ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm
Trĩ (hemorrhoids) là bệnh giãn các tĩnh mạch thuộc đám rối tĩnh mạch ở hậu môn trực tràng. Đây là bệnh rất phổ biến, có những nghiên cứu ước tính khoảng 50% dân số trên 50 tuổi bị Trĩ. Bệnh gây nhiều phiền phức và có thể có nhiều biến chứng nguy hiểm.
Nguyên nhân
Các tĩnh mạch quanh hậu môn có xu hướng tăng áp lực và có thể lồi ra hoặc sưng lên. Sưng tĩnh mạch trong bệnh Trĩ có thể phát Triển từ sự gia tăng áp lực trong trực tràng vùng thấp.
- Các yếu tố có thể gây tăng áp lực bao gồm:
Căng thẳng trong quá trình đi ngoài.
Ngồi lâu khi đi ngoài.
Tiêu chảy hoặc táo bón mạn tính.
Giao hợp qua đường hậu môn.
Có thai gây cản trở máu về tĩnh mạch chủ.
Thói quen ngồi lâu ít vận động gây tăng áp lực tĩnh mạch trực tràng.
Hút thuốc lá, uống cà phê.
Béo phì có thể là một yếu tố nguy cơ do tăng áp lực tĩnh mạch trực tràng.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: xơ gan.
Tăng huyết áp.
Phân loại
Theo Richard T.Shachelford (1959): dựa vào ranh giới đường lược ờ hậu môn chia ra các loại Trĩ nội, Trĩ ngoại và hỗn hợp.
-Trĩ nội: bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch Trĩ trên, ở phía trên đường lược (hay phía trên cơ thắt hậu môn). Trĩ nội có các mức độ:
+ Trĩ độ I: các tĩnh mạch giãn nhẹ, đội niêm mạc lên, lồi vào thành trực tràng. Trĩ nội I chưa sa ra ngoài cơ thắt.
+ Trĩ độ II: các tĩnh mạch đã giãn nhiều hơn tạo thành các búi to, mỗi khi rặn nhiều búi Trĩ sa ra ngoài cơ thắt hậu môn nhưng sau đó tự co lại được.
+ Trĩ độ III: búi Trĩ to, sa ra ngoài nhiều và không tự co lên được.
Trĩ ngoại: xuất phát từ đám rối tĩnh mạch Trĩ dưới, chân búi Trĩ nằm ở dưới đường lược hay dưới cơ thắt hậu môn, Trĩ ngoại được che phủ bởi da hậu môn.
Trĩ hỗn hợp: Trĩ phối hợp Trĩ nội và Trĩ ngoại ở các mức độ khác nhau.
TRIỆU CHỨNG
Cơ năng
Các Triệu chứng của bệnh Trĩ thường nghèo nàn.
– Đi ngoài ra máu là Triệu chứng thường gặp nhất và là lý do khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh. Màu đỏ tươi bọc ngoài phân, trên giấy vệ sinh, hoặc chảy nhỏ giọt theo phân. Chảy máu thường không kéo dài. Người ta chia 3 mức độ chảy máu:
+ Mức độ nặng: khi đi ngoài hoặc ngồi xổm máu chảy thành tia như cắt tiết gà.
+ Mức độ vừa: máu chảy thành giọt khi đi ngoài.
+ Mức độ nhẹ: máu bám vào phân và giấy vệ sinh khi đi ngoài.
Có cảm giác nặng tức ở hậu môn, mót rặn.
Ngứa hậu môn.
Đi ngoài thấy Trĩ sa ngoài hậu môn, lúc đầu tự co lên, về sau đẩy mới lên và cuối cùng thường xuyên sa ra ngoài.
Tắc mạch do Trĩ (thrombosed): cục máu đông trong búi Trĩ, cương to, đau nhất là khi ngồi hoặc có nhu động ruột.
Thực thể
Thăm trực tràng: búi Trĩ mềm, ấn vào xẹp, vị trí thường ở các điểm 3-7-11 giờ (tư thế sản khoa). Phải thăm trực tràng trong các trường hợp ỉa máu để không bỏ sót các bệnh khác ở hậu môn mà chảy máu chỉ là một Triệu chứng (đặc biệt như ung thư trực tràng, polyp trực tràng…).
