Chúng ta sẽ nói đến lao tai ngoài và lao tai giữa.
LAO TAl NGOÀI
Thể thông thường của lao tai ngoài là lao da luput. Bệnh tích hay khu trú ở dái tai và vành tai. Luput tai thường song song tồn tại với luput ở mũi hoặc ở mặt.
Thương tổn có thể khu trú ở lớp nông hoặc ăn sâu vào đến sụn. Nếu sụn bị tiêu hủy thì vành tai se bị co dúm.
Luput cũng có thể ăn vào ống tai và gây ra sẹo hẹp ống tai.
Những thể khác như lao bòn, lao hạt cơm…, rất ít gặp.
Chẩn đoán bệnh dựa vào sinh thiết.
Điêu trị luput tai cũng giống như điều trị luput mũi: Vitamin D2 và canxi theo phương pháp Sapy (Charpy).
LAO TAl GIỮA
Quan niệm của chung ta hiện nay về lao tai giữa có khác với quan niệm cũ.
Trước kia người ta chỉ nói đến lao tai ở những bệnh nhân có lao phổi rõ rệt, nhưng ngày nay, bên cạnh thể điển hình đó chúng ta còn thấy thể lao tai không điển hình ở những bệnh nhân không có lao phổi. Thể này khó chẩn đoán, cần phải có xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian theo dõi chúng ta mới phát hiện được bệnh lao.
- Bệnh sinh :
Vi trùng lao có thể vào tai bằng nhiều lối.
Vòi ơxtasi là lối vào phổ biến. Vòi ơxtasi của hài nhi to và ngắn còn với ơxlasi của người lao phổi nặng thì rộng ( vì lớp mỡ ở loa vòi bị teo) do đó ví trùng lao có trong đờm, trong nước bọt xâm nhập vào tai một cách dễ dàng.
Ở trẻ em bị viêm V.A, chẳng những vi trùng lao vào tai theo đường vòi mà cả vi trùng sinh mủ thông thường cũng xâm nhập vào hòm nhĩ bằng lối này.
Các ống bạch huyết cũng có thể đưa vi trùng lao từ các hạch, từ V.A vào tai giữa.
- Đường mạch máu cũng được một số tác giả nêu lên : ở bệnh nhân bị lao kê phổi, vi trùng Koch tràn lan vào máu gây ra lao kê ở tai và nhiều chỗ khác.
- Đường da : rất hiếm. Luput ăn dần từ vành lai vào ống tai, vào màng nhĩ, vào hòm nhĩ.
- Giải phẫu bệnh học.
Bệnh tích niêm mạc : trên niêm mạc tai giữa xuất hiện những củ lao bằng hạt kê mũ vàng xám gồm có nhiều nang lao. Những hạt lao này nhuyễn hóa và lo t. Màng nhĩ sẽ bị thâm nhiễm và thủng ở nhiều điểm nhỏ.
Bệnh tích xương : sau khi niêm mạc bị lo t, xương bị bóc trần, các mạch máu bị tắc, xương sẽ bị hoại tử theo kicu hà trắng (carie blanche), nhất là ở lic.U cốt và ở thành hòm nhĩ. Quá trình hoại tử ngày càng lan rộng đ(n cống Falôp, đến mê nhĩ, đến ống cảnh, làm thương tổn dây thần kinh số VII, hoạt động mạch cảnh trong, bóc trần màng não, nhưng ít khi gây ra viêm màng não lao.
Vi trùng gây bệnh là vi trùng Koch nhưng khi màng nhĩ đã thủng thì có nhiều vi trùng khác phụ thêm vào.
TRIỆU CHỨNG
Lao tai có hai thể chính : lao tai ở người bị lao phổi và lao tai ở người không bị lao phổi.
- Lao tai ở người bị lao phổi còn được gọi là lao tai thứ phát. Đây là thể lao tai kinh điển, gồm có lao tai thâm nhiễm và lao lai loét sùi.
- Lao tai thâm nhiễm có triệu chứng giống như chảy tai thông thường : đầu tiên màng nhĩ dày đục, có xuất tiết trong hòm nhĩ nhưng về sau màng nhĩ bị
Thủng, một ít nước trong và loãng chảy ra. Thể này có thể khỏi hoặc biến thành viêm tai lao loét sùi
- Viêm tai lao loét sùi :
Bệnh bắt đầu một cách kín đáo, không đau, không ù tai. Do đó ít khi bệnh nhận biết rằng tai của mình bị viêm từ bao giờ.
Bệnh chuyển thành mạn tính ngay từ lúc đầu.
- Triệu chứng chức năng :
Chỉ có hai triệu chứng : chảy tai và điếc.
