Điều trị cơn hen cấp ở trẻ em

1. ĐỊNH NGHĨA

Cơn hen phế quản là đợt tiến triển nặng của bệnh hen làm cho các triệu chứng như: Ho, khò khè, thở ngắn hơi và nặng ngực tăng lên có hoặc không kèm theo các biểu hiện khác, trong đó hay gặp nhất là suy hô hấp (hình 14.1).

Hình 14.1. Diễn biến cường độ triệu chứng cơn hen cấp theo thời gian.

2.  ĐẶC ĐIỂM

• Độ nặng của cơn cấp thay đổi từ nhẹ đến rất nặng, đe doạ cuộc sống. Thông thường mỗi cơn chỉ xảy ra trong vài giờ, vài ngày, nhưng đôi khi chỉ xảy ra trong vài phút.
• Cơn cấp xảy ra nhanh thường do tiếp xúc với các yếu tố khởi phát cơn như: Nhiễm virus hoặc tiếp xúc với dị nguyên.
• Cơn cấp xảy ra từ từ, nặng dần lên trong một vài ngày thường gặp ở các trẻ thất bại trong điều trị dự phòng, kiểm soát hen.
• Điều đáng lưu ý là tỷ lệ mắc và tử vong trong cơn cấp tăng lên thường do sự chủ quan, coi thường hoặc không đánh giá được đầy đủ mức độ nặng của cơn hen, do đó dẫn đến điều trị không kịp thời hoặc không phù hợp với mức độ nặng của cơn

3.  CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUANG ĐẾN TỬ VONG

• Tiền sử có cơn hen nặng đe doạ tử vong, phải thông khí nhân tạo hoặc phải đặt nội khí quản
• Phải nhập viện hoặc cấp cứu vì hen trong năm trước
• Đang sử dụng hoặc vừa mới ngừng glucocorticosteroids đường uốn
• Quá phụ thuộc vào thuốc cắt cơn β2 tác dụng
• Tiền sử có rối loạn tâm thần hoặc có vấn đề về tâm lí xã hội, có sử dụng thuốc an thần
• Tiền sử không thực hiện đúng các thuốc điều trị

4.  ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN

Hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá nhanh để có thể tiến hành điều trị ban đầu ngay sau khi đánh giá được mức độ nặng của cơn hen. Các xét nghiệm cũng cần làm ngay nhưng không được làm chậm quá trình điều trị

• Cần hỏi về các thuốc đã điều trị bao gồm tên thuốc và cả liều lượng và cách dùng, các yếu tố nguy cơ
• Thăm khám thực thể tập trung vào các dấu hiệu xác định độ nặng của cơn như: bệnh nhân có khả năng nói cả câu hay chỉ nói được vài từ, mạch, nhịp thở, co kéo cơ hô hấp phụ và các dấu hiệu khác trong đó đặc biệt cần chú ý phát hiện các biến chứng như viêm phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất
• Đo PEF hoặc FEV1để so sánh với số lý thuyết hoặc với số tốt nhất của bệnh nhân trước đó. Cần đo các chỉ số này trước, trong và sau điều trị để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với điều trị.
• Đo độ bão hoà oxy máu động mạch (SaO2) là chỉ số tốt đối với trẻ em, đặc biệt là với trẻ nhỏ, những trẻ không thể đo được PEF và FEV1. Nếu SaO2 <92% thì cần phải cho trẻ nhập viện
• Sau điều trị ban đầu, có thể cần chụp Xquang phổi cho một số bệnh nhân, đặc biệt là những trẻ không đáp ứng với điều trị hoặc nghi ngờ viêm phổi hoặc có các biến chứng
• Đo khí máu động mạch không nhất thiết phải làm thường xuyên nhưng cần phải làm cho các bệnh nhi có PEF bằng 30-50% so với lý thuyết hoặc những bệnh nhi không đáp ứng với điều trị ban đầ Nếu bệnh nhi đang được thở oxy mà PaO2<60mmHg hoặc PaO2>45mmHg thì cần đưa trẻ tới khoa điều trị tích cực Nhi (PICU) để điều trị tích cực hơn.
• Cần chú ý rằng ở trẻ nhỏ và trẻ còn bú do có những đặc điểm khác biệt về giải phẫu và sinh lý phổi cộng thêm với việc đáp ứng điều trị thường kém hơn trẻ lớn nên dễ bị suy hô hấp nặng hơn.

