Chẩn đoán và điều trị ngộ độc chì ở trẻ em

Bệnh nhi khoa

ĐẠI CƯƠNG

Chì là kim loại nặng có trong không khí, đất, nước bị ô nhiễm. Chì được hấp thụ vào máu và phân tán vào các mô. Chì gây rối loạn nhiều hệ thống enzym của tế bào, rối loạn sinh tổng hợp nhân Heme, ngăn cản vận chuyển sắt vào cơ thể.

Nồng độ chì máu toàn phần bình thường < 10pg/dL, nồng độ lý tưởng là 0pg /dL.

Trẻ tiếp xúc với chì qua nhiều nguồn khác nhau:

  • Các thuốc nam: dùng uống, bôi, được gọi là thuốc cam…
  • Sơn có chì: loại sơn cũ, đồ chơi dùng sơn chì.
  • Môi trường sống: bụi từ sơn chì cũ, đất bị nhiễm sơn chì, ô nhiễm từ hoạt động công nghiệp có chì.
  • Thực phẩm: đồ hộp có chất hàn gắn hộp sử dụng chì, đồ nấu ăn bằng chì, các nguồn thực phẩm bị ô nhiễm từ môi trường do không được kiểm soát tốt.
  • Các nguồn có chì khác: vật dụng (Ví dụ: đồ gốm, sứ thủ công có chì), mảnh đạn chì trên cơ thể, pin có chì, lưới đánh cá buộc chì.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

  • Có tiếp xúc với các nguồn có chì, hoặc có triệu chứng gợi ý.
  • Xét nghiệm chì máu > 10 pg/dL (tiêu chuẩn bắt buộc).

Chẩn đoán phân biệt

  • Các nguyên nhân gây bệnh lý não, màng não cấp do các bệnh lý, ngộ độc khác.
  • Các bệnh lý thần kinh ngoại biên, như Guillain – Barré,
  • Thiếu máu do các nguyên nhân khác.
  • Các nguyên nhân đau bụng cấp không do chì.

CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CHÌ ở TRẺ EM

Ngộ độc chì đến sớm

  • Mức độ nặng:
  • Thần kinh trung ương: hội chứng não cấp (thay đổi hành vi, co giật, hôn mê, phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ, tăng áp lực nội sọ), dịch não tuỷ biến đổi.
  • Tiêu hoá: nôn kéo dài, táo bón, giảm cân.
  • Biểu hiện thiếu máu, có thể kết hợp thiếu sắt.
  • Xét nghiệm: nồng độ chì máu: > 70μg /dL.
  • Mức độ trung bình:
  • Thần kinh trung ương: tăng kích thích, ngủ lịm từng lúc, bỏ chơi, quấy khóc, giảm trí nhớ.
  • Tiêu hoá: nôn từng lúc, đau bụng, chán ăn.
  • Xét nghiệm: nồng độ chì máu: 45 – 70pg /dL.
  • Mức độ nhẹ:
  • Kín đáo hoặc không triệu chứng.
  • Nồng dộ chì máu: < 45g /dL.

Ngộ độc chì đến muộn

Chậm phát triển tinh thần vận động, co giật, thiếu máu, giảm cân.

CÁC XÉT NGHIỆM, THĂM DÒ

Xét nghiệm, thăm dò thông thường

  • Huyết học: công thức máu có thể thiếu máu, huyết đồ có thể thấy hồng cầu có hạt ưa kiềm, protoporphyrin hồng cầu tăng.
  • Sinh hoá: urê, đường, creatinin, điện giải, AST, ALT, calci, giảm sắt, ferritin tổng phân tích nước tiểu: đường, protein, đái máu, acid
  • Dịch não tuỷ: protein tăng những tế bào < 100 tế bào /ml. Áp lực có thể tăng.
  • Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp Xquang bụng: nếu ngộ độc qua đường tiêu hóa có thể thấy hình cản quang.

+ Chụp Xquang tìm viên /mảnh đạn chì còn trên cơ thể.

+ Chụp khớp: có thể thấy viền tăng cản quang ở sụn liên hợp ở đầu xương dài.

+ Chụp cắt lốp sọ não nếu hôn mê, co giật có thể thấy tăng áp lực nội sọ.

  • Điện não: có thể thấy sóng kiểu động kinh.

Xét nghiệm độc chất

  • Nồng độ chì máu toàn phần: trên 10p.g/dL là xét nghiệm quan trọng nhất.
  • Chì niệu (lấy nước tiểu 24 giờ): giúp theo dõi khi điều trị, tăng khi được dùng thuốc gắp chì. (Xét nghiệm chì máu, chì niệu cần làm trước, trong và ngay sau mỗi đợt dùng thuốc gắp chì).
  • Cần làm xét nghiệm các kim loại nặng khác nếu nghi ngờ ngộ độc phối hợp.

