1. Vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người
1.1 Đặc điểm
Bệnh do vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus, viết tắt là HIV) được thông báo lần đầu năm 1981 tại Mỹ. Đây là một retrovirus (vi rút có khả năng sao chép ngược) có ái tính cao với các tế bào Lympho.
HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae, thuộc nhóm Lentivirus có thời gian ủ bệnh dài và tiến triển tương đối chậm. HIV có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80 – 120 nm (nanomet). Genom là RNA một sợi và có Enzym sao chép ngược (RT: Reverse Transcriptase), enzyme này giúp HIV có khả năng sao chép từ RNA của vi rút thành chuỗi kép DNA, trong quá trình nhân lên tại tế bào CD4 của con người. Sở dĩ phải có giai đoạn này vì muốn nhân lên tiếp tục, Genom của HIV phải tích hợp vào Genom của tế bào cơ thể người (bản chất là DNA), sau đó sử dụng chất liệu di truyền của tế bào cơ thể người sản xuất ra các RNA của HIV. Có 2 typ HIV gây bệnh ở người là HIV1 và HIV2
1.2 Cấu trúc của HIV
HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp:
– Lớp vỏ ngoài: là một lớp Lipit kép, có 72 cấu trúc lồi trên bề mặt bản chất là glycoprotein (gp) trọng lượng phân tử 120 và 41 Kilo Dalton (gp120 và gp41).
- Lớp vỏ trong: gồm 2 lớp Protein là p17 và p24.
- Lớp nhân: chứa 2 thành phần di truyền quan trọng của HIV
+ Genom của HIV: gồm rất nhiều các gen để tham gia vào quá trình sao chép nhân lên của HIV như: các gen cấu trúc (gag, pol, env); các gen điều hòa chính (tat, rev) và các gen điều hoà phụ (nef, vif, vpr, vpu).
+ Men RT: là men sao chép ngược giúp HIV sao chép thành DNA từ RNA.
1.3 Vòng đời của HIV
Sau nhiễm vi rút 3 – 5 ngày, những tế bào nhiễm HIV từ vị trí xâm nhập di chuyển đến cơ quan Lympho ngoại vi, tại đây HIV sẽ nhân lên nhanh chóng. HIV chỉ có thể thực hiện được chu trình nhân lên trong những tế bào cơ thể người có thụ thể CD4 trên bề mặt.
Quá trình nhân lên của HIV trải qua các giai đoạn sau (lấy chu trình nhân lên trong tế bào TCD4 làm đại diện):
- Giai đoạn giao kết vào thụ thể CD4 trên bề mặt tế bào: Virion HIV gắn các cấu trúc lồi (gp120 và gp41) vào thụ thể CD4 và đồng thụ thể chemokine (CCR5 và CXCR4) trên màng tế bào Lympho TCD4. Sau đó có hiện tượng hòa màng của màng Virút với màng tế bào TCD4.
- Xâm nhập: Sau khi hòa màng, phần nhân của HIV chứa genom RNA và men sao chép ngược RT của HIV di chuyển vào trong nguyên sinh chất của tế bào TCD4. Màng nhân của HIV sẽ bị tiêu biến đi, giải phóng RNA và men sao chép ngược RT vào nguyên sinh chất của tế bào cơ thể người.
- Sao chép ngược: dưới tác dụng của men sao chép ngược RT, RNA lấy chất liệu di truyền của tế bào cơ thể người tổng hợp thành DNA sợi kép. Tuy nhiên, sợi kép này mang đặc tính của cả HIV và tế bào của cơ thể nên chưa thể gắn kết vào nhân của tế bào cơ thể được. Vì vậy, sợi kép DNA được tổng hợp lần đầu này lại trải qua quá trình tách thành 2 sợi đơn, sợi đơn mang chất liệu của cơ thể người sẽ được sao chép ngược một lần nữa để tổng hợp thành sợi kép DNA có chất liệu giống y hệt DNA của tế bào cơ thể người nhưng mang mã hóa di truyền của HIV. Sợi kép DNA này sẽ xâm nhập qua vỏ nhân tế bào và bắt đầu quá trình tích hợp vào Genom DNA của tế bào cơ thể.
