Rung nhĩ là gì

RUNG NHĨ (Atrial Fibrillation: AF)

1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

1.1. Tần suất:
Là loạn nhịp thường gặp nhất trong lâm sàng, có 2,2 triệu người Mỹ và 4,5 triệu người châu Âu bị rung nhĩ.
Tăng dần theo tuổi, theo thống kê của Hoa Kỳ số trường hợp rung nhĩ cho 1000 dân là:
25‒35 tuổi: 2‒3 trường hợp
55‒64 tuổi: 30‒40 trường hợp
62‒90 tuổi: 50‒90 trường hợp Giới: nam > nữ.
Chi phí điều trị cho một bệnh nhân rung nhĩ trong 1 năm tại Hoa Kỳ là 3.600 USD.
1.2. Triệu chứng lâm sàng:
Thường không đặc hiệu có thể có:
‒ Mệt mỏi
‒ Hồi hộp
‒ Thay đổi trí nhớ (người lớn tuổi)
‒ Suy tim
‒ Hạ huyết áp
‒ Đau thắt ngực
‒ Đau đầu nhẹ
‒ Gắng sức kém
‒ Khó thở
‒ Gần ngất hoặc ngất
‒ Đột quị (stroke)
‒ Thuyên tắc động mạch (mạc treo, mạch máu ngoại biên)
1.3. Nguyên nhân: (5 nguyên nhân từ 1 đến 5 thường gặp trên lâm sàng)
1. Lớn tuổi >75
2. Tăng huyết áp mạn
3. Bệnh mạch vành
4. Bệnh van tim (hẹp van 2 lá)
5. Cường giáp: ở người lớn đôi khi chỉ một dấu hiệu duy nhất là rung nhĩ nhanh, nên xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH, FT3, FT4) cho những đối tượng này để tránh bỏ sót cường giáp → bão giáp (mặc dù điều trị bão giáp đã có nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệ tử vong còn rất cao)
6. Viêm màng ngoài tim
7. Nhồi máu cơ tim cấp
8. Suy tim sung huyết
9. Thuyên tắc phổi
10. Phẫu thuật tim (50% sau phẫu thuật van tim và 11‒40% sau mổ bắc cầu nối mạch vành
CABG)
11. Bệnh cơ tim
12. Rượu (Holiday Heart)
13. Suy nút xoang (Sick Sinus Syndrome: SSS)
14. Thuốc: Theophylline
15. Rung nhĩ vô căn (“Lone’ atrial fibrillation)
1.4. Cơ chế rung nhĩ
Nhiều sóng lăn tăn vào lại trong buồng nhĩ (Multiple Reentrant wavelets) Do tổn thương gần hoặc bên trong 4 lỗ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái.
Quá trình sinh lý bệnh của rung nhĩ thường là:
‒ Buồng nhĩ trái lớn ≥ 45mm, quá lớn ≥ 70mm ‒ Viêm nhiễm tâm nhĩ ‒ Xơ hóa tâm nhĩ.
1.5. Phân loại rung nhĩ
‒ Rung nhĩ cấp: mới bị trong vòng 48 giờ
‒ Rung nhĩ cơn: trên một lần rung nhĩ → tự về nhịp xoang.
‒ Rung nhĩ mạn: trên 48 giờ, hoặc không xác định được thời gian, không tự về nhịp xoang nếu không điều trị.
‒ Rung nhĩ kháng trị mạn tính: không đáp ứng với điều trị thuốc và sốc điện.
