Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị Bệnh Lỵ trực khuẩn

Định nghĩa:

Lỵ trực khuẩn là một bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa cấp tính do trực khuẩn Shigella gây nên và có thể gây thành dịch. Bệnh cảnh lâm sàng từ ỉa chảy nhẹ đến nặng, kèm theo có đau quặn, mót rặn, phân nhày máu, sốt và dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc.

Bệnh phổ biến đặc biến tại các nước đang phát triển và là nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em. Tại VN, Shigella được xem là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiêu hóa chủ yếu.

Mầm bệnh: Trực khuẩn Shigella

Thuộc họ Enterobacteria.

Trực khuẩn Gram (-), không di dộng, không có vỏ bọc.

Dễ bị tiêu diệt bởi sức nóng, thuốc tẩy uế thông thường.

Có 4 nhóm huyết thanh:

+ Nhóm A: Shigella dysenteriae.

+ Nhóm B: Shigella flexneri.

+ Nhóm C: Shigella Boydii.

+ Nhóm D: Shigella Sonnei.

Shigella dysenteriae có 10 typ huyết thanh, trong đó type 1 (S.Shiga) hay gây dịch và tử vong hơn các type khác.

Các loài Shigella có nội độc tố, riêng S.Shiga tiết ra ngoại độc tố ^ gây nhiễm độc thần kinh, hay gặp ở trẻ em.

Sinh bệnh học:

Shigella xâm nhập vào đường tiêu hóa (qua hàng rào acid của dạ dày, do đề kháng với acid) vào ruột non.

Ở ruột non, 24 – 72h, sau đó xâm nhập vào tế bào thượng bì của đại tràng, nhân lên trong tế bào gây viêm cấp tính lớp niêm mạc đại tràng (giai đoạn khởi phát).

Lớp thượng bì chứa vi khuẩn bị hoại tử bong ra tạo những ổ loét nông đại tràng trên nền viêm cấp tính chứa nhiều chất nhầy và BC đa nhân.

Tổn thương loét lúc đầu khu trú ở đại tràng và trực tràng, sau 4 ngày lan lên đoạn trên của đại tràng. Trường hợp nặng tổn thương lan khắp đại tràng tới đoạn cuối hồi tràng.

Biểu hiện ỉa lỏng do rối loạn tái hấp thu nước ở phần đại tràng bị viêm.

Dịch tễ học:

Hay xảy ra thành những vụ dịch nhỏ, ở nơi đông người, vệ sinh kém (liên quan đến

phân – nước – rác), tăng về mùa hè.

Nguồn bệnh: người mang trùng. Người đang thời kỳ hồi phục nhiều vi trùng trong phân (6 tuần sau khi khỏi bệnh), lây cho người xung quanh.

Đường lây:

+ Trực tiếp qua tiếp xúc (tay)

+ Gián tiếp qua trung gian (đồ dùng chung, thực phẩm, nước, ruồi nhặng).

+ Qua hoạt động tình dục ở người đồng tính luyến ái nam, qua giao hợp miệng – hâu môn.

Lâm sàng:

1. Thời kỳ ủ bệnh: Từ ¹/2 đến 7 ngày, trung bình từ 1 – 4 ngày. Không có triệu chứng gì.

Thời kỳ khởi phát: đột ngột kịch liệt với:

• sốt cao 39 – 40^o, rét run, trẻ em có thể co giật.
• Đau quặn bụng, mệt mỏi, mặt hốc hác, biểu lộ tình trạng nhiễm trùng rõ.
• Mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau nhức cơ toàn thân.

Thời kỳ toàn phát:

• Hội chứng lỵ:  1. Đau bụng:

+ Lúc đầu đau âm ỉ quanh rốn rồi lan ra toàn bụng theo khung đại tràng

+ Cuối cùng thành cơn đau bụng quặn khu trú ở hố châu trái làm BN muốn đi ngoài.

