Bệnh bạch cầu tủy cấp là sự tăng sinh các tế bào non bất thường và thiếu sản các tế bào máu bình thường ở tủy xương, là bệnh ác tính của cơ quan tạo huyết.
Các tế bào ác tính tăng sinh trong tuỷ, dần dần thay thế các tế bào tạo máu cùng các chức năng của chúng gây ra các triệu chứng của bệnh như thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết…
Theo thống kê của Hoa Kỳ: tỉ lệ mắc Bạch cầu tủy cấp khoảng 2,5/100.000 dân. Tỉ lệ nam/ nữ khoảng 1,3/1. Bệnh ít xẩy ra ở những người dưới 40 tuổi. Tỉ lệ mắc từ 1/ 100.000 đối với lứa tuổi 40 và tăng dần đến hơn 15/ 100.000 ở tuổi trên 65. Bạch cầu tủy cấp chiếm 80% số trường hợp bệnh bạch cầu cấp ở người lớn và chỉ chiếm 15-20% trường hợp bệnh bạch cầu cấp trẻ em.
Ở Việt Nam theo ghi nhận ung thư ở Hà nội 1996, tỉ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp chung cho cả hai loại là 3,4/ 100.000. Nam mắc nhiều hơn nữ với tỉ lệ nam/ nữ: 2/1,1.
Mặc dù là bệnh ít gặp, Bạch cầu tủy cấp được nghiên cứu khá kỹ, với các phương tiện ngày càng hiện đại, người ta có thể phân chia bệnh thành nhiều phân nhóm nhỏ.
Người ta thấy có một số yếu tố liên quan đến tỉ lệ mắc Bạch cầu tủy cấp tăng lên như tiếp xúc nghề nghiệp, môi trường với: phóng xạ, benzene, thuốc lá, thuốc nhuộm tóc. Những bệnh nhân bị ung thư khác đã được điều trị hoá chất, tia xạ cũng có nguy cơ bị bệnh tăng. Bệnh cũng có thể xuất hiện trên các rối loạn sinh tuỷ, hội chứng tiền lơ- xê-mi. Những người có những sai lạc về di truyền sẵn có như hội chứng Down, thiếu máu Fanconi hoặc hội chứng Bloom cũng có thể xuất hiện Bạch cầu tủy cấp.
Người ta thấy các bệnh nhân Bạch cầu tủy cấp cũng có các biến đổi về nhiễm sắc thể.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Bệnh khởi phát có thể đột ngột nhưng thường có một giai đoạn tiền triệu kéo dài từ 1-6 tháng. Bệnh diễn biến nhanh, thường bệnh nhân phải đến viện trong vòng một vài tháng, hiếm khi trên 6 tháng.
Một số trường hợp có khối u nguyên tủy bào khu trú: Sacôm nguyên tủy bào, u lục (chloroma) báo trước sự xuất hiện các triệu chứng bệnh.
Bệnh biểu hiện với các triệu chứng và dấu hiệu của 3 hội chứng chủ yếu sau:
Hội chứng thiếu máu: xanh xao, yếu mệt, đánh trống ngực, khó thở.
Hội chứng nhiễm trùng: các nhiễm trùng sinh mủ hay gặp, có thể tại chỗ hoặc toàn thân. Vị trí hay gặp là họng miệng hoặc hậu môn trực tràng. Nhiễm trùng luôn kèm theo sốt.
Hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu: Biểu hiện bằng các vết thâm tím, ban xuất huyết, đốm xuất huyết, chảy máu cam, chảy máu lợi, xuất huyết kết mạc và chảy máu lâu cầm mỗi khi bị xây xước nhỏ. Đôi khi có xuất huyết tiêu hóa và tiết niệu.
Dấu hiệu xuất huyết nghiêm trọng do đông máu nội mạch rải rác thường chỉ thấy ở thể bệnh bạch cầu cấp tiền tủy bào (M3).