‒ Rung nhĩ trong hội chứng Wolff‒Parkinson‒White (WPW): hơn 95% WPW vào cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS hẹp < 0,12 giây (dẫn truyền xuôi), dưới 5% có QRS dãn rộng > 0,12 giây (dẫn truyền ngược: antidromic conduction). Một vài trường hợp WPW không dẫn truyền xuôi cũng không dẫn truyền ngược mà hầu hết các xung của rung nhĩ đều được chuyển xuống khử cực thất qua đường phụ (accessory pathway) tạo nên hình ảnh điện tâm đồ có 3 đặc điểm:
Đáp ứng thất nhanh ≥ 250 lần/phút
Nhịp hoàn toàn không đều
QRS dãn rộng ≥ 0,12 giây
Rung nhĩ trong hội chứng WPW thường do thoái hóa đường dẫn truyền chính thống (degeneration from orthodromic conduction)

2. HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ

√ Rung nhĩ thường nhìn rõ ở V₁ do sóng rung nhĩ thường phát sinh ở nhĩ trái.
√ Đáp ứng thất hoàn toàn không đều:
‒ Đáp ứng thất chậm < 60 lần/phút (rất chậm < 30 lần/phút)
‒ Đáp ứng thất trung bình: 60‒100 lần/phút
‒ Đáp ứng thất nhanh > 100 lần/phút (rất nhanh >150 lần/phút)
Không có sóng P mà thay bằng sóng rung nhĩ (sóng f) hoàn toàn khác nhau về biên độ, thời gian và hình dạng, tần số từ 400‒600 lần/phút.
‒ Rung nhĩ sóng nhỏ (fine AF) biên độ sóng f < 0,5mm thường gặp trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn.
‒ Rung nhĩ sóng lớn (coarse AF) biên độ sóng f > 0,5 ‒ 1 mm, thường gặp trong bệnh van tim do thấp (hẹp van 2 lá…)
√ Rung nhĩ không được điều trị đáp ứng thất thường 110‒130 lần/phút
√ Rung nhĩ đáp ứng thất chậm (<40 lần/phút) và đều: thường là rung nhĩ bị block nhĩ thất độ III do ngộ độc digitalis.
√ Rung nhĩ đáp ứng thất > 150 lần/phút lúc nghỉ thường do:
‒ Sốt
‒ Giảm thể tích tuần hoàn
‒ Cường giáp
‒ Sau cai rượu (HyperAdrenergic states)
√ Rung nhĩ đáp ứng thất trên 200 – 220 lần/phút gặp trong hội chứng WPW (QRS dãn rộng >0,12 giây và biến dạng do xung dẫn truyền qua đường phụ dễ đưa đến rung thất)
√ Rung nhĩ kèm block nhánh → QRS dãn rộng
√ QRS rộng trong rung nhĩ có chu kỳ dài ‒ ngắn: gọi là dạng Ashman (Ashman’s phenomenon) phức bộ QRS dãn rộng đó có dạng block nhánh phải (RBBB) dẫn truyền lệch hướng, thường dễ nhầm với ngoại tâm thu thất.
√ Rung nhĩ cũng có thể nhịp đều và nhanh ≥ 100 lần/phút trong ngộ độc digitalis, ổ phát nhịp thường nằm ở nút nhĩ thất hoặc tầng thất được gia tốc.
Hình ảnh điện tâm đồ rung nhĩ ở bệnh nhân hội chứng WPW có đặc điểm sau:
‒ Không có sóng P
‒ Nhịp thất rất nhanh: 250‒350 lần/phút ‒ QRS dãn rộng và biến dạng
‒ Đáp ứng thất hoàn toàn không đều.
Hình ảnh điện tâm đồ ở bệnh nhân WPW trong cơn nhịp nhanh vào những năm 1940 ‒ 1970 thường được chẩn đoán là nhịp nhanh thất và điều trị bằng Lidocaine (hiện nay ở Việt Nam, nhiều BS kể cả BS tim mạch cũng chẩn đoán nhầm là nhịp nhanh thất và điều trị Lidocaine là sai, vì Lidocaine không có tác dụng ức chế đường dẫn truyền phụ (Accessory pathway) mà phải dùng các nhóm thuốc Ia, Ic, III đặc biệt là Cordarone mới chính xác).
