Chăm sóc người bệnh Sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn là một trạng thái lâm sàng phát sinh do sự suy tuần hoàn những mô do nhiễm khuẩn huyết thường là Gram âm. Sự giảm tuần hoàn ở các tổ chức có biểu hiện trên lâm sàng bằng tụt huyết áp phối hợp với các dấu hiệu: giảm tưới máu ngoại biên; ứ máu trong huyết quản; lưu lượng tim giảm; thiếu ô xy ở các mô cơ có thể dẫn tới tổn thương cho các tế bào của cơ thể. sốc gây ra tình trạng mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ ô xy dẫn tới hậu quả là làm chết tế bào, làm tổn thương các cơ quan tạng, suy đa tạng và tử vong.

Sốc có khi do vi khuẩn Gram (+) nhưng ít trầm trọng, mặc dù có hạ huyết áp, nhưng có giảm mạch ngoại biên, lưu lượng tim bóp và lưu lượng máu bình thường. Trong thực tế, sốc nhiễm khuẩn Gam (-) thường gặp nhất là do trực khuẩn đường ruột, đứng đầu là Escherichia Coli, Streptococcus Faecili, vi khuẩn khác như Pseudomonas oeruginosa, các Proteus, Klebsiella. Các vi khuẩn Gram (-) tiết nội độc tố gây các phản ứng bệnh lý và phụ trách trực tiếp sốc.

Điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của sốc nhiễm khuẩn Gram (-) thường có một số yếu tố như: cơ địa xấu, người già, trẻ em, người có bệnh mạn tính và sử dụng kháng sinh bừa băi chống Gram (+) diệt hết Gram (+) làm trội vi khuẩn Gram (-).

SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC

Các giai đoạn của sốc

Giai đoạn 1 (sốc cương): là giai đoạn sớm của sốc, giai đoạn này huyết áp chưa tụt, biểu hiện sốc kín đáo nếu được phát hiện sớm và điều trị thích hợp ở giai đoạn này hiệu quả rất cao.

Giai đoạn 2 (sốc nhược): giai đoạn này xuất hiện dấu hiệu giảm tưới máu não với biểu hiện giảm ý thức, giảm tưới máu thận gây tiểu ít. Các biểu hiện bên ngoài thường gặp là da tím, lạnh ẩm, vân tím.

Giai đoạn 3 (sốc không hồi phục): tình trạng sốc kéo dài dẫn tới thương tổn nghiêm trọng các cơ quan, gây hội chứng suy đa phủ tạng.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Tim mạch:

Giai đoạn đầu (giai đoạn cường tính – hyperkinetique): tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim để duy trì khối lượng tuần hoàn, trên lâm sàng biểu hiện là sốc nóng.

Giai đoạn sau: cung lượng tim giảm, tụt huyết áp, trên lâm sàng sẽ biểu hiện là sốc lạnh.

Phổi: hậu quả trên phổi là:

Tổn thương phế nang.

Phù khoảng kẽ, ứ trệ mao mạch, co thắt phé quản dẫn đến suy hô hấp.

Thận: do giảm tưới máu dẫn đến

Suy thận chức năng.

Tổn thưcrng thực thể.

Gan: chức phân chống độc, chuyển hóa, tiết mật bị ảnh hưởng sớm.

Tiêu hóa:

Tổn thương chảy máu, hoại tử niêm mạc tiêu hóa. Các tổn thương này làm nặng thêm giảm khối lượng tuần hoàn bởi thoát huyết tương hoặc chảy máu.

Não:

Giảm tưới máu não gây thiếu oxy não, gây toan chuyển hóa, phù, làm rối loạn dẫn truyền thần kinh. Trên lâm sàng gây ra lẫn lộn và rối loạn tri giác.

Tổn thương mạch máu:

Tăng tính thấm thành mạch dẫn đến thoát huyết tương, ứ trệ tuần hoàn mao mạch, xuất huyết, CIVD.

LÂM SÀNG

Dấu hiệu suy tuần hoàn cấp

Trên da:

Giai đoạn cường hoạt tính (sốc nóng).

+ Da khô, nóng.

+ Đầu chi ấm.

+ Màu sắc bình thường.

Giai đoạn giảm hoạt tính (sốc lạnh):

+ Đầu chi, da lạnh do co mạch ngoại biên.

+ Móng tay, mũi, tai tím tái, trên da xuất hiện các mảng tím ở đầu gối và chi.

+ Nặng có thể hoại tử trên da, ấn vào da màu sắc da không phục hồi ngay (do trụy mạch ngoại biên) trước khi có mảng xám.