Các triệu chứng và dấu hiệu khác:
– Đau xương: Cũng gặp trong Bạch cầu tủy cấp nhưng ít hơn so với bệnh bạch cầu lympho cấp.
Lách to hoặc gan to biểu hiện ở khoảng 1/3 số bệnh nhân.
Hạch to: ít khi gặp ngoại trừ thể bệnh bạch cầu cấp loại đơn nhân.
Với các thể bệnh bạch cầu cấp loại đơn nhân, M4 và M5 phì đại lợi rõ rệt thường có loét và chảy máu cũng như kèm các tổn thương sần và cục không đau là các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng.
Ngoài ra bệnh nhân có thể chán ăn và sút cân.
Cận lâm sàng
- Công thức máu và huyết đồ
Bạch cầu dưới 5000/mm ‘ ở khoảng 1/2 số bệnh nhân, trên 10.000/mm3 ở xấp xỉ 1/3 số trường hợp. Mức độ tăng bạch cầu có thể thay đổi, hiếm khi nặng, chỉ có 5% số trường hợp có tãng bạch cầu rất cao, trên 100.000/ mm3.
Như vậy số lượng bạch cầu ít có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh. Cần kiểm tra máu trên lam kính để tìm tế bào non (blast) trong máu ngoại vi.
Tiểu cầu luôn thấp, số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mm3 ở 1/2 số bệnh nhân.
Hầu hết bệnh nhân có thiếu máu đẳng sắc, hematocrit 25%-35%.
Nguyên tủy bào thường chiếm từ 3-95% số lượng bạch cầu trong máu với số lượng có thể tới hơn 100.000/mm3.
- Chọc hút tủy xương (tủy đồ)
Rất hữu ích cho chẩn đoán xác định, phân biệt được với các bệnh khác. Tủy có các tế bào non của bệnh bạch cầu, các que Auer và một số đặc điểm khác của bệnh được xác định bằng các phương pháp nhuộm và các phản ứng miễn dịch.
- Sinh thiết tủy xương
Được chỉ định khi chọc hút tủy xương không lấy được bệnh phẩm thích hợp cho chẩn đoán (do tủy bị xơ hóa hoặc đầy ắp tế bào).
- Xét nghiệm hình thái học và hoá học tế bào
Xét nghiệm hình thái học và hoá học tế bào máu ngoại vi và tuỷ xương cho phép xếp loại Bạch cầu tủy cấp theo FAB.
- Hoá mô miễn dịch
Cho phép xác định các trường hợp mà hình thái học và hoá học tế bào không phân định được. Có khoảng 100 kháng ngyên (được gọi là các CD) có thể nhận biết được trên bề mặt tế bào tạo máu bằng kháng thể đơn dòng giúp phân biệt được chính xác các dòng, loại của bệnh bạch cầu cũng như phân định được kiểu hình miễn dịch. Ngày nay, với kỹ thuật phân tích tế bào dòng chảy (flow cytometrv) đa chiều (multidimentional) hay đa thông số (multiparameter) giúp xác định kích thước, mật độ hạt, bộ CD đặc trưng của từng loại bệnh bạch cầu.
- Di truyền học
Di truyền học tế bào cho phép phân chia các thể của bệnh bạch cầu thành các thể nhỏ hơn nữa và đã được đưa vào phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới. Những nơi có điều kiện có thể làm thêm di truyền học phân tử.
- Nhóm máu
Rất quan trọng, phục vụ cho việc hồi sức huyết học (truyền máu và các sản phẩm từ máu…).
- Các xét nghiệm vê đông máu
Fibrinogen huyết: giảm.
Các sản phẩm giáng hóa fibrinogen tăng.
Prothrombin giảm.
Thời gian prothrombin và PTT tăng.
- Các xét nghiệm sinh hóa
Đa số là bình thường, chỉ biến đổi khi các cơ quan như: gan, thận… bị xâm lấn. Vì vậy khi đánh giá bilan cần làm các xét nghiệm chức năng gan thận: urê, creatinin huyết, AST và ALT.