Có hai tiêu chuẩn gợi ý chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh thất với rung nhĩ QRS rộng trong hội chứng WPW:
‒ Nhịp nhanh thất thường đều, nhịp tim < 200 lần/phút.
‒ Rung nhĩ QRS rộng trong WPW hoàn toàn không đều, tần số > 250 lần/phút

3. ĐIỀU TRỊ

Biện pháp chung:
Tránh dùng các chất kích thích: rượu, thuốc lá, caffeine
Điều trị các bệnh tim thực thể (structural heart disease)
Mục tiêu chính:
‒ Điều trị kháng đông: giảm nguy cơ thuyên tắc gây đột quỵ ‒ Khống chế nhịp thất.
‒ Đưa rung nhĩ về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang.
3.1. Chỉ định dùng kháng đông
Những bệnh nhân có nguy cơ cao thuyên tắc (theo ACC&AHA)^[12,21]
‒ Trên 75 tuổi
‒ Tiền căn thiếu máu não thoáng qua hay đột quỵ
‒ Thuyên tắc mạch hệ thống
‒ Bệnh van tim hậu thấp
‒ Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng (EF < 35%)
‒ Van tim nhân tạo
‒ Cản âm trong buồng nhĩ trái
Yếu tố nguy cơ trung bình^[12]:
‒ Tăng huyết áp
‒ Đái tháo đường
‒ Tuổi từ 65‒75
‒ Bệnh mạch vành kèm chức năng thất trái bình thường.
Những bệnh nhân rung nhĩ chỉ cần một yếu tố nguy cơ cao hoặc hai yếu tố nguy cơ trung bình là có chỉ định dùng kháng đông (trừ những trường hợp chống chỉ định).
Khi dùng kháng đông phải cân nhắc giữa lợi và hại Lợi: đề phòng được thuyên tắc Hại: gây xuất huyết.
√ Chống chỉ định dùng kháng đông (warfarin hoặc Acenocoumarol) ‒ Tiền căn hoại tử da do dùng kháng đông.
‒ Bệnh ác tính, xơ gan
‒ Prothrombin giảm do suy gan
‒ Tiền căn xuất huyết tiêu hóa nặng, xuất huyết não hoặc mới bị đột quỵ ‒ Tăng huyết áp không khống chế được.
√ Những bệnh nhân chống chỉ định dùng kháng đông hoặc không có yếu tố nguy cơ, <65 tuổi → dùng Aspirin 325 mg/ngày. Nếu dị ứng Aspirin dùng Clopidogrel 75 mg/ngày.
Khuyến cáo mới nhất (28/8/2006) của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Châu Âu (AHA/ACC/ESC 2006) về phân loại yếu tố nguy cơ đột quỵ và dùng kháng đông trong rung nhĩ:
√ Phân loại yếu tố nguy cơ: 

√ Hướng dẫn điều trị: 

Về căn bản khuyến cáo 2006 không khác nhiều so với điều trị trước đây (khuyến cáo 2001), vì vậy lâm sàng tuỳ theo hoàn cảnh bệnh nhân, tiền căn gia đình, cân nhắc lợi và hại, cũng như kinh nghiệm thầy thuốc mà có thể áp dụng một trong hai cách điều trị trên.
Cách dùng kháng đông dạng uống (Warfarin, Coumadine)
‒ Do Warfarin tác dụng chậm sau 4‒5 ngày, trong trường hợp khẩn nên phối hợp Warfarin và Heparin ít nhất 4 ngày, liều Warfarin là 3 – 5mg/ngày.
‒ Trong 5 ngày đầu phải kiểm tra prothrombin time (PT hay TCK) hằng ngày cho đến khi đạt nồng độ điều trị (khoảng 70 giây, gấp 1,5 lần chứng), sau đó 1 tuần làm 3 lần PT trong 2 tuần liên tiếp.
