Đại cương

Thuật ngữ bệnh võng mạc đái tháo đường dùng để chỉ tất cả những thay đổi ở võng mạc xảy ra trong bệnh đái tháo đường. Các tổn thương có thể khác nhau từ những xuất tiết, vi phình mạch đơn lẻ đến xuất huyết, vi phình mạch nhiều, dày võng mạc và xuất tiết dọc theo các mạch máu và ở vùng hoàng điểm, các mạch tân tạo, xơ hóa và bong võng mạc. Các tổn thương mạch máu nặng dẫn đến tổn thương thị lực và mù lòa do tích tụ dịch, lipid, các lipoprotein bị thoát mạch ở vùng hoàng điểm và/hoặc các xuất huyết, tăng sinh các mạch máu bất thường gây hậu quả là bong võng mạc. Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân của tổn thương thị giác và mù lòa ở 86% người bệnh đái tháo đường typ 1 và 33% người bệnh đái tháo đường typ 2. Trong thập kỷ 80, tỷ lệ mắc mới hàng năm của mù lòa do đái tháo đường ước tính là 2/100.000 dân ở Nam Đức và 3,3/100.000 dân ở Wisconsin. Bệnh võng mạc đái tháo đường cũng là nguyên nhân thường gặp gây mù loà ở những người trong độ tuổi lao động ở Tây Âu. Nguy hiểm hơn, mặc dù đã áp dụng nhiều biện pháp phòng chống nhưng hiệu quả rất khiêm tốn. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tiếp tục tăng, tỷ lệ mắc mới hàng năm dường như không giảm.

Một trong những nguyên nhân là những biểu hiện được phát hiện khi thăm khám lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường quá nghèo nàn. Người ta không thể chỉ được coi là bệnh lý khi đã có những bất thường vi mạch. Mặc dù các neuron và các tế bào gai chiếm trên 95% của mô võng mạc nhưng nhiều khi người ta cũng không thấy những thay đổi của chúng. Những thay đổi bệnh lý phải được ghi nhận ngay từ khi có những bất thường trong quá trình thu nhận các thông tin thị giác bởi các thụ thể ánh sáng, được biến đổi và truyền bởi một loạt các neuron, các tế bào 2 cực của hạch và cuối cùng là bởi dây thần kinh thị giác về não. Các tế bào gai, các tế bào Mueller và đệm thần kinh hình sao đõ các neuron và các mạch máu. Những thành phần này đều có vai trò trong sự điều hòa nồng độ ion ngoại bào và các chất dẫn truyền thần kinh.

Trương lực của mạch máu được duy trì bởi các tế bào cơ trơn ở các động mạch võng mạc và các tế bào quanh mạch (p‘ericytes). Các tế bào này có ở các mao mạch, tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch. Giống như não, tuần hoàn võng mạc được duy trì bằng sự tự điều hòa trong mối tương quan đáp ứng với các nhu cầu chuyển hóa hệ thống và tại chỗ. Tuần hoàn võng mạc có khả năng tự điều hoà, không bị tác động bởi những thay đổi về áp lực của hệ thống động mạch. Bình thường, sự tự điều hoà này đáp ứng với áp lực riêng phần của C0₂ và 0₂. Do các thay đổi liên quan đến bệnh đái tháo đường dẫn đến sự mất cân bằng giữa chuyển hóa của võng mạc và sự cung cấp của mạch máu, hậu quả tiếp theo là tổn thương mạch.

Vấn đề phân loại bệnh lý võng mạc đái tháo đường cũng còn nhiều bàn cãi. Đa số các tác giả chia ra 3 loại là thể tổn thương cơ bản, thể nặng nhưng không tăng sinh và thể tăng sinh võng mạc. Cũng có phân loại chỉ có hai hình thái tăng sinh (mức độ nhẹ và mức độ nặng) và không tăng sinh.

Do tính phổ biến và tầm quan trọng của bệnh những tổn thương của võng mạc cần được kiểm tra thường xuyên, ngay cả những bác sĩ đa khoa cũng cần đựơc đào tạo để có thể phát hiện được khi dùng đèn soi đáy mắt. Vì thế các bác sĩ chuyên khoa đái tháo đường đều phải được học cách sử dụng dụng cụ này. Hàng năm người đái tháo đường phải được những nhà chuyên khoa mắt kiểm tra định kỳ.

Tỷ lệ

Nghiên cứu Wisconsin về bệnh võng mạc đái tháo đường là một khảo sát nhãn khoa lớn nhất, có thời gian dài nhất. Nghiên cứu đã mô tả tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mắc mới của bệnh võng mạc đái tháo đường ở 2 nhóm. Một nhóm có tuổi khởi phát đái tháo đường trước 30 tuổi và được điều trị bằng insulin, được gọi là đái tháo đường typ 1; nhóm thứ 2 có tuổi lúc khởi phát bệnh từ 30 tuổi trở lên, được gọi là đái tháo đường typ 2. ở nhóm sau này những người được điều trị và không được điều trị bằng insulỉn được mô tả riêng biệt.

Với người đái tháo đường typ 1

Tỷ lệ hiện mắc toàn bộ của bất kỳ tổn thương võng mạc nào là 71%, bệnh võng mạc có ý nghĩa lâm sàng là 14% và bệnh võng mạc tang sinh là 23%.

Biến chứng võng mạc thường xảy ra sau 5 năm kể từ khi mắc bệnh. Sau 15 năm có trên 50% người bệnh có bệnh võng mạc tăng sinh và sau 20 năm hầu hết người bệnh đái tháo đường mắc bệnh võng mạc. Vì thế người ta buộc phải có qui định là các thầy thuốc lâm sàng phải gửi ngay người bệnh đi khám chuyên khoa mắt khi thấy các triệu chứng báo hiệu sự nguy hiểm.

• Các tổn thương có yếu tố nguy cơ cao của bệnh lý võng mạc tăng sinh gây mù là:
• Tạo mạch mới chiếm trên 25% diện tích đĩa thị giác.
• Các mạch mới có xuất huyết hoặc mạch máu tân tạo ở rìa các đĩa thị giác.
• Lượng mạch tân tạo (cả trong và ngoài đĩa thị giác) chiếm tới trên 50%, kèm theo xuất huyết.

Khi đã có các tổn thương trên phải xét điều trị can thiệp ngay càng sớm càng tốt. Nhưng thực tế khi đã có những tổn thương này, tiên lượng bệnh rất khó xác định. Để điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường có kết quả tốt phải có kế hoạch quản lý và giám sát tốt. Đây cũng là mục tiêu dự phòng và hạn chế sự tiến triển xấu của bệnh đái tháo đường nói chung và bệnh mắt đái tháo đường nói riêng.

• Các yếu tố để đánh giá tiên lượng bệnh lý mắt ở người đái tháo đường typ 1 là:
• Thời gian mắc bệnh càng lâu, tiên lượng càng xấu.
• Tình trạng kiểm soát glucose máu, kiểm soát kém thì tiên lượng rất xấu.
• Tăng huyết áp.
• Protein niệu dương tính, tiên lượng xấu.
• Giới tính, nam mắc bệnh mắt đái tháo đường có tiên lượng xấu hơn nữ.

Với người đái tháo đường typ 2

Hàng năm ở Mỹ có gần 5000 trường hợp bị mù có liên quan đến đái tháo đường. Đại đa số người bị mắc các biến chứng này là ở trong lứa tuổi từ 20 – 70. Trên 60% người bệnh đái tháo đường typ 2 có tổn thương võng mạc ở mức độ khác nhau sau 20 năm kể từ khi bệnh được phát hiện. Trong thời gian gần đây có nhiều tiến bộ trong quản lý bệnh lý về mắt của người mắc bệnh đái tháo đường. Nhờ điều trị kịp thời bằng laser đông lạnh đã làm giảm 50% các trường hợp mất khả năng nhìn, thậm chí ở những người đã có tổn thương bệnh võng mạc tăng sinh và phù hoàng điểm

Cũng giống như đái tháo đường typ 1, bệnh lý võng mạc ở người đái tháo đường typ 2 phụ thuộc nhiều vào thời gian mắc bệnh và tình trạng quản lý glucose máu. Nhưng hình thái tổn thương có khác với người đái tháo đường typ1 ở chỗ ngoài bệnh lý võng mạc, một tỷ lệ lớn người bệnh đái tháo đường typ 2 còn mắc bệnh đục thủy tinh thể.

Bệnh lý võng mạc ở người mắc bệnh đái tháo đường typ 2 còn chịu ảnh hưởng của phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường. Nghiên cứu Wiscosin cho thấy:

• Để hạ glucose máu có dùng insulin, tỷ lệ hiện mắc bất kỳ tổn thương võng mạc nào là 70,0%, bệnh võng mạc có ý nghĩa lâm sàng là 11,0% và bệnh võng mạc tăng sinh là 14,0%.
• Những người không dùng insulin để hạ glucose máu có tỷ lệ hiện mắc bất kỳ tổn thương võng mạc nào là 39,0%, bệnh võng mạc có ý nghĩa lâm sàng là 4,0% và bệnh võng mạc tăng sinh là 2,0%.

Tỵ lệ hiện mắc bệnh mắt đái tháo đường liên quan đến thời gian mắc đái tháo đường ở tất cả các nhóm nghiên cứu. Ở những người mắc đái tháo đường typ 1 dưới 5 năm, tỷ lệ hiện mắc bệnh võng mạc vào khoảng 10%, trong khi ở những người mắc đái tháo đường typ 2 tỷ lệ này giao động từ 25 đến 40%, có thể do phát hiện đái tháo đường muộn ở nhóm này. Khi thời gian mắc đái tháo đường tăng lên, tỷ lệ mắc bệnh võng mạc trở lên thường gặp hơn, đạt gần 100% trong đái tháo đường typ 1, 85% ở người bệnh đái tháo đường typ 2 dùng insulin và 65,0% ở người đái tháo đường typ 2 không dùng insulin.

Tỷ lệ hiện mắc phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh cũng khác nhau đáng kể theo thời gian mắc bệnh. Trong nhóm đái tháo đường typ 1 có thời gian mắc bệnh đái tháo đường từ 2 đến 35 năm, tỷ lệ phù hoàng điểm giao động từ 0 đến 20%, bệnh võng mạc tăng sinh từ 0 đến 60%. Những con số tương ứng của nhóm đái tháo đường typ 2 dùng insulin là 5 – 35% đổi với phù hoàng điểm và 5 – 30% đối với bệnh võng mạc tăng sinh. Ớ nhóm đái tháo đường typ 2 không dùng insulin, tỷ lệ hiện mắc của cả hai loại tổn thương phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh sau 22 năm mắc bệnh đái tháo đường, tương ứng là 15% và 10%, sau đó tỷ lệ này giảm đi, có thể do giảm số người sống sót ở thời điểm nghiên cứu.

