Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng áp lực máu trong hệ tĩnh mạch cửa tăng cao hơn mức bình thường, ở người bình thường lúc nghỉ ngơi trong tư thế nằm và khi nhịn đói thì áp lực tĩnh mạch cửa trong khoảng 7-12 mmHg và chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ từ 1 đến 4 mmHg. Gọi là Tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi áp lực tĩnh mạch cửa trên 12 mmHg hoặc khi chênh lệch cửa-chủ từ 5mmHg trở lên

Đây là một hội chứng của nhiều nguyên nhân trong đó nguyên nhân quan trọng và thường gặp là do tăng sức cản dòng máu qua gan (thường gặp nhất là xơ gan)

Hội chứng Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể gây nhiều biến chứng mà biến chứng chính, nguy hiểm và gây tử vong cao là chảy máu do vỡ các búi tĩnh mạch thực quản- tâm-phình vị.

Nhờ những tiến bộ của nội soi tiêu hoá và nội soi can thiệp việc chẩn đoán và xử trí biến chứng chảy máu này đã có rất nhiều tiến bộ. Tuy nhiên việc điều trị có tính triệt để đối với hội chứng Tăng áp lực tĩnh mạch cửa vẫn còn gặp nhiều khó khăn.

GIẢI PHẪU HỆ TĨNH MẠCH CỬA

Hệ tĩnh mạch cửa dẫn máu từ các tạng trong ổ bụng (tụy, lách, dạ dày, ruột non, ruột già) qua gan trở về hệ tĩnh mạch chủ dưới, do đó ngoài chức năng chuyên chở các chất phân giải của quá trình hô hấp và chuyển hoá của tổ chức còn có chức năng quan trọng khác là đưa các chất hấp thụ từ ống tiêu hoá đến gan để chuyển hoá và dự trữ. Đây là hệ tĩnh mạch đặc biệt với 2 lưới vi quản ở hai đầu (nguyên uỷ và tận cùng); trong lòng tĩnh mạch không có van.

Đặc điểm cấu trúc quan trọng của hệ tĩnh mạch cửa là có thành dày, độ chun dãn cao và trong lòng không có van như hệ chủ. Điều đó có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng: để đo áp lực hệ cửa có thể đo ở bất kỳ vị trí nào; trong điều trị nối cửa-chủ thì nối thân hay nhánh của hệ cửa đều có tác dụng giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

– Tĩnh mạch cửa gồm 3 nhánh chính tạo nên:

+ Tĩnh mạch lách: đường kính 8mm, nhận máu của lách, một phần tụy và dạ dày.

+ Tĩnh mạch mạc treo tràng trên: đường kính lOmm, nhận máu của ruột non và đại tràng phải.

+ Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới: đường kính 6mm, nhận máu đại tràng trái và trực tràng.

Thân tĩnh mạch cửa gồm 2 phần: phần trong gan và phần ngoài gan. Phần ngoài gan có 2 đoạn: đoạn thân chính dài khoảng lOcm, đường kính 12mm và 2 nhánh tĩnh mạch cửa cửa phải và trái. Thân tĩnh mạch cửa hợp với cột sống một góc 45-55°, góc này hẹp lại trong trường hợp gan xơ teo.

– Có 3 nhánh phụ đổ vào tĩnh mạch cửa:

+ Tĩnh mạch vành vị: là nhánh phụ lớn nhất và quan trọng nhất, nhận máu của phình vị lớn và phần ba dưới thực quản.

+ Tình mạch môn vị: dẫn máu của vùng dưới bờ cong nhỏ dạ dày và môn vị.

+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải: nhận máu vùng bò cong lớn dạ dày, nối với tĩnh mạch lách ở cuống lách.

– Các vòng nối cửa chủ tự nhiên:

+ Vòng nối quanh thực quản: nối giữa tĩnh mạch vành vị và phình vị lớn của hệ cửa với tĩnh mạch Azygos của hệ chủ. Trong trường hợp Tăng áp lực tĩnh mạch cửa hệ tĩnh mạch này dãn to có nguy cơ vỡ sẽ gây chảy máu tiêu hoá.

+ Vòng nối quanh trực tràng: nối giữa tĩnh mạch trực tràng trên của hệ cửa với tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới của hệ chủ.

+ Vòng nối ở màng bụng: nối giữa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và dưới với tĩnh mạch lá thành của màng bụng.

+ Vòng nối quanh rốn: nối giữa tĩnh mạch rốn của hệ cửa với tĩnh mạch thượng vị và tĩnh mạch vú trong của hệ chủ.

Đó là những vòng nối ở nhánh. Ngoài ra còn 2 chỗ nối cửa-chủ ở thân là ống Arantius nối tĩnh mạch gan trái với tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch rốn nhưng cả hai nhánh nối này đều tắc lại sau khi đẻ.

– Cấu trúc xoang

Đơn vị cấu tạo của gan là các múi gan. Trong múi gan có các bè Remak gồm nhiều tế bào gan xếp theo hình đồng tâm, trung tâm có tĩnh mạch giữa múi. Các nhánh tận cùng của hệ tĩnh mạch cửa và các nhánh tận cùng của động mạch gan cùng đổ chung vào một khoang máu nằm giữa các lá tế bào gan trước khi đổ về tĩnh mạch trên gan, khoang máu đó gọi là xoang gan. Xoang gan dải rộng từ chỗ tận cùng của các nhánh mao tĩnh mạch cửa đến chỗ gốc của tĩnh mạch giữa múi, xoang cũng nhận máu của mao động mạch xuất phát từ động mạch gan.

