Chăm sóc người bệnh Sốt xuất huyết

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch, do 4 týp virus Dengue gây ra. Virus Dengue được truyền từ người bệnh sang người lành do muồi đốt. Muỗi Aedes agypti là trung gian truyền bệnh chính.

Virus Dengue có 4 týp huyết thanh: Dl, D2, D3, D4. Có hiện tượng ngưng kết chéo giữa các týp huyết thanh. Tại Việt Nam trong những năm qua có sự lưu hành của cả 4 týp virus Dengue, tuy nhiên phổ biến hơn cả là virus Dengue 2.

Bệnh lưu hành ở vùng nhiệt đới, chủ yếu ở Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Việt Nam là một trong các nước bệnh lưu hành.

Đối tượng mắc chủ yếu là trẻ em dưới 15 tuổi. Lứa tuổi chiếm đa số từ 5-9 tuổi. Những vùng dịch mức độ vừa có thể gặp cả người lớn nhưng thường không quá 50 tuổi.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Thời kỳ ủ bệnh

Từ 3 – 15 ngày không có biểu hiện lâm sàng.

Thời kỳ khởi phát

Sốt cao đột ngột, liên tục.

Kèm theo đau đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, nhức 2 hố mắt.

Da sung huyết hoặc phát ban dát đỏ.

Làm nghiệm pháp dây thắt thường dương tính, ở giai đoạn này một số người bệnh có thể có xuất huyết dưới da dưới dạng chấm nốt, hoặc chảy máu chân răng, hoặc chảy máu cam.

Xét nghiệm máu: dung tích hồng cầu bình thường, số lượng tiểu cầu hình thường hoặc bắt đầu giảm, số lượng bạch cầu thường giảm trong giai đoạn này.

Thời kỳ toàn phát

Các dấu hiệu và triệu chứng của giai đoạn khởi phát có vẻ giảm hơn, người bệnh có thể vẫn sốt hoặc đã giảm hơn.

Có biểu hiện của thoát huyết tưcrng (do tăng tính thấm thành mạch), thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt, kéo dài 24 giờ – 48 giờ.

Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt. Khoảng 50% số người bệnh có biểu hiện gan to, đôi khi có đau.

Nếu thoát huyết tương nặng nề có biểu hiện của hội chứng sốc với các dấu hiệu vật vã, bứt rứt hoặc li bì, chi lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ hoặc khó bắt, huyết áp tụt, hoặc kẹt hoặc không đo được, lượng nước tiểu ít.

Các biểu hiện xuất huyết:

+ Xuất huyết dưới da: dạng chấm, nốt hoặc mảng bầm tím.

+ Xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu, đối với phụ nữ kinh nguyệt kéo dài hoặc sớm hơn kỳ hạn. Trong trường hợp xuât huyêt nội tạng như xuât huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài phân đen), xuất huyết phổi, não thường nặng.

Biểu hiện suy tạng:

+ Viêm gan nặng.

+ Suy thận cấp.

+ Viêm não.

+ Viêm cơ tim.

Xét nghiệm:

+ Hct tăng hơn so với giá trị ban đầu hoặc so với giá trị trung bình theo tuổi.

+ Số lượng tiểu cầu giảm < 100.000/mm³ (< 10xl0⁹ G/L).

+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng trong trường hợp nhiễm khuẩn.

+ X-quang, siêu âm có thể phát hiện tràn dịch màng phổi, màng bụng.

+ Trong trường hợp nặng: số lượng tiểu cầu giảm nặng, kéo dài, có thể có rối loạn đông máu, rối loạn điện giải, nhiễm toan, protid máu giảm nặng.

Thời kỳ hồi phục

Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều. Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ.

Trong trường họp có sốc người bệnh thường ổn định trong vòng 24 – 72 giờ.

Khó thở thuyên giảm, hết.

Không còn dịch ở khoang bụng, màng phổi.

Mạch đôi lúc không đều.

Xét nghiệm: Hct bình thường, có thể giảm hơn ngưỡng của lứa tuổi do hiện tượng tái hấp thu nước vào lòng mạch.

Số lượng bạch cầu bình thường khi hết sốt.

Số lượng tiểu cầu về ngưỡng bình thường vào ngày thứ 7-10 của bệnh.

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm cơ bản

Tiểu cầu.

Đo dung tích hồng cầu (Hematocrit).

Bạch cầu, hồng cầu.

Transaminase huyết thanh.

Điện giải đồ máu.

Đông máu cơ bản.

Tổng phân tích nước tiểu.