Như vậy, tỷ lệ hiện mắc bệnh võng mạc đái tháo đường có liên quan chặt chẽ với thời gian mắc bệnh đái tháo đường. Với đái tháo đường typ 1, tỷ lệ là thấp lúc ban đầu nhưng tăng vọt sau đó và gặp ở 100% sau 25 năm mắc bệnh đái tháo đường. Với đái tháo đường typ 2, bệnh võng mạc gặp nhiều hơn chỉ sau vài năm bệnh đái tháo đường được phát hiện.

Diễn biến tự nhiên của bệnh võng mạc đái tháo đường

Những biểu hiện đe dọa thị giác chủ yếu của bệnh võng mạc đái tháo đường như phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh cũng là những biểu hiện giai đoạn cuối của tăng tính thấm mạch và tắc mạch.

Thành mao mạch của võng mạc bao gồm các tế bào nội mạc liên kết chặt với nhau, các tế bào quanh mạch trong thành và màng đáy. Giai đoạn sớm trong quá trình diễn biến của bệnh võng mạc đái tháo đường, các tế bào quanh mạch trong thành mạch bị mất đi và màng đáy bị dày lên, dẫn đến sự hình thành các mao mạch không tưới máu và các phình mạch nhỏ (vi phình mạch). Do mất các tế bào quanh mạch làm suy yếu thành mạch, giảm khả năng co của các vi mạch. Hậu quả tiếp theo là các tổn thương liên kết giữa các tế bào nội mạc, các phình hình túi và tăng sinh tế bào nội mạc khu trú, dẫn đến hình thành các vi phình mạch. Tắc mạch là kết quả của hàng loạt các rối loạn bị gây ra bởi dày màng đáy, tăng độ ngưng tập tiểu cầu, hoạt hóa bạch cầu và/hoặc di trú của các tế bào cơ trơn qua thành mạch. Tất cả dẫn đến giảm khả năng tưới máu và thiếu oxy tổ chức. Phản ứng tự điều hoà tiếp theo là giãn các tiểu động mạch và tăng huyết áp thuỷ tĩnh trong các mao mạch và tiểu tĩnh mạch. Huyết áp tăng tạo thêm gánh nặng đối với thành mạch đã yếu sẵn. Tính thấm của mạch tăng lên, dẫn đến xuất huyết võng mạc và tích tụ dịch, lipid và các lipoprotein ở khu vực ngoại bào. Các vi phình mạch và các đọan bị giãn của các mao mạch và các tiểu động mạch là những nơi thoát mạch chính. Sự thoát mạch từ các vi phình mạch và dày màng đáy sau đó được khu trú lại, thường chúng được bao quanh bởi các vòng xuất tiết cứng, là những lắng đọng của lipid và/hoặc các lipoprotein ở các lớp ngoài của võng mạc hoặc thậm chí ở dưới võng mạc. Sự phá vỡ lan tỏa của hàng rào võng mạc dẫn đến giãn lan toả mạng mao mạch và dày võng mạc liền kề. ở những mắt tổn thương này, thường không có các xuất tiết cứng. Dấu hiệu này gợi ý rằng hàng rào máu võng mạc trong vẫn đủ khả năng để giữ các phân tử lipoprotein lớn trong mạng mao mạch. Sự tích tụ dịch ở các lớp sâu hơn của võng mạc thường xuất hiện dưới dạng những nang. Người ta cũng có thể tìm thấy bằng chứng về tổn thương chức năng của hàng rào ngoài, như những chức năng của biểu mô sắc tố…

Sự tắc nghện các mao mạch dẫn đến những vùng không được tưới máu và sau đó là giãn các mao mạch, hình thành các mạch máu mới trong võng mạc. Những mạch máu này thường thấy gần kề với các tổn thương “đám bông gòn” – dấu hiệu của rối loạn vận chuyển axon, cũng có thể là thứ phát do thiếu oxy tổ chức ở các lớp của dây thần kinh.

Những vùng có tăng sinh các mạch máu thường xảy ra ở ranh giới của vùng được tưới máu và vùng không được tưới máu. Sự hình thành các mạch máu mới làm hoạt hóa các tế bào gai, làm lỏng lẻo các mối liên kết chặt chẽ giữa các tế bào. Những mạch máu mới này ban đầu phát triển trên bề mặt của võng mạc hoặc trên đĩa thị giác, tạo thành một mạng lưới, nhưng về sau có thể lan rộng và cùng với mô xơ bám vào màng sau của dịch kính, xuyên qua và phát triển tiếp vào vỏ sau của dịch kính. Vì các mạch máu mới dễ vỡ, thường gây ra xuất huyết trước võng mạc và/hoặc trong dịch kính. Trong trường hợp có mạch tân tạo và mô xơ bám vào dễ làm co hoặc thu nhỏ lại của bề mặt sau của dịch kính. Khi màng sau của dịch kính co lại rõ rệt, phức bộ xơ-mạch bong ra bị kéo về phía trước, làm tăng lực kéo võng mạc và có thể dẫn đến bong võng mạc khu trú. Nếu mô xơ-mạch phát triển rộng, nó có thể gây bong võng mạc hoàn toàn.

Các mạch máu mới cũng có thể xuất hiện trên mống mắt. Chúng có thể khởi phát như những túm lông nhỏ ở rìa con ngươi hoặc ở góc tiền phòng. Ban đầu, chúng không có triệu chứng nhưng khi phát triển lên chúng có thể làm tắc góc tiền phòng, dẫn đến glaucome tân mạch. Một tổn thương gây đau, có thể dẫn đến mù và có thể cần phải can thiệp phẫu thật.

Đặc điểm sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của bệnh lý võng mạc đái tháo đường còn nhiều bí ẩn. Tuy nhiên những tiến bộ gần đây về nghiên cứu bệnh lý mức phân tử đã mở ra nhiều vấn đề mới về các quá trình bệnh nguyên.

Các yếu tố có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học

* Ở mức tế hào, các yếu tố có khả năng làm khởi phát và thúc đẩy bệnh mạch máu chính là tăng glucose máu, là chuyển hóa glucose theo các con đường polyol, glycat hóa không enzym, là các stress oxy hóa, hoạt hóa protein kinase c, là vai trò cuả các hormon có tác dụng tăng trưởng và hoạt mạch.

Một số thay đổi cũng diễn ra ở hệ mạch võng mạc, gây ra thay đổi dòng máu võng mạc, làm tăng dòng chảy đến võng mạc nhưng lại có sự phân bố không đồng nhất. Những bất thường vi mạch này có thể tạo ra những vùng không được tưới máu và thiếu máu. Võng mạc phản ứng với sự thiếu oxy tổ chức này bằng cách tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch (VEGF), hậu quả là mạng mạch máu tân tạo.

• Con đường polyol

Aldose reductase là enzym đầu tiên, quan trọng của con đường polyol. Khi nồng độ glucose máu bình thường, chuyển hóa trong con đường này là rất thấp, nhưng ở mức glucose máu cao con đường này sẽ bị hoạt hóa, gây nên sự chuyển đổi có enzym thành sorbitol, với sự giảm đồng thời NADPH. Sorbitol được oxy hóa tiếp theo thành fructose bởi enzym sorbitol dehydrogenase, với sự khử NAD⁺ thành NADH. Tuy nhiên, những nghiên cứu về ức chế con đường polyol in vivo cho những kết quả trái ngược trong các mô hình động vật đái tháo đường thực nghiệm về khả năng kìm hãm bệnh võng mạc và vì một số nghiên cứu lâm sàng ở người cho kết quả âm tính, nên còn được tiếp tục nghiên cứu.

• Glycat hóa không enzym

Tăng glucose máu kéo dài dẫn đến hình thành kết nối không enzym của glucose với các protein ngoại bào, tạo ra các sản phẩn cuối gycat hóa mạnh (AGE). Sự hình thành AGE có thể gây ra những thay đổi bệnh lý bởi nó có thể làm biến đổi chức năng của protein ở các mô đích một cách trực tiếp, những con đường truyền tín hiệu bao gồm các chất kết nôì ở chất ngoại bào, sự biểu lộ gen thông qua sự tương tác với các thụ thể tế bào đặc hiệu với AGE. AGE cũng sẽ làm tăng sản sinh các chất có oxy phản ứng có khả năng làm tổn thương các đại phân tử sinh học như ADN và carbohydrat, gây tổn thương màng tế bào thông qua peroxyd hóa lipid.

• Stress oxy hóa

Stress oxy hóa được xác định như tình trạng tăng trạng thái ổn định của các chất chứa oxy phản ứng (ROS). Các nguồn của ROS trong đái tháo đường bao gồm sự tự oxy hóa glucose, hình thành ÀGE và gắn AGE vào các thụ thể của AGE, tăng luồng vào con đường polyol và sự kích thích chuyển hóa eicosanoid. Trong cơ thể có một số hệ thống thu dọn enzym nội sinh bảo vệ tế bào và mô khỏi ROS, như các enzym superoxid dismustase, catalase và gluthathion peroxidase. Tang ROS có thể gây rối loạn chức năng tế bào như đột biến ADN ty thể và gây rối loạn sự giãn mạch phụ thuộc nội mạc thông qua sự bất hoạt NO.