- Tái tổ hợp: dưới tác động của Enzyme DNA Intergrase, sợi DNA được tổng hợp từ RNA của virus sẽ tích hợp vào DNA của tế bào cơ thể người, sau đó đoạn Genom tích hợp này sẽ sử dụng bộ máy di truyền của tế bào cơ thể người để sản xuất ra nhiều sợi RNA giống hệt với sợi RNA của HIV ban đầu.
- Tổng hợp các protein của Virus: các sợi RNA của HIV mới được tổng hợp sẽ tổng hợp ra các Protein sợi dài. Nhờ hoạt động của men Protease, các Protein sợi dài này sẽ được cắt ngắn thành các Protein cấu trúc của HIV. Sau đó, phần lõi có chứa các thành phần cấu tạo của HIV được tạo thành, di chuyển đến màng tế bào cơ thể để tiếp tục quá trình hoàn thiện HIV hoàn chỉnh.
- Nẩy trồi: phần lõi của HIV mới được tạo thành, sử dụng các thành phần cấu tạo của màng tế bào vật chủ, tạo thành HIV hoàn chỉnh tách ra khỏi tế bào đi vào dòng máu và tiếp tục làm lây nhiễm các tế bào khác của cơ thể. Tùy theo giai đoạn bệnh, cứ mỗi 24 giờ, có vài chục triệu tới hàng trăm triệu (thậm chí hàng tỷ) HIV mới được tạo ra.
* Ly giải tế bào nhiễm: chính do quá trình sử dụng bộ máy di truyền và vật chất của tế bào cơ thể để nhân lên, HIV sẽ làm đời sống của tế bào vật chủ bị ngắn lại. Theo thời gian, số lượng tế bào miễn dịch TCD4 sẽ giảm dần và bệnh diễn biến chuyển sang giai đoạn AIDS, có thể mắc rất nhiều các loại NTCH khác nhau.
1.4 Động học của HIV
Tuỳ theo tổng lượng HIV trong cơ thể, trung bình mỗi ngày, hàng chục, hàng trăm triệu đến hàng tỷ HIV được sản sinh và có khoảng 200 triệu tế bào TCD4 bị tiêu diệt mỗi ngày. Tuy nhiên, chúng cũng được thay thế bằng các tế bào TCD4 mới. Sự diễn biến của bệnh, thời gian chuyển giai đoạn sẽ khác nhau giữa người nhiễm này với người nhiễm khác tùy thuộc vào tương quan giữa số lượng tế bào TCD4 chết đi và số lượng tế bào TCD4 được sản sinh thay thế. Tuy nhiên, đến một giai đoạn nào đó số lượng tế bào TCD4 bị chết do HIV nhiều hơn tế bào TCD4 mới được cơ thể sản sinh thay thế, vì vậy, theo thời gian thì lượng TCD4 sẽ giảm dần với các tốc độ khác nhau.
2. Các phương thức lây truyền
Thực chất của sự lây truyền HIV từ người này sang người người khác là do vi rút trong máu và chất dịch cơ thể của người nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với da hoặc niêm mạc bị tổn thương (đường vào) của người chưa bị nhiễm, từ đó vi rút tới hạch Lympho rồi sinh sản và lan tràn vào máu trở thành nhiễm trùng toàn thể.
Như vậy, HIV chỉ có thể lây truyền từ người nhiễm sang người không bị nhiễm khi thỏa mãn 2 điều kiện:
Một là, máu và chất dịch cơ thể có chứa HIV của người nhiễm phải tiếp xúc trực tiếp và bám vào da, niêm mạc của người không bị nhiễm.
Hai là, tại chỗ tiếp xúc, bám dính phải có tổn thương thì HIV mới có thể xâm nhập vào cơ thể của người đó.