Siêu âm, X-quang trong giai đoạn tràn dịch màng bụng, màng phổi.

Xét nghiệm chẩn đoán sự có mặt của virus Dengue

Phân lập virus Dengue trong máu và huyết thanh của người bệnh.

Huyết thanh chẩn đoán: tìm kháng thể IgM, IgG. Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt.

Xét nghiệm test nhanh: cho kết quả nhanh trong vòng 30 phút 3 giờ tìm kháng thể IgM, IgG hoặc tìm kháng nguyên NS1.

+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.

+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.

Xét nghiệm định lượng kháng thể:

+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.

+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau một tuần tìm động lực kháng thể (dương tính nếu nồng độ kháng thể lần thứ hai tăng gấp 4 lần)

Ngoài ra còn một số phương pháp khác như phản ứng ức chế hồng cầu, phản ứng cố định bổ thể, phản ứng trung hòa. Xét nghiệm RT-PCR, PCR, phân lập virus, tốt nhất trong 4 ngày đầu của sốt.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Hạ sốt.

Bù dịch sớm bằng đường uống.

Theo dõi sát đối tượng nguy cơ cao như trẻ nhũ nhi, phụ nữ mang thai, người béo phì, người cao tuổi, người có bệnh mạn tính.

Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Người bệnh cần nhập viện điều trị.

Chỉ định truyền dịch: Ringer lactate hoặc NaCl 0,9%.

Nếu tình trạng người bệnh không cải thiện (Hct tăng, tiểu cầu giảm, mạch nhanh, huyết áp hạ hoặc kẹt, nhiệt độ hạ thì xử trí như với sốt xuất huyết Dengue có sốc.

Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

Truyền dịch Renguer lactate, Mặn đẳng trương 0,9%, dung dịch cao phân tử theo phác đồ.

Sử dụng thuốc vận mạch.

Truyền khối tiểu cầu trong trường hợp tiểu cầu hạ.

Truyền Plama tươi, tủa, lạnh khi có rối loạn đông máu.

Lưu đồ: Các giai đoạn biểu hiện lâm sàng sốt xuất huyết Dengue.

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1. Nhận định

Hỏi

Sốt ngày thứ mấy, nhiệt độ cao nhất?

Đau đầu, đau mỏi khớp?

Nhức 2 hố mắt, hoa mắt chóng mặt?

Có khó thở.

Chán ăn, buồn nôn, nôn?

Có nôn ra máu, đi ngoài phân đen?

Có bị chảy máu cam, chảy máu chân răng?

Đau bụng, đau tức vùng gan.

Chu kỳ kinh nguyệt có đúng kỳ hạn?

Có nhiều người mắc bệnh sốt xuất huyết ở quanh vùng nơi sinh sống.

Thăm khám thể chất

Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: sốt cao > 39 – 40° c, ớn lạnh thường ở giai đoạn đầu của bệnh.

Nhiệt độ có thể hạ đột ngột < 36° c trong trường hợp sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu tiền sốc hoặc sốc.

Mạch: bình thường theo tuổi, có thể nhanh khi sốt cao. Mạch có thể nhanh nhỏ khó bắt ở giai đoạn tiền sốc hoặc sốc Dengue.

Huyết áp: bình thường theo tuổi, trong trường hợp sốc huyết áp tụt, kẹt hoặc không đo được.

Nhịp thở bình thường theo tuổi, có thể thở nhanh .

Da, niêm mạc:

Ban xuất huyết trên da: chấm, nốt xuất huyết, mảng bầm tím.

Niêm mạc mắt: xuất huyết đỏ?

Niêm mạc nhợt trong trường hợp sốc, xuất huyết

Chảy máu cam, chảy máu chân răng.

Bầm tím, chảy máu lâu cầm nơi tiêm truyền.

Hô hấp:

Nhịp thở, kiểu thở: thở nhanh, khó thở trong trường hợp sốc do thoát huyết tương, phù phổi cấp, tràn dịc màng phổi, màng bụng.

Tuần hoàn:

Trong trường hợp mắc ở thể nặng sẽ có biểu hiện suy tuần hoàn, rối loạn nước và điện giải.

Mạch nhanh nhỏ, khó bắt.

Da nổi vân tím, hạ thân nhiệt, chi lạnh.

Giai đoạn sốc mạch, huyết áp không đo được.

Thời gian đổ đầy mao mạch chậm < 2 giây

Tình trạng toàn thân:

Ý thức của người bệnh: tỉnh táo hay u ám, li bì.

Khám bụng: vị trí đau, đau tức vùng gan, gan to mấp mé bờ sườn?