• Protein kinase c (PKC)

Protein kinase c có những vai trò quan trọng trong việc truyền tín hiệu nội bào cho các hormon và cytokin. Do ảnh hưởng của glucose máu tăng cao, kéo dài đã làm tăng hoạt hóa con đường truyền tín hiệu diacylglycerol-PKC ở mô mạch và các tế bào mạch như ở các tế bào nội mô võng mạc. Ó võng mạc của chuột bị đái tháo đường, các đồng phân beta của PKC tăng nhiều nhất. Sự hoạt hóa PKC, làm thay đổi điều hòa một số chức năng mạch như tính thấm của mạch, tính co, tăng sinh tế bào, tông hợp màng và các cơ chế truyền tín hiệu cho các hormon và các yếu tố tăng trưởng. Một đồng phân mới của chất ức chế đặc hiệu của PKC, Ly333531 được phát hiện, đã cho thấy tính chọn lọc với PKC beta. Trong các động vật thực nghiệm, khi cho Ly333531 làm giảm thời gian tuần hoàn trung bình qua võng mạc. ở chuột bị đái tháo đường, khi tiêm vào dịch kính Ly333531, sẽ làm giảm hoạt hóa PKC võng mạc, giảm thời gian tuần hoàn trung bình qua võng mạc và tăng dòng máu qua võng mạc. Trong các nghiên cứu khác, điều trị bằng Ly333531 cho chuột đái tháo đường đã làm bình thường hóa sự giảm hoạt tính do đái tháo đường của cả Na⁺-K⁺-ATPase và Ca-ATPase trong võng mạc. Kết quả này đã khẳng định sự liên quan của PCK beta đến tính thấm mạch qua trung gian VEGF ở chuột.

• Sự thay đổi mạng mạch máu võng mạc

Có sự giao động của dòng chảy tuần hoàn võng mạc ở người bệnh. Đó là giảm dòng chảy ở giai đoạn sớm của bệnh võng mạc và tăng tiến triển dòng máu ở các giai đoạn muộn hơn. Hệ mạch võng mạc phụ thuộc vào các cơ chế điều hoà tại chỗ. Các yếu tố làm giãn nội mạc quan trọng là NO, yếu tố tăng khử cực nội mạc và prostacyclin. Trong điều kiện sinh lý những yếu tố làm giãn mạch này được cân bằng bởi các yếu tố co mạch như endothelin-1 và các sản phẩm của cyclooxygenase khác nhau. Mức glucose tại chỗ tham gia điều hoà những yếu tố này tăng và chính tăng glucose máu đã làm giảm các yếu tố thư giãn và tăng các yếu tố co mạch, dẫn đến sự thay đổi dòng máu võng mạc, xuất hiện sự không đồng nhất của phân bố dòng máu võng mạc, đưa đến thiếu máu cục bộ võng mạc.

Các yếu tố khác đóng góp vào sự phát triển của thiếu máu võng mạc như tăng tổng hợp các thành phần của màng đáy ở võng mạc mà có thể làm tắc các mao mạch. PKC kích thích các tế bào nội mạc, bạch cầu và tiểu cầu sinh ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) kích thích các thụ thể PAF trên tiểu cầu, mà đến lượt nó lại đóng góp vào hình thành sự tắc mạch. Các bạch cầu được hoạt hóa, gắn chặt hơn vào các tế bào nội mạc cũng có thể góp phần vào quá trình này. Tổn thương mạng mạch võng mạc có thể dẫn đến thiếu oxy võng mạc tiến triển. Thiếu oxy mạn tính là nguyên nhân trực tiếp gây ra tân tạo mạch ở võng mạc và bệnh võng mạc tăng sinh. Chính các mạch máu tân tạo được quan sát thấy xảy ra ở gần những vùng không được tưới máu, đã ủng hộ giả thuyết các yếu tố tạo mạch được giải phóng từ tổ chức bị thiếu oxy.

• Các yếu tố tăng trưởng và các hormon hoạt mạch

Đái tháo đường đã tạo điều kiện bộc lộ những bất thường và hoạt động của một số yếu tố tăng trưởng điều hoà hệ mạch võng mạc như yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc (VEGF), yếu tố sắc tố nguồn gôc nội mạc (PEDF) và yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1). Các bất thường này củng tham gia vào sự phát triển và tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường.

Tăng mức VEGF đã được tìm thấy trong dịch kính và võng mạc ở người bệnh đái tháo đường. VEGF cũng có vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh võng mạc không tăng sinh, nó có khả năng làm khởi phát quá trình tăng tính thấm liên quan với hệ mạch võng mạc trong đái tháo đường.

PEDF có nhiều chức năng đa dạng, trong số đó có yếu tố điểu hòa sự phát triển của hệ mạch võng mạc và yếu tố ức chế sự tân tạo mạch võng mạc và màng trạch trên một số mô hình động vật. PEDF được điểu hoà giảm bởi thiếu oxy và ở mắt có bệnh võng mạc tăng sinh, điều này gợi ý rằng PEDF hoạt động như một yếu tố điều hoà âm tính của sự tạo mạch.

In vitro, IGF-1 có vai trò gây ra tăng sinh tế bào nội mạc, di trú, và tiêu huỷ màng đáy. Những kết quả này đã được khẳng định ở các thực nghiệm động vật, tăng mức IGF-1 cũng đã tìm thấy trong dịch kính của người bệnh võng mạc tăng sinh. Đây cũng là bằng chứng chứng minh tác động tại chỗ của IGF-1 trong quá trình phát triển mạng mạch tân tạo. Các nghiên cứu đang tiến hành ở người bệnh đái tháo đường có sử dụng một chất tương tự của somatostatin là octreotid. Qua nghiên cứu này người ta hy vọng có thể trả lòi được câu hỏi liệu hormon tăng trưởng và IGF-1 có đóng vai trò quan trọng gì trong sự phát triển của bệnh võng mạc ở người hay không?.

Các yếu tố ảnh hưởng khác

• Kiểm soát glucose máu

Mối liên quan giữa chất lượng kiểm soát glucose máu và các biến chứng mạn tính của người bệnh đái tháo đường đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Biến chứng võng mạc cũng không nằm ngoài quy luật này.

Năm 1982, người ta đã bắt đầu và thiết kế một thử nghiệm để đánh giá xem chế độ điều trị tích cực nhằm đạt mức glucose máu gần tới mức có thể như ở người không mắc đái tháo đường, có tác động đến sự khởi phát hoặc tiến triển của bệnh võng mạc sớm ở những người bệnh đái tháo đường typ 1 so với điều trị quy ước hay không- Thử nghiệm DCCT đã bắt đầu vào năm 1983 và thu nạp 726 bệnh nhân không bị bệnh võng mạc và bài xuất albumin niệu dưới 40mg/ngày trong một nhóm dự phòng tiên phát và 715 người đái tháo đường có bệnh võng mạc nhẹ đến trung bình (< 47/47 theo thang ETDRS), bài tiết albumin niệu 40 — 199 mg/ngày trong nhóm dự phòng thứ phát. Các nhóm dự phòng tiên phát và thứ phát được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm điều trị tích cực với 3 hoặc 4 mũi tiêm insulin hoặc điều trị bằng bơm insulin, tự theo dõi glucose máu 4 lần/ngày. Nhóm điều trị quy ước với 1 hoặc 2 mũi tiêm insulin/ngày, thử glucose niệu vài lần mỗi ngày; vào giai đoạn sau của nghiên cứu tự kiểm tra glucose máu 1 lần/ngày.

Nghiên cứu DCCT kết thúc vào năm 1993, thời gian theo dõi trung bình là 6,5 năm. Những người bệnh được điều trị tích cực đạt được kiểm soát chuyển hóa tốt hơn nhiều và duy trì HbA1c trung bình 7,3% so với 9,1% ở nhóm điều trị quy ước. Điều trị tích cực làm giảm sự tiến triển của bệnh võng mạc được xác định như tăng 3 mức trên thang ETDRS 76% ở nhóm dự phòng tiên phát và 54% ở nhóm dự phòng thứ phát, giảm sự tiến triển đến bệnh võng mạc không tăng sinh nặng 47% và giảm 56% điều trị laser. Phân tích các dữ liệu của DCCT đã chứng minh mổì hên quan mạnh cấp số mũ giữa nguy cơ bệnh võng mạc và HbA1c trung bình trên cơ sở đo thường xuyên trong suốt nghiên cứu tương tự như ở 2 nhóm. Điều này dẫn đến kết luận chắc chắn rằng giảm glucose máu sẽ giảm nguy cơ bệnh lý võng mạc. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường typ 1 lúc bắt đầu nghiên cứu càng ngắn thì lợi ích của điều trị tích cực càng cao. Trong mỗi nhóm nghiên cứu, HbA1c trung bình là yếu tố dự báo nổi trội đối với sự tiến triển của bệnh võng mạc và sự giảm nguy cơ là tương tự ở 2 nhóm, có nghĩa là HbA1c thấp hơn 10%, ví dụ như từ 8,0 xuống 7,2%, có kết hợp với giảm 43 – 45% nguy cơ ở cả 2 nhóm. Người ta cũng đã chứng minh được rằng, không có ngưỡng glucose máu an toàn đến mức không có nguy cơ bệnh lý võng mạc.

Cũng đã có bằng chứng là mức độ nặng của bệnh võng mạc đái tháo đường bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gia đình. Tuy nhiên để có kết luận chính xác còn cần được nghiên cứu sâu hơn nữa.

Tựu chung lại, những kết quả này chỉ ra tầm quan trọng của cả thời gian mắc bệnh và tác động của việc quản lý tốt nồng độ glucose đối với sự phát triển của bệnh lý võng mác trong đái tháo đường typ 1.

Lúc kết thúc nghiên cứu DCCT vào năm 1993, toàn bộ 1375 đổi tượng của DCCT (95%) tham gia vào một nghiên cứu theo dõi mở, nhóm nghiên cứu dịch tễ học các can thiệp và biến chứng đái tháo đường (EDIC) để đánh giá xem liệu những lợi ích đạt được trong thời gian nghiên cứu DCCT còn tồn tại sau thời gian 4 năm hay không?. Tất cả người bệnh được nhận điều trị tích cực và được theo dõi chặt chẽ. Để đánh giá tình trạng bệnh võng mạc người ta tiến hành chụp đáy mắt trung tâm chọn lọc. Tuy mức độ kiểm soát chuyển hóa giữa nhóm điều trị quy ước và điều trị tích cực tương tự nhau trong thời gian theo dõi 4 năm, HbA1c tương ứng là 8,2% so với 7,9%, tỷ lệ người bệnh có bệnh võng mạc xấu đi, bao gồm bệnh võng mạc tăng sinh, phù hoàng điếm và nhu cầu điều trị laser thấp hơn ở nhóm được điều trị tích cực trước đây với giảm tỷ suất chênh từ 72 – 87%. Thậm chí 7 năm sau theo dõi của nghiên cứu EDIC, tỷ lệ mắc mới tích luỹ của sự tiến triển 3 bậc theo thang ETDRS từ mức lúc cuối nghiên cứu DCCT cũng thấp hơn ở nhóm đã được điều trị tích cực trước đó.