VÀI ĐIỂM VỀ SINH LÝ HỆ TĨNH MẠCH CỬA

Lưu lượng máu qua gan bình thường khoảng l,5lít/phút (thay đổi từ 1 đến 2 lít) chiếm 24-28% cung lượng tim tức bình quân là 1ml/phút/1gam gan. Lưu lượng này không thay đổi khi áp lực động mạch duy trì trên 80mmHg và sẽ giảm nhanh nếu huyết áp hạ dưới 80mmHg. Bình thường 1/3 lưu lượng máu của gan là từ động mạch gan, còn 2/3 được cung cấp bởi tĩnh mạch cửa. Khi huyết áp hạ dưới 30mmHg thì lưu lượng máu động mạch gan hầu như không còn nữa.

Tốc độ tuần hoàn: đo bằng đồng vị phóng xạ hoặc bơm thuốc cản quang và chụp phim hàng loạt cho thấy tốc độ tuần hoàn trong hệ cửa là 10cm/giây.

NGUYÊN NHÂN TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Các nguyên nhân khác nhau của Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được phân loại theo vị trí và bản chất của sự cản trở hay tắc dòng máu tĩnh mạch cửa. Nếu lấy gan làm mốc thì có tắc trước gan, tắc trong gan, tắc sau gan. Dựa vào vị trí xoang người ta chia ra: tắc trước xoang, tắc tại xoang và tắc sau xoang.

1. Tắc trước gan

– Teo tĩnh mạch cửa: nhiều nhất trong Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em.

– Huyết khối tĩnh mạch cửa.

– Chèn ép tĩnh mạch cửa.

2. Tắc trong gan

– Trước xoang.

+ Bệnh sán máng gan (schistosomiase).

+ Xơ hoá gan (íibrose):

+ Xơ hoá gan-khoảng cửa.

– Tại xoang: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do tắc hay còn gọi Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không có xơ

– Sau xoang: chủ yếu là các loại xơ gan (95%) do nhiều nguyên nhân khác nhau như do rượu, sau viêm gan virus, do thiếu dinh dưỡng, do ứ mật…

3. Tắc sau gan: hội chứng Budd-Chiari

– Tắc tĩnh mạch trên gan do huyết khối, do dị dạng teo hẹp hay màng ngăn ở gần ngã ba chỗ tĩnh mạch trên gan đổ vào tĩnh mạch chủ.

– Tắc tĩnh mạch chủ dưới trên gan

Nếu lấy vị trí xoang gan làm mốc thì Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được chia làm hai loại với sư khác nhau về áp lực máu hệ cửa:

+ Tắc trước xoang (gồm tắc trước gan, tắc trong gan trước xoang và tai xoang) với đặc điểm áp lực tĩnh mạch cửa cao, áp lực xoang bình thường, có chênh lệch áp lực lách và áp lực xoang cao (gradient lách-gan).

+ Tắc sau xoang (gồm tắc trong gan sau xoang và tắc sau gan) có áp lưc tĩnh mạch cửa và áp lực xoang đều cao, áp lực sau xoang bình thường hoặc cao nhẹ, không có chênh lệch đáng kể áp lực giữa lách và gan.

TÍNH CHẤT CHẢY MÁU DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Chảy máu do Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một biến chứng nguy hiểm và quan trọng nhất nếu không nói là biến chứng chính, nguyên nhân gây tử vong chính của hội chứng này. Tỷ lệ tử vong của chảy máu do Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là từ 22-63%. Biến chứng này gặp trong những bệnh nhân xơ gan và cả những bệnh nhân Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không có xơ gan

Chảy máu do Tăng áp lực tĩnh mạch cửa chỉ chiếm khoảng 4% tổng số chảy máu đường tiêu hoá trên nhưng tỷ lệ tử vong của nó thì lại cao nhất. Áp lực hệ cửa càng cao thì nguy cơ chảy máu càng nhiều, tuy nhiên không có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa mức độ chảy máu và mức độ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Tổn thương gây chảy máu chủ yếu do vỡ các búi tĩnh mạch thực quản tâm phình vị dãn vì tăng áp lực (60-70%). Nếu các búi tĩnh mạch dãn càng to thì mức độ chảy máu càng nặng. Ngoài ra chảy máu có thể do những tổn thương khác như: các loét chợt dạ dày, loét cấp tính thực quản-tâm vị, viêm dạ dày-tá tràng cấp tính (20-25%), loét dạ dày-tá tràng 5-10%, tổn thương kiểu Mallory-Weiss 2%.

Ở những bệnh nhân xơ gan có khoảng 50% trường hợp có dãn tĩnh mạch thực quản tâm phình vị và tổn thương vỡ tập trung chủ yếu ở phần ba dưới thực quản.

Mức độ chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản và tính chất tái phát oũng rất khác nhau ở từng trường hợp. Chảy máu lần đầu thường rất nặng với tỷ lệ tử vong 30-60% và cao lên nhiều nếu tái phát ở ngay tuần lễ đầu.

Cơ chế của chảy máu chưa thực sự rõ ràng. Trong nhiều năm người ta cho rằng hiện tượng vỡ các tĩnh mạch thực quản dãn là do dịch vị trào ngược làm loét và ăn mòn hoặc do thức ăn thô cọ sát gây ra. Tuy nhiên những trường hợp chảy máu lan toả ở niêm mạc do viêm cấp, loét chợt không thể giải thích được bằng hiện tượng trên. Hơn nữa không thể không kể đến tình trạng rối loạn đông máu ở những bệnh nhân Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan có vai trò quan trọng trong biến chứng chảy máu tiêu hoá.

CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Chảy máu là biến chứng của Tăng áp lực tĩnh mạch cửa mà nguyên nhân chính là do xơ gan vì vậy vấn đề đặt ra là xác định tình trạng chảy máu tiêu hoá trên cơ địa bệnh nhân bị hội chứng Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có hay không có xơ gan.

1. Lâm sàng

– Nôn máu: với đặc điểm nôn máu đột ngột, dữ dội, ồ ạt, máu đỏ tươi có thể có máu cục và thường không lẫn thức ăn.

– ỉa phân đen: thường xuất hiện sau đợt nôn máu, tuy nhiên nếu chảy máu không nhiều thì cũng có trường hợp chỉ có ỉa phân đen đơn thuần.

– Dấu hiệu choáng mất máu: tình trạng toàn thân nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu. Những trường hợp chảy máu nặng sẽ có biểu hịên sốc mất máu: bệnh nhân hốt hoảng, lo âu hoặc trong trạng thái kích thích vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, khó thở, mạch nhanh, huyết áp hạ.

– Lách to: thường lách to đều toàn diện, căng và thuần nhất, mức độ to nhiều ít tùy trường hợp. Khi có biến chứng chảy máu thì thường lách co nhỏ lại và khi điều trị ổn định, lách to trỏ lại như trước.

– cổ trướng (Ascite): xảy ra chủ yếu ở nhóm tắc sau xoang, còn với loại tăc trước xoang ít thấy hơn nhưng có thể xuất hiện khi Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có biến chứng đặc biệt là biến chứng chảy máu tiêu hoá. Mức độ cổ trướng nhiều ít khác nhau tuỳ thuộc tình trạng bệnh và mức độ xơ gan, ở mức độ nặng, cổ trướng nhiều, bụng căng và đẩy cơ hoành lên cao gây cản trở hô hấp.

– Tuần hoàn bàng hệ (THBH): phát triển chủ yếu ở các vùng có vòng nối tự nhiên giữa hệ thống cửa (áp lực cao) và hệ thống chủ (áp lực thấp). Trên lâm sàng thường dễ dàng phát hiện tuần hoàn bàng hệ ở vùng rốn (THBH dưới da bụng) hoặc vùng hậu môn trực tràng (các búi trĩ), còn các búi dãn tĩnh mạch thực quản được phát hiện bằng các biện pháp cận lâm sàng.

– Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản biểu hiện bằng chảy máu đường tiêu hoá, còn vỡ các búi tĩnh mạch trĩ, búi tĩnh mạch rốn, dưới da, hay trong ổ bụng thường ít khi xảy ra.

ở bệnh nhân đã mổ thì THBH thường phát triển ở các chỗ dính.

– Vàng da: thường ở mức độ nhẹ và cũng chỉ xuất hiện ở 50% các trường hợp trừ khi là có xơ gan ứ mật.

– Hội chứng não-cửa chủ: đây là biến chứng nặng trong hội chứng Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất hiện không chỉ do suy giảm chức năng gan mà chủ yếu do các độc tố trong máu không được lọc qua gan trước khi về tuần hoàn mà đi thẳng qua các vòng nối cửa- chủ. Biểu hiện lâm sàng là bệnh nhân lơ mơ, mất tri giác thoáng qua, rối loạn thần kinh và tâm thần.

– Tiền sử: bệnh nhân có thể có nghiện rượu, viêm gan virus hay sốt rét….

2. Cận lâm sàng

2.1. Thăm dò phát hiện dãn tĩnh mạch thực quản

Chụp thực quản

Chụp phim sau khi cho bệnh nhân uỐng một ngụm baryte có pha lòng trắng trứng sẽ thấy tĩnh mạch dãn nổi như hình giun đũa nằm dọc thực quản, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là khó xác định vị trí chảy máu. Hơn nữa, trong tình trạng chảy máu việc chụp thực quản có thể có nguy hiểm gây chảy máu nặng thêm, gây sốc cho bệnh nhân.

Nội soi thực quản

Với ống soi mềm thì soi thực quản là biện pháp rất hữu hiệu xác định chính xác có dãn tĩnh mạch thực quản tâm phình vị đồng thời còn xác định được chính xác vị trí tổn thương gây chảy máu.

Nội soi có thể được tiến hành ngay trong vòng 24 giờ đầu (nội soi cấp cứu tức thì) hay trong khoảng 24-72 giờ (nội soi cấp cứu trì hoãn).

Nội soi ống mềm ít nguy hiểm mà giá trị chẩn đoán xác định cao từ 85-96% đồng thời lại có thể kết hợp tiến hành cầm máu một cách khá hữu hiệu.

Để đánh giá mức độ dãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi người ta chia làm 3 độ (có khác nhau về cách đánh giá giữa các trường phái tác giả khác nhau).

• Theo phân loại của hội tiêu hoá Pháp:

Độ 1: cấc tĩnh mạch có kích thước nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.

Độ 2: các tĩnh mạch có kích thước trung bình, không mất khi bơm hơi và vẫn còn các niêm mạc bình thường giữa các búi tĩnh mạch này.

Độ 3: các tĩnh mạch có kích thước lốn, không mất khi bơm hơi và không còn niêm mạc bình thường giữa các búi tĩnh mạch.