‒ Khi ngưng Heparin duy trì Warfarin sao cho INR (International Normalized Ratio) từ 2 ‒3 (xét nghiệm 2 ngày liên tiếp). Ở bệnh nhân van cơ học giữ INR 2,5 ‒3,5.
‒ Liều Warfarin duy trì dao động từ 1 – 20 mg/ngày, tuỳ từng cá thể đáp ứng rất khác nhau (liều trung bình 5 mg/ngày).
‒ Trong trường hợp rung nhĩ mạn, không khẩn chỉ cần điều trị một mình Warfarin, INR sau 2 ‒3 ngày mới đạt ngưỡng điều trị 2‒
‒ Warfarin giảm liều trong các trường hợp:
+ Người già
+ Suy tim sung huyết
+ Suy thận
+ Bệnh gan do rượu
+ Nhiễm độc giáp
+ Suy giáp
Lưu ý: ăn nhiều xà lách xanh → giảm tác dụng Warfarin vì xà lách xanh chứa nhiều vitamin K ^[9]
√ Cách xử trí khi INR tăng cao ở bệnh nhân đang điều trị kháng đông dạng uống (warfarin hoặc Acenocoumarol)
‒ Nếu INR >5, không có biến chứng chảy máu → giảm liều kháng đông
‒ Nếu INR > 5, có biến chứng chảy máu nhẹ → vitamin K₁ 10mg tiêm dưới da.
‒ Nếu INR > 5, chảy máu nặng → truyền plasma tươi đông lạnh + vit K₁
‒ Nếu INR 5‒10, không chảy máu → chỉ cần uống vitamin K₁ 1‒2mg, thường INR về ngưỡng điều trị trong vòng < 24 giờ.
Kháng đông dạng uống và phụ nữ có thai:
‒ Trong 3 tháng đầu của thai kỳ không được dùng Warfarin mà thay bằng Heparin không phân đoạn hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp, theo dõi sát chức năng đông máu (aPTT gấp 1,5 đến 2 lần chứng hoặc TCK = 70 giây).
‒ Warfarin qua hàng rào nhau thai còn Heparin không qua, Warfarin gây quái thai, xuất huyết não thai nhi…
‒ Từ tuần 13‒36 có thể dùng Warfarin, sau tuần 36 lại chuyển sang dùng Heparin cho đến lúc sanh. Hai tuần trước sanh nên dùng Heparin không phân đoạn vì nếu dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp tới lúc sanh có thể gây ra tụ máu ngoài màng cứng do gây tê ngoài màng cứng.
‒ Trước ngày sanh nên dùng Heparin tĩnh mạch, chỉ cần ngừng 4‒6 giờ trước khi sanh.
‒ Dùng liều nhỏ Aspirin (80mg) phối hợp với kháng đông dạng uống trong quá trình mang thai cho kết quả dự phòng thuyên tắc tốt hơn^[1].
Những trường hợp cần phải phẫu thuật khi đang dùng kháng đông dạng uống (bắt buộc đưa INR < 1,5 → phẫu thuật được).
‒ Mổ chương trình: ngừng Warfarin 4‒5 ngày trước mổ ( thường ngừng Warfarin 4‒5 ngày thì INR về bình thường <1,5). Nếu bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc cao phải gối đầu bằng Heparin tiêm mạch hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da khi ngừng warfarin. Chỉ cần ngưng Heparin trước khi phẫu thuật vài giờ hoặc 24 giờ^[9].
‒ Mổ bán khẩn: dùng vitamin K₁ 10mg (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, lưu ý tiêm tĩnh mạch dễ bi sốc), sau 6 – 24 giờ là phẫu thuật được.
‒ Mổ cấp cứu (thủng dạ dày, viêm ruột thừa, thai ngoài tử cung vỡ…): dùng plasma tươi đông lạnh, liều 20 mg/kg + vitamin K₁→ phẫu thuật được ngay tức thời.