+ Hạ huyết áp: xuất hiện chậm hơn vì giai đoạn đầu cơ thể có bù trừ.

+ Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, >100 lần/phút.

+ Giảm khối lượng nước tiểu: nước tiểu < 20 ml/h (500 ml/24h).

Các dấu hiệu kèm theo

Tinh trạng sốc thường xuất hiện sau một cơn sốt cao rét run. Khi sốc xuất hiện nhiệt độ giảm, có khi tụt xuống thấp.

Tinh thần kinh: có thể tỉnh nhưng kích thích, lo lắng, vật vã, bứt rứt hoặc lơ mơ.

Nếu sốc + hôn mê thì phải tìm kỹ nguyên nhân khác vì sốc nhiễm khuẩn ít khi gây hôn mê, trừ khi sốc được xử trí quá muộn làm thiếu oxy não quá lâu.

Đau dữ dội, lan tỏa, chuột rút, thiếu oxy tổ chức: nhiều khi nhầm với các bệnh ngoại khoa, uốn ván…

Xuất huyết lan tỏa, tử ban, bầm tím…

Chú ý giai đoạn đầu của sốc có thể huyết áp hơi tăng làm lạc hướng chẩn đoán. Ở giai đoạn sốc nóng sẽ khó chẩn đoán ra nếu không chú ý. cần chẩn đoán phân biệt với sốc do xuất huyêt, do nguyên nhân tại tim hoặc tắc động mạch phổi, tim.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Phát hiện sớm, điều trị kịp thời.

Kết hợp hồi sức cấp cứu tích cực, và điều trị kháng sinh đặc hiệu.

Hồi sức người bệnh sốc nhiễm khuẩn.

Khôi phục khối lượng tuần hoàn.

Đảm bảo đủ thể tích lòng mạch bằng truyền dịch.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu:

Bạch cầu: thường tăng, tăng tỷ lệ đa nhân có bạch cầu non.

• Các xét nghiệm đông máu:

Fibrinogen giảm.

Tiểu cầu giảm < 100.000/mm³.

Giảm tỷ lệ Prothrombin và yếu tố VII.

Nghiệm pháp rượu dương tính.

PDF và D – Dimer tăng.

• Sinh hóa máu:

Có thể có tình trạng tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết.

Men gan có thể tăng.

Urê huyết và creatinin tăng khi suy thận.

K⁺ máu lúc đầu bình thường, sau tăng nhanh do cô đặc máu và tổn thương nặng ở màng tế bào làm cho K+ trong tế bào thoát ra ngoài huyết tương.

• Khí máu:

PH: lúc đầu kiềm hô hấp do thở nhanh, thải quá nhiều CO2, sau đó thiếu oxy tổ chức (do giảm tưới máu tổ chức), glucose chuyển hóa yếm khí, thải nhiều acid lactic gây ra toan chuyển hóa làm sốc nặng hơn lên.

HCO3 giảm < 15 mEq/l trong khi acid lactic tăng cao.

• Cấy máu:

Phải làm một cách có hệ thống.

Có thể phát hiện được vi khuẩn.

Nếu âm tính cũng không loại trừ được sốc nhiễm khuẩn.

Chụp phổi và các thăm dò hình ảnh khác: X-quang phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim,…

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BÊNH SỐC NHIỄM KHUẨN

1. Nhận định

Hỏi

Nhanh chóng nhận định, đánh giá tình trạng người bệnh như ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,…

Tìm các dấu hiệu nặng của sốc, sơ bộ định hướng của sốc và nguyên nhân.

Thảo luận nhanh với các bác sỹ để nắm rõ hơn về tình trạng hiện tại và xu hướng diễn biến của người bệnh.

Giải thích cho người bệnh nếu người bệnh còn tỉnh, người bệnh hôn mê giải thích cho người nhà người bệnh về tình trạng bệnh và cần có người phụ giúp.

Thăm khám thể chất

Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: nhiệt độ hạ 36° hoặc 35° dưới 35° c.

Mạch: mạch nhanh nhỏ.

Huyết áp: huyết áp tụt, có thể thấy tình trạng huyết áp kẹt, có khi huyết áp dao động, trong trường hợp sốc nặng huyết áp không đo được.

Nhịp thở nhanh.

Hô hấp

Nhịp thở, kiểu thở: thở nhanh, khó thở, tím tái trong trường hợp nặng, suy hô hấp.

Tuần hoàn

Trong trường hợp nặng sẽ có biểu hiện suy tuần hoàn, rối loạn nước và điện giải:

Mạch nhanh nhỏ, khó bắt.