Soi hậu môn-trực tràng (ống soi cứng hoặc mềm): thấy búi Trĩ màu tím, chân búi Trĩ nằm trên hay dưới đường lược, ngoài ra còn để phát hiện các bệnh khác.
Khám toàn thân: dấu hiệu mất máu và biểu hiện các bệnh kèm theo.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Trĩ có thể xuất hiện gây mất máu dần dần bệnh nhân suy kiệt hoặc có các biến chứng sau:
Chảy máu nhiều lần, kéo dài gây thiếu máu.
Sa trực tràng, Trĩ nghẹt.
Huyết khối búi Trĩ, đôi khi huyết khối cả tĩnh mạch Trĩ.
Rối loạn chức năng cơ thắt: yếu cơ thắt (không giữ được phân và hơi), co cơ thắt.
Vỡ búi Trĩ ngoại.
Gây các bệnh thứ phát kèm theo (nứt hậu môn, viêm hậu môn-trực tràng, viêm hốc gây áp-xe, rò quanh hậu môn- trực tràng…).
Biến chứng xa có thể gây huyết khối di chuyển lên mạc treo gây nghẽn mạch, nhiễm khuẩn máu…
ĐIỀU TRỊ
Chế độ ăn uống, sinh hoạt
Hạn chế các công việc nặng, tránh ngồi lâu, tránh các tác động làm cho áp lực bụng tăng cao, tránh stress, tập thể dục thể thao (tập bơi); không uống rượu bia, không ăn các gia vị, chống táo bón; tập phản xạ đi ngoài hàng ngày; giữ vệ sinh hậu môn.
Điều trị nội khoa
- Nhìn chung thuốc chỉ có tác dụng chữa Triệu chứng, có thể dùng:
+ Thuốc làm ổn định tính thẩm thấu và bền vững thành mạch: yếu tố p hay rutin flavonoid (biệt dược: daflon), ginkor froct. Có thể dùng daflon 500mg: 4-6 viên/24h trong 3-4 ngày.
+ Các thuốc chống viêm: corticoid hoặc non steroid dùng chủ yếu ở dạng thuốc đặt hoặc bôi tại chỗ.
+ Heparin, alphachymotrysin: các đợt thuốc này thường hay được dùng cùng với các thuốc chống viêm trong các đợt Trĩ cấp có biến chứng: huyết khối hoặc các búi Trĩ sa ra ngoài bị nghẽn không co lên được.
+ Menthol và các dẫn xuất của cocain có tác dụng làm đỡ đau, đỡ cảm giác căng tức vùng hậu môn, thường dùng ở dạng mỡ bôi tại chỗ.
+ Acetaminophen (tylenol) hay ibuprofen (moTrĩn): có tác dụng giảm đau khi huyết khối.
+ Thuốc nhuận tràng: cần dùng cho các bệnh nhân bị táo bón đặc biệt trong đợt tiến Triển của bệnh khi chế độ ăn uống không có tác dụng.
Phương pháp nong giãn hậu môn
Phương pháp này có ưu điểm là tự bệnh nhân có thể làm được nếu được hướng dẫn cẩn thận, nhưng phương pháp này gây đau và ít hiệu quả với búi Trĩ to.
Thắt Trĩ
Nguyên lý: khi thắt vào chân búi Trĩ thì búi Trĩ do thiếu máu nuôi dưỡng sẽ hoại tử vô trùng và sẽ rụng đi sau vài ngày thắt. Có thể thắt búi Trĩ bằng sợi chỉ hoặc bằng vòng cao su (thắt một hay hai vòng cao su nhỏ xung quanh gốc của Trĩ nội để cắt đứt lưu thông của nó, các búi Trĩ sẽ rụng đi trong vòng vài ngày). Đây là phương pháp điều trị triệt để, nhưng chỉ dễ làm và có hiệu quả với loại Trĩ có cuống dài. Loại Trĩ vòng quanh hậu môn rất khó thắt và khi thắt dễ có biến chứng đau, chảy máu.
