1. Khái niệm
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch là tình trạng người bệnh xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV do có sự phục hồi của hệ thống miễn dịch.
Đây là một tập hợp các đáp ứng viêm quá mức liên quan với các tác nhân gây bệnh đang tồn tại trong cơ thể hoặc các kháng nguyên còn lại của các tác nhân này khi hệ thống miễn dịch mới được phục hồi.
Đáp ứng viêm có thể dẫn đến:
Lâm sàng xấu đi của một Nhiễm trùng cơ hội điều trị;
Diện mạo không điển hình của một Nhiễm trùng cơ hội chưa nhận biết được;
Các rối loạn tự miễn.
Biểu hiện của phục hồi miễn dịch có thể là:
Xuất hiện các bệnh Nhiễm trùng cơ hội chưa phát hiện trước khi dùng ARV (lao, MAC, viêm màng não do Cryptococcus,…);
Sự tái phát quá mức các Nhiễm trùng cơ hội đã được điều trị trước khi dùng ARV;
Sự tái phát của các bệnh đồng nhiễm (VGB, VGC) và các bệnh tự miễn (vẩy nến, viêm da,…).
2. Tại sao phục hồi miễn dịch xuất hiện
Đáp ứng miễn dịch với những kháng nguyên đặc hiệu của bệnh được cải thiện dẫn đến việc sản xuất quá mức các yếu tố gây viêm cùng với hoặc không cùng với việc tái phát các bệnh hoặc tác nhân gây bệnh tiềm ẩn.
3. phục hồi miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV
Bao gồm những yếu tố sau:
- Mới bắt đầu điều trị thuốc ARV: Trung bình sau khi bắt đầu điều trị được 4 tuần (trong khoảng từ 2-31 tuần).
- Triệu chứng:
+ Toàn thân: Sốt kéo dài, khó thở, đau bụng, tiêu chảy, đau đầu và yếu mệt;
+ Tại chỗ: Nổi hạch, sẩn dưới da, vết loét bất thường trên da.
- Số lượng CD4 tăng thêm ≥ 5%.
- Có xét nghiệm xác định nhiễm trùng mới xuất hiện:
+ Nhiễm Mycobacteria: Nhuộm soi hoặc nuôi cấy bệnh phẩm lâm sàng.
+ Nhiễm Varicella-zoster virus và Herpes simplex virus (HSV):
++ Da: dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng;
++ Bệnh hệ thần kinh trung ương: dịch não tủy.
+ Viêm màng não do Cryptococcus: Nuôi cấy dịch não tủy (+), kháng thể Cryptococcus trong huyết thanh và dịch não tủy (+).
+ Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci: Tế bào học hoặc soi đờm hoặc BAL hoặc mô bệnh học của mô phổi.
+ Nhiễm Penicillium marneffei: Mô bệnh học: thường có hạt, riêng biệt; phát hiện kháng nguyên từ mô nhiễm bệnh; nuôi cấy và soi dưới kính hiển vi từ các mẫu bệnh phẩm hoặc máu nuôi cấy.
4. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ đối với phục hồi miễn dịch
- Đối với bệnh nhân có Nhiễm trùng cơ hội nền, phần lớn là các vi rút (CMV, HSV, VZV, HCV) hoặc Mycobacterium → 15-45% xuất hiện Đối với tất cả các bệnh nhân bắt đầu ARV → 10-25% xuất hiện phục hồi miễn dịch.
- Phần lớn các trường hợp xuất hiện trong vòng 3 tháng đầu điều trị ARV, nhưng có thể xuất hiện muộn tới 2 năm điều trị.
- Nguy cơ cao nhất:
+ Số lượng CD4 thời điểm bắt đầu ARV thấp;
+ Nhiễm trùng cơ hội nền đã biết.
- Cũng liên quan đến:
+ Giảm nhanh chóng nồng độ HIV-1 ARN trong 3 tháng đầu;
+ Phục hồi miễn dịch (số lượng CD4 đi lên);
+ Sử dụng phác đồ có nhóm PI tăng cường bằng ritonavir.
5. Cơ sở bệnh lý học của phục hồi miễn dịch
- Nguồn gốc còn chưa biết đầy đủ.
- Những trường hợp khởi phát sớm: Có thể do sự phục hồi của các tế bào nhớ hoạt hóa có đáp ứng với các kháng nguyên đặc hiệu.
- Các cơ chế có thể:
+ Đáp ứng với kháng nguyên cao;
+ Đáp ứng quá mức của hệ miễn dịch hồi phục: sự phục hồi chức năng của các đại thực bào/tế bào đơn nhân (MTB) và/hoặc các tế bào T (CMV);
+ Tăng sản xuất các cytokine tiền viêm.
+ Thiếu sự điều hoà miễn dịch do mất khả năng sản sinh các cytokine điều hoà.