Nồng độ acid uric và LDH thường tăng.
Điện giải đổ: ít biến đổi, có thể hạ kali huyết. Đôi khi có trường hợp tăng kali huyết giả ở những bệnh nhân có số lượng bạch cầu rất cao.
Những bệnh nhân với số lượng bạch cầu rất cao cũng có thể có xét nghiệm đường huyết và ô xy huyết giảm giả tạo do các tế bào non tiêu thụ sau khi lấy máu xét nghiệm.
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
ít có giá trị chẩn đoán, được làm khi có chỉ định riêng đối với từng trường hợp để đánh giá thêm.
Các điểm cơ bản để chẩn đoán xác định:
Xanh xao nhiều, suy nhược.
Sốt và nhiễm trùng (thường ở họng miệng và hậu môn).
Các dấu hiệu của xuất huyết.
Các thành phần non của các dòng bạch cầu hạt trong máu ngoại vi và trong tủy xương, giảm hồng cầu và tiểu cầu.
Xếp loại:
Xếp loại FAB (French – American – British) cho Bệnh Bạch cầu tủy cấp.
Mo: Các nguyên tủy bào không biệt hóa.
M,: Bệnh bạch cầu tủy bào không có biệt hóa.
M2: Bệnh bạch cầu tủy bào có biệt hóa.
M3 Bệnh bạch cầu tiền tủy bào, tăng hạt.
M3v: hạt nhỏ/ hoặc giảm hạt (loại biến thể).
M4: Bệnh bạch cầu đơn nhân tủy.
M4EO: Bệnh bạch cầu đơn nhân tủy loại ưa Eosin (loại biến thể).
M5a: Bệnh bạch cầu nguyên bào đơn nhân.
M5b: Bệnh bạch cầu loại đơn nhân / tiền đơn nhân.
Mfi: Bệnh bạch cầu tăng sinh nguyên hồng cầu (hội chứng Di Guglielmo).
M7: Bệnh bạch cầu loại nguyên bào nhân khổng lồ.
Gần đây, Tổ chức Y tế Thế giới đã có phân loại thống nhất cho Bạch cầu tủy cấp như sau: Bạch cầu tủy cấp có các bất thường nhiễm sắc thể hồi quy
– Bạch cầu tủy cấp có t(8;21)(q22;q22), [AMLỈ(CBF-a)/ETO].
Bệnh bạch cầu tiền tuỷ bào cấp [Bạch cầu tủy cấp với t( 15; 17)(q22;q 11-12)].
(PLM/RAR-a) và các biến thể (PLZF/RAR-a), (NPM/RAR-a),
(NuMA/RAR-a), (STAT 5b/RAR-a).
Bạch cầu tủy cấp có tế bào ưa eosin bất thường ở tuỷ xương [Ínv(16)(pl3q22) hoặc tc 16; 16) (pl3;q22); (CBFaỊỈ/MYHll).
- Bạch cầu tủy cấp có t(15;17)(q22;ql2), (PMLllRARa) và các biến thể.
Bạch cầu tủy cấp có các bất thường 1 lq23(MLL).
Bạch cầu tủy cấp cỏ loạn sản đa dỏng
- Có hội chứng loạn sản tuỷ hoặc loạn sản tuỷ/tăng sinh tuỷ.
Không có hội chứng loạn sản tuỷ.
Bạch cầu tủy cấp và hội chứng loạn sản tuỷ, Hên quan với điều trị
- Liên quan với thuốc alkyl hoá.
Liên quan với thuốc ức chế topoisomerase II.
Các loại khác.
Bạch cầu tủy cấp không được phân loại
Bạch cầu tủy cấp, biệt hoá tối thiểu.
Bạch cầu tủy cấp không trưởng thành.
Bạch cầu tủy cấp trưởng thành.