Dưới đây là các bảng 14.1 và 14.2 hướng dẫn đánh giá mức độ nặng cơn hen theo tuổi

Bảng 14.1. Đánh giá mức độ nặng cơn hen ở trẻ từ 0-5 tuổi

Triệu chứng	Nhẹ	Nặng (Có 1 trong bất kỳ dấu hiệu nào)
Tinh thần	Bình thường	Kích thích, Lú lẫn, Lờ đờ
SpO2 (đo khi không thở Oxy và trước khi dùng thuốc giãn phế quản)	≥ 94%	<90%
Câu nói (áp dụng với trẻ nói được)	Nói được cả câu	Nói từng từ
Mạch	<100 nhịp/phút	>200 (0-3 tuổi) >180 (4-5 tuổi)
Tím tái	Không	Tím tái
Khò khè	Nghe được	Không nghe được

Bảng 14.2. Đánh giá mức độ nặng cơn hen ở trẻ 5 tuổi trở lên

Dấu hiệu *	Nhẹ	Trung bình	Nặng/sắp ngừng thở
Khó thở	Khi đi lại vẫn nằm được	Khi nói Thích ngồi	Phải ngồi gục đầu về phía trước
Câu nói	Nói được cả câu	Nói câu ngắn	Nói từng tiếng
Tinh thần	Có thể kích thich	Kích thích	Kích thích/Lú lẫn, lờ đờ
Nhịp thở	Tăng	Tăng	>30
	Nhịp thở bình thường theo tuổi khi thức: < 2th: < 60; 2-12th: < 50; 1-5 tuổi: <40; 6-8tuổi: <30
Co kéo cơ hô  hấp phụ	Không	Có	Có/Di động nghịch thường ngực bụng
Tiếng thở khò khè	Chỉ có ở cuối thì thở ra	Rõ	Rất rõ/ Không nghe thấy
Mạch	< 100	100-120	>120 / Nhịp chậm
	Nhịp tim bình thương của trẻ: 2- 12th :  < 160;  1-2 tuổi: < 120; 2-8 tuổi : < 110
Mạch nghịch đảo	Không <10mmHg	Có thể có 10-25mmHg	Có >25mmHg (người lớn) 20-40mmHg (trẻ em) Không do cơ hô hấp kiệt sức
PEF (sau khi dùng thuốc giãn PQ lần đầu)	> 80%	60-80%	<60%
PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) (thở khí trời)	> 60% < 45%	>60% <45%	≤60% ≥45%
SpO2 (thở khí trời)	> 95%	91-95%	≤ 90%
Chú ý: + Tăng CO2   xảy ra ở trẻ nhỏ nhanh hơn ở trẻ lớn và người lớn + Chỉ cần vài thông số (thông thường từ 4 trở lên) chứ không cần tất cả là phân loại được vào

mức độ nặng nhẹ tương ứng

5. XỬ TRÍ

Kết quả xử trí cơn hen cấp phụ thuộc nhiều vào tình trạng bệnh nhi, kinh nghiệm của người thầy thuốc, thuốc và các trang thiết bị y tế sẵn có tại phòng cấp cứu. Do vậy các chiến lược điều trị trình bày dưới đây giúp cho các thầy thuốc lựa chọn những biện pháp tốt nhất phù hợp với điều kiện của địa phương mình. Bảng 14.3 dưới đây tóm tắt xử trí theo mức độ nặng nhẹ của cơn hen cấp

Bảng 14.3. Xử trí, điều trị ban đầu theo mức độ cơn hen

5.1.  Liệu pháp Oxygen

Thở oxygen qua cannula mũi, mask sao cho duy trì được SaO2≥ 95%. Nếu không kết quả thì đặt nội khí quản và thở máy.

5.2.  Thuốc kích thích b2

Mặc dù chưa có các nghiên cứu so sánh việc sử dụng thuốc kích thích b2 giữa 2 đường dùng là hô hấp và toàn thân ở trẻ em. Tuy nhiên đưa thuốc qua đường hô hấp, nói chung có tỷ lệ hiệu quả trên tác dụng phụ tốt hơn so với dùng đường toàn thân trong cơn hen cấp nặng ở người lớn. Hơn nữa dùng thuốc qua đường hô hấp ít chịu ảnh hưởng bởi các điều trị khác cho các trẻ bị hen trước khi đến bệnh viện cấp cứu. Do đó hiện nay người ta vẫn thích dùng các thuốc kích thích b2 đường hô hấp hơn là dùng đường toàn thân cho trẻ em. Trong cơn cấp có thể dùng .