Thông thường sau phẫu thuật 24 giờ khởi động lại thuốc kháng đông trừ những bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc cao nên khởi động kháng đông sớm hơn khoảng 4 ‒ 6 giờ sau phẫu thuật bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp + Warfarrin trong 3 ‒ 5 ngày, ngưng Heparin khi INR đạt ngưỡng từ 2 ‒ 3.
3.2. Khống chế nhịp thất
Dùng các thuốc kéo dài thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất gồm:
Digoxin: làm giảm nhịp thất khi nghỉ ở những bệnh nhân bị rung hoặc cuồng nhĩ có rối loạn chức năng thất trái hoặc suy tim, Digoxin không làm giảm đáp ứng thất khi gắng sức, có thể dùng phối hợp ức chế canxi hoặc ức chế beta để khống chế nhịp thất tốt hơn.
Tiêm tĩnh mạch: mỗi lần tiêm 0,25 – 0,5 mg, tổng liều 1 – 1,5 mg/24giờ
Liều uống duy trì 0,125 – 0,5 mg/ngày
Lưu ý: Những bệnh nhân dễ bị ngộ độc Digoxin:
‒ Người già > 75 tuổi
‒ Suy thận
‒ Giảm kali máu
‒ Thoái hóa bột
‒ Hạ Magne máu
‒ Giảm oxy huyết (COPD)
‒ Tăng canxi máu ‒ Nhồi máu cơ tim cấp ‒ Nhược giáp.
Digoxin có thể phối hợp với Amiodarone nhưng phải giảm mỗi thứ 50% liều thông thường.
Ngộ độc Digitalis:
‒ Dấu hiệu tiêu hóa: ói, buồn ói, tiêu chảy…
‒ Điện tâm đồ: ngoại tâm thu thất nhịp đôi, nhịp nhanh thất, nhịp chậm, block nhĩ thất.
‒ Nên đo nồng độ Digoxin máu (bình thường < 2 µg/L). Nồng độ Digoxin máu có thể không tương xứng với tình trạng ngộ độc trên lâm sàng vì: + Cơ địa nhạy cảm với digoxin của mỗi người khác nhau + Nồng độ điều trị và nồng độ ngộ độc rất gần nhau.
‒ Điều trị ngộ độc Digitalis: phải ngưng thuốc ngay và
+ Nếu nhịp chậm, block nhĩ thất → tạo nhịp tạm thời
+ Ngoại tâm thu thất → xoá bằng Lidocaine
+ Nhịp nhanh thất → truyền tĩnh mạch phenytoin
+ Thuốc giải độc: kháng thể chuyên biệt Digoxin (Digibind) hiện chưa có tại Việt
Nam
Verapamil:
Liều dùng:
Tiêm tĩnh mạch: 5‒15mg tiêm mạch chậm 2 phút có thể tiêm nhắc lại 15‒30 phút nếu cần.
Liều uống duy trì: 120‒480 mg/ngày.
Lưu ý:
Không dùng Verapamil tiêm mạch trong rung nhĩ hội chứng WPW vì có thể đưa đến rung thất (do Verapamil ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất nhưng lại mở kênh dẫn truyền phụ qua cầu Kent).
Không dùng cho bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thấp (EF < 40%)
Không dùng trong suy nút xoang, nhịp chậm, ngộ độc Digoxin
Giảm liều 50 – 75% trong suy thận nặng (suy thận độ 5 mức lọc cầu thận < 10 ml/phút).
Diltiazem:
Liều dùng:
Tiêm tĩnh mạch: 5‒15 mg trong vòng 2 phút, có thể tiêm nhắc lại nếu cần sau 15 phút Liều uống duy trì: 120‒360 mg/ngày.
Lưu ý:
Chống chỉ định của Diltiazem giống Verapamil, không dùng trong: suy tim, suy nút xoang, hội chứng WPW, ngộ độc Digitalis và nhịp chậm. Không phải giảm liều kể cả trong suy thận nặng.