• Theo phân loại của hội nội soi Nhật Bản, hình ảnh dãn tĩnh mạch thực quản được mô tả kỹ về 4 đặc điểm: mầu sắc; các dấu hiệu trên thành tĩnh mạch như vằn đỏ, vệt đỏ thẫm, ổ tụ máu hay dấu đỏ lan toả; vị trí trên, giữa hoặc dưới so với chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế quản; các tổn thương phối hợp ở đường z như chợt loét, viêm do trào ngược và về kích thước cũng chia 3 độ:

Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng.

Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo và chiếm dưới 1/3 khẩu kính của thực quản.

Độ 3: tĩnh mạch có kích thước lớn và chiếm trên 1/3 khẩu kính của thực quản.

Soi dạ dày thực quản ở bệnh nhân có dãn tĩnh mạch thực quản và có chảy máu tiêu hoá có thể gặp 4 tình huống sau:

– Có dấu hiệu rõ rệt của vỡ tĩnh mạch thực quản.

– Không nhìn thấy dấu hiệu vỡ của tĩnh mạch thực quản nhưng có tổn thương khác ở dạ dày đang gây chảy máu.

– Không nhìn thấy dấu hiệu vỡ của tĩnh mạch thực quản và không có tổn thương khác ở dạ dày.

– Không nhìn thấy dấu hiệu vỡ của tĩnh mạch thực quản và có một hoặc nhiều tổn thương khác ở dạ dày (không thấy chảy máu khi soi).

Như vậy để xác định chảy máu tiêu hoá có phải do vỡ tĩnh mạch thực quản hay không các tác giả đề ra 3 khả năng sau:

– Chắc chắn có vỡ tĩnh mạch thực quản: có tia máu phụt từ tĩnh mạch thực quản hoặc có điểm rỉ máu trên thành tĩnh mạch thực quản.

– Có khả năng vỡ tĩnh mạch thực quản: có nút tiểu cầu trên thành mạch (cục máu đông đã chuyển màu trắng ngà) hoặc cục máu đông mới trên thành tĩnh mạch, không bong khi bơm rửa.

– Có thể có vỡ tĩnh mạch thực quản: các búi tĩnh mạch thực quản lớn và có máu trong dạ dày nhưng không thấy tổn thương khác ở dạ dày-tá tràng hoặc tĩnh mạch thực quản dễ dàng rỉ máu khi bơm rửa nhẹ nhàng.

Chống chỉ định nội soi khi bệnh nhân trong tình trạng sốc nặng, hôn mê gan hay có bệnh phối hợp khác.

Tai biến, biến chứng của nội soi nói chung rất thấp (0,1%) như co thắt khí quản, trào ngược máu hay dịch vào khí quản, thủng thực quản.

2.2. Đo áp lực tĩnh mạch cửa

Thông thường để xác định áp lực hệ cửa người ta đo áp lực tĩnh mạch lách bằng cách chọc kim qua nhu mô lách và đo bằng áp kế Claude. Đây là phương pháp thăm dò có chảy máu, có nguy cơ chảy máu trong ổ bụng, chống chỉ định khi chức năng đông máu giảm và khi có cổ trướng.

Trong khi mổ có thể đo qua lách hay chọc kim trực tiếp vào thân tĩnh mạch cửa hoặc nhánh của nó.

Đo áp lực tĩnh mạch trên gan: bằng cách thông tĩnh mạch trên gan từ một tĩnh mạch ngoại biên, người ta đo áp lực tĩnh mạch trên gan bít (áp lực xoang) và áp lực trên gan tự do (áp lực sau xoang).

Dựa vào sự chênh lệch áp lực trong lách, áp lực xoang và sau xoang ta có thể biết được mức độ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tình trạng huyết động và vị trí tắc

2.3. Siêu âm và siêu âm Doppler

Siêu âm cho thấy tình trạng nhu mô và kích thước gan, tình trạng kích thư- óc tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách, có thể thấy hình ảnh huyết khối trong lòng tĩnh mạch, tình trạng ổ bụng có dịch, lách to.

Siêu âm Doppler nhất là Doppler mầu có khả năng phát hiện các hình ảnh giải phẫu của tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các chỗ nối thông (shunt) cửa-chủ và cả hệ thống tĩnh mạch trong gan. Doppler còn đo được luồng máu của tĩnh mạch cửa, tính được lưu lượng máu, áp lực và sức cản của tĩnh mạch cửa.

2.4. Chụp hệ tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa)

Để chụp được hệ tĩnh mạch cửa phải có hệ thống chụp nhiều phim liên tục và với thuốc cản quang tan trong nước. Các phương pháp chụp tĩnh mạch cửa khác nhau tuỳ theo cách đưa thuốc vào hệ cửa:

– Chụp trực tiếp qua chọc dò nhu mô lách thường tiến hành ngay sau khi đo áp lực, song dễ có biến chứng chảy máu nên ngày nay ít sử dụng.

– Chụp tĩnh mạch cửa gián tiếp bằng cách lấy thì tĩnh mạch của chụp động mạch thân tạng. Phương pháp này có nguy cơ biến chứng thấp hơn, hiện được dùng nhiều hơn.

– Chụp tĩnh mạch cửa qua nhu mô gan, qua tĩnh mạch rốn được nong thông lại: ít dùng.

– Hình ảnh chụp hệ thống cửa cho thấy trong Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể có các dấu hiêu-

+ Tĩnh mạch cửa dãn to.

+ Có dấu hiệu tắc nghẽn ở trục tĩnh mạch lách – cửa (teo tĩnh mạch huyết khối…)

+ Các nhánh tuần hoàn phụ phát triển và dãn to nhất là tĩnh mạch vành vi

+ Góc cửa-cột sống hẹp lại (gan xơ teo).