ĐIỀU TRỊ

Tiêu chuẩn nhập viện

  • Ngộ độc trung bình và nặng.
  • Hoặc diễn biến phức tạp cần theo dõi sát và thăm dò kỹ hơn.

Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ

  • Xử trí cấp cứu điều trị các triệu chứng: suy hô hấp, co giật, hôn mê, tăng áp lực nội sọ,… theo phác đồ cấp cứu.
  • Điều trị co giật nếu có sóng động kinh trên điện não.
  • Truyền máu nếu thiếu máu nặng, khẩu phần ăn nhiều calci, phospho, vitamin D.
  • Dùng thuốc chống co thắt nếu đau bụng.

Điều trị để hạn chế hấp thu chì

  • Xác định nguồn chì và ngừng phơi nhiễm.
  • Rửa dạ dày: nếu mối uống, nuốt chì dạng viên thuốc, bột trong vòng 6 giờ.
  • Rửa ruột toàn bộ:

+ Khi Xquang có hình ảnh kim loại (chì) ở vị trí của ruột.

+ Chống chỉ định: suy thở, hôn mê, sốc, thủng ruột.

+ Dùng dung dịch polyethylen glycol và điện giải (như Fortrans):

  • Trẻ 9 tháng 12 tuổi: 20ml/kg/giờ.

. Từ 12 tuổi trở lên: 1 lít /giờ

. Uống hoặc nhỏ giọt qua ống thông dạ dày, bệnh nhân ngồi hoặc Fowler 45 độ.

. Dùng tối khi phân nước trong và chụp Xquang bụng lại thấy hết hình ảnh cản quang.

Nội soi lấy dị vật có chì

Khi:

  • Có hình ảnh mảnh chì, viên thuốc có chì ở vị trí dạ dày trên phim chụp Xquang bụng.
  • Mảnh chì, viên thuốc có chì vẫn còn ở đại tràng mặc dù đã rửa ruột toàn bộ.

sử dụng thuốc giải độc chì (gắp chỉ)

  • Chỉ định thuốc gắp chì dựa trên nồng độ chì máu, tuổi và triệu chứng của bệnh nhân.
  • Ngộ độc chì nặng: dùng dimercaprol (British anti-Lewisite, BAL), calcium disodium edetate (CaNa2EDTA).
  • Ngộ độc chì trung bình, nhẹ:

+ Ưu tiên dùng succimer (2,3-dimercaptosuccinic acid, DMSA).

+ Khi không có hoặc không dùng được các thuốc trên: dùng D-penicillamin.

  • Cách dùng thuốc gắp chì:
  • Mục tiêu: chì máu < 20pg/dL và ổn định (hai lần xét nghiệm cuối cùng cách nhau 3 tháng).
  • Cách dùng:

+ Dùng theo đợt:

. BAL, EDTA: 3-5 ngày/đợt.

. Succimer: 19 ngàỵ/đợt.

. D-penicillamin: 7-30 ngày/đợt, theo dõi nếu không có tác dụng phụ thì dùng tối đa 30 ngày/đợt, tạm ngừng hoặc giảm liều ngay khi có tác dụng phụ.

+ Khoảng thời gian nghỉ:

  • Dùng BAL, EDTA: sau đợt 1 nghỉ 2 ngày, sau đợt 2 nghỉ 5-7 ngày, các đợt sau có thể dài hơn tùy theo nồng độ chì máu.
  • Succimer: thường nghỉ ít nhất 2 tuần trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo.

. D-penicillamin: bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, nghỉ 10-14 ngày trước khi bắt đầu đợt gắp tiếp theo, các đợt nghỉ 14 ngày.

– Chỉ định, liều thuốc điều trị (gắp chì) cụ thể theo bảng 2.6:

Bảng 2.6. Chỉ định và liều điều trị giải độc chì (gắp chì)

Triệu chứng, nồng độ chì máu (pg/dL) Tên thuốc, liều dùng Cách dùng 1 đợt
Bệnh não do chì Dùng kết hợp:

BAL: 450mg/m2/24giờ (24mg/kg/24giò)

–    Chia làm 6 lần, 75mg/m2/lần (4mg/kg/lần), 4 giờ /lần, tiêm bắp sâu, đổi vị trí tiêm mỗi lần.

–  Dùng 5 ngày / đợt.

Bệnh não do chì Và:

CaNa2EDTA1500

mg/m2/24giờ

(50-75mg/kg/24giờ)

–  Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được

4 giờ. •

–  Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lẩn để truyền ngắt quãng.