Bệnh bạch cầu đơn nhân tuỷ cấp.
Bệnh bạch cầu nguyên bào đơn nhân và đơn nhân cấp.
Bệnh bạch cầu dòng hồng cầu cấp.
+ Bệnh bạch cầu hồng cầu (tuỷ hồng cầu).
+ Bệnh bạch cầu chỉ có dòng hồng cầu.
+ Bệnh bạch cầu nguyên bào nhân khổng lồ.
Biến thể: Bạch cầu tủy cấp, rối loạn tăng sinh tuỷ thoáng qua trong hội chứng Down. Bệnh bạch cầu ưa ba-zơ cấp.
Tãng sinh toàn tuỷ cấp có xơ hoá tuỷ.
Sac-côm dòng tuỷ.
Bệnh bạch cầu cấp dòng mập mờ
Bệnh bạch cầu cấp không biệt hoá.
Bệnh bạch cầu cấp lưỡng dòng.
Bệnh bạch cầu cấp lưỡng kiểu hình.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị các trường hợp mới mắc
Chiến lược điều trị Bạch cầu tủy cấp là dùng các thuốc hóa chất phối hợp để đạt lui bệnh hoàn toàn.
1. Chuẩn bị cho điều trị hóa chất
Trong nhiều trường hợp bệnh, việc điều trị hóa chất ngay sau khi có chẩn đoán xác định chưa phải là cần thiết. Thay vào đó, các triệu chứng và dấu hiệu cấp tính cần cấp cứu, điều chỉnh trong một vài ngày đầu nên được đặt lên trên hết.
a- Truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu: Hầu hết các bệnh nhân Bạch cầu tủy cấp đều có giảm hồng cầu và tiểu cầu, việc bổ xung các thành phần này là cần thiết.
b- Bồi phụ nước và điều chỉnh điện giải: Nhằm chống suy thận do các sản phẩm giáng hóa của các tế bào non bị phá hủy hàng loạt. Các bệnh nhân có suy tim kèm theo vẫn cần bù nước đồng thời sử dụng thuốc lợi tiểu.
Trong các biến đổi về điện giải, hạ kali máu là vấn đề đáng lưu tâm nhất ở bệnh nhân Bạch cầu tủy cấp. Cần bù kali đầy đủ theo đường tĩnh mạch.
c- Điều trị nhiễm trùng: Tất cả các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp có sốt đều phải coi là có nhiễm trùng cho đến khi chứng minh được là do nguyên nhân khác.
Sử dụng các kháng sinh phổ rộng, điều trị tích cực nhiễm trùng trước khi điều trị hóa chất.
d- Phòng ngừa bệnh thận do acid uric: Acid uric máu tăng gặp cả trong lúc chẩn đoán cũng như trong khi điều trị hóa chất.
Allopurinol vẫn là thuốc chủ yếu để phòng bệnh thận do tăng acid uric, kiềm hóa nước tiểu chỉ là phụ thêm.
Nếu bạch cầu tăng cao tới hơn 100.000/ mm3 nên gạn bạch cầu (leukapheresis) trước để tránh làm tăng a-xít uric khi điều trị hóa chất.
d- Đặt các dụng cụ tiêm truyền trong mạch máu: Do phải tiêm truyền trong ít nhất 1 tháng, cần đặt các dụng cụ giúp cho việc tiêm truyền hàng ngày thuận tiện.
e- Dùng các thuốc ức chế kinh nguyệt cho phụ nữ còn kinh.
f- Điều trị các bệnh kèm theo: Các bệnh kèm theo như suy tim, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính cần điều trị tích cực trước khi điều trị hóa chất tấn công.
g- VỚI các bệnh nhân bị hội chứng đông máu nội mạch rải rác. Cần điều trị bằng heparin.
h- Điều trị hỗ trợ tâm lý: Nếu cần thiết, có thể phối hợp với các nhà tâm lý cùng điều trị để bệnh nhân an tâm điều trị.