Chảy mủ vừa, màu vàng, có mùi thối, đôi khi đóng cục lợn cợn. Mùi thối rất dai dẳng, sau khi chùi sạch mủ, tai vẫn thối.
Triệu chứng điếc xuất hiện sớm, mức đó điếc thay đổi luôn. Điếc có tính chất tiếp nhận (điếc tai trong) : Svabach dưới 20 giây, Rinơ dương tính, Vơbe về bên bệnh…
- Triệu chứng thực thể :
Bệnh nhân đi khám bệnh khi tai bắt đầu chảy. Lúc đó chúng ta thấy màng nhĩ tai thủng nhiều lỗ tròn, bờ mỏng, có viền đỏ. Phần còn lại của màng nhĩ thì nhạt và và thâm nhiễm. Dần dần những lỗ thủng nhỏ hợp lại thành lỗ thủng to Qua lỗ thủng chúng ta thấy đáy hòm nhĩ có nhiều nụ sùi mềm, màu hồng nhạt, tái phát nhanh chóng sau khi cắt bỏ. Trong một số trường hợp đáy hòm nhĩ bị che phủ bởi một lớp giả mạc trắng ngà. Thăm dò bằng que trâm cho thấy có hiện tượng chạm xương trong hòm nhĩ.
Bên ngoài xương chũm có vẻ bình thường, nhưng khi ấn vào vùng sào bào bệnh nhân kêu đau.
Hạch chung quanh tai thường bị sưng, nhất là hạch chũm (sau tai) và hạch trước bình tai.
- Biến diễn :
Lao tai có thể khỏi được nhất là khi bệnh ở phổi thuyên giảm nhờ được điều trị bằng thuốc chống lao.
Trong trường hợp không được điều trị, bệnh sẽ tiếp lục biến diễn âm ỉ, thỉnh thoảng có những đợt bốc phát do tập trùng bội nhiễm, làm cho xương chóng bị hoại tử và gây ra những biến chứng.
- Biến chứng :
+ Liệt mặt là biến chứng xuất hiện sớm và đột ngột, không có triệu chứng báo hiệu. Một đôi khi liệt mặt xuất hiện từ từ, mỗi ngày một nặng dần cho đến khi liệt hẳn. Liệt sẽ vĩnh viễn, không phục hồi.
+ Apxe dưới cốt mạc : apxe ở mặt ngoài xương chũm và gây ra lỗ rò ở sau vành tai hoặc trong ống tai ngoài. Apxe này có ít mủ. Miệng lỗ rò thường bị tổ chức hạt che lấp và có khi tổ chức hạt này sùi lên giống như khối u làm ta nghĩ đến ung thư.
+ Viêm mê nhĩ : trong đại đa số trường hợp, lao tai thường có thương tổn mê nhĩ.
Mê nhĩ có thể bị viêm do độc tố của vi trùng lao. Bệnh nhân bị điếc tai nặng theo kiểu tai trong và không có chóng mặt, không có động mắt. Khám mê nhĩ cho thấy mất phản ứng hoặc có phản ứng quá kích thích.
Mê nhĩ cũng có thể bi hủy hoại do Viêm xương. Chúng la nghI đến nguyên nhân này, khi thấy mủ thối chảy nhiều và tổ chức sùi che lấp xương, ụ nhô bị hà trắng. Que trâm cho chúng la cảm giác có mảnh xương mục di động trong hòm nhĩ. Sự hoại tử mê nhĩ này thường đi đôi vớ liệt dây thần kinh mặt tạo ra hội chứ mê nhĩ-mắt.
Sự xuất hiện một cách lặng lẽ hội chứng mê nhĩ mặt ở một bệnh nhân bị viêm tai không có cholestêatôma, làm cho chúng ta nghĩ đến nguyên nhân lao.
Khác với viêm mê nhĩ do viêm tai xương chũm thông thường, viêm mê nhĩ lao hầu như không gây ra viêm màng não, vì vậy chúng ta không đặt ra vấn đề khoan mê nhĩ.
+ Thủng động mạch cảnh trong là một biến chứng ít gặp,tai biến này được báo hiệu bằng hai triệu chứng : mủ trong hòm nhĩ đập rất rõ theo nhịp mạch và máu rỉ ra Ngoài ống tai. Máu rỉ ngày càng tăng và đến lúc nào đó động mạch sẽ vỡ và đưa đến tử vong. Ít khi động mạch vớ một cách đột ngột không có tiền triệu
- Lao tai giữa ở người không bị lao phổi hay được gọi là lao tai có vẻ nguyên phát ở thời kỳ hậu sơ nhiễm (pérìode post-primaire).