Liệu pháp lạnh
Nhiệt độ thấp làm kết tinh nước ờ khu vực ngoài tế bào và cả trong tế bào. Sự kết tinh của nước làm cho mạch máu tắc nghẽn. Người ta thường làm lạnh bằng nitơ lỏng hay protoxyt nitơ. Theo các thống kê, kết quả tốt đạt khoảng 50%, tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi có hoá chất, thiết bị, kỹ thuật tiến hành phức tạp.
Đốt bũi Trĩ bằng điện
Dùng dòng điện một chiều hoặc 2 chiều khi dao điện áp sát vào gốc búi Trĩ thì tăng dần điện thế lên 16mmA dưới tác dụng của dòng điện búi Trĩ sẽ đông lại.
Phương pháp quang đông
Người ta có thể dùng tia hồng ngoại hoặc tia laser để phá huỷ búi Trĩ. Đây là phương pháp mới, hiện đại, điều trị nhanh có kết quả nhưng nó đòi hỏi có phương tiện kỹ thuật cần thiết. Bệnh nhân cũng có thể bị các biến chứng như hoại tử, chảy máu sau điều trị.
Phương pháp tiêm xơ búi Trĩ
- Mục đích của tiêm xơ:
+ Làm ngưng chảy máu búi Trĩ.
+ Làm cho tổ chức xơ ở lớp dưới niêm mạc và búi Trĩ phát triển, do đó làm cho búi Trĩ thu bé lại và được gắn chặt xuống dưới.
- Các loại thuốc tiêm:
+ Polydocanol: có tác dụng tốt nhưng đắt. Ở Việt Nam chỉ dùng gây xơ trên bệnh nhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản do tăng ALTMC.
+ Dung dịch glucose 50%, dung dịch acid chlohydric/ 1500, dung dịch alcohol và novocain hiện nay vẫn được một số tác giả dùng.
+ Dung dịch huyết thanh mặn 23,4%.
+ Tiêm ngay phía trên chân của búi Trĩ và bên cạnh các búi Trĩ miễn sao vị trí tiêm ờ trên các van hậu môn. Tiêm vào lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn, 1 lần tiêm không quá 2ml, mỗi búi Trĩ tiêm 1 chỗ vào phía trên chân búi Trĩ. Nếu búi Trĩ quá to thì tiêm thêm ở hai bên cạnh của búi Trĩ. số lần tiêm tối đa cho 1 bệnh nhân là 7 lần, khoảng cách giữa các lần tiêm là 7 ngày.
Chọn bệnh nhân tiêm xơ: bệnh nhân Trĩ nội chưa bị sa búi Trĩ, Trĩ nội độ II-III.
Chống chỉ định:
+ Búi Trĩ nội quá to.
+ Trĩ nội kèm theo nứt kẽ hậu môn, viêm cấp hậu môn, huyết khối.
+ Các bệnh Trĩ ngoại.
Phẫu thuật
- Chỉ định:
+ Trĩ nội to độ III, sa ra ngoài và kéo dài.
+ Trĩ chảy máu kéo dài, gây thiếu máu, điều trị bằng các phương pháp khác không hiệu quả.
+ Trĩ kèm theo có yếu trương lực cơ thắt hậu môn.
+ Trĩ có kèm theo các biến chứng như: tắc mạch, nứt hậu môn, rò hậu môn, áp-xe thành hậu môn, sa niêm mạc trực tràng…
– Các phương pháp phẫu thuật:
+ Whitehead (Anh, 1982): cắt vòng tròn niêm mạc hậu môn ờ ranh giới giữa da và niêm mạc, cắt bỏ phần niêm mạc sa và các búi Trĩ sau đó hạ niêm mạc trực tràng nối với da ở ống hậu môn. Phương pháp này có thể có biến chứng: ỉa không tự chủ, gây sẹo chít hẹp hậu môn, sa niêm mạc trực tràng. Phương pháp Whitehead cải tiến kết quả tốt hơn.