Các gen mẫn cảm với bệnh:
+ Bệnh do Mycobacteria: TNFA-308*2;
+ Liên quan Herpes: HLA-B44.
6. phục hồi miễn dịch là hội chứng có thể chẩn đoán trên lâm sàng
Sau khi bắt đầu điều trị ARV, cần theo dõi các nhiễm trùng hoặc hội chứng liên quan đến phục hồi miễn dịch thường gặp.
Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán khi cần nếu có điều kiện.
Điều trị nhiễm trùng và/hoặc điều trị triệu chứng: Bằng các thuốc kháng viêm không steroid, các thuốc corticosteroid.
Phân loại lâm sàng:
Triệu chứng không đặc hiệu:
+ Có triệu chứng toàn thân hoặc khu trú;
+ Xét nghiệm chẩn đoán âm tính;
+ Điều trị triệu chứng và điều trị theo kinh nghiệm.
Nhiễm trùng đặc hiệu:
+ Triệu chứng cổ điển và/hoặc xét nghiệm chẩn đoán dương tính;
+ Điều trị đặc hiệu.
Nhiễm trùng do Hội chứng phục hồi miễn dịch thường gặp nhất:
- Nhiễm Mycobacterium;
- tuberculosis;
- MAC;
- Nhiễm vi rút Varicella-Zoster;
- Nhiễm vi rút Herpes simplex;
- Viêm màng não do Cryptococcus.
Bệnh liên quan đến tiêm chủng BCG:
Xuất hiện ở trẻ chưa được điều trị ARV và là 1 phần của phục hồi miễn dịch.
Tại chỗ: Hạch to ± vỡ mủ, loét, áp xe.
Khu trú hoặc lan toả: Lao phổi hoặc lao toàn thể.
Điều trị:
+ Ít nhất 4 loại thuốc (INH, Rif, EMB, Ofloxacin hoặc Coprofloxacin). Không dùng Pyraz- inamide vì đã bị kháng thuốc;
+ Điều trị tại chỗ có các triệu chứng cấp tính.
Chẩn đoán phục hồi miễn dịch:
- Cần nghĩ đến phục hồi miễn dịch khi trẻ đã được điều trị ARV trên 2 tuần, tuân thủ điều trị tốt nhưng lâm sàng xấu đi, đặc biệt khi trẻ được điều trị ARV ở giai đoạn muộn, có CD4 thấp hoặc có bệnh Nhiễm trùng cơ hội trước điều trị.
- Cần chẩn đoán phân biệt với:
+ Tác dụng phụ của thuốc hoặc tương tác thuốc;
+ Biểu hiện của Nhiễm trùng cơ hội mới;
+ Thất bại điều trị (khi đã điều trị ARV hơn 6 tháng).
7. Xử trí khi có phục hồi miễn dịch
- Một số phục hồi miễn dịch nhẹ diễn biến tự khỏi, không cần can thiệp.
- Tiếp tục thuốc ARV nếu vẫn dung nạp tốt: đây có thể là điều trị tốt nhất cho Nhiễm trùng cơ hội đang gây ra vấn đề phục hồi miễn dịch này.
- Cố gắng chẩn đoán Nhiễm trùng cơ hội căn nguyên nền và điều trị với phác đồ chuẩn. Trong nhiều trường hợp, có thể không tìm thấy căn nguyên nhưng nghi ngờ dựa trên dữ liệu lâm sàng.
- Điều chỉnh liều lượng và phác đồ ARV nếu có tương tác thuốc. Quay trở về phác đồ cũ khi ngừng các thuốc có tương tác.
- Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng trẻ nặng và không dung nạp được thuốc. Bắt đầu lại ARV khi phục hồi miễn dịch thuyên giảm và trẻ dung nạp thuốc.
- Xử trí triệu chứng
+ Điều trị sốt và đau bằng các thuốc kháng viêm không steroid;
+ Steroid có thể dùng cho các thể nặng, khi căn nguyên đã biết và điều trị: prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc tiêm, liều 0,5-1mg/kg/ngày cho đến khi cải thiện, sau đó giảm dần liều trong 1-2 tuần.
8. Theo dõi điều trị ARV phục hồi miễn dịch
Tiếp tục điều trị ARV trừ trường hợp có triệu chứng nguy hiểm đến tính mạng. Nếu có dùng Rifampicin:
Đổi thuốc từ NVP sang EFV;
Dừng thuốc PIs và bắt đầu dùng EFV hoặc 1 thuốc thứ 3 trong nhóm NRTI tùy hoàn cảnh.
9. Thách thức của hội chứng phục hồi miễn dịch
- Khó đánh giá nếu không có các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi.
- Không có nhiều số liệu về các tiêu chuẩn chẩn đoán ở trẻ em.