Những kết quả này, một lần nữa chứng minh rằng tăng glucose máu có hiệu quả lâu dài đối với bệnh lý võng mạc. Quản lý tốt mức glucose máu do điều trị tích cực có tác dụng giảm nguy cơ tiến triển của bệnh lý võng mạc ở những đối tượng đái tháo đường typ 1 kéo dài ít nhất 4 năm, mặc dù sau đó tình trạng có tăng glucose máu trở lại.

Sự ảnh hưởng của kiểm soát chuyển hóa đối với sự phát triển và tiến triển của bệnh võng mạc cũng đã được nghiên cứu ở những người bệnh đái tháo đường typ 2. Nghiên cứu UKPDS thu nạp 3867 người bệnh đái tháo đường typ 2 mới được chẩn đoán tuổi 48 — 60, được phân bổ ngẫu nhiên vào điều trị tích cực bằng insulin hoặc sulíonylure hoặc chế độ ăn đơn độc. Các kết cục của bệnh võng mạc bao gồm thị lực dưới 6/10 ở một mắt, xấu đi 2 bậc của bệnh võng mạc theo thang ETDRS, giảm đi 3 hàng của thị lực và một kết cục xấu, kết hợp bao gồm cả xuât huyết dịch kính, buộc phải điều trị laser và lấy thuỷ tinh thể. Trong 12 năm theo dõi kết thúc vào 1998, khác biệt 0,9% về HbA1c được duy trì giữa 2 nhóm. Sự cải thiện kiểm soát chuyển hóa ở nhóm điều trị tích cực kết hợp với giảm 21% nguy cơ xấu đi của bệnh võng mạc, giảm 29% điều trị laser và giảm 24% lấy thuỷ tinh thể, không có sự khác biệt về xuất huyết dịch kính và mù một mắt.

• Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một đặc điểm thường gặp ở những người bệnh đái tháo đường có tổn thương mắt. Sự kết hợp giữa tăng huyết áp và mức độ nặng của bệnh võng mạc đái tháo đường cũng đã được ghi nhận.

Nghiên cứu Wisconsin cho thấy, tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp ở những người bệnh đái tháo đường typ 1 (ở lứa tuổi dưới 25 tuổi) lúc bắt đầu nghiên cứu là 25,9%. Trong nghiên cứu này, số huyết áp tâm thu lúc bắt đầu nghiên cứu có liên quan đến sự tiến triển của bệnh võng mạc tăng sinh, đến tỷ lệ mắc mới của phù hoàng điểm. Tăng huyết áp ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu có kết hợp với tăng 91% nguy cơ phát triển bệnh võng mạc tăng sinh và tăng 40% nguy cơ phát triển phù hoàng điểm trong 14 năm theo dõi.

Những kết quả tương tự được tìm thấy ở người bệnh đái tháo đường typ 2. Trong nghiên cứu UKPDS, có tới 38% người bệnh đái tháo đường typ 2 mối được chẩn đoán đã có tăng huyết áp. Trong nghiên cứu này, sự phát triển của bệnh võng mạc có kết hợp mạnh với nồng độ glucose máu lúc ban đầu. Giảm mỗi 10 mmHg huyết áp trung bình, kết hợp với giảm 10 – 16% nguy cơ các biến chứng vi mạch (bệnh võng mạc cần điều trị quang đông, xuất huyết dịch kính và suy thận gây tử vong và không tử vong) và cũng không tìm được ngưỡng của nguy cơ.

Hầu hết các nghiên cứu đã chứng minh có sự kết hợp giữa huyết áp và bệnh võng mạc. Một mốĩ liên quan nguyên nhân giữa tăng huyết áp và bệnh võng mạc đái tháo đường được gợi ý rõ ràng bởi các kết quả của UKPDS, trong đó người bệnh tham gia nghiên cứu được phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm kiểm soát chặt huyết áp và nhóm kiểm soát huyết áp kém chặt hơn. Huyết áp trung bình ở nhóm điều trị tích cực là 144/82 mmHg so với 154/87mmHg ở nhóm kiểm soát kém chặt hơn. Các đối tượng nghiên cứu được theo dõi trong thời gian trung bình là 8,5 năm. Kết quả giảm 37% các kết cục vi mạch đái tháo đường, chủ yếu do giảm nhu cầu điều trị laser. Trong nhóm kiểm soát chặt huyết áp, có giảm 34% nguy cơ tiến triển của bệnh võng mạc và giảm 47% tổn thất thị lực mức độ vừa. Những hiệu quả này không phụ thuộc vào mức độ kiểm soát đường máu. Các thuốc như atenolol và captopril có hiệu quả như nhau trong giảm nguy cơ phát triển các biến chứng vi mạch võng mạc.

Thử nghiệm kiểm soát huyết áp thích hợp trong đái tháo đường (ABCD), những người mắc bệnh đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp (HA tâm trương > 90 mmHg) được phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm điều trị bằng chẹn kênh calci, nisoldipin hoặc nhóm điều trị bằng ức chế men chuyển – enalapril. Huyết áp trung bình đạt được là 132/78 mmHg trong nhóm điều trị tích cực và 138/86mmHg ở nhóm điều trị kinh điển. Trong 5 năm theo dõi không có sự khác biệt về sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường và không có sự khác biệt về hiệu quả giữa nisoldipin và enalapril.

Thử nghiệm đối chứng EURODIAB về lisinopril đã nghiên cứu hiệu quả của lisinopril đối với bệnh võng mạc ở người bệnh đái tháo đường typ 1 có huyết áp bình thường. Sau 2 năm dùng ức chế men chuyển thấy có giảm tiến triển bệnh võng mạc ít nhất là một mức EURODIAB. Nhóm giả dược có HbA1c trung bình cao hơn nhóm được điều trị.

Như vậy, các kết quả từ các nghiên cứu khác nhau có thể không thông nhất, nhưng tăng huyết áp luôn là một yếu tố nguy cơ của sự phát triển và tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường cần được kiểm soát. Cho đến nay, không có phương pháp điều trị tăng huyết áp đái tháo đường đặc hiệu nào đã được chứng minh có ưu thế hơn các loại khác.

Dù có đái tháo đường hay không hoặc chỉ có tăng huyết áp, đặc biệt chỉ có tăng huyết áp tâm thu, cũng có thể phát triển tới bệnh võng mạc với phình mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, tổn thương xuất huyết hình ngọn lửa, các đám bông gòn, các tổn thương xuất tiết hoàng điểm và phù đĩa thị (xem thêm các hình tổn thương mắt ở phụ bản).

• Với bệnh thận do đái tháo đường

Sự kết hợp giữa bệnh thận và bệnh võng mạc đã được mô tả vào năm 1954 và dường như bắt đầu ở mức có microalbumin niệu. Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 211 người mắc bệnh đái tháo đường typ 1, tỷ lệ hiện mắc của bệnh võng mạc tăng sinh đái tháo đường tăng từ 7% lúc bắt đầu có microalbumin niệu lên 29% sau 4 năm từ lúc bắt đầu có microalbumin niệu so với 3 và 8% ở những người bệnh không có microalbụmin niệu. Ớ giai đoạn bệnh thận đái tháo đường tiến triển, có protein niệu phát triển và dự báo bệnh võng mạc tăng sinh, có 80% người bệnh có protein niệu dai dẳng có bệnh võng mạc tăng sinh so với 25% ở những người không có protein niệu. Khi bệnh thận tiến triển đến giai đoạn cuối, hầu hết tất cả người bệnh đái tháo đường typ 1 và 2/3 người bệnh đái tháo đường typ 2 được lọc máu có bệnh võng mạc, thường là bệnh võng mạc tăng sinh. Bệnh võng mạc do đái tháo đường được tìm thấy ở 85-99% người bệnh có đái tháo đường typ 1 có protein niệu dai dẳng, nhưng chỉ ở 47 – 63% người bệnh đái tháo đường typ 2, điều này gợi ý rằng khoảng 30% protein niệu ở người đái tháo đường typ 2 có nguyên nhân khác ngoài bệnh thận do đái tháo đường.

Điều đáng quan tâm là khoảng 1/3 người bệnh đái tháo đường có bệnh võng mạc tăng sinh, nhưng không có dấu hiệu tổn thương của bệnh thận đái tháo đường. Điều này gợi ý có thể có các cơ chế bệnh sinh khác nhau, dù chúng được xếp chung vào nhóm “tổn thương vi mạch”.

• Tăng lipid và lipoprotein huyết thanh

Các tác động của các lipid và lipoprotein huyết thanh vào quá trình phát triến và tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường đã được nghiên cứu trong các nghiên cứu cắt ngang.

Nghiên cứu dịch tễ bệnh lý võng mạc do đái tháo đường ở Wiscosin (WESDR – Wiscosin Epididemiology Study of Diabetic Retinopathy) và Chương trình nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc do đái tháo đường (ETDRS – Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) của Mỹ, đều thấy bệnh lý võng mạc ở người đái tháo đường tăng tịnh tiến với tỷ lệ tăng cholesterol, tăng triglycerid máu. Người ta cũng thấy các hình thái tổn thương dịch rì nặng thường kết hợp với giảm sức nhìn đều có liên quan đến các rối loạn về chuyển hóa lipid máu.

Tuy số lượng các nghiên cứu về lĩnh vực này còn ít, nhưng cũng có thể kết luận quản lý tốt chuyển hóa lipid ở người đái tháo đường không chỉ làm giảm các yếu tố nguy cơ cho bệnh lý mạch vành mà còn cải thiện tốt tiên lượng cho cả bệnh lý võng mạc.

Trong bệnh đái tháo đường typ 1, sự kết hợp về mức độ tổn thương đã được tìm thấy giữa bệnh võng mạc nặng hơn với cholesterol toàn phần và HDL-C, nhưng không tìm thấy có liên quan gì với triglycerid. Trong các nghiên cứu cắt ngang khác, mức cholesterol toàn phần có kết hợp với mức độ nặng của xuất huyết cứng và tỷ lệ mắc mối của phù hoàng điểm ở những người mắc bệnh đái tháo đường typ 1, nhưng không thấy mối liên quan này ở người bệnh đái tháo đường typ 2.

• Hút thuốc lả

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ của sự tiến triển của albumin niệu và bệnh thận ở cả đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường typ 2, nhưng các tác động của hút thuốc đối với bệnh võng mạc do đái tháo đường thì ít rõ ràng hơn. Muhlhauser đã tổng kết rằng sự kết hợp giữa hút thuốc và bệnh võng mạc vẫn còn ít nhất quán hơn so với sự kết hợp giữa hút thuốc và bệnh thận.