+ Các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan thưa và mảnh (xơ gan).

Tuy nhiên trong những trường hợp chảy máu tiêu hoá do Tăng áp lực tĩnh mạch cửa việc chụp hệ tĩnh mạch cửa thường không được chỉ định rộng rãi.

2.5. Xét nghiệm máu

– Huyết học: các dòng tế bào máu giảm nhất là tiểu cầu tuỳ theo mức độ cường lách. Hồng cầu, huyết sắc tổ’ và hematocrit giảm nhiều hay ít tuỳ mức độ mất máu.

– Chức năng đông máu thường có rối loạn: prothrombin giảm.

– Sinh hoá: chức năng gan thay đổi theo tình trạng tiến triển của xơ gan, biểu hiện trên một số xét nghiệm như: bilirubin, transaminase (SGOT và SGPT), albumin huyết thanh và tỷ lệ A/G, amoniac máu.

Để đánh giá tiên lượng trong Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan, người ta dựa vào phân loại của Child

Trong trường hợp chảy máu tiêu hoá do Tăng áp lực tĩnh mạch cửa kết hợp mức độ mất máu và xếp loại theo Child sẽ cho thấy mức độ nặng nhẹ của bệnh nhân và qua đó đánh giá khả năng điều trị.

ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị bảo tồn

1.1. Hồi sức

Thái độ xử trí lúc đầu tuỳ thuộc mức độ mất máu, trong những trường hợp không nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân thì không nên truyền máu vì nó có thể tái lập tình trạng khối lượng tuần hoàn tăng trong Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dễ gây chảy máu tái phát. Những trường hợp chảy máu nặng ảnh hưởng tới toàn trạng bệnh nhân thì việc truyền máu là cần thiết và nên dùng máu tươi vì nó mang lại các yếu tố đông máu cho người bệnh thường đang bị giảm chức năng gan.

Việc đầu tiên cần làm là đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương để xác định và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương, đánh giá lượng máu cần bù để duy trì huyết động ở mức hợp lý, đồng thời theo dõi nước tiểu hàng giờ và nếu có thể đo áp lực tĩnh mạch cửa để tránh hiện tượng truyền quá nhiều.

Đặt ống thông dạ dày để theo dõi chảy máu và có thể rửa dạ dày bằng nước lạnh phần nào có tác dụng cầm máu.

Cho bệnh nhân thở oxy qua ống thông mũi kết hợp duy trì thông khí tôt sẽ đảm bảo cung cấp oxy cho tổ chức.

1.2. Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa)

Nhiều loại thuốc khác nhau được sử dụng nhằm làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và sẽ có tác dụng làm ngừng chảy máu. Cơ chế tác dụng của các loại thuốc này là làm co mạch tạng, lưu lượng máu đến các tạng giảm dẫn đến giảm áp lực hệ thống cửa.

– Vasopressine: thường dùng ngay 20 đơn vị pha trong 200ml Glucose 5% truyền nhanh trong 15-20 phút, hoặc có thể truyền liên tục với tốc độ 0,4 đơn vị/phút trong 2 giờ và có thể dùng nhắc lại sau 24 giờ. Thuốc này cũng có thể dùng qua đường động mạch hay trực tiếp vào tĩnh mạch cửa tuy nhiên hiệu quả cũng tương tự như đường tĩnh mạch. Khả năng cầm máu vào khoảng 50% (dao động) song tỷ lệ tái phát từ 21-62%. Tuy nhiên Vasopressine có tác dụng phụ làm co mạch vành, mạch mạc treo nên có tác giả kết hợp dùng thêm Nitroglycerin.

– Glypressine (Terlepressine hay Triglycyl – lysine vasopressine) có tác dụng chậm do được phóng thích từ từ, dung nạp tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn. Hiệu quả tương tự như dùng phối hợp Vasopresine – Nitroglycerine. Liều lượng: dưới 50kg dùng l,5mg; trên 70kg dùng 2 mg tiêm tĩnh mạch 4 giờ một lần.

– Somatostatin cũng có cơ chế tác dụng tương tự, ít tác dụng phụ, thời gian tác dụng ngắn nhưng không ảnh hưởng đến tim và hiệu quả cũng xấp xỉ như Vasopressin. Liều dùng là 250mg/h truyền liên tục 24 giò.

1.3. Bóng ép: bóng chèn có tác dụng như một băng ép với hiệu quả cầm máu khá cao. Có hai loại bóng thường dùng:

– Ống thông Sengstaken – Blakemore là loại thường dùng nhất, ống thông có 2 bóng: một bóng tròn thể tích 150ml nằm trong dạ dày và một bóng hình tru 40-60ml để chèn thực quản. Khi đặt ống thông vào dạ dày qua đường mũi, bóng tròn được bơm căng lên rồi kéo ngược ống thông ra cho bóng tỳ vào vùng tâm vị cố định ống thông sau đó bơm bóng hình trụ cho đến khi bệnh nhân có cảm giác tức ngực nhẹ để ép vào thực quản (áp lực khoảng 50mmHg). Khoảng 4 – 6 giờ xả bóng thực quản một lần khoảng 15 phút rồi bơm lại, thời gian lưu ống thông 24 – 36 giờ sau đó để thêm 24 giờ không bơm để theo dõi dịch dạ dày có còn chảy máu không Nhược điểm của loại ống thông này là chỉ hút và rửa được dạ dày mà không rửa được ở thực quản. Kết quả cầm máu đạt khoảng 42 – 94%, tỷ lệ chảy máu tái phát 40 – 60%, tử vong 11 – 50% và có thể có biến chứng viêm phổi, vỡ thực quản hoăc hẹp thực quản về sau.