Điều này giải thích được nhiều tình huống liên quan đến lây truyền HIV:
Vợ/hoặc chồng bị nhiễm HIV nhưng không biết, vẫn quan hệ tình dục không bảo vệ, nhưng không phải tất cả chồng/hoặc vợ đều bị lây nhiễm HIV. Có thể thấy rằng: dù trong tinh dịch/dịch tiết âm đạo/hoặc máu ở cơ quan sinh dục có chứa HIV, cơ quan sinh dục nam/nữ tiếp xúc với những dịch cơ thể và máu này, nhưng nếu không bị tổn thương xây sát hay loét thì vẫn không bị lây nhiễm HIV.
Tuy nhiên, những tổn thương này nhiều khi rất nhỏ, mắt thường không nhìn thấy, hoặc không cảm giác thấy vì vậy để phòng tránh bị lây nhiễm HIV qua đường tình dục khi quan hệ với những người không biết được tình trạng HIV của họ, vẫn phải nhớ luôn luôn sử dụng bao cao su.
Trong quá trình chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, nếu không may bị máu, chất dịch cơ thể của bệnh nhân bắn vào vùng da lành thì chỉ cần rửa sạch và sát khuẩn tại chỗ là người bị phơi nhiễm không có nguy cơ bị lây nhiễm HIV.
Để thuận tiện trong đánh giá, theo dõi và tư vấn về các nguy cơ lây truyền HIV, cũng như triển khai các chương trình can thiệp phòng chống HIV/AIDS, chúng ta chia sự lây truyền HIV từ người nhiễm sang người lành thành các loại sau đây:
2.1. Qua đường tình dục
HIV có ở trong tinh dịch, dịch tiết âm đạo và máu do tổn thương ở cơ quan sinh dục. Các quan hệ tình dục không có bảo vệ (chủ yếu là không sử dụng bao cao su) sẽ làm lây nhiễm không chỉ HIV mà còn cả các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (STIs). Nguy cơ lây truyền HIV từ nam sang nữ cao hơn lây từ nữ sang nam. Đặc biệt khi bệnh nhân có các bệnh lây truyền qua đường tình dục như tổn thương viêm loét (Herpec) sẽ làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình dục.
2.2 Qua đường máu
Truyền máu và chế phẩm của máu bị nhiễm HIV, thường chỉ xảy ra khi máu truyền không được sàng lọc, hoặc được sàng lọc nhưng người cho máu nhiễm HIV đang trong “thời kỳ cửa sổ”. “Đường truyền này” cũng rất hãn hữu do lỗi của các kỹ thuật sàng lọc mẫu máu.
Dùng chung bơm kim tiêm trong nhóm người tiêm chích ma tuý tĩnh mạch.
Những người nhiễm HIV tiếp tục có hành vi tiêm chích chung bơm kim tiêm thì khả năng lây truyền HIV cho những người chưa nhiễm là rất cao, có thể tới 100% nếu bơm kim tiêm sử dụng cho người bị nhiễm trước sau đó mới dùng cho những người khác.
2.3 Lây truyền dọc HIV từ mẹ HIV(+) sang con
Lây truyền HIV từ mẹ HIV (+) sang con có thể xảy ra trong cả 3 thời kỳ:
Trong tử cung: nguy cơ lây truyền là 5 – 10%. Sự lây truyền này xảy ra cao nhất vào 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai. Bánh rau có một màng ngăn cách với tử cung của người mẹ để bảo vệ thai nhi, thông thường các mầm bệnh rất khó đi qua màng ngăn cách này. Vào những tháng cuối của thai kỳ, thành tử cung mỏng hơn, cơn co bóp của tử cung mau hơn và tình trạng viêm nhiễm sẽ là các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang thai nhi.
Trong khi sinh: Thời gian vỡ ối kéo dài, rau bong sớm, trẻ phơi nhiễm với máu và chất dịch trong quá trình chuyển dạ là các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang thai nhi.
Ngoài ra, quá trình lọt và xổ thai, dễ gây xây sát và tổn thương, đặc biệt là cuộc đẻ có can thiệp thủ thuật như Forcep, giác hút là các điều kiện thuận lợi.
Nguy cơ lây truyền trong thời kỳ này nếu không có can thiệp điều trị dự phòng là từ 10 – 25%.
Trong thời kỳ cho con bú: tỷ lệ lây truyền trong thời kỳ này là 5 – 10%.