Da nổi vân tím, hạ thân nhiệt, chi lạnh.

Người bệnh tiểu ít (nước tiểu < 30ml/giờ) hoặc vô niệu (nước tiểu < lOml/giờ).

Giai đoạn muộn rối loạn nhịp tim, có cơn ngừng tim, huyết áp hạ và không đo được.

Thần kinh:

Ý thức của người bệnh: lơ mơ, mệt lả.

Người bệnh có biểu hiện hoảng hốt, kích thích, vật vă, tình trạng nặng có thể hôn mê.

Da, niêm mạc:

Da tái, nhợt, nổi vân tím.

Chi lạnh ẩm.

2. Xác định những vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh sốc nhiễm khuẩn

Kiểm soát, duy trì đường thở đảm bảo thông khí cho người bệnh

• Chăm sóc

Đặt người bệnh ở tư thế đầu thấp nếu còn tụt huyết áp, nghiêng mặt sang bên tránh trào ngược.

Cho người bệnh thở ô xy qua cannula 4-6 líưphút, hoặc qua mặt nạ theo chỉ định.

Đặt cannula Mayo tránh tụt lưỡi.

Hút đờm dãi họng miệng.

Bóp bóng ambu qua mặt nạ nếu có cơn ngừng thở hoặc thở yếu.

Chuẩn bị dụng cụ, máy thở phụ giúp bác sỹ đặt NKQ, thở máy khi có chỉ định.

• Theo dõi

Theo dõi sát nhịp thở, kiểu thở, SpO2 15-30 phút/lần khi đang suy hô hấp.

Theo dõi người bệnh thở máy.

+ Theo dõi người bệnh: đáp ứng máy thở.

+ Theo dõi máy thở: hoạt động máy thở.

Bồi phục khối lượng tuần hoàn (tiến hành song song với xử trí hô hấp)

• Chăm sóc

Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, thực hiện truyền nhanh dung dịch theo chỉ định (dung dịch Natriclorua 0,9%, Ringerlactat,…).

Thực hiện truyền dịch, máu hoặc thuốc vận mạch theo chỉ định.

Chuẩn bị dụng cụ và phụ giúp bác sỹ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

Chuẩn bị máy truyền dịch, bơm tiêm điện, dịch truyền và các thuốc vận mạch theo đúng y lệnh.

Lắp máy moniter theo dõi.

Giữ ấm cho người bệnh trong trường hợp hạ thân nhiệt.

• Theo dõi

Theo dõi sát tình trạng huyết động của người bệnh như mạch, huyết áp, nhiệt độ 15- 30 phúưlần.

Theo dõi lượng nước tiểu 1 giờ/lần.

Đo CVP.

Thời gian đổ đầy mao mạch.

Thông báo ngay với bác sỹ các thông số bất thường để điều chỉnh thuốc vận mạch, tốc độ dịch truyền,…

Theo dõi tình trạng nước và điện giải

• Chăm sóc

Đánh giá các dấu hiệu thừa thể tích nước như: phù kết mạc, phù toàn thân, phù phổi cấp. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) cao > 15cm H₂0.

Hoặc dấu hiệu thiếu thể tích nước: da khô nhăn nheo, môi, miệng khô, lưỡi khô. CVP < 2cm H₂0.

Lấy máu xét nghiệm điện giải đồ.

Làm xét nghiệm khí máu động mạch.

Thực hiện điều chỉnh rối loạn kiềm toan theo chỉ định.

• Theo dõi

Theo dõi cân bằng lượng dịch vào (truyền dịch, truyền máu, uống nước, ăn), lượng dịch ra (lượng nước tiểu, dịch nôn,…).

Theo dõi chỉ số CVP.

Theo dõi chỉ số điện giải đồ.

Chỉ số pH,… trong khí máu động mạch.

Thực hiện y lệnh thuốc và xét nghiệm đầy đủ, kịp thời

• Chống sốc

Truyền dịch, hoặc dung dịch keo khoảng 500 ml trong vòng 30 phút – 1 giờ đầu để bồi hoàn khối lượng tuần hoàn theo chỉ định. Đánh giá lâm sàng và điều chỉnh.

Thực hiện thuốc vận mạch theo chỉ định: sử dụng bơm tiêm điện, máy truyền dịch đảm bảo tốc độ truyền: Dopamin, hoặc Noradrenalin, Ardrenalin,…

Truyền máu, chế phẩm của máu, thực hiện đúng quy định về an toàn truyền máu.