2. Điều trị hóa chất toàn thân
So với bệnh bạch cầu limphô cấp, Bạch cầu tủy cấp nhạy cảm với các thuốc hóa chất kém hơn. Tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn cũng vì thế mà thấp hơn.
a- Điều trị tấn công
Có khá nhiều phác đồ hóa chất để điều trị tấn công Bạch cầu tủy cấp, việc lựa chọn phác đồ dựa vào một số yếu tố như: tình trạng toàn thân, tuổi, bệnh kèm theo (ví dụ bệnh tim…). Điều trị tấn công chuẩn hiện nay là phối hợp cytarabine với một anthracycline hoặc với anthracenedione. 7-10 ngày sau kết thúc hoá chất nên chọc hút túy lại (hoặc sinh thiết tủy).
Nếu số tế bào non còn lại ít hơn 5%, tạm ngừng điều trị hóa chất, chỉ điều trị hỗ trợ cho đến khi tủy hổi phục (thường 1-3 tuần).
Nếu các dòng tế bào tuỷ giảm nặng, cần ngừng hoá chất, đợi hồi phục.
Nếu bệnh bạch cầu giảm nhưng vẫn còn tồn tại trong tủy, điều trị tiếp đợt 2 nhưng liều giảm tùy theo mức độ giảm tế bào của đợt trước. 14 ngày sau chọc hút tủy (hoặc sinh thiết túy) lại, với những bệnh nhân vẫn còn bệnh cần điều trị tiếp đợt 3.
Quá trình đánh giá và điều trị tiếp tục như vậy.
Phác đồ hay được sử dụng là cytarabine phối hợp daunorubicin (còn gọi là phác đồ 7 + 3). Ara-C (cytarabin) truyền tĩnh mạch trong 7 ngày, daunorubicine truyền tĩnh mạch trong 3 ngày. Nếu sau khi đánh giá lại tủy xương (ngày thứ 14) lượng tế bào non giảm nhiều nhưng chưa thoái giảm hoàn toàn, sẽ điều trị tiếp đợt 2 với cytarabin truyền tĩnh mạch trong 5 ngày và Daunorubicin truyền trong 2 ngày. Liều mỗi ngày không đổi, chi giảm khi bệnh nhân bị suy gan do thuốc. Nếu tế bào non giảm ít hoăc không giảm cần đổi phác đồ có cytarabine liều cao hơn (như HDAC hoạc DAT).
Với những người mắc bệnh tim. phác đồ thường dùng là HDAC.
– Đối với người già (> 60 tuổi) các phác đồ trên vẫn được sử dụng nhưng với liều thấp hơn (nhất là các anthracycline).
Lui bệnh hoàn toàn được xác định như sau:
+ Tế bào non chỉ còn dưới 5% trong tủy bình thường về mặt tế bào.
+ Máu ngoại vi bình thường trở lại (không còn tế bào non) với số lượng bạch cầu hạt trên 1500/mnL và tiểu cầu trên 100.000/ mm\
Các chi sô này phải giữ được trong ít nhất 4 tuần hoặc cho tới đợt điều trị tiếp theo.
b- Điều trị sau lui bệnh
Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc điều trị duy trì kéo dài không cho kết quả cao hơn điều trị duy trì trong thời gian ngắn. Điều trị duy trì cũng có kết quả thấp hơn so với điều trị củng cố mạnh trong thời gian ngắn. Vì vậy, phương pháp điều trị sau lui bệnh được chấp nhận rộng rãi hiện nay là điều trị mạnh như ghép tế bào gốc hoặc cytarabine liều cao mà không điều trị duy trì nữa.
Phác đồ củng cố thường là HDAC với liều cytarabine lên tới 3g/m2. Các kết quả nghiên cứu cũng thấy khi điều trị liều cao tỷ lệ sống không bệnh cao hơn đáng kể so với cách dùng củng cố giảm liều.