– Ống thông Linton – Nachlas: loại ống thông này có 1 bóng hình nón với thể tích 500ml, sau khi đặt vào dạ dày và bơm căng, ống thông được kéo liên tuc với trọng lượng khoảng Bóng có tác dụng chèn ép vùng tâm phình vị, không chèn trực tiếp vào thực quản mà chỉ chặn luồng máu từ tĩnh mạch vành vị về vùng thực quản và làm ngừng chảy máu. ống thông có một đường rửa dạ dày và một đường rửa thực quản riêng đồng thời theo dõi được tình trạng chảy máu. Ống thông cũng được lưu khoảng 24 giờ. Do kéo ống thông ép vào vùng tâm phình vị, nên có nguy cơ gây loét và hoại tử vùng này vì thiếu máu. Hiệu quả của ống thông Linton cũng tương tự ống thông Blakemore nhưng vì gây khó chịu cho bệnh nhân nên chỉ dùng khi chảy máu vùng tâm phình vị dùng ống thông Blakemore thất bại.

1.4. Cầm máu qua nội soi

Nội soi thường được tiến hành trong cấp cứu để xác định chẩn đoán nguyên nhân chảy máu đồng thời qua đó có thể tiến hành các biện pháp cầm máu.

Tiêm xơ: cơ chế của phương pháp là tiêm các chất gây xơ làm xơ hoá các tĩnh mạch dãn hoặc tiêm vào lòng mạch làm tắc mạch rồi sau đó hoại tử và phát triển thành các sẹo xơ.

Chất gây xơ được dùng rộng rãi nhất là Polidocanol 1%, các loại khác được sử dụng ít hơn như: Oleate d’ethanolamine 5%, Chlohydrate de quinin-urée, Morrhuate de sodium, Tetradecyl sufate 1,5%, cồn tuyệt đối.

– Phương thức tiêm: có thể tiêm trực tiếp vào trong lòng mạch mỗi mũi 5ml (2-10ml), mỗi lần tiêm 20-60ml; hoặc tiêm dưới niêm mạc cạnh búi tĩnh mạch mỗi mũi 0,5-3ml, mỗi lần tiêm 15-30ml; hoặc tốt hơn là tiêm hỗn hợp vừa xung quanh vừa tiêm vào trong lòng tĩnh mạch.

Chống chỉ định tiêm xơ khi nội soi thấy có phối hợp dãn tĩnh mạch vùng phình vị hay thân vị, những bệnh nhân trong tình trạng sốc nặng, suy hô hấp nặng mà các phương pháp hồi sức không đảm bảo.

Kết quả cầm máu đạt 84-100%. Những biến chứng có thể gặp như loét hoại tử thực quản, thủng thực quản gây áp xe trung thất, hẹp thực quản, viêm phổi và tràn dịch màng phổi thậm chí nhiễm khuẩn huyết.

– Thắt búi tĩnh mạch: là phương pháp dùng các vòng cao su thắt vào các búi tĩnh mạch gây thiếu máu hoại tử rồi xơ hoá thành tĩnh mạch. Dụng cụ cần thiết là súng bắn vòng cao su: loại bắn 1 phát tức là sau khi thắt một nút lại phải lồng vòng cao su khác vào và loại bắn nhiều phát được lồng sẵn 5-6 vòng để có thể thắt liên tục 5-6 búi. Súng bắn được đưa qua kênh hoạt động của máy soi, tiến hành soi thực quản-dạ dày, đặt đầu ống soi sát búi tĩnh mạch cần thắt rồi hút từ từ để búi tĩnh mạch chui vào vòng nhựa của súng bắn, điều khiển phía ngoài để đẩy vòng cao su ra thắt búi tĩnh mạch. Chỉ áp dụng thắt cho búi tĩnh mạch thực quản hoặc tâm vị mà không áp dụng cho tĩnh mạch dãn ở dạ dày. Hiệu quả tương tự phương pháp tiêm xơ.

– Gây tắc tĩnh mạch thực quản-dạ dày

Dùng dung dịch keo dán sinh học N-Buryl 2-Cyanoacrylate trộn với Lipiodol tiêm qua nội soi tiêm vào trong búi tĩnh mạch. Thuốc sẽ đông cứng lại sau vài phút trong môi trường lỏng gây thiếu máu, hoại tử và xơ hoá. Thường tiêm 2-3 mũi môi lần và tiêm 2-3 đợt gần nhau để gây tắc hoàn toàn. Phương pháp này áp dụng được cả với các dãn tĩnh mạch ở dạ dày.

1.5. Gây tắc các tĩnh mạch thực quán dãn

Tiêm chất gây tắc vào tĩnh mạch dãn bằng cách thông tĩnh mạch cửa vào tới tĩnh mạch vành vị qua nhu mô gan, một biện pháp kết hợp của điện quang can thiệp. Tuy nhiên phương pháp này có nguy cơ chảy máu trong ổ bụng và tắc tĩnh mạch cửa và có chống chỉ định nếu bệnh nhân có cổ trướng, rối loạn đông máu, gan xơ teo.

2. Điều trị phẫu thuật

Cho đến nay có rất nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng để điều trị Tăng áp lực tĩnh mạch cửa nói chung và xử trí biến chứng chảy máu nói riêng. Phẫu thuật hoặc can thiệp trực tiếp vào vùng chảy máu hay ngăn chặn dòng máu đến nơi bị chảy máu hoặc can thiệp gián tiếp bằng cách làm giảm áp lực hệ thống cửa để làm ngừng chảy máu.