2. Mót rặn liên tục: làm BN luôn có cảm giác muốn đi ngoài.

+ Các cơn mót rặn là do co thắt cơ tròn hâu môn, chứng tỏ có tổn thương niêm mạc tại đó.

+ Nặng cơ tròn mất phản xạ BN không mót rặn nữa mà hâu môn mở to ra.

3. Đi ngoài nhiều lần với phân có tính chất đặc biệt (phân do các chất bài tiết của niêm mạc trực tràng tạo nên):

+ Phân có mũi như lòng trắng trứng và có thêm dây máu.

+ Hoặc đám mũi giây máu như một bãi đờm.

+ BN đi ngoài nhiều lần tùy theo nặng hay nhẹ trong một ngày có thể đi từ 20 – 40 lần.

Hội chứng nhiễm trùng:

BN vẫn tiếp tục sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn.

Thể trạng suy sụp nhanh, người mệt mỏi, hốc hác, kiệt nước.

Một số trường hợp cơ thể sốt nhẹ.

XN máu: cô đặc máu, bạch cầu tăng cao.

Thời kỳ lại sức:

Nếu được điều trị, BN nhanh chóng lại sức (khỏi sau 2 – 4 ngày):

+ Sốt lui dần, hết sốt.

+ Đau quặn giảm, mất hẳn.

+ Phân dần trở thành khuôn.

Nếu không được điều trị:

+ Có thể sau 1 – 2 tuần bệnh tự cải thiện.

+ Có thể chuyển thành thể nặng: sốt cao, ỉa phân không tự chủ lẫn máu, rối loạn nước điện giải, có thể tử vong.

Thể lâm sàng:

Thể nhẹ: thường do S.ílexneri, S.sonnei và S.boydii

Hội chứng nhiễm trùng nhẹ hay không rõ

Hội chứng lỵ nhẹ hoặc như ỉa chảy thường số lần đi ngoài tí, không có mất nước.

Bệnh tự giảm nhanh

Dễ lan thành dịch do không để ý.

Thể nặng: thưởng do S.Shiga.

Đa số hội chứng lỵ rầm rộ kịch liệt, có thể đi phân toàn nước lẫn máu. Sốt cao, tình trạng nhiễm độc toàn thân, phân tự chảy, BN hốc hác kiệt nước nhanh, có thể trụy tim mạch.

Bệnh phục hồi chậm, khó, dễ có biến chứng.

Có thể tử vong sau 3 – 7 ngày.

Thể tối độc:

BN đi ngoài nhiều lần, phân tự chảy (không còn phản xạ co bốp cơ tròn HM).

Tình trạng nhiễm độc. BN cố thể chết trong vài ngày đầu với hôn mê, trụy tim mạch.

Thể của trẻ em: đôi khi như ỉa chảy thường > cấy phân để phát hiện lỵ trực khuẩn.

Biến chứng:

Tại ruột:

Thể hoại chất: Phân nâu sẫm nặng mùi do từng mảng niêm mạc ruột bị hoại thư màu xám hoặc đen, tình trạng BN rất trầm trọng.

Xuất huyết: đi ngoài máu tươi nhiều, da xanh, lạnh, mạch nhanh, ấn bụng đau.

Thủng đạitràng (hiếm): xuất hiện muộn, ở thể nặng.

Toàn thân:

Thời kỳ toàn phát:

1. 1. Có thể xuất hiện hội chứng tả, đột ngột tử vong trong vòng vài giờ (BN đi ngoài ra chất rửa màu vàng, nhiều, liên tục).
   2. Viêm tuyến mang tai do bộ nhiễm.

Thời kỳ lại sức:

1. 1. Phù: xuất hiện khoảng 1 tháng rưỡi sau khỏi, phù trắng mềm, cố thể toàn thân (do rối loạn dinh dưỡng).
   2. Thấp khớp lỵ:

+ Chỉ xuất hiện ở thời kỳ lại sức 2 – 3 tuần sau khi khỏi lỵ, cố thể ở tất cả các thể bệnh (không chỉ ở thể nặng) và bất kỳ loại vi khuẩn nào cũng cố thể bị (Shiga, Flexneri).