Đại tiện: tính chất phân.

Nước tiểu: giai đoạn sốc nước tiểu ít hoặc vô niệu.

Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh sốt xuất huyết DENGUE

Chăm sóc người bệnh sốt xuất huyết Dengue

Hạ sốt đảm bảo thân nhiệt duy trì ở mức ổn định, tránh biến chứng sốt cao co giật

• Chăm sóc

Đo nhiệt độ ở nách.

Nới rộng quần áo, chăn, mặc quần áo mỏng.

Khuyên người bệnh uống nhiều nước, ORS, nước hoa quả.

Chườm mát hoặc lau người bằng nước ấm.

Thực hiện thuốc hạ sốt paracetamol theo y lệnh (không dùng Aspirin vì gầy xuất huyết dạ dày).

Lấy máu xét nghiệm công thức máu, tiểu cầu, Hematocrit.

• Theo dõi

Theo dõi nhiệt độ mỗi 1-6 giờ/lần, trường hợp lau mát theo dõi 15 phút/lần.

Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu.

Bù đủ nước và điện giải tránh hiện tượng cô đặc máu

• Chăm sóc

Bù đủ nước bằng đường uống.

Hoặc bù qua đường truyền tĩnh mạch trong trường hợp không ăn được do chán ăn, nôn nhiều.

Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.

Đo dung tích hồng cầu tại giường để bác sỹ điều chỉnh y lệnh truyền dịch và tốc độ dịch truyền.

• Theo dõi

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.

Theo dõi Bilan dịch vào, dịch ra.

Chỉ số Hematocrit.

Chỉ số tiểu cầu.

Theo dõi và phát hiện diến biến nặng

Dấu hiệu cảnh báo.

Dấu hiệu tiền sốc.

Dấu hiệu xuất huyết.

Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và SXH Dengue nặng.

Đảm bảo bồi phục thể tích tuần hoàn và cải thiện tưới máu mô ngoại biên cho người bệnh

Chăm sóc

Đặt người bệnh tư thế đầu bằng, kê chân cao.

Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp 15 phút, 30p, 1 giờ/lần trong giờ đầu.

Đo SpO2, SaO2, đếm nhịp thở.

Đặt đường truyền tĩnh mạch lớn.

Làm xét nghiệm hematocrit tại giường, tiểu cầu theo giờ và báo ngay để bác sỹ kịp thời điều chỉnh.

Truyền dịch, dung dịch cao phân tử theo y lệnh đảm bảo đúng tốc độ, số lượng.

Thực hiện truyền khối tiểu cầu hoặc khối hồng cầu theo y lệnh.

Theo dõi

Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu 15p, 30p, 1 giờ/lần.

Theo dõi thời gian đổ đầy mao mạch.

Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, tím tái, SpO2.

Theo dõi số lượng nước tiểu.

Chỉ số hematocrit, tiểu cầu.

Đảm bảo hô hấp cho người bệnh

• Chăm sóc

Để người bệnh tư thế đầu cao (nếu không có sốc).

Ngưng ngay truyền dịch nếu có y lệnh (trường hợp phù phổi cấp, tình trạng thừa dịch,..).

Cho người bệnh thở ô xy qua cannula hoặc qua mask theo y lệnh.

Thở áp lực dương liên tục qua mũi theo y lệnh.

Thực hiện thuốc lợi tiểu (Furosemid) hoặc thuốc vận mạch.

Phụ giúp bác sỹ chọc hút dịch manhg phổi, màng bụng nếu có chỉ định.

Thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm theo y lệnh.

• Theo dõi

Theo dõi kiểu thở, nhịp thở, tím tái, SpO2, tình trạng chảy máu nơi tiêm truyền, chọc hút dịch mỗi 15 phút trong giờ đầu và sau đó theo y lệnh.

Theo dõi người bệnh thở máy: đáp ứng máy thở, chống máy,… (nếu có thở máy).

Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ.

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp theo y lệnh.

Theo dõi Blan dịch vào dịch ra.

Hạ sốt cho người bệnh sốt xuất huyết Dengue

• Chăm sóc

Để người bệnh nằm nơi thoáng.

Đo nhiệt độ ở nách.

Nới rộng quần áo, nên mặc quần áo mỏng vải cotton.

Bù nước: uống nhiều nước, ORS, sữa, nước hoa quả.

Lau người bằng nước ấm.

Thực hiện thuốc paracetamol theo y lệnh khi sốt cao > 39°.

Quan sát nơi tiêm truyền nếu tay đỏ rút bỏ kim.

Thực hiện y lệnh xét nghiệm (tế bào máu, cấy máu, cấy đầu kim catheter).