Thực hiện kháng sinh và kiểm soát ố nhiễm khuẩn

Lấy bệnh phẩm xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh trước khi sử dụng kháng sinh.

Thực hiện thuốc kháng sinh theo giờ và theo liều lượng của bác sỳ.

Thực hiện thuốc điều trị triệu chứng theo chỉ định.

Xử lý các ổ nhiễm khuẩn: đường tiêu hóa, đường niệu, đường mật, mụn nhọt, ổ áp xe,..

• Lấy bệnh phẩm xét nghiệm

Lấy máu xét nghiệm công thức máu.

Xét nghiệm sinh hóa máu.

Đông máu cơ bản.

Kiểm soát đường máu: duy trì bằng insulin, theo dõi đường máu theo giờ.

Kiểm soát độ kiềm toan.

Báo ngay bác sỹ khi các chỉ số xét nghiệm bất thường.

Thực hiện xét nghiệm X-quang phổi, siêu âm ổ bụng hoặc siêu âm tim khi có chỉ định (đảm bảo an toàn cho người bệnh).

Theo dõi và chăm sóc các biến chứng xảy ra

• Hô hấp

Theo dõi tình trạng hô hấp (SpO2, Sa02,…) theo dõi đáp ứng máy thở,…

Biến chứng suy thận:

Chuẩn bị máy lọc máu liên tục và phụ giúp bác sỳ lọc máu cho người bệnh.

Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ.

Theo dõi các chỉ số urê, creatinine, điện giải đồ.

• Tim mạch

Lắp momiter theo dõi.

Đánh giá nhịp tim, mạch, huyết áp sự đáp ứng thuốc vận mạch.

Theo dõi tình trạng viêm nội tâm mạc, viêm màng tim, rối loạn nhịp tim.

Theo dõi huyết áp động mạch liên tục (nếu có thể).

• Xuất huyết, rối loạn đông máu

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp liên tục.

Tình trạng xuất huyết: biểu hiện trên da như tím, hoại tử từng mảng.

Xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài ra máu).

Theo dõi các chỉ số xét nghiệm yếu tố đông máu: tỷ lệ prothonbin, D- Dmer, Hb, hồng cầu, tiểu cầu.

Theo dõi thời gian đổ đầy mao mạch chậm < 2 giây.

Đảm bảo dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân cho người bệnh

• Dinh dưỡng

Cho người bệnh ăn thức ăn lỏng, đảm bảo đủ calo giàu protein.

Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hoặc bằng đường tĩnh mạch đối với trường hợp hôn mê, không tự ăn được.

Thức ăn đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm.

• Vệ sinh cá nhân

Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày hoặc sau mỗi bữa ăn.

Rửa mắt, tra thuốc mắt hàng ngày. Đối với người bệnh hôn mê dùng gạc vô khuẩn che mắt tránh khô giác mạc.

Vệ sinh thân thể, vệ sinh bộ phận sinh dục, hậu môn bằng nước ấm hàng ngày đảm bảo luôn sạch sẽ, phải giử ấm cho người bệnh sốc nếu mùa lạnh.

Thay gra, quần áo hàng ngày cho người bệnh (lưu ý người bệnh sốc, nghiêng người nhẹ nhàng, không nâng đầu người bệnh,…).

Cho người bệnh nằm đệm nước, hoặc đệm hod phòng chống loét, thay đối tư thế 2-3 giờ/lần.

Neu người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ cần có biện pháp kiếm soát phân, nước tiểu của người bệnh.

Vỗ rung lồng ngực (thực hiện khi qua giai đoạn của sốc).

Vận động tay chân nhẹ nhàng.

Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh

Nếu người bệnh tỉnh, thường xuyên phải trao đổi an ủi, động viên người bệnh yên tâm điều trị.

Luôn có mặt cạnh giường bệnh, để sằn sàng đáp ứng yêu cầu của người bệnh, giúp người bệnh an tâm về tâm lư, hợp tác điều trị tốt.

Giải thích cho người nhà người bệnh về tình trạng của người bệnh, xu hướng, tiến triển và các tình huống xấu có thể xảy ra.

Hướng dẫn người nhà không tự ý cho người bệnh ngồi dậy khi thay quần áo, ga giường, ăn uống, khi đi vệ sinh mà chăm sóc tại giường tư thế nằm.

Không tự ý tháo bỏ các hệ thống máy theo dõi, ống sonde, dây truyền.

Hướng dẫn chuẩn bị chế độ ăn cho người bệnh đủ dinh dưỡng họp vệ sinh.

Hướng dẫn vệ sinh tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh và sờ vào các vật dụng, chất thải của người bệnh.