Bệnh võng mạc do đái tháo đường và thai kỳ

Khi mang thai bệnh võng mạc đái tháo đường thường tiến triển xấu đi. Thông thường bệnh có thể xấu đi trong thời gian từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6, sau đó ổn định ở 3 tháng cuối của thai kỳ. Tình trạng này được cải thiện ngay sau khi sinh. Nếu bệnh võng mạc có trước khi mang thai đã ở mức độ nặng thì những biến đổi tăng sinh có thể xảy ra và gây ra tổn thương thị giác nặng. Cũng có thể gặp phù thoáng qua ở vùng hoàng điểm. Nhưng tổn thương này có thể hết sau đẻ trong hầu hết các trường hợp; cũng có thể gặp những tổn thương dai dẳng, gây giảm sút thị giác không hồi phục.

Triệu chứng và phân loại giai đoạn tổn thương

Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường nhằm 2 mục đích.

Thứ nhất để đặt giới hạn ngưỡng cho các giai đoạn khác nhau của bệnh võng mạc đái tháo đường, trong nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng.

Thứ hai là phát hiện các giai đoạn có đe doạ trực tiếp thị lực hoặc có thể có nguy cơ cao về mặt tiên lượng, nhằm mục tiêu can thiệp kịp thời. Đây là điểm quan trọng trong thực hành lâm sàng, vì phát hiện bệnh võng mạch đe doạ thị giác có thể dự phòng các biến chứng nặng, như mù loà chẳng hạn, nếu được điều trị hợp lý và không quá muộn.

Trong các thử nghiệm lâm sàng, các thang điểm khác nhau đã được áp dụng. Những thang điểm này đã được sử dụng cho từng mắt người bệnh; ví dụ, trong khi một mắt của người bệnh được chỉ định điều trị laser, còn mắt khác thì lại trì hoãn không điều trị.

Phân loại Airli House sửa đổi phân biệt 8 mức từ không có bệnh võng mạc đến xuất huyết dịch kính nặng. Thiết kế của nghiên cứu cho phép quan sát diễn tiến tự nhiên của bệnh võng mạc ở mắt không được điều trị từ đầu.

Vào năm 1991, Chương trình nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc do đái tháo đường (ETDRS) đưa ra một thang mức độ nặng của bệnh võng mạc cho mỗi mắt. Dựa trên ảnh chụp không gian ba chiều của 7 trường xác định. Thang này chia bệnh võng mạc đái tháo đường thành 13 mức từ không có bệnh võng mạc đến xuất huyết dịch kính nặng và bong võng mạc. Vì tốc độ tiến triển là rất giống nhau ở mức ban đầu, thang này đã được công nhận là thật sự có ích cho việc đánh giá sự thay đổi ở võng mạc, ít nhất trong thời kỳ theo dõi ngắn, thường là từ 1-3 năm. Tuy nhiên, thang này là quá phức tạp trong thực hành hàng ngày; vì thế người ta thường tìm đến những thang đơn giản hơn.

Vào năm 2002, Viện hàn lâm nhãn khoa Mỹ đã tổ chức một hội thảo với các bác sĩ nhãn khoa và các bác sĩ nội tiết từ khắp thế giới. Nhóm dự án bệnh võng mạc đái tháo đường toàn cầu đã nhất trí một thang đơn giản hơn, mô tả 5 giai đoạn của bệnh võng mạc do đái tháo đường, tương ứng với các mức 10-15, 20, 35-47, 53 và > 61 của thang mức độ nặng ETDRS.

Trong thực hành lâm sàng, quan trọng nhất là nhận diện được những giai đoạn đe doạ thị giác có nguy cơ cao về tổn thương thị lực cũng như những giai đoạn có thể dự báo tiến triển nặng trong vòng 1-2 năm, có nghĩa là phù hoàng điểm, bệnh võng mạc không tăng sinh nặng và bệnh võng mạc tăng sinh. Nói cách khác là những người bệnh có bệnh võng mạc đe doạ thị giác phải được chuyển đến các chuyên gia nhãn khoa để điều trị thích hợp và kịp thời.

Tổn thương cơ bản

Giai đoạn này thường được biểu hiện bằng những nốt chảy máu tập trung thành đám. Giai đoạn sớm nhất được biểu hiện bằng các vi phình mạch (microaneurysms) và các xuất huyết dạng chấm và vết trong võng mạc (xem các hình minh hoạ tổn thương mắt ở phụ bản). Bệnh có ở đa số người bệnh đái tháo đường typ 2 mắc bệnh lâu ngày, nhiều trường hợp không gây phiền phức gì, chưa ảnh hưởng đến sức nhìn của người bệnh. Tuy nhiên nếu có tổn thương mạch gây dò rỉ sẽ gây ra hiện tượng phù hoàng điểm làm thị lực bị giảm đột ngột.

• Phù hoàng điểm:

Phù hoàng điểm là hiện tượng dày lên của trung tâm võng mạc. Trong trường hợp này sức nhìn giảm đột ngột, nhất là khi phù ở hố võng mạc trung tâm. Phù hoàng điểm là “kết quả của sự tích tụ hất thường dịch ngoại bào ở võng mạc” do các hàng rào bảo vệ không còn hiệu quả ở phần trung tâm của mắt. Trong thực hành lâm sàng, dày võng mạc và xuất tiết cứng trong phạm vi 2 lần đường kính đĩa thị từ hố hoàng điểm, thường được coi là phù hoàng điểm.

Trong nghiên cứu tiến cứu về điều trị laser, nhóm ETDRS có một định nghĩa chặt chẽ hơn về phù hoàng điểm; đó là “tình trạng dày võng mạc trong phạm vi một đường kính đĩa thị, tính từ trung tâm hoàng điểm hoặc xuất tiết cứng rõ ràng trong vùng này”. Phù hoàng điểm rất khó chẩn đoán bằng các phương tiện thăm khám thông thường. Tuy nhiên có một số hình ảnh gợi ý như có dịch rỉ màu trắng ngà, sáng lấp lánh, lắng đọng trong võng mạc, thường là ngay trên vùng tổn thương.

Phù hoàng điểm có thể nhẹ và có thể không ảnh hưởng ngay đến thị lực. Nhưng buộc phải điều trị vì nó đe doạ nhanh chóng đến thị giác trung ương. Soi đáy mắt nếu thây dịch rỉ nhiều xếp hình vòng cạnh các “vết dát” phải nghĩ ngay đến phù hoàng điểm và phải gửi ngay người bệnh đến các chuyên gia về bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Sự hiện diện của những tổn thương này chứng tỏ phần tuần hoàn mao mạch không còn hoạt động chức năng.

Phù hoàng điểm trong đái tháo đường là mối đe doạ nghiêm trọng đối với chức năng thị giác, đặc biệt ở người cao tuổi. Tổn thương thị giác thứ phát do phù hoàng điểm hiếm khi được hồi phục. Tuy nhiên, cũng có những nghiên cứu cho thấy thị lực vẫn tốt và không thay đổi đáng kê trong thời gian theo dõi 3 năm ở một số trong những mắt bị tổn thương theo tiêu chuẩn này, có nghĩa là những mắt có những vùng dày võng mạc giới hạn hoặc xuất tiết cứng ở ngoài trung tâm hoàng điếm.

Để thuận tiện cho thực hành lâm sàng, một thuật ngữ mới được hình thành: “P/iù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng (clinically significant macular edema – CSME”. Khái niệm này được định nghĩa như sự dày lên của võng mạc có liên quan hoặc đe dọa đến trung tâm hoàng điểm; Đó là:

• Dày võng mạc ở hoặc trong phạm vi 500 micromet cách trung tâm hoàng điểm.
• Xuất tiết cứng ở trung tâm hoàng điểm hoặc trong phạm vi 500 micromet cách trung tâm hoàng điểm kết hợp với dày võng mạc kế cận.
• Một hoặc nhiều vùng ở võng mạc đã bị dày lên bằng ít nhất 1 diện tích đĩa thị mà bất kỳ phần nào của nó ở trong phạm vi 1 đường kính thần kinh thị giác từ trung tâm hoàng điểm.

Nhóm dự án bệnh võng mạc đái tháo đường thế giới (The Global Diabetic Retinopathy Project Group) đã xác định mức độ nặng của phù hoàng điểm là xuất tiết cứng và/hoặc thoát dịch ở cực sau, phụ thuộc vào mức độ gần trung tâm của hoàng điểm.

Bệnh võng mạc không tăng sinh (Non Proliferative Diabetic Retinopathy-NPDR)

Nhiều người cho rằng đây là thể trung gian giữa thể không tăng sinh và tăng sinh. Cũng có người gọi đây là thể “tiền tăng sinh”, vì nếu tìm thấy các tổn thương của thể này, chúng sẽ nhanh chóng chuyển sang thể tăng sinh. Nhiều tác giả cho rằng nên xếp hình thái này vào thể nặng của nhóm “bệnh võng mạc không tăng sinh”; nhưng cũng có người muôn đặt riêng thành một thể vì mức độ tiến triển không mấy “ lành tính” của thể loại bệnh này.

Các tổn thương có thể gặp ở giai đoạn này gồm:

– Các mạch nhỏ bị “kéo” dài ra. Người ta cho đây là biểu hiện sổm của các mạch tăng sinh của võng mạc. Tĩnh mạch cũng có thể bị giãn ra, quanh co, gấp khúc và không đều về khẩu kính.

• Các tổn thương màu trắng, thường được ví như những đám “bông gòn trắng”, hậu quả của thiếu máu do nhồi máu trong vòng của đĩa thị giác.
• Tổn thương “chuỗi hạt” của mạch thị giác
• Những bất thường khác về vi mạch trong võng mạc: Các mạch bị giãn ra, mao mạch thị giác bị gấp khúc. Trong nhiều trường hợp là sự hình thành các mạch máu mới trong khuôn khổ võng mạc.

Tuy bệnh’võng mạc không tăng sinh nặng tự nó không đe doạ thị lực, nhưng điểm quan trọng cần ghi nhận ở giai đoạn này là nguy cơ tiến triển đến bệnh võng mạc tăng sinh. Các yếu tố đã được nhận diện là quan trọng nhất trong dự báo sự tiến triển nhanh bao gồm:

• Xuất huyết trong võng mạc (ở một trong 4 góc phần tư).
• Giãn tĩnh mạch hình chuỗi hạt (ở 2 góc phần tư).
• Bất thường vi mạch trong võng mạc.