2.1. Những phẫu thuật can thiệp trực tiếp vùng tĩnh mạch dãn cháy máu

– Khâu thắt tĩnh mạch thực quản (Crile): Qua đường mở ngực trái liên sườn 8, phần ba dưới thực quản được bộc lộ, mở dọc khoảng 7-8cm, các búi tĩnh mạch nhìn thấy rõ được khâu vắt toàn bộ. Phẫu thuật này sẽ thất bại nếu vỡ tĩnh mạch ở phình vị lớn.

– Cắt cực trên dạ dày và 1/3 dưới thực quản (Phemister): phương pháp này loại bỏ được vùng gây chảy máu nhưng là một phẫu thuật lớn (thường phải mở ngực – bụng) đối với bệnh nhân nặng.

2.2. Những phẫu thuật ngăn cần luống máu tới vùng thực quản-tâm phình vị

– Ép tĩnh mạch thực quản vỡ bằng dụng cụ Wosschulte: Đó là một ống kim loại gồm 3 hay 5 mảnh ghép lại. Mở phúc mạc mặt trước thực quản để luồn vòng quanh thực quản ngay mức tâm vị hai sợi chỉ catgut. Mở phần cao dạ dày, kéo ống thông đặt từ trên thực quản xuống và đưa ông kim loại bằng một kìm chuyên dụng vào thực quản nơi đã sẵn sợi chỉ. Thắt chỉ để ép thực quản đồng thời giữ chặt ống kim loại sẽ ngăn cản dòng máu từ tĩnh mạch vành vị đến vùng tâm – phình vị và làm ngừng chảy máu. Sau khoảng 1 tuần chỉ catgut tiêu đi, ống thông dạ dày rút bỏ thì các mảnh kim loại tự rời ra và bị loại ra ngoài theo phân.

– Cắt ngang dạ dày rồi nối lại (Tanner): Phần cao dạ dày và thực quản bung được giải phóng, cắt ngang dạ dày dưới mức tâm vị khoảng 5cm và sau đó nối lai da dày tận – tận. Phẫu thuật này phải kèm theo cắt thần kinh X và tạo hình môn vi Vi tỷ lệ chảy máu tái phát cao (trên 60%) nên phương pháp này ít được áp dụng.

– Cắt ngang thực quản khâu tĩnh mạch rồi nối lại (Walker): Sau khi đã bôc lộ, phần ba dưới thực quản được mở dọc, ống niêm mạc được tách ròi khỏi lớp cơ và sau đó được cắt ngang toàn bộ.

– Cắt – nối thực quản bằng dụng cụ nối tự động EEA lên thực quản và tiến hành cắt – nối theo quy trình.

– Cắt thực quản, thắt các nhánh nối dạ dày-thực quản, phần đứng dạ dày kèm cắt lách (Sugiura): đây là phương pháp khó và mất nhiều thời gian nặng ne đôi với bệnh nhân.

2.3. Những phẫu thuật giảm áp lực hệ cửa bằng cách giảm dòng máu đến

– Thắt động mạch lách hay thắt động mạch gan và lách nhằm làm giảm lưu lượng máu tới hệ thống cửa có thể làm ngừng chảy máu tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao.

– Cắt lách, thắt động mạch lách, vành vị nơi nguyên uỷ, cắt bò cong lớn dạ dày (Peter Vomack) vừa có tác dụng giảm lượng máu đến hệ cửa vừa giảm một phần luồng máu tới thực quản.

2.4. Những phẫu thuật tạo lưu thông cửa-chủ: nhìn chung các phẫu thuật này nhằm mục đích tạo các luồng máu từ hệ tĩnh mạch cửa trực tiếp đổ về hệ tĩnh mạch chủ, do đó sẽ làm giảm áp lực hệ cửa chống chảy máu.

Tạo dính kích thích các nhánh nối cửa-chủ

– Đưa mạc nối lớn ra hố thận (Talma): bóc tách thận và dùng mạc nối lớn bọc vào thận, tuần hoàn cửa – chủ sẽ được thiết lập tự nhiên sau một thời gian.

– Đưa lách lên trên cơ hoành (Nylander và Turunen): Đưa lách qua cơ hoành lên trên ngực trái, tuần hoàn phụ phát triển sẽ đưa máu từ tĩnh mạch lách về tĩnh mạch liên sườn trái trở về tĩnh mạch chủ trên.

Nối mạch làm giảm áp lực toàn bộ

– Nối cửa – chủ tận – bên hoặc bên – bên:

Trong phương pháp nối cửa – chủ tận – bên, tĩnh mạch cửa được cắt đôi, thắt đầu trung tâm lại, đầu ngoại vi nối với tĩnh mạch chủ. Như vậy toàn bộ máu hệ cửa qua miệng nối về hệ chủ, áp lực tĩnh mạch cửa giảm mạnh nên phòng chống chảy máu rất tốt, song lưu lượng máu qua gan giảm rất nhiều, chức năng gan bị ảnh hưởng nghiêm trọng, dễ gây ra hội chứng não – cửa chủ (15-30%) và suy gan.

– Nối cửa – chủ bên – bên có ưu điểm hơn nối tận – bên là vẫn còn một phần dòng máu tĩnh mạch cửa qua gan nên giảm được tỷ lệ suy gan và não cửa – chủ.

Miệng nôi cửa – chủ có kích thước khá lớn và lưu lượng máu qua nhiều nên nguy cơ tắc miệng nối thấp.