Trong sữa mẹ có một lượng nhất định HIV, tuy nhiên HIV không lây qua đường tiêu hóa (nếu đường tiêu hóa hoàn toàn lành lặn). Trong quá trình bú mẹ, nếu trẻ mắc các bệnh viêm loét, nấm… làm tổn thương niêm mạc miệng, sẽ tạo ra điều kiện để HIV từ sữa mẹ, hoặc xây xát núm vú, bệnh lý tại vú của người mẹ lây truyền sang cho trẻ. Nguy cơ và tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con trong thời kỳ cho con bú tỷ lệ thuận với thời gian cho trẻ bú, nghĩa là: thời gian cho trẻ bú càng kéo dài thì nguy cơ lây truyền HIV cho trẻ càng cao.
Như vậy, nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ HIV(+) cho con tính chung cho cả 3 thời kỳ và không được can thiệp là 25 – 40%.
Điều trị dự phòng bằng thuốc kháng HIV (ARV) và nuôi con bằng sữa thay thế sẽ làm giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ HIV (+) sang con xuống khoảng 12% hoặc 5% thậm chí thấp hơn nữa.
Việc điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (LTMC) tuân thủ theo Quy trình do Bộ Y tế ban hành và Hướng dẫn Quốc gia chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS.
Đối với trẻ bị nhiễm HIV qua lây truyền dọc, giai đoạn nhiễm trùng cấp là lúc mới sinh với triệu chứng nổi bật là tải lượng HIV rất cao và giảm chậm hơn so với người lớn trong vòng vài năm tiếp theo. Ở trẻ em ngưỡng chuẩn tải lượng HIV có cao hơn người lớn, và tốc độ tiến triển bệnh nhanh hơn.
2.4 HIV không lây qua các tiếp xúc thông thường
Tiếp xúc thông thường là các tiếp xúc không liên quan đến máu và dịch tiết cơ thể, như:
- Ôm ấp hoặc hôn hít;
- Ho hoặc hắt hơi;
- Dùng chung đồ nấu bếp, cốc chén hoặc bát;
- Học tập, làm việc, sinh hoạt cộng đồng chung;
- Nằm chung giường;
- Ăn cùng mâm;
- Dùng chung điện thoại, nhà vệ sinh;
- Bơi ở bể bơi;
- Bị côn trùng cắn,…
3. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV
Khác với ở người lớn, quá trình nhiễm HIV ở trẻ em xẩy ra từ rất sớm khi cơ thể còn non yếu, thậm chí ngay từ thời kỳ bào thai khi hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, chưa có đáp ứng miễn dịch với yếu tố nhiễm trùng từ môi trường ngoài. Nếu không được chăm sóc điều trị, diễn biến nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em có 3 hình thái tiến triển:
Tiến triển nhanh: Khoảng 15% tiến triển nhanh thành giai đoạn AIDS trong năm đầu tiên của cuộc đời. Tại Việt Nam, hầu hết các trường hợp tử vong do nhiễm PCP, viêm phổi nặng, suy kiệt.v.v…xét nghiệm CD4 ở mức suy giảm miễn dịch nặng của lứa tuổi và trẻ thường tử vong trong tình trạng suy hô hấp.
Tiến triển trung bình: Khoảng 80% số trẻ tiến triển bệnh trong 5 năm, và tuổi trung bình biểu hiện bệnh ở giai đoạn AIDS là 59 tháng. Tại Việt Nam các bệnh gây tử vong hay gặp ở lứa tuổi này là nấm (như PCP, penicillinum marneffei), do lao (lao phổi, lao màng não), suy kiệt, mắc các bệnh nhiễm trùng nặng.
Tiến triển chậm: Có khoảng 5% số trẻ có diễn biến chậm, thời gian biểu hiện bệnh có thể kéo dài 9 – 10 năm.
Theo thông báo của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) nếu không được chăm sóc và điều trị, 40% số trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HIV sẽ chết trong năm đầu tiên của cuộc đời và 50% sô trẻ sẽ chết trước 18 tháng tuổi.