+ Toupet (Pháp, 1970): khắc phục được 3 nhược điểm của Whitehead là hạ niêm mạc của 1/4 vòng hậu môn xuống tới bờ dưới cơ thắt trong (khắc phục nhược điểm hẹp hậu môn), khắc phục niêm mạc bằng cách khâu ở trong lòng ống hậu môn và khi khâu mũi kim lấy vào cơ thắt trong để làm lại dây chằng Parks, không rạch đường dưới ở thấp nơi đường hậu môn đáy chậu mà rạch ở cao nơi đường lược (tránh đi ngoài không tự chủ).
+ Phương pháp Milligan-Morgan (Anh, 1973): cắt các búi Trĩ riêng biệt, sau khi cắt để lại ở giữa các diện cắt các cầu da-niêm mạc để bệnh nhân còn giữ được phản xạ mót đi ngoài. Trường hợp Trĩ vòng vẫn giữ nguyên cách này nhưng những búi Trĩ mạch giãn nằm dưới các cầu da niêm mạc thì được lấy bỏ. cắt búi Trĩ ờ trên cao nơi gốc búi Trĩ. Do cắt tại gốc nên phẫu thuật có tính triệt để, bệnh ít tái phát. Phương pháp này là kết quả tốt cho nên được ứng dụng rộng rãi.
+ Phương pháp Park (1965, Anh): thực hiện như phương pháp Milligan-Morgan nhưng trước khi cắt búi Trĩ thì phải rạch niêm mạc.
+ Phương pháp Ferguson (1971, Mỹ): sau khi rạch niêm mạc để cắt búi Trĩ thì khâu kín lại. Ưu điểm của phương pháp là khi phẫu thuật ít chảy máu, liền sẹo nhanh; nhược điểm là dễ tụ máu, sẹo rúm gây đau.
+ Phương pháp Longo: phương pháp cắt khoanh một đoạn niêm mạc (có thể kèm theo cả một phần lớp dưới niêm mạc) ống hậu môn, phía trên đường lược, đồng thời đính 2 mép cắt lại bằng một dụng cụ dập clip tương tự dụng cụ dập ghim giấy. Một phần các búi Trĩ được lấy đi, số còn lại được treo lên sát đường lược. Phương pháp này được Bác sĩ Antonio Longo, Bộ môn Ngoại, Đại học Palermo (Italia) mô tả lần đầu tiên năm 1993 tại Palermo. Phẫu thuật này có ưu điểm là thời gian phẫu thuật ngắn và ít đau sau mổ nên khiến bệnh nhân rất hài lòng, có thể sinh hoạt bình thường sớm; tuy nhiên hạn chế là có thể gây hẹp hậu môn, không lấy đi được hết Trĩ nội vì những Trĩ vòng có thể tích lớn thì ống Longo không thể chứa hết, các clip nhiều khi không rơi ra hết trở thành dị vật trong ống hậu môn, có thể gây chảy máu thứ phát, làm mất hoặc rối loạn phản xạ mót tự nhiên. Một hạn chế nữa của phương pháp là chi làm được Trĩ nội đơn thuần mà không áp dụng được khi kết hợp Trĩ nội, Trĩ ngoại, Trĩ hỗn hợp, Trĩ kèm theo các bệnh lý khác (như nứt kẽ hậu mồn, polyp).
PHÒNG BỆNH
Cách tốt nhất để ngăn ngừa bệnh Trĩ là để giữ cho phân mềm mại.
- Ăn nhiều thực phẩm xơ, nhiều trái cây, nhiều rau và ngũ cốc để làm mềm phân và tăng số lượng phân sẽ giúp tránh được nguy cơ Trĩ hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh Trĩ. uống nhiều nước (khoảng trên 1,5 lít nước) và các chất lỏng khác (không uống rượu) mỗi ngày để giữ phân mềm. Không căng thẳng khi đi ngoài, không rặn tạo ra áp lực lớn hơn trong các tĩnh mạch ở trực tràng.
- Đi ngoài ngay khi có yêu cầu vì chờ đợi lâu, phân khô và khó đi ngoài hơn. Tập thể dục, vận động để giảm áp lực tĩnh mạch, giúp ngăn ngừa táo bón. Tập thể dục cũng có thể giúp giảm cân (có thể sẽ góp phần cải thiện bệnh Trĩ).
Điều trị sớm và triệt để các bệnh viêm đại tràng, lỵ, xơ gan…