Phương pháp điều trị thứ hai sau lui bệnh là ghép tế bào gốc (từ tuỷ xương hoặc từ máu ngoại vi). Sau khi dùng hoá chất liều rất cao hoặc xạ trị toàn thân, tế bào gốc được ghép cho bệnh nhân. Phương pháp này cho kết quả cao hơn so với điều trị hóa chất đơn thuần. Người ta thường ghép tế bào gốc dị gen bằng sử dụng tủy hoặc tế bào gốc ngoại vi của người có HLA phù hợp với bệnh nhân. Ghép tủy dị gen có thể gây bệnh mảnh ghép chống chủ (graft versus host disease- GVHD). Tuy vậy, ở nhũng bệnh nhân này, người ta cũng thấy có hiện tượng mảnh ghép chống bệnh bạch cầu (graft versus lekemia- GVL) có tác dụng làm giảm tỷ lệ tái phát.
Tuy nhiên, trên thực tế, ghép tế bào gốc dị gen gặp phải một số khó khăn nhất định như giá thành cao, kỹ thuật khó khăn, thiếu người cho đổng gien hoặc phù hợp HLA, tỷ lệ biến chứng và tử vong trong và sau ghép còn cao. Ghép dị gen thường chỉ giới hạn cho người dưới 60 tuổi trong khi tuổi mắc Bạch cầu tủy cấp trung bình là 65. Vì vậy chỉ có một số ít bệnh nhân Bạch cầu tủy cấp được ghép tế bào gốc dị gen.
Ghép tế bào gốc tự thân cũng đã được thử nghiệm nhưng tỷ lệ thất bại cao do không loại được hoàn toàn các tế bào ác tính trong tuỷ và máu ngoại vi.
3. Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương
Bạch cầu tủy cấp hiếm khi tái phát ở hệ thần kinh trung ương, không nên sử dụng thường quy cho mọi trường hợp bị bệnh. Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương chỉ sử dụng cho bệnh bạch cầu loại nguyên bào đơn nhân ở các bệnh nhân trẻ. Điều trị bao gồm: tia xạ hộp sọ 18 -24 Gy, đồng thời tiêm nội tủy cytosine arabinoside (50-70 mg/m2 X 5 lần) trong 3 tuần.
4. Điều trị miễn dịch
Điều trị miễn dịch vẫn còn chưa cho kết quả cao, chưa được đề xuất thành phương pháp điều trị thường quy (Tuy vậy có khá nhiều tài liệu đề cập đến). Có thể sử dụng 2 phương pháp sau:
Miễn dịch không đặc hiệu: BCG, Corynebacterium parvum, levamisole…).
Miễn dịch đặc hiệu: Dùng các tế bào bệnh bạch cầu được xử lý tia xạ, các chất chiết xuất từ màng tế bào bệnh bạch cầu…).
Cả hai phương pháp này nếu áp dụng, chỉ nên dùng trong giai đoạn đã lui bệnh sau hoá chất.
5. Điều trị bổ trợ
Trong quá trình điều trị các bệnh bạch cầu cấp nói chung và Bạch cầu tủy cấp nói riêng, việc săn sóc hỗ trợ luôn đóng một vai trò quan trọng, đảm bảo sự sống còn của bệnh nhân. Đối với từng trường hợp cụ thể cần có những chỉ định cụ thể riêng, sau đây là một số biện pháp chung:
Chống thiếu máu và chống xuất huyết: Do bệnh nhân thường giảm cả hồng cầu và tiểu cầu, truyền máu tươi là thích hợp nhất. Một số trường hợp chi cần truyền một thành phần nào đó như: khối hồng cầu, hồng cầu rứa, khối tiểu cầu…
Chống nhiễm trùng: Sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh. Các trường hợp sốt dai dẳng trong khi sử dụng kháng sinh có thể thêm các thuốc chống nấm.
