Sốc nhiễm khuẩn

Định nghĩa:

Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu trong truyền nhiễm, tỷ lệ tử vong còn cao (40 – 70%) nếu không được xử trí kịp thời.

Sốc Nhiễm khuẩn là tình trạng đáp ứng của toàn cơ thể với vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tụt huyết áp đi đôi với triệu chứng suy chức phân các cơ quan do thiếu tưới máu, thiếu oxy tổ chức

Các vi khuẩn hay gây sốc nhiễm khuẩn:

Vi khuẩn Gram (-) chiếm 2/3 các trường hợp: coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria.

Cầu trùng Gram ( + ): tụ cầu vàng, liên cầu.

Trực khuẩn Gram ( + ) kỵ khí: Clostridium Perfrigens.

Tác động của sốc nhiễm khuẩn trên các cơ quan:

Tim mạch:

1. • Giai đoạn đầu (giai đoạn cường tính – hyperkinetique): tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim để duy trì khối lượng tuần hoàn, trên lâm sàng biểu hiện là sốc nóng.

1. • Giai đoạn sau: cung lượng tim giảm, tụt huyết áp, trên lâm sàng sẽ biểu hiện là sốc lạnh.

Phổi: hậu quả trên phổi là:

1. • Tổn thương phế nang.
   • Phù khoảng kẽ, ứ trệ mao mạch, co thắt phế quản dẫn đến suy hô hấp.

Thận: Do giảm tưới máu dẫn đến:

1. • Suy thân chức năng
   • Tổn thương thực thể.

Gan: Chức phân chống độc, chuyển hóa, tiết mật bị ảnh hưởng sớm.

Tiêu hóa:

1. • Tổn thương chảy máu, hoại tử niêm mạc tiêu hóa. Các tổn thương này làm nặng thêm giảm khối lượng tuần hoàn bởi thoát huyết tương hoặc chảy máu.

1. • Não:

1. • Giảm tưới máu não gây thiếu oxy não, gây toan chuyển hóa, phù, làm rối loạn dẫn truyền thần kinh. Trên lâm sàng gây ra lẫn lộn và rối loạn tri giác.

Tổn thương mạch máu:

1. • Tăng tính thấm thành mạch dẫn đến thoát huyết tương, ứ trệ tuần hoàn mao mạch, xuất huyết, CIVD.

Lâm sàng:

Dấu hiệu suy tuần hoàn cấp:

1. • Trên da:

+ Giai đoạn cường hoạt tính (sốc nóng).

1. • Da khô, nóng.
   • Đầu chi ấm.
   • Màu sắc bình thường.

+ Giai đoạn giảm hoạt tính (sốc lạnh):

1. • Đầu chi, da lạnh do co mạch ngoại biên.
   • Móng tay; mũi, tai tím tái, trên da xuất hiện các mảng tím ở đầu gối và chi.
   • Nặng có thể hoại tử trên da, ấn vào da màu sắc da không phục hồi ngay (do trụy mạch ngoại biên) trước khi có mảng xám.
   • Hạ huyết áp: Xuất hiện châm hơn vì giai đoạn đầu cơ thể có bù trừ.
   • Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, > 100 lần/phút
   • Giảm khối lượng nước tiểu: nước tiểu < 20 ml/h (500 ml/24h).

Các dấu hiệu kèm theo:

Tình trạng sốc thường xuất hiện sau một cơn sốt cao rét run. Khi sốc xuất hiện nhiệt độ giảm, có khi tụt xuống thấp.

Tinh thần kinh: có thể tỉnh nhưng kích thích, lo lắng, vật vã, bứt rứt hoặc lơ mơ.

Nếu sốc + hôn mê thì phải tìm kỹ nguyên nhân khác vì sốc nhiễm khuẩn ít khi gây hôn mê, trừ khi sốc được xử trí quá muộn làm thiếu oxy não quá lâu.

Đau dữ dội, lan tỏa, chuột rút, thiếu oxy tổ chức: nhiều khi nhầm với các bệnh ngoại khoa, uốn ván…

Xuất huyết lan tỏa, tử ban, bầm tím…

Chú ý giai đoạn đầu của sốc có thể huyết áp hơi tăng làm lạc hướng chẩn đoán. Ở giai đoạn sốc nóng sẽ khó chẩn đoán ra nếu không chú ý. Cần chẩn đoán phân biệt với sốc do xuất huyêt, do nguyên nhân tại tim hoặc tắc động mạch phổi, tim.

Cận lâm sàng:

1. • • Công thức máu:

Bạch cầu: thường tăng, tăng tỷ lệ đa nhân có bạch cầu non.

• Các xét nghiệm đông máu:

Fibrinogen giảm.

Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3.

Giảm tỷ lệ Prothrombin và yếu tố VII.

Nghiệm pháp rượu dương tính.