Thực hiện thuốc kháng sinh nếu có.

• Theo dõi

Nhiệt độ mỗi 1-6 giờ/lần, trường hợp dung hạ nhiệt bằng thuốc, lau người mỗi 15 phút/lần.

Theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn.

Thực hiện y lệnh truyền dịch đảm bảo không để xảy ra tai biến thừa dịch, quá tải dịch

• Chăm sóc

Thực hiện chính xác tốc độ truyền và số lượng dịch truyền.

Làm xét nghiệm hematocrit tại giường báo bác sỹ để điều chỉnh điều trị.

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm khi CVP cao >12 CI11H2O báo bác sỹ do nguy cơ quá tải dịch.

Báo ngay bác sỳ khi chỉ số mạch, huyết áp về bình thường, lượng nước tiểu > lml/kg/giờ để điều chỉnh tốc độ dịch truyền.

• Theo dõi

Theo dõi tốc độ dịch truyền.

Theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu theo giờ.

Theo dõi dấu hiệu khó thở, tím tái, ho khạc, quan sát tĩnh mạch cổ.

Theo dõi Blan dịch vào, dịch ra.

Lưu ý: từ ngày thứ 6 trở đi của bệnh.

Chăm sóc người bệnh nguy cơ xuất huyết da và niêm mạc do rối loạn đông máu

• Chăm sóc

Nằm nghỉ tại giường hạn đi lại và vận động mạnh.

Đặt đường truyền tĩnh mạch, hoặc đặt catheter động mạch quay.

Đo huyết áp, mạch, nhiệt độ.

Tiêm thuốc qua tĩnh mạch, tránh tiêm bắp.

Đặt ông thông dạ dày nêu có chỉ định nên đặt đường miệng.

Lấy máu xét nghiệm hematocrit, truyền máu theo y lệnh.

Băng ép vị trí cháy máu noi tiêm truyền.

Đặt meshes mũi với những trường hợp chảy máu cam. Nếu không cầm, mời chuyên khoa Tai mũi họng đặt meshes thành sau.

Vệ sinh răng miệng bằng gạc mềm và dung dịch nước muối sinh lý, chlohexidine.

Hạn chế tối đa xuất huyết da niêm mạc khi thực hiện thủ thuật.

Không lấy máu ở tĩnh mạch lớn như tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cổ.

• Theo dõi

Theo dõi mạch, nhiệt độ , huyết áp.

Theo dõi tình trạng xuất huyết: bầm tím ngoài da, chảy máu vị trí tiêm truyền, chảy máu mũi, chân răng.

Theo dõi nôn ói ra máu, đại tiện ra máu.

Theo dõi hematocrit nếu thấp < 30% kèm nôn ói ra máu báo ngay bác sỹ xử trí.

Dinh dưỡng và vệ sinh thân thể tránh bội nhiễm

• Chăm sóc

Ăn chế độ ăn mềm, nhẹ, chia nhiều bữa nhỏ (ăn cháo, súp, phở,…).

Uống nhiều nước, nước hoa quả, sữa.

Không nên sử dụng nước có ga hoặc có màu.

Không nên ăn thức ăn cay, nóng.

Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày bằng bàn chải mềm hoặc gạc mềm với dung dịch NaCl 0,9%, chlohexidine.

Lau người nhẹ nhàng bằng nước ấm hàng ngày, thay gra, quần áo hàng ngày.

Thực hiện quy trình kỳ thuật đảm bảo vô khuẩn.

Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh

Cách phát hiện các dấu hiệu bất thường cần theo dõi để báo nhân viên y tế để xử trí kịp thời đề phòng sốc như: tăng cảm giác đau bụng, đau tức vùng gan, nôn nhiều, hạ nhiệt độ đột ngột, nhịp nhanh, chân tay lạnh,…

Hướng dẫn chế độ ăn uống, chuẩn bị thức ăn cho người bệnh sốt xuất huyết Dengue.

Hướng dẫn cách vệ sinh răng miệng tránh gây chảy máu: đánh răng bằng bàn chải mềm, hoặc dùng gạc mềm. Không dùng tay ngoáy mũi, không dùng tăm sỉa răng dễ gây chảy máu.

Hướng dẫn cách phòng lây nhiễm tại bệnh viện và ở gia đình, cộng đồng: vệ sinh môi trường, mắc màn khi ngủ (ngủ buổi trưa đặc biệt đối với trẻ em).

Hướng dẫn theo dõi sau khi ra viện có diễn biến bất thường phải đến bệnh viện ngay.