ở những giai đoạn này tốc độ tiến triển đến bệnh võng mạc tăng sinh trong vòng 1 năm là 32%, trong 3 năm là 58% và trong 5 năm là 68%. Sự tiến triển đến bệnh võng mạc tăng sinh nặng xảy ra ở các thời điểm tương ứng với tỷ lệ là 14%, 38% và 53%. Vì thế khi có những tổn thương này xuất hiện, người ta còn đề nghị một tên gọi khác là bệnh võng mạc không tăng sinh thể nặng (severe NPDR) (xem hình 7 trong phụ bản).

Bệnh võng mạc tăng sinh (Proliterative Diabetic Retinopathy -PDR)

Bệnh võng mạc tăng sinh không có triệu chứng ở giai đoạn sớm, nhưng các mạch máu phát triển và bám vào bao sau của dịch kính, gây nguy cơ đối với thị lực tăng dần lên. Tốc độ phát triển của các mạch máu mới rất khác nhau. Sự tân tạo mạch có thể ổn định hàng năm và thậm chí có thế thoái triển tự nhiên, trong khi một số trường hợp tiến triển nhanh và gây ra nguy cơ cao về tổn hại thị lực sau đó. Những mắt có mạch máu mới bằng khoảng 1/4 diện tích đĩa thị trên hoặc trong phạm vi 1 đường kính đĩa thị từ đĩa thị và những mắt có mạch máu mối và xuất huyết trước võng mạc hoặc trong dịch kính là có nguy cơ cao.

Thuật ngữ bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nguy cơ cao dùng để chỉ những tổn thương sau:

1. Những mạch máu mới trên hoặc trong phạm vi một đường kính đĩa thị từ đĩa thị mà bao phủ 1 diện tích trên 1/4 đến 1/3 của đĩa thị.
2. Những mạch máu mới trên hoặc trong phạm vi 1 đường kính đĩa thị có kết hợp với xuất huyết tiền võng mạc hoặc dịch kính.
3. Những mạch máu mới cách rời đĩa thị >1 đường kính đĩa thị và lớn hơn nửa diện tích đĩa thị kết hợp với xuất huyết tiền võng mạc và dịch kính.

Ở những mắt đã bị những tổn thương này, tốc độ tổn hại thị lực tích luỹ 1 năm là khoảng 10% và trong 3 là 35% và 5 năm là 50%; trong khi các tổn thương tương ứng của bệnh võng mạc không tăng sinh không có nguy cơ cao là 0%, 5% và 25%.

Vê cơ chế bệnh sinh còn nhiều bàn cãi, song nhiều ý kiến cho rằng các mạch tân tạo ra đòi là do hậu quả của việc thiếu oxy tô chức và nhu cầu dinh dưỡng của mô. Như vậy, các mạch máu tân tạo là kết quả của đáp ứng do thiếu máu gây ra. Tỷ lệ PDR ở người đái tháo đường typ 2 trên 20 năm có tới 30%.

Bệnh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường nhanh chóng đe doạ đến thị lực bởi:

• Các mạch máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu, đặc biệt khi chúng bị kéo dài ra bởi sự co kéo của thuỷ tinh thể.
• Sự tăng sinh các mô xơ tiếp sau khi đã có tăng sinh các mạch máu dẫn đến hậu quả co kéo làm bong võng mạc.

Với những người bệnh đái tháo đường có tổn thương võng mạc người ta khuyên nên có chế độ khám chuyên khoa đặc biệt (bảng 13.6).

Bảng 13.6. Kế hoạch kiểm tra võng mạc trong bệnh mắt do đái tháo đường.

* Thời gian kiểm tra tính bằng tháng; VM: võng mạc.

Về tiên lượng khi đã có tổn thương võng mạc tăng sinh, việc cần làm là phải đánh giá tình trạng bệnh một cách toàn thể. Ví dụ phải xem xét tình trạng quản lý glucose máu, tình trạng của cầu thận, số đo huyết áp được quản lý v.v. Tất cả cần được đánh giá như những yếu tố tiên lượng. Khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ cao (HRC_S) thì vấn đề điều trị bằng liệu pháp quang đông (photocoagulation) là bắt buộc, vấn đề ở chỗ là càng được can thiệp điều trị nhanh bao nhiêu thì tác hại của bệnh càng được hạn chế.

Glaucoma

Thường là hậu quả của bệnh võng mạc tăng sinh. Các mô sẹo xơ bắt nguồn từ mạch tăng sinh có thể bịt mất dòng chảy của thuỷ dịch, gây tăng áp lực trong nhãn cầu.

Lâm sàng biểu hiện bằng đau đột ngột, dữ dội, mù đột ngột.

Glaucoma góc đóng là biến chứng hay gặp ở người đái tháo đường.

Phương pháp chẩn đoán

• Khám lâm sàng và chụp đáy mắt

Ngoài khám lâm sàng qua đồng tử giãn bằng sử dụng đèn soi và thấu kính khuếch đại hoặc bằng kính soi trực tiếp, chụp đáy mắt có xu hướng ngày càng đóng vai trò quan trọng không chỉ đối với chẩn đoán mà còn làm bằng chứng tư liệu của các tổn thương võng mạc. Trong nghiên cứu Wiscosin phân loại 8 mức độ dựa trên ảnh màu nổi của 7 trường 30°, nhưng cho thấy đối với 4 mức bệnh võng mạc, sự tương đồng về phân tích kết quả giữa 7 và từ 2 đến 4 trường là tốt, đạt 91%. Bằng cách sử dụng góc rộng hơn, 45-60°, sự cải thiện về phạm vi chụp cho phép phát hiện nhiều tổn thương ngoại vi, có nghĩa là các mạch máu mới.

Kỹ thuật giác lập phương (stereopsis) là cần thiết đối với bất kỳ sự đánh giá nào về độ dày của võng mạc. Những bệnh nhân có vi phình mạch và/hoặc xuất tiết cứng trong phạm vi 2 đường kính đĩa thị tính từ trung tâm hoàng điểm cần được chuyển đến chuyên gia nhãn khoa. Trong trường hợp này có thể ảnh chụp đáy mắt nổi hoặc khám lâm sàng bằng đèn soi sử dụng thấu kính khuếch đại, có thế không phát hiện.

Ngày nay ảnh màu đã được thay thế bằng ảnh kỹ thuật số, người ta có thể truyền hình ảnh này đến các chuyên gia nhãn khoa hoặc các trung tâm đọc ảnh chuyên biệt.

• Chụp mạch huỳnh quang

Hệ mạch võng mạc có thể được nhìn thấy bằng chụp mạch huỳnh quanh. Chất huỳnh quang natri được tiêm vào tĩnh mạch gắn vào albumin và phân tán tự do qua hệ mao mạch màng trạch nhưng không qua được biểu mô sắc tố hoặc các kết nối giữa các tế bào nội mạc trong điều kiện bình thường. Chụp mạch huỳnh quang đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ phù hoàng điểm. Các điểm thoát quản khu trú và những vùng phù lan toả có thể được nhận diện. Người ta cũng có thể nhận thấy độ lớn của những vùng không mạch máu. Hơn nữa, ảnh huỳnh quang có thể có ích trong việc vẽ bản đồ những vùng không tưới máu; phân biệt giữa các bất thường vi mạch nội võng mạc không thoát quản và sự tân tạo mạch máu có thoát quản.

• Siêu âm

Siêu âm đặc biệt có ý nghĩa ở những người có mò hệ thống quang học mắt và bệnh võng mạc dịch kính, ví dụ như khi đục thuỷ tinh thể, xuất huyết dịch kính,… những tổn thương này cản trở việc thăm khám võng mạc. Trong những trường hợp này, siêu âm tiếp xúc B-scan, có khả năng phát hiện sự bong dịch kính phía sau, các màng xơ mạch và những vùng bong võng mạc khu trú hoặc lan tỏa.

• Chụp cắt lớp gắn dính quang học (Optical Coherence Tomography – OCT)

Đây là kỹ thuật laser không xâm nhập, sử dụng sự phản xạ các sóng của tia hồng ngoại từ các cấu trúc ở mắt theo cách thức tương tự như siêu âm. Nó tạo ra hình ảnh cắt ngang của võng mạc theo 2 chiều. Với độ phân giải 10 mcm, OCT là một công cụ chẩn đoán quan trọng cho hình ảnh không xâm nhập, độ phân giải cao của võng mạc và các tô chức kế cận của mắt. Kỹ thuật này có thể cho thấy những mô hình thay đổi cấu trúc của phù hoàng điểm và tỏ ra có vai trò đặc biệt trong việc phát hiện các màng hyaloid phía sau và sự co kéo hoàng điếm — dịch kính. Đây cũng là phương pháp thăm dò có giá trị và tin cậy để đánh giá và theo dõi độ dày của võng mạc.

Điều trị

Các hướng dẫn điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường dựa chủ yếu vào kết quả và kinh nghiệm rút ra từ 3 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng:

1. Nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường (DRS) năm 1971-1978.
2. ETDRS, năm 1980-1989.
3. Nghiên cứu phẫu thuật cắt bỏ dịch kính năm 1976-1983.

Các kết quả của các nghiên cứu này vẫn còn được áp dụng, tuy laser và các kỹ thuật cắt bỏ dịch kính-võng mạc đã cải thiện đáng kể từ đó. Đèn cung xenon không còn được sử dụng cho quang đông, laser trạng thái đơn sắc như hồng ngọc neodymium: yttrium-albumin tần số gấp đôi hoặc laser diod chắc sẽ dần thay thế laser argon và các dụng cụ và kỹ thuật phẫu thuật dịch kính-võng mạc đã trở lên tinh tế hơn từ khi có phẫu thuật cắt bỏ dịch kính năm 1970.

Để điều trị các bệnh lý mắt đái tháo đường buộc phải có sự phổi hợp giữa các thầy thuốc chuyên khoa mắt và nội tiết. Tuỳ thuộc vào tổn thương của bệnh để có phương pháp điều trị thích hợp.

Phương pháp quang đông

• Những chỉ định tuyệt đối:

Xuất huyết thuỷ tinh thể hoặc tiền võng mạc, thậm chí thị lực vẫn bình thường.