+ BN sốt nhức đầu, qui đầu chảy mủ, đái buốt, đau mắt, chảy máu cam, và đau khớp.

+ Các biểu hiện khỏi nhanh chỉ còn thấp khớp kéo dài vài tuần (hội chứng Fiessinger leroy reiter: hội chứng mắt niệu đạo khớp).

Ngoài ra còn gặp liên kết với bệnh khác như: sốt rét, thương hàn, tả…

Chẩn đoán:

Chẩn đoán dương tính:

Dịch tễ học: dựa vùng dịch cố lỵ.

Lâm sàng: hội chứng lỵ + hội chứng nhiễm khuẩn.

Cấy phân tìm vi khuẩn lỵ (lấy chất nhày máu cấy môi trường thạch máu khi chưa dùng kháng sinh).

Soi phân tươi cố nhiều hồng cầu và bạch cầu đa nhân.

Soi trực tràng: thấy hình ảnh viêm lan tỏa cấp tính niêm mạc trực tràng, cố vết loét nông, cố thể xuất huyết.

Chẩn đoán huyết thanh (ELISA), chỉ dùng từ ngày thứ 7, với Shiga tỉ lệ 1/50,

S.Flexneri tỉ lệ 1/150 là cố giá trị (1 số người mắc bệnh không cố biểu hiện LS, kết quả cũng ( + ))

Phương phăp miễn dịch huỳnh quang phát hiện vi khuẩn trong phân (dùng chẩn đoán cấp).

Chẩn đoán phân biệt:

Nguyên nhân tại ruột:

• Nhiễm trùng:

Vi khuẩn khác:

+ S.Typhy, S.Typhymurium, S.cholerasuis, S.Enteritidis + Tụ cầu.

+ E.Coli (ỉa chảy là nhiều, nếu Coli xâm nhập ỉa phân máu mũi).

+ Campylobacter.

+ Yesinia enterocolitica: sốt nhẹ, đau bụng, ỉa nhày mũi, không đau quặn, không mốt rặn, hoặc lâm sàng như nhiễm trùng huyết.

+ Tả (chỉ ở thể nhẹ): không đau bụng, phân như nước gạp, không sốt, nhiễm độc rõ, không cố hội chứng lỵ.

+ Lao ruột.

KST: amip, nấm.

Virus: Rotavirus, HIV (bội nhiễm).

• Không nhiễm trùng:

Polyp

Ung thư đại trực tràng.

Bệnh Crohn (hiếm).

Trẻ bú mẹ cần chẩn đoán phân biệt với lồng ruột.

• Nguyên nhân ngoài ruột:

Nhiễm trùng tại tiểu khung: Nhiễm trùng tiết niệu ở nam và bộ phận sinh dục nữ, sau phẫu thuật ổ bụng nhiễm trùng.

Không nhiễm trùng: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u xơ TLT (kích thích trực tràng gây hội chứng lỵ).

• Chẩn đoán khác với các biến chứng:

Nếu chỉ có mủ ở quy đầu, niệu đạo: khác lâu.

Nếu có viêm khớp đơn thuần khác (RAA), viêm khớp do lao.

Điều trị:

Bồi phụ nước điện giải:

Thể nhẹ: uống ORS.

Thể nặng: kiệt nước nhiều, trụy mạch, hạ HA, truyền dịch, chủ yếu các dung dịch đẳng trương: dung dịch Ringer Lactat…

Điều trị đặc hiệu:

Kháng sinh có vai trò rút ngắn thời gian bệnh và giảm ngắn thời gian thải vi trùng ra phân.

Trước kia dùng: Sulphamid, Chloramphenicol.