Ức chế beta:
Cơ quan thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận 3 loại thuốc ức chế beta điều trị rung nhĩ, cuồng nhĩ: esmolol, propranolol, sotalol.
‒ Propranolol: Tiêm mạch: 1 ‒6 mg (tiêm mạch chậm 1mg/2 phút, tổng liều 0,15mg/kg) Uống: 80‒160 mg/ngày
‒ Sotalol: uống 80‒320 mg/ngày
‒ Esmolol: 0,5 mg/kg tiêm mạch sau đó truyền 0,05‒0,2mg/kg/phút
Chống chỉ định tuyệt đối của ức chế beta:
‒ Suy tim sung huyết nặng
‒ Hen phế quản
‒ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
‒ Block nhĩ thất độ II, III khi chưa đặt máy tạo nhịp.
3.3. Đưa rung nhĩ về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang
Mặc dù đã có khuyến cáo mới nhất 2006 của ACC/AHA/ESC nhưng các chuyên gia hàng đầu Tim mạch Hoa Kỳ cũng còn bàn cãi, cho rằng chỉ nên chuyển nhịp ở bệnh nhân trẻ 40 ‒ 70 tuổi, còn các bệnh nhân lớn tuổi ≥ 75 tuổi chỉ cần khống chế nhịp là đủ
3.3.1. Chuyển rung nhĩ về nhịp xoangcó hai phương pháp: sốc điện và thuốc 3.3.1.1. Sốc điện
√ Những bệnh nhân rung nhĩ nên sốc điện chuyển nhịp^[1]: ‒ Rung nhĩ có triệu chứng, mới bị < 12 tháng
‒ Lợi ích huyết động được cải thiện khi về nhịp xoang
‒ Rung nhĩ vẫn còn tồn tại sau khi nguyên nhân đã được giải quyết (ví dụ cường giáp đã được điều trị về bình giáp mà rung nhĩ vẫn tồn tại) ‒ Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh khó khống chế nhịp thất √Những bệnh nhân không nên sốc điện chuyển nhịp:
‒ Rung nhĩ không triệu chứng
‒ Rung nhĩ quá lâu > 12 tháng
‒ Nhĩ trái lớn > 45mm
‒ Có huyết khối trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái (siêu âm qua thực quản)
‒ Rung nhĩ nhanh trong suy nút xoang
‒ Rung nhĩ cơn
√ Phương pháp sốc điện:
‒ Chống đông trong sốc điện:
Rung nhĩ ≤ 48 giờ không cần dùng chống đông
Rung nhĩ > 48 giờ hoặc không xác định được thời điểm; phải dùng kháng đông uống 3 tuần trước sốc và 4 tuần sau sốc, sao cho INR 2‒3.
‒ Kỹ thuật sốc điện:
Vệ sinh nơi đặt bản cực đánh sốc
Mắc điện tâm đồ của máy sốc điện
Cách đặt bản cực: một ở mỏm tim, một ở đáy tim hoặc một ở mặt trước (đáy tim) một ở mặt sau (dưới xương bả vai trái), các bản cực phải cách xa máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tự động ít nhất 6 cm.

Ấn nút đồng bộ (synchronization) để cú sốc rơi đúng vào sóng R.
Liều sốc trong rung nhĩ: các máy đời mới hai pha chỉ cần 50 joules, máy đời cũ (sốc một pha)100 joules, nếu không kết quả có thể nâng liều.
Khi sốc không được chạm vào giường và người bệnh.
Lập đường truyền tĩnh mạch.
Kiểm tra: oxy, nội khí quản, đèn đặt nội khí quản.