– Nối lách – thận trung tâm hoặc ngoại vi:

Trong phương pháp nối lách-thận ngoại vi, sau khi cắt lách tĩnh mạch lách ở cuông lách được phẫu tích một đoạn khoảng 7cm và đưa nối với tĩnh mạch thận trái tận – bên. Phẫu thuật này thường gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật, hơn nữa khau kính tĩnh mạch nhỏ nên áp lực giảm không nhiều và dễ tắc miệng nối.

Với phẫu thuật nôi lách – thận trung tâm, tĩnh mạch lách được phẫu tích ở bờ dưới tụy phần trung tâm gần với tĩnh mạch thận hơn do đó dễ nối đồng thời ít nhánh bên nên dễ phẫu tích. Khẩu kính tĩnh mạch cũng lớn hơn đọạn ngoại vi nên miệng nối ít tắc hơn.

So với nối cửa – chủ thì nối lách – thận làm giảm áp kém hơn nhưng tỷ lệ nguy cơ não cửa – chủ và suy gan thấp hơn.

– Nối tĩnh mạch mạc treo tràng – chủ: Tĩnh mạch chủ được phẫu tích tối đoạn phân nhánh tĩnh mạch chậu thì cắt đôi, thắt đầu ngoại vi, nối đầu trung tâm VỚI tĩnh mạch mạc treo tràng trên tận – bên, hoặc có thể nối từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên sang tĩnh mạch chủ dưới bằng một cầu nối. Phương pháp này thường hay áp dụng cho teo tĩnh mạch cửa ở trẻ em hoặc những trường hợp tắc tĩnh mạch cửa tới hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên với thân tĩnh mạch lách mạc treo.

Nối mạch làm giảm áp lực chọn lọc

– Nối lách-thận đầu xa kiểu Warren: Tĩnh mạch lách được phẫu tích giống như trong nối lách-thận trung tâm nhưng đầu trung tâm thắt lại, đầu ngoài đưa nối với tĩnh mạch thận trái và vẫn bảo tồn lách, kèm theo thắt tĩnh mạch vị mạc nối phải và môn vị. Phẫu thuật này chia hệ tĩnh mạch cửa làm 2 vùng: vùng cần giảm áp lực là quanh thực quản – tâm – phình vị, máu sẽ qua tĩnh mạch dạ dày ngăn qua lách rồi qua miệng nối về hệ chủ; vùng các tĩnh mạch mạc treo vẫn duy trì áp lực dòng máu về gan để nuôi dưỡng gan và đưa các chất hấp thu từ ruột qua gan để chuyển hoá. Như vậy phẫu thuật này đảm bảo phòng chống chảy máu tốt đồng thời tránh được hội chứng não cửa – chủ và suy gan.

– Nối vành vị-chủ (phẫu thuật Inokuchi): tĩnh mạch vành vị được phẫu tích tới tận chỗ đổ vào tĩnh mạch cửa một cách tỷ mỉ và cẩn thận vì nó rất mảnh và dễ rách, thắt đầu trung tâm, nối đầu ngoại vi với tĩnh mạch chủ tận-bên qua bắc cầu bằng một tĩnh mạch tự thân thường là tĩnh mạch hiển, về lý thuyết hiệu quả của phương pháp này tương tự như phẫu thuật Warren.

Nối cửa-chủ kèm động mạch hoá tĩnh mạch cửa trong gan

Trên cơ sở nghiên cứu thấy phẫu thuật nối cửa-chủ làm giảm áp lực hệ cửa tốt nhưng có nhiều biến chứng não cửa – chủ và suy gan do giảm dòng máu về gan nên năm 1972 Maillard đã tiến hành nối một nhánh động mạch (động mạch lách hay cầu nối từ động mạch chủ) vào đầu trung tâm của tĩnh mạch cửa đã thắt. Phẫu thuật này đã làm giảm được tỷ lệ biến chứng não cửa – chủ và suy gan, song kỹ thuật khá phức tạp, diễn biến nặng nề đối với bệnh nhân đang có chảy máu và rối loạn chức năng gan.

Cũng phải nói thêm rằng trong Tăng áp lực tĩnh mạch cửa chảy máu tiêu hoá còn có thể do tổn thương khác như loét chợt, viêm hoặc loét dạ dày – tá tràng, vì vậy trong điều trị tuỳ thuộc tổn thương mà có thái độ xử trí phù hợp.

KẾT LUẬN

Chảy máu tiêu hoá do Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là biến chứng chủ yếu, nguyên nhân gây tử vong chính của hội chứng này. Trong chẩn đoán, bên cạnh việc xác định mức độ mất máu để có biện pháp hồi sức kịp thời thì nội soi dạ dày thực quản tìm nguyên nhân, vị trí tổn thương là động tác có tính quyết định.

Mục đích điều trị là làm ngừng chảy máu càng sớm càng tốt bằng biện pháp hiệu quả, ít tác dụng phụ, ít tai biến và biến chứng, nguy cơ chảy máu tái phát thấp, do đó nội soi vừa để chẩn đoán vừa có thể cầm máu qua nội soi bằng tiêm xơ là phương pháp được đánh giá cao. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu cần được cân nhắc, đánh giá dựa vào tình trạng bệnh nhân cũng như điều kiện, cơ sở trang thiết bị và trình độ phẫu thuật viên. Tuỳ theo loại tổn thương gây chảy máu. toàn trạng bệnh nhân và mức độ rối loạn chức năng gan mà chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho từng trường hợp cụ thể.