20 phút/1lần trong 1 giờ đầu dạng thuốc khí dung hoặc xịt thở qua đường hô hấp, sau đó nếu tình trạng tốt lên thì từ 1-3 giờ có thể dùng 1 lần cho tới khi cắt cơn 1;6;7;9;22

5.2.1.  Khí dung

• Một trong những ưu điểm của việc dùng thuốc b2qua đường khí dung ở bệnh viện là có thể cho bệnh nhân thở oxy đồng thời với khí Điều này dễ sử dụng đối với các bệnh viện có hệ thống oxy tường để khí dung trực tiếp theo kiểu phụt khí bằng oxygen. Tuy nhiên cần phải lưu ý rằng kích thước hạt thuốc khi khí dung rất hay thay đổi phụ thuộc vào loại máy nén khí, loại thiết bị phụt khí và thể tích thuốc đưa vào bình đựng thuốc. Điều này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và cũng khó so sánh hiệu quả điều trị giữa các loại máy với nhau.
• Khí dung có thể dùng qua mặt nạ (mask) hoặc qua một ống ngậm ở miệng (mouth – piece). Cả hai loại khí dung trên đều có thể đưa thuốc vào đường hô hấp của trẻ như nhau nhưng cũng bị thất thoát ra ngoài môi trường khá nhiều. Người ta ước tính chỉ có khoảng 15-50% lượng thuốc khí dung vào được đường hô hấp của trẻ.

5.2.2.  Xịt thở định liều qua Spacer

Đưa thuốc qua đường này dễ dàng và cũng có hiệu quả tương đương như khí dung. Bởi vì thuốc bị thất thoát ra ngoài khá nhiều qua đường khí dung nên khó xác định đúng liều xịt thở qua Spacer có tương đương với khí dung hay không? Nhìn chung, mặc dù liều thuốc xịt thở qua Spacer thấp hơn so với liều khí dung nhưng vẫn cho kết quả tương đương.

Cần lưu ý rằng không được xịt quá 1 cái vào spacer 1 lần vì nếu xịt từ 2 cái trở lên thì các phân tử hạt thuốc sẽ va đập với nhau nhiều hơn và sẽ đọng vào thành trong của spacer nhiều hơn do đó thuốc vào đường hô hấp của bệnh nhi sẽ ít đi. Lượng các hạt phân tử thuốc trong spacer cũng có thể giảm rõ rệt nếu ta dùng spacer mới hoặc mới rửa gây thay đổi điện tích do tích điện ở thành spacer. Điều này có thể khắc phục bằng cách tăng số lần xịt và khi đó không được đánh giá là bệnh nhi bị cơn hen nặng hơn do phải dùng liều thuốc cao hơn.

Liều lượng:

+ Trẻ dưới 5 tuổi:

Khí dung: 1 lần 1 ống Salbutamol (Ventollin) 2,5mg/2,5ml hoặc 1/2 ống terbutaline (Bricanyl) 10mg/2ml hoặc

Phun mù qua Spacer: 1 lần 6 nhát xịt salbutamol (Ventollin) 100mcg

+ Trẻ trên 5 tuổi.

Khí dung: 1 lần 1 ống Salbutamol (Ventollin) 5mg/2,5ml hoặc 1/2 ống Terbutaline (Bricanyl) 10mg/2ml hoặc

Phun mù qua Spacer: 1 lần 12 nhát xịt salbutamol (Ventollin) 100mcg

5.2.3.  Các đường dùng khác

Nếu không có thuốc kích thích b2 loại đưa qua đường hô hấp thì có thể dùng dạng uống. Dạng uống bắt đầu có tác dụng trong khoảng 30 phút, tác dụng tối đa sau 2-3 giờ và kéo dài khoảng 6- 8 giờ

*Uống

Salbutamol hoặc Terbutaline (Bricanyl)

Liều lượng:

• Cho trẻ 2 tháng đến 1 tuổi: Salbutamol 2mg 1/2viên/lần, hoặc dạng siro 2,5 ml/lần hoặc Bricanyl dạng siro 2,5 ml/lần. Dùng 3lần/ngày.
• Cho trẻ 1- 5 tuổi: Salbutamol 2mg 1viên/lần, hoặc dạng siro 5 ml/lần hoặc Bricanyl dạng siro 5 ml/lần. Dùng 3lần/ngày.
• Cho trẻ trên 5 tuổi: Salbutamol 4 mg ½-1viên/lần, hoặc Bricanyl 5mg ½-1viên/lần. Dùng 3lần/ngày