Mạch máu tân tạo xâm lấn > 1/3 đĩa thị giác.

Phù hoàng điểm.

Các nghiên cứu này cũng cho biết, người bệnh có các yếu tố nguy cơ trên, nếu không được điều trị bằng quang đông thì sau 2 năm sẽ có từ 25 – 50% bị mất thị lực.

• Phương pháp quang đông toàn bộ võng mạc, nguyên tắc cơ bản là sử dụng tia laser Argon hoặc Xenon, điều trị bệnh lý võng mạc ở người đái tháo đường.

Chỉ định này được áp dụng cho người bệnh có bệnh võng mạc tăng sinh, kết quả đạt tới 60% ngăn chặn được mất thị lực.

• Quang đông từng ổ

Thường áp dụng điều trị thể phù hoàng điểm, hoặc các vi phình mạch, các điểm chảy máu và các bất thường mạch máu khác sau khi được phát hiện nhờ chụp mạch có chất huỳnh quang.

Đôi khi quang đông cũng được chỉ định điều trị dự phòng ngăn ngừa tạo các mạch máu mới.

Quang đông là hậu quả của sự hấp thụ tia laser định hướng cao bởi melanin ở biểu mô sắc tố võng mạc và màng trạch. Kết quả là sự chuyển ánh sáng thành nhiệt tạo ra sự tăng nhiệt độ ở màng trạch-võng mạc. Nhanh chóng, trong khoảng vài mili giây, sự dẫn truyền nhiệt lan đến võng mạc trong suốt nằm ở trên, biểu mô sắc tố võng mạc kế cận và màng trạch.

Các cơ chế hoạt động của quang đông còn chưa được rõ. Qúa trình hấp thu ánh sáng ở biểu mô sắc tố có thể gây ra phản ứng, giải phóng các chất hóa học tác động vào các mạch máu võng mạc. Người ta đã thấy rằng điều trị laser gây ra sự tăng sinh tế bào nội mạc của các mao mạch và tiểu tĩnh mạch của võng mạc. Các vết bỏng do laser làm mất các thụ thể ánh sáng và như thế làm giảm bề dày của võng mạc. Điều này có thể cải thiện sự khuếch tán oxy và giảm tiêu thụ oxy, gây ra sự co hẹp các mạch máu đã bị giãn. Tác động có lợi của quang đông sẽ là sự cải thiện cung cấp oxy, bình thường hóa đường kính mạch máu và giảm áp lực thuỷ tĩnh. Cũng có bằng chứng rằng quang đông toàn bộ võng mạc làm giảm lượng VEGF trong dịch kính, một trong những động lực quan trọng nhất cho sự tăng trưởng của các mạch máu mới.

• Quang đông đối với điều trị phù hoàng điểm:

Nghiên cứu ETDRS thấy rằng quang đông laser làm giảm 50% nguy cơ tổn thất thị lực nặng và trung bình đối với những mắt có phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng nhưng sự hồi phục thị lực không đáng kể. Quang đông ở dạng kích thước điểm 50-200 micromet đã được sử dụng trực tiếp vào nơi có rò chất huỳnh quang khu trú của các vi phình mạch và/hoặc ở dạng giống đường kẻ (ô) vào các vùng của võng mạc bị dày, biểu hiện bằng rò chất huỳnh quang lan tỏa. Nghiên cứu ETDRS cho thấy rằng quang đông hoàng điểm làm ngừng lại sự tiến triển của tổn thất thị lực nhưng nó hiếm khi khôi phục được thị lực.

Các tác động có lợi của điều trị laser có thể bị cản trở bởi tổn thương võng mạc và dẫn đến sẹo bị gây ra bởi tổn thương nhiệt trực tiếp và/hoặc tổn thương nhiệt kế cận với vùng được điều trị. Các hốc teo biểu mô sắc tố, xơ hóa và các màng tân tạo mạch đã được phát hiện có liên quan đến quang đông bằng laser argon cho phù hoàng điểm đái tháo đường. Để hạn chế tổn thương võng mạc, người ta đã để xuất phương pháp quang đông dưới ngưỡng cho phù hoàng điểm có ý nghĩ lâm sàng. Phương pháp này nhằm gây các vết bỏng võng mạc không thây được vào thời điểm điều trị. Trong thực tế điều trị dưới ngưỡng có thể thành công nhưng cho đến nay hiện chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu nào để khẳng định các kết quả này.

• Quang đông cho hênh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường:

Nghiên cứu DRS cho thấy rằng quang đông toàn bộ võng mạc làm giảm ít nhất 50% tỷ lệ mất thị lực nặng ở những người có bệnh võng mạc tăng sinh và các đặc điểm nguy cơ cao. Quang đông toàn bộ võng mạc thường được tiến hành trong 2 đến 3 buổi. Tổng số 1200-2000 vết bỏng laser kích thước 500 micromet; thường được áp dụng theo kiểu rải rác, cách nhau 1 bề rộng vết bỏng. Điều trị cần mở rộng từ ngoài các cung mạch võng mạc đến, hoặc nếu có thể, quá đường xích đạo ở ngoại vi.

Trong nghiên cứu DRS, hai loại nguồn tia được sử dụng: đèn cung xenon và laser argon. Tác động có lợi đối với thị giác là tương tự nhau đối với 2 kỹ thuật; tác dụng bất lợi đối với các thị trường ngoại vi gặp nhiều hơn ở nhóm người điều trị bằng xenon, có mất nhẹ thị trường trong 25% và mất nặng thị trường ở 25% nữa. Trong khi ở nhóm điều trị bằng argon chỉ có 5% mất thị giác ở mức vừa. Người bệnh cũng nhận thấy rằng cả hai loại điều trị đều dẫn đến thích nghi với bóng tối kéo dài. Từ khi đèn cung xenon được thay thế bằng các nguồn tia khác, tác dụng phụ hiện nay ít và nhẹ đi đáng kể.

Tuy nhiên quang đông toàn bộ võng mạc có thể làm xấu thêm tình trạng phù hoàng điểm đã có trước. Trong trường hợp phù hoàng điểm, điều trị kiểu khu trú và/hoặc đường kẻ ô cần được tiến hành trước hoặc ngay lúc ban đầu của các buổi điều trị. Quang đông toàn bộ võng mạc có thể được xem xét chỉ định cho những người có bệnh võng mạc không tăng sinh nặng, đặc biệt ở người có bệnh đái tháo đường typ 2.

Điều trị nội khoa

Mục đích của điều trị nội khoa là giữ huyết áp bình thường là điều tối quan trọng trong bệnh lý võng mạc của người đái tháo đường.

Các điều trị dự phòng khác gồm:

• Chống đông bằng aspirin.
• Các thuốc làm ngăn cản quá trình bệnh lý võng mạc là: ức chế enzym aldose reductase và protein kinase c (P – Isoform).

Aldose reductase là một enzym chuyển glucose thành sorbitol, trên động vật thực nghiệm người ta thấy ức chế quá trình này sẽ làm chậm sự phát triển của bệnh võng mạc do đái tháo đường. Thử nghiệm cũng đã được tiến hành trên 497 người đái tháo đường phụ thuộc insulin chưa có hoặc có tổn thương võng mạc không đáng kể. Thử nghiệm này được theo dõi trong 3 – 4 năm, nhưng kết quả không rõ ràng.

Nhiều ý kiến cho rằng liệu pháp điều trị nội khoa chủ yếu là làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc và bệnh lý thần kinh do đái tháo đường.

• Tiêm steroid nội dịch kính:

ở những bệnh nhân có phù hoàng điểm lan tỏa, tiêm steroid nội dịch kính có thể có ích đối với thị lực. Tuy nhiên, các kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên là cần thiết trước khi điều trị này được khuyến cáo.

Vi phẫu thuật

Trong các trường hợp:

Tháo dịch, máu ứ làm ngập thủy tinh thể.

Cắt bỏ bè xơ, hạ nhãn áp.

Cắt màng xơ trên bề mặt võng mạc.

• Cắt bỏ dịch kính đối với phù hoàng điểm:

Người ta còn chưa biết liệu dịch kính có vai trò bệnh sinh trong sự phát triển của phù hoàng điểm đái tháo đường hay không, nhưng đã có giả thuyết rằng, chất hyaloid bám căng và kết đặc ở phía sau có thể làm nặng lên và duy trì tình trạng phù hoàng điểm lan toả trong bệnh lý võng mạc-đái tháo đường. Bong dịch kính phía sau ít gặp hơn ở người bệnh đái tháo đường cao tuổi.

Thị lực có thể được bảo tồn hoặc cải thiện bằng cách giải phóng sự co kéo dịch kính-hoàng điểm bằng phẫu thuật ở những mắt không bị đái tháo đường, không có bong dịch kính phía sau hoặc có bong không hoàn toàn. Người ta đề xuất rằng cắt bỏ dịch kính và sự loại bỏ hyaloid phía sau có thể có ích ở những mắt có phù hoàng điểm lan toả và hyaloid dày dính có bị kéo căng ở phía sau.

• Cắt bỏ dịch kính trong bệnh võng mạc tăng sinh:

Quang đông toàn bộ võng mạc làm giảm nhiều nguy cơ tổn thất thị giác nặng, nhưng ở một số người bệnh các mạch máu mới và các phức hợp xơ-mạch vẫn có thể tiếp tục phát triển mặc dù có quang đông thích hợp. Người ta còn gặp tình trạng này ở những người mắc đái tháo đường mà không được điều trị do những nguyên nhân khác nhau, ở những bệnh nhân từ chối điều trị laser. ở những mắt có xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc do co kéo, còn có cơ hội khôi phục hoặc ổn định thị giác nếu mờ dịch kính có thể được loại bỏ và nếu sự co kéo do tăng sinh xơ-mạch được loại bỏ.

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh rằng 25% có thị lực 20/40 hoặc tốt hơn sau 2 năm cắt bỏ sớm dịch kính đối với xuất huyết dịch kính nặng do bệnh võng mạc tăng sinh so với 15% ở nhóm chứng. Kết quả này còn cao hơn ở những người bệnh đái tháo đường typ 1 có thời gian mắc bệnh dưới 20 năm, sự khác biệt thậm chí còn cao hơn, 35% so với dưới 5%, thậm chí sau 4 năm theo dõi, thị lực là 20/40 hoặc tốt hơn, ở nhóm cắt bỏ dịch kính sớm so với 10% nhóm chứng, cắt bỏ dịch kính sớm đối với các tân tạo mạch hoạt động mạnh dẫn đến tỷ lệ thị lực trên 20/40 sau 4 năm là 44% so với 28% ở nhóm điều trị theo quy ước.