Các thuốc chống loạn nhịp: Atropin, Adrenalin, Dopamin phải sẵn sàng, nếu sau sốc khoảng ngừng tim trên 3 giây tiêm 1mg Atropin
Thuốc an thần: Diazepam 10‒40mg, Midazolam 1‒5mg, Methohexital 25‒75mg, propofol 5mg/kg/giờ tiêm mạch…
Hầu hết các loạn nhịp nhanh đều sốc điện đồng bộ, chỉ 2 trường hợp duy nhất sốc điện không đồng bộ là rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch.
‒ Tác dụng phụ của sốc điện:
Loạn nhịp: hiếm gặp nhưng thường chỉ thoáng qua: ngưng xoang, vô tâm thu (dùng
0,5‒1 mg Atropin tiêm mạch)
Bỏng da tại chỗ: do vệ sinh không tốt, ép chưa đủ mạnh, không có gel
Đau nhức cơ
Men: CK, LDH, SGOT tăng
CK MB tăng (12% bệnh nhân sau sốc)
Troponin I không tăng (trừ trường hợp sốc điện nhiều lần và mức năng lượng cao)
3.3.1.2. Dùng thuốc đưa rung nhĩ về nhịp xoang
Ibutilide (nhóm III): Cơ quan thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận cho sử dụng đường tĩnh mạch để chuyển nhịp rung nhĩ về xoang (cách dùng: xem bài thuốc chống loạn nhịp)
Amiodarone: tỷ lệ thành công thấp hơn (cách dùng: xem bài thuốc chống loạn nhịp)
Chú ý: liệu pháp chống đông khi dùng hai loại thuốc trên cũng giống như sốc điện.
3.3.2. Duy trì nhịp xoang
‒ Duy trì nhịp xoang không đồng nghĩa giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ đột quỵ.
‒ Đôi khi phải chấp nhận một tỷ lệ nhỏ bị loạn nhịp do chính những thuốc chống loạn nhịp gây ra.
‒ Duy trì nhịp xoang tùy thuộc vào độ lớn nhĩ trái và thời gian của rung nhĩ (nếu nhĩ trái càng lớn và thời gian rung nhĩ càng lâu → tỷ lệ phần trăm duy trì nhịp xoang càng giảm).
‒ Thường sau sốc điện 90% rung nhĩ về nhịp xoang, nhưng nhịp xoang duy trì sau 12 tháng chỉ còn lại 30 – 50% ^[1].
‒ Các thuốc thường dùng để duy trì nhịp xoang là nhóm I_A, I_C và nhóm III (Amiodarone và Sotalol) (xem thêm phần thuốc chống loạn nhịp).
‒ Những bệnh nhân suy tim nặng kèm rung nhĩ nên dùng một trong hai loại thuốc: Amiodarone hoặc Dofetilide.
‒ Những bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ không nên dùng nhóm Ic, nên dùng Sotalol hoặc Dofetilide (nhóm III).
‒ Ngược lại những bệnh nhân rung nhĩ kèm tăng huyết áp nên dùng nhóm Ic trước khi dùng Sotalol hay Dofetilide (AHA/ACC 2006).
‒ Nên dùng ức chế men chuyển cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ, đặc biệt khi kèm: tăng huyết áp, suy tim, rối loạn chức năng tim vì ức chế men chuyển phòng ngừa rung nhĩ tái phát.
‒ Statin trong duy trì nhịp xoang: quan điểm chưa thống nhất, đặc biệt khi bệnh nhân có bilan mỡ bình thường.
3.3.3. Điều trị rung nhĩ trong hội chứng WPW (Wolff‒Parkinson‒White)
Rung nhĩ trong hội chứng WPW không dùng các thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất: Digoxin, Adenosine, Verapamil, Diltiazem và ức chế beta, kể cả Lidocaine (vì Lidocaine không có tác dụng kéo dài thời gian trơ qua đường phụ).
Nếu rối loạn huyết động (huyết áp tâm thu < 90mmHg, đầu chi lạnh, thiểu niệu, tri giác lơ mơ…) sốc điện đồng bộ là tốt nhất.