*Tiêm truyền tĩnh mạch

Trong các trường hợp dùng đường khí dung hoặc phun mù không kết quả thì dùng đường tiêm tĩnh mạch

• Salbutamol dạng tiêm (ống 0,5mg/ml) chỉ nên dùng trong cơn hen nặng với liều 1mcg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch với liều 0,2mcg/kg/phút. Hoặc dùng
• Bricanyl (ống 0,5mg/ml), liều khởi đầu là 1,5 mcg/kg (0,003ml/kg) tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút sau đó truyền tĩnh mạch 25mcg/kg/24giờ (0,05ml/kg/24giờ).
• Dùng đường này dễ có tai biến nhịp nhanh kịch phát hoặc rung thất nên cần phải theo dõi điện tâm đồ hoặc nhịp tim nếu thấy nhịp tim quá nhanh hoặc có rối loạn nhịp thì phải ngừng truyền

5.3.  Thuốc kháng cholinergic (Ipratropium bromide)

Các nghiên cứu gần đây cho thấy phối hợp dùng thuốc b2 với kháng cholinergic qua đường hô hấp có tác dụng giãn phế quản tốt hơn là chỉ dùng riêng các thuốc trên và là biện pháp điều trị tiếp theo nếu sau khi dùng thuốc b2 khí dung hoặc phun mù không hiệu quả và trước khi xem xét có nên dùng Methylxanthine hay không? Các nghiên cứu trên người lớn và trẻ em đều cho thấy khi phối hợp 2 thuốc làm giảm tỷ lệ bệnh nhân hen cấp phải nhập viện và cải thiện PEF và FEV1 tốt hơn chỉ dùng 1 thuốc

5.3.1.  Phun mù

Ipratropium bromide (Atrovent) dùng xịt thở, liều định lượng cho mỗi lần xịt là 20mcg. Ngày xịt 2-4 lần mỗi lần 2 cái. Hiện nay người ta phối hợp Ipratropium bromide với một thuốc tác dụng chọn lọc beta 2 -Adrenergic trong một biệt dược để làm tăng tác dụng giãn phế quản của thuốc. Đó là các biệt dược Berodual kết hợp giữa Ipratropium 0,02mg và Fenoterol 0,05 mg trong một liều xịt thở

5.3.2.Khí dung

Ipratropium bromide (Atrovent) dạng khí dung, ống 250mcg/2ml. Liều cho trẻ dưới 5 tuổi dùng 1/2 ống và cho trẻ trên 5 tuổi là 1 ống. Hiện nay cũng đã có dạng phối hợp với một thuốc tác dụng chọn lọc beta 2-Adrenergic trong một biệt dược đó là Combivent. Trong 1 ống 2,5ml Combivent có 0,5mg Ipratropium bromide và 2,5mg Salbutamol base. Mỗi lần khí dung có thể dùng 1 ống Combivent cho trẻ trên 5 tuổi và 1/2 ống cho trẻ dưới 5 tuổi. Ngày dùng từ 2-4 lần

5.4.  Methylxanthine tác dụng ngắn và nhanh

Thuốc có tác dụng giãn phế quản tương đương với thuốc kích thích b2 đường hô hấp. Tác dụng này phụ thuộc vào nồng độ của thuốc trong huyết tương từ 10-20 mcg/ml kể cả khi tiêm và uống. Tuy nhiên độc tính lại tăng lên ở mức nồng độ này. Do thuốc có nhiều tác dụng phụ hơn nên chỉ dùng làm thuốc thay thế cho thuốc b2. Hiện nay việc sử dụng loại thuốc tác dụng ngắn và nhanh trong điều trị cơn hen cấp vẫn còn tranh luận. Mặc dù lợi ích của thuốc có thể là tăng cường kích thích hô hấp hoặc chức năng cơ trơn phế quản, kéo dài hoặc hỗ trợ đáp ứng của bệnh nhân với thuốc kích thích b2 trong khoảng thời gian giữa  2 liều dùng thuốc nhưng vì nguy cơ có tác dụng phụ và độc tính cao nên chỉ được dùng như là liệu pháp thay thế khi các biện pháp cắt cơn hen bằng thuốc kích thích beta 2 không kết quả

Nếu bệnh nhân đã dùng theophylin hàng ngày rồi thì cần phải đo nồng độ thuốc trong huyết thanh trước khi sử dụng theophylin tác dụng nhanh.