–  Dùng 5 ngày / đợt

Chì máu > 70 hoặc có triệu chứng Dùng kết hợp:

BAL. 300 –

450mg/m2/24giờ

(18-24mg/kg/24giờ)

–   Chia làm 6 lần, 50-75mg/m2/Iần (3- 4mg/kg/lần), 4 giờ /lần, tiêm bắp sâu, đổi vị trí tiêm mỗi lần.

–  Dùng 3-5 ngày/đợt

–  Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng

Chì máu > 70 hoặc có triệu chứng Và:

CaNa2EDTA 1000 1500mg /m2/24giờ (25-75mg/kg/24giờ)

–  Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ.

–  Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng.

–  Dùng 5 ngày/đợt

–  Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng.

 

Triệu chứng, nồng độ chì máu (pg/dL) Tên thuốc, liều dùng Cách dùng 1 đợt
Chì máu 45-70 Succimer 700-

1050mg/m2/24giờ

(20-30mg/kg/24giờ)

Uống 350mg/m2/lần (10 mg/kg/lần), 3 lần/ngày, trong 5 ngày, sau đó 2 lần /ngày trong 14 ngày.
Chì máu 45-70 Hoặc:

CaNa, EDTA, 1000

mg/m2/24giờ

(25-50mg/kg/24giờ)

Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ, hoặc chia 2-4 để truyền ngắt quãng trong ngày, đợt 5 ngày.
Chì máu 45-70 Hoặc (hiếm khi): D-penicillamin:

25-35mg/kg/ngày, bắt đầu liều nhỏ hơn 25% liều này, sau 2 tuần tăng về liều trung bình.

–  Liều trong ngày chia thành các liều nhỏ, uống xa bữa ăn.

–  Nếu không có chỉ định gắp nhanh chóng thì chỉ nên dùng trong 1 tháng, sau đó tạm nghỉ ít nhất 2 tuần trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo. Các đợt nghỉ sau có thể 2 tuần hoặc kéo dài hơn.

–   Vì nhiều tác dụng phụ chỉ nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả.

Chì máu 20-44 Không chỉ định gắp thường quy.

Dùng thuốc gắp nếu: trẻ <2 tuổi, gợi ý có triệu chứng kín đáo, chì máu 35-44pg /dL, chì máu vẫn không giảm sau ngừng phơi nhiễm 2 tháng.

Dùng succimer hoặc D-penicillamin như trên.
Chì máu < 20 Không chỉ định gắp. Ngừng phơi nhiễm Theo dõi sự phát triển của trẻ và nồng độ chì máu mỗi 6 tháng.
  • Theo dõi dùng thuốc, lâm sàng tác dụng không mong muốn của chì máu, chì niệu: trước, trong sau mỗi đợt, công thức máu, chức năng thận gan, đường máu, điện giải, calci, sắt, ferritin, bổ sung nước và các khoáng chất, (lưu ý không bù sắt khi đang dùng BAL)
  • Cần phải loại bỏ hết nguồn phơi nhiễm chì trước khi cho trẻ xuất viện về nhà.

TIÊN LƯỢNG

  • Nồng độ chì máu > 70pg/dL thường gây hội chứng não cấp ở trẻ nhỏ (5 tuổi), có thể tử vong là 65%, 25-30% trẻ sẽ bị di chứng vĩnh viễn bao gồm chậm phát triển tinh thần, vận động, động kinh, mù, liệt.
  • Phần lớn các trẻ có chì máu tăng có nguy cơ chậm phát triển trí tuệ và thể chất, cần phải điều trị.
  • Có mối liên quan tỷ lệ nghịch giữa chỉ số IQ của trẻ em và nồng độ chì máu, ngay cả khi nồng độ chì máu thấp.

PHÒNG BỆNH

  • Tăng cường tuyên truyền, giáo dục sức khỏe, nâng cao nhận thức của người dân đối với chì, chỉ dùng các thuốc lưu hành hợp pháp.
  • Loại bỏ các sản phẩm có nguy cơ gây nhiễm độc chì trong cuộc sống hàng ngày như sơn có chì, đồ chơi có chì.
  • Giữ vệ sinh môi trường. Trẻ em ở nơi có ô nhiễm chì bên cạnh việc xử lý môi trường cần chú ý thường xuyên cung cấp đủ các chất khoáng cần thiết như calci, sắt, kẽm, ma giê.
  • Kiểm tra sức khỏe (gồm xét nghiệm chì máu) định kỳ ở những vùng phơi nhiễm chì.

Hỏi đáp - bình luận