Không rối loạn huyết động: dùng một trong hai thuốc sau bằng đường tĩnh mạch: Amiodarone hoặc Procainamide (xem thêm phần thuốc chống loạn nhịp). Hai thuốc này đều có tác dụng làm chậm dẫn truyền và kéo dài thời gian trơ qua đường dẫn truyền phụ.
Điều trị lâu dài: tốt nhất khuyên bệnh nhân nên đi làm thủ thuật cắt đốt qua catheter bằng tần số radio, nếu không làm thủ thuật có thể dùng các thuốc nhóm I_A, I_C và nhóm III (xem thêm phần thuốc chống loạn nhịp).
3.3.4. Cắt đốt qua catheter bằng tần số radio ( Radio Frequency Catheter Ablation: RFCA)
Rung nhĩ kháng trị, không đáp ứng với các thuốc ức chế nút nhĩ thất mặc dù đã dùng liều cao có nguy cơ hạ huyết áp, suy tim sung huyết → đôi khi phải cắt đốt phá đường dẫn truyền nhĩ thất và đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Đây cũng chỉ là phương pháp khống chế nhịp, vẫn phải tiếp tục dùng kháng đông phòng ngừa thuyên tắc, không cải thiện tiên lượng sống lâu dài nhưng cải thiện chất lượng cuộc sống.
Theo BS Calkin bệnh viện Johns Hopkin, Hoa Kỳ (2006) phương pháp này chỉ nên áp dụng cho bệnh nhân ≤ 70 tuổi. Theo thống kê của Calkin (2006) khảo sát trên 100 trung tâm có khả năng cắt đốt (catheter ablation) điều trị rung nhĩ tại Hoa Kỳ thì:
‒ Thành công hoàn toàn 52%
‒ Thành công một phần, vẫn phải dùng thuốc chống loạn nhịp: 24%.
‒ Thủ thuật phải làm lần 2: 24,3% ‒ Thủ thuật phải làm lần 3: 3,1% ‒ Tỷ lệ biến chứng: 6%.
Calkin khuyên cắt đốt không phải là giải pháp đầu tiên để điều trị rung nhĩ (mặc dù thủ thuật này ngày nay đã có những tiến bộ vượt bậc) chỉ nên tiến hành khi điều trị thuốc thất bại. Theo ông những tiêu chuẩn sau tốt nhất cho cắt đốt là:
‒ Rung nhĩ có triệu chứng
‒ Tuổi < 70
‒ Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF)
‒ Chưa bị đánh sốc điện (never been cardioverted) ‒ Thất bại ít nhất một loại thuốc chống loạn nhịp.
‒ Kích thước nhĩ trái < 5cm.
‒ EF > 40%
‒ Không bệnh tim mạch khác kèm theo.
Một số ít bệnh nhân rung nhĩ do những ổ kích hoạt nằm trong tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái do vậy cắt đốt ở những vị trí này nên được thực hiện ở các trung tâm chuyên sâu vì một số tai biến có thể xảy ra: đột quỵ, chảy máu phổi, hẹp tĩnh mạch phổi…hiệu quả lâu dài chưa rõ.
3.4. Phẫu thuật điều trị rung nhĩ
Thủ thuật Maze (mê cung) gây nhiều đường rạch trong nhĩ phải và nhĩ trái tạo nên những hành lang chết gây triệt tiêu rung nhĩ → nhịp xoang. Tuy nhiên thủ thuật này thường phối hợp trong phẫu thuật tim hở như phẫu thuật van 2 lá đòi hỏi tim phổi ngoài cơ thể. Hy vọng phương pháp này sẽ được thực hiện bằng phương pháp nội soi xâm lấn tối thiểu trong tương lai gần.
3.5. Dự phòng rung nhĩ sau phẫu thuật tim
Dự phòng rung nhĩ sau phẫu thuật tim nhất là phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và phẫu thuật van tim bằng ức chế beta hoặc Amiodarone.