Thể này được thấy ở trẻ con và có những triệu chứng giống như là viêm tai giữa cấp tính thông thường.
Bệnh thường xuất hiện sau đợt viêm mũi-họng với những triệu chứng sốt, đau tai, ù tai và thủng màng nhĩ chảy mủ. Hạch ở trước tai thường bị sưng.
Trong quá trình biên diễn chúng ta có thể thấy những đặc điểm sau đây : lỗ thủng lan rộng ra một cách nhanh chóng, đáy hòm nhĩ có nhiều nụ sùi nhợt nhạt.
Bệnh có thể khỏi như là một trường hợp viêm tai thông thường và ít ai chẩn đoán là lao tai.
Bệnh cũng có thể kéo dài và đưa đến biến chứng.
Trong thể này biến chứng có khác hơn thể trên : bệnh nhân không hay bị liệt mật, nhưng thường bị viêm xương chũm lao hoặc chảy tai mạn tính.
- A) Viêm xương chũm lao :
Viêm tai lao dễ đưa đến viêm xương chũm hơn là viêm tai thông thường.
Triệu chứng của viêm xương chũm lao giống như triệu chứng của viêm xương chũm cấp tính hoặc bán cấp thông thường, kể cả triệu chứng X quang.
Ít khi chúng ta nghĩ đến nguyên nhân lao trong giai đoạn này, trừ khí bệnh nhân có sưng hạch ở trước tai một cách rõ rệt và nếu chúng ta làm xét nghiệm mủ thì sẽ thấy vi trùng lao.
Những triệu chứng đại thể trên bàn mổ sẽ làm cho chúng ta nghĩ đến lao : xương mềm như đường bánh, sào bào đầy nụ sùi nhợt nhạt hoặc đầy bã đậu (không nên nhầm với choleslêatôma). Sự có mặt của xương mục cũng có giá trị gợi ý lớn:
Ngoài viêm tai do sởi, do bạch hầu ra, xương mục chỉ được thấy trong lao tai. Giải phẫu bệnh học sẽ cho chúng ta thấy có nang lao trong nụ sùi.
Nhưng trong một nửa số xương chũm lao, tai không có những bệnh tích đại thể rõ rệt như trên.
Do đó chúng ta ít khi phát hiện được ra bệnh.
Sau khi phẫu thuật rồi cũng có một số hiện tượng làm cho chúng ta nghĩ đến lao : vết mổ chậm liền da, biến thành lỗ rò bờ tím và co dúm, bệnh nhân gầy xanh, ăn kém… Trước bệnh cảnh đó chúng ta phải chụp X quang phổi, làm phản ứng da, tìm tốc độ huyết trầm… để phát hiện lao.
Vết mổ xương chũm sẽ lành trong vòng bốn năm tháng nhưng tai vẫn tiếp tục chảy trong một thời gian dài.
Trái với thể thứ phát, chúng ta rất ít thấy biến chứng mê nhĩ, hoặc liệt mặt trong thể lao tai nguyên phát này.
- B) Viêm tai lao mạn tính :
Thể này cũng giống như viêm tai giữa mạn tính thông thường. Sở dĩ chúng ta nghĩ đến lao vì thấy em bé gây xanh, có nhiều hạch cỏ và có tiền sử gia đình lao. X t nghiệm cận lâm sàng giúp chúng ta khẳng định nguyên nhân lao.
CÁC THỀ LÂM SÀNG
- A) Lao tai hài nhi:
Lao tai hài nhi có kèm theo săng lao ở vòm mũí họng mới thật là lao tai nguyên phát chuyển dương tính của phản ứng BCG test tai bắt đầu chảy. B) Lao tai ở người bị lao kê phổi :
Bệnh nhân bị lao kê phổi thể nguội (bán cấp) đồng thời bị ù tai, chóng mặt, đau tai và điếc. Khám tai thấy da ống tai ngoài bị thâm nhiễm dày cứng và đau, màng nhĩ đục, lắm tấm trắng, rỉ nước vàng, cả hai bên tai đều bị thương tổn.
Bệnh nhân sốt và nhức đầu.
Đầy là lao kê tai, bệnh tích ăn lan cả tai ngoài, tai giữa và tai trong. C) Lao tai giữa thể luput : rất hiếm.
Nguyên nhân do lao da từ tai ngoài lan vào tai giữa. Niêm mạc hòm nhĩ có hòn lổn nhổn và rỉ ít nước.
- D) Viêm xương – màng xương do lao khu trú ở xương chũm. Đây là sự khu trú của quá trình lao xương chũm gây apxe lạnh, trước khi gây ra bệnh tích ở tai.