Phồng ngừa bệnh thận do tâng acid uric: Dùng allopurinol, điều chỉnh liều theo kết quả xét nghiệm acid uric máu kết hợp bù nhiều nước và thuốc lợi tiểu nếu cần.
Đông máu nội mạch rải rác và tiêufìbrin quá mức (thường xảy ra ở bệnh bạch cầu tiền tủy bào -M3) cần điều trị tích cực bằng truyền khối tiểu cầu, các yếu tố đông máu, heparin. Nếu không kiểm soát được cần dùng thêm acid epsilon-aminocaproic (EACA) và acid tranexamic.
Bồi phụ nước, điện giải đấy đủ: Các rối loạn điện giải có thể nguy hiểm tới tính mạng đôi khi khó kiểm soát do có các rối loan khác kèm theo.
Đảm bảo dinh dưỡng. Nếu lượng thức ăn hàng ngày không đủ cần nuôi dưỡng thêm qua đường tĩnh mạch. Các vitamin cũng rất cần thiết, đặc biệt vitamin c liều cao có tác dụng thải độc rất tốt.
Điều trị tái phát
Bạch cầu tủy cấp thường tái phát tại tủy với tiêu chuẩn là trên 5% tế bào non trong tuỷ. Bệnh rất ít khi tái phát ngoài tủy. Do đó phương pháp điều trị trở lại vẫn là hóa chất.
Nếu tái phát sau 6 tháng thì có thể sử dụng chính phác đồ trước đó đã dùng hoặc đủ điều kiện và tìm được người cho phù hợp có thể ghép tế bào gốc dị gen.
Nếu tái phát dưới 6 tháng hoặc điều trị không tạo được lui bệnh hoàn toàn thì phải điều trị bằng các phác đồ khác có tác dụng mạnh hơn, liều cao hơn như ARa-C-AMSA hoặc HDAC hoặc Etoposide + Mitoxantrone hoặc đủ điều kiện và tìm được người cho phù hợp có thể ghép tế bào gốc dị gen.
Kết quả điều trị của hoá chất thường quy còn thấp với thời gian sống trung bình chỉ vài tháng. Ghép tế bào gốc dị gen là phương pháp có kết quả cao nhất hiện nay cho bệnh tái phát. Ghép tế bào gốc tự thân cũng có ích lợi cho các bệnh nhân này.
Trong những năm gần đây, điều trị đích được quan tâm đáng kể. Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) là phức hợp gồm một kháng thể đơn dòng chống CD33 gắn với calicheamicin là chất có hoạt tính chống u. CD33 bộc lộ trên háu hết tế bào Bạch cầu tủy cấp. Thuốc đã được chấp nhận trong điều trị bệnh nhân 60 tuổi trớ lên bị Bạch cầu tủy cấp tái phát có CD33 dương tính không thể điều trị được hoá chất.
TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng chung của Bạch cầu tủy cấp vẫn còn xấu với thời gian sống trung bình 12,1 tháng, tỷ lệ sống 5 năm khoảng 22%.
Những bệnh nhân trên 60 tuổi có tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn 30-50% trong khi tỷ lệ này ở người trẻ hơn đạt 65-80%, do đó tiên lượng ở người cao tuổi xấu hơn.
Những người có các bệnh của hệ tạo máu trước khi bị Bạch cầu tủy cấp (như hội chứng loạn sản tuỷ) hoặc bị bệnh Bạch cầu tủy cấp thứ phát (như biến chứng của điều trị hoá chất trước đây) đáp ứng kém hơn với hoá chất nên tiên lượng xấu hơn.
Di truyền học tế bào: t(15;17), t(8;21) và inv(16) là các yếu tố tiên lượng thuận lợi. Các bất thường nhiễm sắc thể 5 hoặc 7, ba nhiễm sắc thể 8, chuyên vị 1 lq23 là những nhóm mang tiên lượng xấu.