Với những kết quả này từ những năm 80 người ta đã mở rộng chỉ định cắt bỏ dịch kính. Như thế, phẫu thuật dịch kính-võng mạc cần được xem xét trong trường hợp xuất huyết dịch kính nặng mà không có dấu hiệu cải thiện tiên lượng, xuất huyết hoàng điểm dưới hyaloid rộng, tăng sinh xơ-mạch tiến triển, bong do co kéo đe doạ hoàng điểm, hoặc co kéo có kết hợp với rách võng mạc.

Tác dụng phụ như xuất huyết dịch kính tái phát, bong võng mạc và viêm mông mắt có thể xảy ra.

Phòng bệnh

Sàng lọc để phát hiện sớm bệnh võng mạc do đái tháo đường

Ở thời điểm phát hiện bệnh đái tháo đường những tổn thương mạch máu võng mạc nặng có thể đã có mà không có triệu chứng. Kết cục tình trạng thị giác phụ thuộc rất nhiều vào kết quả của điều trị quang đông đúng thời điểm lý tưởng, tức là trước khi chức năng thị giác bị ảnh hưởng. Để phát hiện đúng thời điểm này, khám đáy mắt thường xuyên là rất quan trọng và cần được được thực hiện bắt buộc cho tất cả mọi người mắc bệnh đái tháo đường, thậm chí cả khi chưa mắc bệnh võng mạc. Test sàng lọc tin cậy nhất ở thời điểm hiện nay là chụp võng mạc có giãn đồng tử.

Một số báo cáo từ các nước châu Âu đã chứng minh tỷ lệ thấp tổn thương thị giác và mù ở những vùng mà chương trình sàng lọc phát hiện sớm bệnh võng mạc đái tháo đường đe doạ thị giác, được thực hiện thành công. Đối với những người không có bệnh võng mạc, hầu hết các hướng dẫn sàng lọc khuyến cáo khám đáy mắt cách 1-2 năm một lần; bắt đầu từ tuổi dậy thì với người mắc bệnh đái tháo đường typ 1 và vào lúc chẩn đoán đái tháo đường với người mắc bệnh đái tháo đường typ 2. Gần đây, người ta cũng có đề xuất cho những người bệnh đái tháo đường typ 2, khoảng cách thời gian 3 năm/1 lần sau lần khám đầu tiên. Đối với những người không có bệnh võng mạc, khoảng cách khám phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý của từng cá nhân. Mức độ phụ thuộc không chỉ vào mức độ bệnh võng mạc mà còn vào các yếu tố nguy cơ nội khoa khác.

Quản lý chặt chẽ glucose máu, phát hiện, xử trí kịp thời bệnh võng mạc

Các nghiên cứu DCCT và UKPDS đều chứng minh để phòng chống các bệnh lý võng mạc ở người đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2 đều phải tiến hành liệu pháp điều trị tích cực (phối hợp đa trị liệu).

Nghiên cứu WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) chứng minh sự liên quan chặt chẽ giữa tỷ lệ HbA1c với sự tiến triển của bệnh lý võng mạc. Để phòng bệnh người ta cũng khuyên nên có chỉ định điều trị laser đông lạnh kịp thời để tránh hậu quả mù loà do đái tháo đường gây ra.

Tóm lại: Để tránh những hậu quả nặng nề về bệnh lý võng mạc đái tháo đường tất cả người bệnh đái tháo đường typ 2 đều phải đi khám mắt theo định kỳ, cần được kiểm tra một cách kỹ lưỡng ở các thày thuốc chuyên khoa. Với người bệnh đái tháo đường typ 2, việc đánh giá này phải làm hệ thống bắt đầu ngay từ khi vừa được phát hiện bệnh đái tháo đường. Vì trong thực tế các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid… đã có từ lâu trước khi bệnh được chẩn đoán.

Để kịp thời có thái độ xử trí người ta thường chia ra các mức độ tổn thương khác nhau. Với người bệnh đái tháo đường typ 1 hàng năm đều phải đi khám mắt. Nếu thời gian phát hiện bệnh đã trên 3 năm buộc phải khám chuyên khoa định kỳ bởi các thầy thuốc chuyên khoa có kinh nghiệm.

Xử trí theo mức độ các yếu tố nguy cơ (ở người bệnh đái tháo đường typ 2)

• Những người bệnh có yếu tố nguy cơ cao:

Mạch máu tân tạo phủ kín >1/3 đĩa thị giác.

Chảy máu thuỷ tinh thể hoặc trước võng mạc, kèm theo bất kỳ mạch tân tạo nào, đặc biệt khi có ở đĩa thị giác.

Phù hoàng điểm.

• Người bệnh có các triệu chứng báo động:

Nhìn mờ dai dẳng trên một ngày mà không có sự thay đổi glucose máu.

Đột nhiên mất thị lực ở 1 hoặc 2 mắt.

Xuất hiện những điểm đen, nhìn mạng nhện hoặc những chấm sáng khi nhìn.

• Khi khám có:

Dịch rỉ nhiều xếp thành vòng.

Có bất kỳ đặc tính nào của dấu hiệu tiền tăng sinh hoặc tăng sinh.

Những người bệnh không có triệu chứng hoặc có thai

Kiểm tra định kỳ hàng năm.

Nhiều tác giả cũng đã thấy, nồng độ glucose máu thay đổi có thế ảnh hưởng đến thị lực.

Khám sàng lọc để tìm bệnh lý mắt ở người đái tháo đường

Bởi vì các tổn thương mắt thường không có biểu hiện lâm sàng, khi đã có các dấu hiệu lâm sàng cũng là lúc các biến chứng đã muộn, đã gây ra những hậu quả không bất lợi cho người bệnh. Bởi vậy nhiều người đã đề nghị phải nên khám sàng lọc để có biện pháp giải quyết kịp thời.

Dưới đây xin giới thiệu một số gợi ý đánh giá.

• Bệnh lý phù đe doạ sức nhìn

Phù ở hố thị giác.

Nhiều dịch rỉ ở hố của đĩa thị giác.

Phù hoàng điểm chiếm tới 2/3 của đĩa thị giác.

Nhiều điểm dịch rỉ trên và dưới hố thị giác.

Nhiều phình mạch và đám chảy máu.

• Bệnh lý võng mạc tiền tăng sinh

Chảy máu tĩnh mạch và/hoặc có hiện tượng tĩnh mạch bị cuộn lại.

Thành động mạch bị “bào mỏng” và/ hoặc có những đường trắng.

Những bất thường của các mao mạch máu.

Nhiều đám tổn thương “bông gòn”.

Chảy máu nặng ở các tĩnh mạch ngoại vi.

• Bệnh lý võng mạc tăng sinh

Nhiều mạch máu tân tạo trên đĩa thị giác.

• Các dấu hiệu bất lợi khác

Chảy máu ở tiền phòng hoặc thuỷ tinh thể.

Tổn thương là những dát có hình thái vòng vèo, xoắn vặn.

Mống mắt đỏ.

Chúng tôi cũng xin giới thiệu một tiêu chuẩn đánh giá khác của các chuyên gia châu Âu giành cho các nhà chuyên khoa mắt.

(1) Cần phải hành động can thiệp ngay lập tức, phải theo dõi liên tục (trong vài ngày hoặc có thể phải tư vấn điều trị qua điện thoại).

• Bệnh lý võng mạc tăng sinh:

Mạch máu tân tạo xuất hiện, thậm chí ở bất kỳ nơi nào, không nhất thiết phải có ở đĩa thị giác.

Chảy máu tiền phòng.

• Những bệnh về mắt đang tiến triển nguy hiểm:

Chảy máu ở thuỷ tinh thể.

Mống mắt đỏ.

Xuất hiện các mô xơ.

(2) Cần phải can thiệp sớm (mức độ nhẹ hơn):

• Bệnh lý võng mạc chưa tăng sinh nặng (thể tiền tăng sinh):

Những bất thường về hệ thống tĩnh mạch như chảy máu, mạch bị xoắn vặn…

Nhiều nốt, chấm chảy máu.

Nhiều tổn thương“ bông gòn”.

• Các tổn thương phù:

Các tổn thương phù gây giảm thị lực đột ngột.

Chảy máu hoặc dịch rỉ xuất hiện nhiều trong phạm vi của đĩa thị giác.

(3) Theo dõi kiểm tra thường qui:

• Bệnh lý võng mạc không tăng sinh, không có phù thâm nhiễm.

Tài liệu hướng dẫn này hiện được áp dụng rộng rãi không chỉ ở châu Âu mà còn ở nhiều quốc gia khác vì thuận tiện cho công tác thực hành lâm sàng.

Giáo dục người bệnh

Đây là yếu tố quan trọng nhất, không chỉ là yếu tố phòng mà còn là để chữa bệnh kịp thời. Các nội dung của giáo dục người bệnh gồm:

• Ngay từ lúc mới được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường, người bệnh đã được cảnh báo về nguy cơ bệnh lý võng mạc, nhất là bệnh có thể gây mù loà.
• Giới thiệu mối liên quan chặt chẽ giữa chất lượng kiểm soát glucose máu và bệnh lý võng mạc. Từ đó để người bệnh có kê hoạch quản lý bệnh tật của mình một cách chu đáo, tự giác.
• Người mắc bệnh đái tháo đường cần biết tăng huyết áp là yếu tố làm nặng thêm bệnh võng mạc, nên việc chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp đạt hiệu quả cao là rất quan trọng.
• Xác định rõ tầm quan trọng khám mắt định kỳ của các nhà chuyên khoa để có lời khuyên khoa học, có thái độ xử trí chính xác.
• Người mắc bệnh đái tháo đường cũng nên biết các phương pháp điều trị hiện tại, kết quả ưu, nhược điểm của từng phương pháp với bệnh lý võng mạc.
• Người mắc bệnh đái tháo đường có bệnh võng mạc tăng sinh cần được giáo dục những kiến thức để biết lựa chọn một chế độ sinh hoạt, luyện tập phù hợp với tình trạng bệnh lý của mình. Sự luyện tập không phù hợp có nguy cơ làm tăng áp lực trong mắt, làm bệnh võng mạc tăng sinh nặng hơn lên.