PDFvà D – dimer tăng.

• Sinh hóa máu:

Có thể có tình trạng tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết.

Men gan có thể tăng.

Ure huyết và creatinin tăng khi suy thân.

K+ máu lúc đầu bình thường, sau tăng nhanh do cô đặc máu và tổn thương nặng ở màng tế bào làm cho K+ trong tế bào thoát ra ngoài huyết tương.

1. • Khí máu:

PH mâu: lúc đầu kiềm hô hấp do thở nhanh, thải quá nhiều CO₂, sau đó thiếu oxy tổ chức (do giảm tưới máu tổ chức), glucose chuyển hóa yếm khí, thải nhiều acid lactic gây ra toan chuyển hóa làm sốc nặng hơn lên.

HCO₃‘ giảm < 15mEq/l trong khiacid lactictăng cao.

• Cấy máu:

Phải làm một cách có hệ thống.

Có thể phát hiện được vi khuẩn.

Nếu âm tính cũng không loại trừ được sốc nhiễm khuẩn.

• Chụp phổi và các thâm dò hĩnh ảnh khác.

Điều trị:

Nguyên tắc:

Phát hiện sớm, điều trị kịp thời.

Kết hợp hồi sức cấp cứu tích cực, và điều trị kháng sinh đặc hiệu.

Hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn:

Khôi phục khối lượng tuần hoàn:

Đảm bảo đủ thể tích lòng mạch bằng truyền dịch.

1. • • Các loại dịch:

+ Các dịch tinh thể: NaCl 0,9%, Ringer Lactat, Glucose 5%… Cần cho nhanh trong 1 – 2h đầu của sốc, truyền từ 2 – 3 lít.

+ Dịch keo: Plasma, Albumin, Dextran 40.

+ Máu toàn phần: nếu mất máu.

1. • Trong quá trình truyền, theo dõi M, HA, nước tiểu, CVP và toàn trạng. Theo dõi đề phòng quá tải dịch dẫn đến phù phổi cấp.
     • Các thuốc vận mạch:

Dopamine:

1. • Tăng co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, tăng khối lượng máu tâm thu, tăng áp lực động mạch chủ, không làm tăng sức cản ngoại vi.
   • Liều lượng:

+ 5- 7 μg/kg/phút: liều giãn mạch thân, có tác dụng tăng tưới máu thân.

+ 8 – 12 μg/kg/phút: tăng sức co bóp cơ tim, đồng thời tăng tưới máu tổ chức.

+ 15 μg/kg/phút: tác dụng co mạch mạnh

Dobutamine:

1. • Tăng sức co bóp cơ tim, chỉ định chủ yếu khi có suy cơ tim.
   • Liều: 5 – 20 μg/kg/phút

NoradrenaHn:

1. • Có tác dụng gây co mạch mạnh, ít tác dụng trên tim.
   • Liều dùng: 0,01 – 1 μg/kg/phút

Adrenalin:

1. • Có tác dụng tăng mạnh co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, dẫn đến tăng huyết áp.
   • Liều dùng: 0,01 – 1 μg/kg/phút

Điều trị hỗ trợ khác:

1. • Oxy liệu pháp và hỗ trợ hô hấp khi cần.
   • Chống rối loạn điện giải – thăng bằng kiềm toan.
   • Chống suy thân cấp.
   • Phát hiện sớm và điều trị rối loạn đông máu.

Điều trị căn nguyên nhiễm trùng:

1. • Điều trị kháng sinh:

+ Kháng sinh (chống gram âm, kỵ khí) theo phỏng đoán mầm bệnh dựa vào ổ nhiễm trùng khởi đầu và kinh nghiệm sử dụng kháng sinh. Nếu có kết quả cấy máu ( + ), điều trị theo kháng sinh đồ.

+ Cần dùng kháng sinh sớm, đường tiêm và lựa chọn thuốc dẩm bảo chất lượng tối ưu.

1. • Giải quyết các ổ nhiễm khuẩn khác nếu có thể được.

Các điều trị khác:

1. • Hiện nay mở ra hướng sử dụng các kháng thể kháng độc tố và các kháng TNF, kháng Interleukin.

1. • Kháng thể kháng độc tố (antiendotoxin) được chế từ chủng 5E.coli.
   • Kháng thể đơn dòng (monclone) kháng TNF, và IL.
   • Lọc máu liên tục (CRRT) để lọc bỏ các yếu tố hóa học trung gian gây sốc, đồng thời giúp cân bằng nội môi.

Vấn đề sử dụng corticoid:

1. • Nhiều tác giả thống nhất nhân định: khi sốc đã hình thành và ở giai đoạn cuối thì dùng corticoid không có hiệu quả mà còn có hại vì thuốc làm giảm miễn dịch của cơ thể bị nhiễm trùng.