại…
• Viêm xoang nguyên nhân do các dị vật trong xoang.
• Viêm xoang đã có thoái hoá dạng políp.
• Các khối u trong xoang (khối u lành tính hoặc ác tính).
• Viêm xoang mủ mạn tính, chọc dò xoang hàm để ống dẫn lưu và rửa nhiều lần nếu qua 10 lần không đỡ nên chuyển sang phẫu thuật.

5.5. Biến chứng của viêm xoang.  

5.5.1. Biến chứng mắt:

• Viêm mô tế bào ở mắt cấp tính: Phù nề mi mắt và kết mạc, có khi khó đánh giá về vận nhãn, lồi mát. Khó khăn cơ bản là là phân biệt viêm mô tế bào đơn thuần, chỉ cần điều trị nội khoa với mủ trong hốc mắt. Cần phải dẫn lưu kịp thời tránh khỏi mù. Cần chỉ định phẫu thuật khi có một trong ba dấu hiệu:

Nhãn cầu cố định.

Giãn đồng tử.

Mất nhạy cảm giác mạc.

• Lồi mắt, liệt vận nhãn, viêm thần kinh thị giác có thể do viêm hoặc u nhầy các xoang sau.

Chẩn đoán xác định bằng chụp X-quang.

5.5.2. Biến chứng não.

• Viêm màng não mủ.
• Áp xe ngoài màng cứng, áp xe não, viêm tắc xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang hang… thường do viêm xoang trán cấp tính.

Cần chú ý khi có những tình huống sau đây xuất hiện:

• Viêm xoang trán cấp tính điều trị tích cực nhưng triệu chứng không giảm.
• Có các triệu chứng của nhiễm khuẩn nội sọ, khi tìm nguyên nhân cần nghĩ tới viêm xoang.