Liều 5-7 mg/kg/lần pha với 20-40 ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút. Sau 8 giờ có thể tiêm lại. Nếu trước đó bệnh nhân đã được dùng Theophylline thì phải giảm liều và tốt nhất nên đo nồng độ của thuốc trong huyết tương trước khi quyết định dùng liều tiếp theo.

5.5.  Epinephrine

Tiêm Adrenalin dưới da có tác dụng nhanh từ 1-5 phút và kéo dài từ 1-3 giờ. Có thể dùng Adrenalin 1 phần nghìn để tiêm dưới da với liều 0,01ml/kg/lần, tối đa một lần không quá 0,3 ml để điều trị cơn hen trong shock quá mẫn và phù mạch. Thuốc cũng có thể được dùng trong điều trị cơn hen cấp nếu không có thuốc b2 đường hô hấp và đường tĩnh mạch. Tuy nhiên vì thuốc có nhiều tác dụng phụ hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có thiếu oxy nên ít được sử dụng

5.6.  Corticosteroid

Thuốc có tác dụng chống viêm, làm giảm tính mẫn cảm của phế quản. Thuốc cũng có tác dụng kích thích làm tăng AMP vòng thông qua tác dụng trên beta 2 –Adrenergic nhưng tự nó không làm giãn phế quản. Do vậy thuốc dùng để ngăn ngừa các cơn tái phát về sau nên chỉ bắt đầu dùng thuốc sau khi đã sử dụng thuốc giãn phế quản

Trong điều trị cơn hen cấp người ta ưu tiên dùng đường uống. Khi không thể dùng đường uống được do bệnh quá nặng đến mức bệnh nhân không thể uống được hoặc có các chống chỉ định dùng đường uống thì mới dùng đường tiêm tĩnh mạch. Cần chú ý rằng kể cả đường uống và tiêm tĩnh mạch đều phải mất 4 giờ sau thì thuốc mới có tác dụng trên lâm sàng và hiệu quả của cả 2 đường này là như nhau

*Uống

Prednisolon liều 1- 2 mg/kg uống từ 3-7 ngày hoặc Betamethasone 0,1- 0,2 mg/kg uống 3-7 ngày hoặc Methylprednisolone 5-10mg/kg uống 3-7 ngày.

*Tiêm tĩnh mạch

Depersolon 1mg/kg/lần hoặc Methylprednisolone 40mg 1-2ống/lần hoặc Hydrocortisone 200-400mg/lần. Ngày dùng 2-6 lần. Thời gian dùng từ 3-5 ngày. Khi tình trạng bệnh nhân ổn định thì chuyển sang uống.

* Khí dung

Một số nghiên cứu cho thấy dùng khí dung Budesonide liều cao 2,4 mg/ngày chia 4 lần cũng có tác dụng như khi dùng corticoide đường uống. Như vậy có thể dùng thuốc này khi có chống chỉ định dùng corticoide đường toàn thân như trường hợp bệnh nhi có loét dạ dày tá tràng hoặc có nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa, những bệnh nhi cao huyết áp hoặc tiểu đường hoặc những trường hợp trẻ không thể dùng đường uống do nôn nhiều hoặc đường tiêm do không thể lấy được tĩnh mạch

5.7.  Magnesium

Mặc dù không phải là thuốc được sử dụng thường xuyên trong cơn hen cấp ở trẻ em nhưng một số nghiên cứu cho thấy thuốc có thể làm giảm tỷ lệ trẻ bị hen cấp phải nhập viện ở một số nhóm trẻ thất bại với điều trị hen ban đầu, những trẻ có FEV1<60% so với lý thuyết sau 1 giờ điều trị ban đầu khi đó có thể truyền tĩnh mạch magiesium với liều 2g trong 20 phút. Cũng có thể dùng trong cơn hen nặng với Magnesium sulphat 50% 0,1ml/kg (50mg/kg) truyền TM trong 20 phút sau đó 0,06ml/kg/h (30mg/kg/h)

6.  CÁC THUỐC KHÔNG DÙNG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

• Thuốc an thần (tránh tuyệt đối, trừ khi bệnh nhân được thông khí nhân tạo).
• Thuốc long đờm vì làm ho nhiều hơn.
• Vỗ rung và vật lý trị liệu vùng ngực vì có thể làm bệnh nhi khó chịu hơn.
• Truyền dịch với khối lượng lớn cho trẻ lớn (tuy nhiên với trẻ nhỏ hoặc trẻ còn bú thì có thể cần thiết).

Kháng sinh là không cần thiết nhưng có thể dùng được cho bệnh nhi có viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn khác như viêm xoang chẳng hạn