Di truyền học phân tử: gấp đôi gen FLT3 cũng được thấy là mang tiên lượng xấu.
THEO DÕI
Sau điều trị củng cố, cần khám và theo dõi công thức máu (hoặc huyết đồ) 1- 3 tháng/lần trong 2 năm, sau đó 3-6 tháng/ lần. Tuý đồ chỉ nên làm khi huyết đồ bất thường hoặc xuất hiện giảm các dòng tế bào máu ngoại vi.
MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU TỦY CẤP
Điều trị tấn công
Phác đồ 7+3 (ARAC- DNR)
Cvtarabine 100mg/m2. TM trong 24 giờ trong 7 ngày.
Daunorubicin 45mg/m2, TM, ngày 1,2, 3.
Đối với bệnh nhân >60 tuổi giảm liều Daunorubicin xuống còn 30mg/m2.
Bắt đầu củng cố khi số lượng bạch cầu hạt trung tính > 1.500 và số lượng tiêu cầu > 100.000.
Phác đồ Ara-CIDox
Cytarabine 100mg/m2, TM, 24 giờ X 7 ngày.
Doxorubicin 30mg/m2, TM, ngày 1,2, 3.
Phác đồ Ara-Clthioguanine
Cytarabine 100mg/m2, TM, 12 giờ / lần X 10 ngày.
- Thioguanine lOOmg/ m2, TM, 12 giờ/ lần X 10 ngày.
Chu kì mỗi đợt 30 ngày, điều trị cho tới khi bệnh thuyên giảm.
Phác đồ DAT
Daunorubicin 60 mg/ m2, TM, ngày 5, 6, 7.
Cytarabine (Ara-C) lOOmg/ m2. TM, 30 phút X 7 ngày.
- Thioguanine lOOmg/ m2, uống, 12 giờ/ lần X 7 ngày.
Phúc đồ Ara – c/ Mito cho người già Cvtarabine 3000mg/, ngày 1-5.
Mitoxantrone 12mg/ m2, TM, trong 30 phút, ngày 1-3.
Không điều trị củng cố.
Điều trị củng cố
- Phác đồ HDAC:
Cytarabine 3000mg/ m2, TM, 12 giờ/ lần, ngày 1, 3, 5.
Được điều trị hóa chất ban đầu bằng phác đồ 7 + 3.
Nhắc lại mỗi đợt sau 28 ngày X 4 đợt.
Phác đồ MiDAC
Mitoxantrone 10mg/m2, TM ngày 1-5.
Cytarabine lg/m2, TM trong 2 giờ, các 12 giờ một liều, từ ngày 1 đến ngày 3.
Phác đồ 7 + 3 + 3 (Ara-C/Daitno) tấn công và củng cố:
Tấn công:
+ Cytarabine lOOmg/ m2, TM 24 giờ X 7 ngày sau đó.
2000 mg/m2, TM, 12 giờ/ lần, ngày 8-10.
+ Daunorubicin 45mg/ m2, TM, ngày 1, 2, 3.
Củng cố:
+ Chu kì 1 và 3:
Cytarabine 200mg/ m2, TM 24 giờ X 5 ngày. Daunorubicin 60mg/ m2, TM, ngày 1, 2.
+ Chu kì 2:
Cytarabine 2000 mg/m2, TM, 12 giờ/ lần, ngày 1, 2, 3. Etoposide 100 mg/ m2, TM, ngày 4, 5.
- Điều trị dự phòng vào hệ thống thần kinh trung ương
Tia xạ vào hộp xọ 2.400 rad, Cytarabine 100mg/ m2 chia thành 5 liều tiêm nội tủy.
Ghi chú:
– Bệnh của hệ tạo máu từ trước: loạn sản tuỷ…
– Bạch cầu tủy cấp do điều trị trước đây: Bạch cầu tủy cấp xuất hiện sau điều trị một bệnh ung thư khác bằng hoá chất, tia xạ