CHẨN ĐOÁN
Điểm khó nhất là chẩn đoán xác đinh : không bỏ sót viêm tai lao.
- Nếu là một bệnh nhân đang bị lao phổi, thì những triệu chứng như là điếc kiểu tai trong, liệt dây thần kinh mặt, thủng màng nhĩ nhiều lỗ… về hướng chúng ta làm những xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để tìm ra bệnh lao tai.
- Nếu là một bệnh nhân không bị lao phổi thì những triệu chứng như hạch trước tai, chảy tai kéo dài xương bị bốc trần sẽ gợi ý chúng ta về lao tai. Nhưng ít khi chúng ta chẩn đoán ra nguyên nhân trước khi mổ.
Xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán lao :
Tìm vi trùng lao trong mủ : tìm trực tiếp, hoặc tim chuột lang, hoặc cấy trên môi trường Lowenstein.
Xét nghiệm giải phẫu bệnh học những nụ sùi trong hòm nhĩ hoặc trong sào bào để tìm nang lao. Đôi khi trên tiêu bản chúng ta thấy được vi trùng lao.
Làm phản ứng da bằng tubeculin hoặc làm B.C.G test. Làm tốc độ lắng máu.
ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
1 Đối với người có bệnh lao phổi :
- Nếu là bệnh phổi đang tiến triển thì không nên phẫu thuật, trừ trường hợp có biến chứng nguy hiểm đến tính mạng. Nếu phải mổ thì chỉ nên gây tê.
Phẫu thuật có thể làm cho lao phổi trở nên nặng thêm.
Nếu điều trị được bằng thuốc thì tốt hơn.
Điều trị toàn thân : uống isoniasid (I.N.H.), Rifampin, ethambutol, P.A.S, licm streptomyxin, bơm sublilis vào phế quản, uống vitamin, canxi…
Điều trị cục bộ : đặt bấc thấm hêparin và hydrococtison hoặc I.N.H., rắc cloramphenicon chống tạp trùng hội nhiễm.
- Trong trường hợp lao phổi không tiến triển :
Chúng la xử trí như là đối với viêm tai xương chũm mạn tính.
Nếu không có hủy hoại xương : nên điều trị bàng thuốc (toàn thân và cục bộ như đã nói ở trên).
Nếu có viêm xương nặng, có xương mục chúng ta làm phẫu thuật khoét rỗng đá chũm, gắp xương mục. Trong viêm tai xương chũm lao, những biến chứng xảy ra như trong viêm tai xương chũm thông thường nhưng nó lại hay gây ra liệt mặt, vì vậy chúng ta phải mổ sớm khi toàn thể trạng bệnh nhân cho phép.
Nếu đợi liệt mặt xuất hiện rồi mới mổ thì phẫu thuật sẽ không phục hồi lại được dây thần kinh số VII. Mổ xong cũng phải tiếp tục điều trị bằng thuốc chống lao như trên.
Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh tích phổi.
Nếu lao phổi biến diễn tốt, bệnh nhân sẽ khỏi tai tuy rằng vết mổ có chậm liền da và bệnh nhân hay bị điếc.
- Đối với những không có lao phổi.
Ít khi chúng la chẩn đoán đúng bệnh trước khi mổ. Do đó chúng ta xử trí như là đối với viêm tai thông thường.
Trong trường hợp có triệu chứng viêm tai giữa cấp, chúng ta chích rạch màng nhĩ. Nếu có triệu chứng viêm xương chũm chúng ta phải phẫu thuật. Trên bàn mổ,
Khi chúng ta thấy những bệnh tích khả nghi thì phải làm những xét nghiệm cận lâm sàng đã nói ở phần chẩn đoán và chỉ nên đục rộng xương chũm, tránh làm phẫu thuật khoét rỗng đá chũm.
Sau khi phẫu thuật chúng ta dùng streplomyxin tiêm vào bắp thịt và uống rimifon. Ngoài ra chúng ta phải lưu ý đến bồi dưỡng bệnh nhân, cho họ nghỉ ngơi và sống ở nơi thoáng đãng, có nhiều ánh sáng mặt trời (tác dụng tốt của tia cực tím).
Nói chung vết mổ chậm lành da, chảy nước vàng kéo dài nhiều tháng.
Viêm tai lao ở hài nhi thường nhạy cảm với streptomyxin và l.N.H. (Rimifon).
Tiên lượng của thể lao tai ở người không bị lao phổi tốt : bệnh nhân không bị điếc mà cũng không bị liệt mặt, tai sẽ khô hoàn toàn, tuy rằng vết mổ có chậm lành da.