Hiện nay dùng:

+ Ampixiline 2 g/ngày x 5 – 7 ngày (TE: 50 mg/kg/ngày x 5 – 7 ngày).

+ Coxtrimoxazole (480 mg) gồm Sulfamethoxazol 400 mg, Trimetoprim 80 mg. Biệt dược: Bactrim, Biseptol, Septrin…

• TE:
• 2 – 3 tuổi: 1 v/ngày
• 4 – 6 tuổi: 2 v/ngày
• 7 – 11 tuổi: 3 v/ngày.
• Người lớn và trẻ em > 12 tuổi: 4 viên/ngày.
• Thời gian dùng: 5 – 7 ngày. Thuốc cố thể dùng cho phụ nữ cố thai và trẻ sơ sinh.
• Hiện nay phần lớn các chủng Shigella đã kháng lại Coxtrimoxazole và các kháng sinh thông dụng nhưng đáp ứng tốt với Quinolon:

+ Ciprofloxaxin 1 g/ngày x 3 – 5 ngày.

+ Pefloxacin 400 mg: 2 viên/ngày x 3 – 5 ngày.

+ Oxfloxacin 200 mg: 2 viên/ngày x 3 – 5 ngày.

+ Acid Nalidixic 1g: cố thể điều trị ở các lứa tuổi (không dùng cho trẻ < 3 tháng).

Trẻ em: 55 mg/kg/ngày x 3 – 5 ngày.

Người lớn: 2 g/ngày x 3 – 5 ngày.

Ceftriaxone có thể điều trị cho phụ nữ có thai hay BN không uống được (nhưng giá thành khá cao)

Điều trị hỗ trợ:

Hạ sốt.

Giảm đau (Atropin sulfat).

Trợ lực, vitamin nhóm B

Thụt tháo.

An thần.

Trẻ em co giật: dùng Diazepam hay Phenobacbital.

Ăn cháo thịt, kiêng mỡ, cay, TE vẫn bú mẹ bình thường.

Phòng bệnh:

BN ra viện khi cấy phân 2 lần cách nhau 3 ngày đều (-).

Khi BN khỏi lâm sàng mà cấy phân ( + ) thì báo cho trạm vệ sinh phòng dịch để theo dõi và quản lý.

Vệ sinh thực phẩm, vệ sinh ăn uống, vệ sinh nước.

Cắt khâu trung gian truyền bệnh, diệt ruồi nhặng.

Giáo dục sức khỏe: Rửa tay xà phòng trước khi ăn uống và khi chế biến thực phẩm.

Sử dụng nước sạch.

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG DỊCH

Các biện pháp phòng dịch:

Các biện pháp này nhằm căt đứt các đường truyền nhiễm. Các biện pháp vệ sinh chung gồm công tác kiểm tra nước uống, thu dọn và thanh trừ phân rác, diệt ruồi và thực hiện các điều lệ vệ sinh ở cắc cơ sở thực phẩm. Các biện pháp này phải dược tiến hành thường xuyên và không tuỳ thuộc vào mức độ mắc bệnh:

• Phải bảo đảm cho nhân dân có đầy đủ nước ăn chất lượng tốt như:

Xây dựng ống dẫn nước và giếng có khả năng cung cấp đủ nước ăn tốt

Bảo vệ nguồn cung cấp nước ăn khỏi bị nhiễm khuẩn

Kiểm tra vệ sinh có hệ thống và theo dõi việc cung cấp nước ăn

• Việc bảo vệ thực phẩm khỏi bị nhiễm khuẩn tại các nơi chế biến, bảo quản và sử dụng như các xí nghiệp thực phẩm, kho lương thực, cửa hàng thực phẩm, nhà ăn công cộng không kém phần quan trọng.

Sự nhiễm khuẩn các thực phẩm thường xảy ra ở cửa hàng nhỏ và quầy hàng do ruồi và tay bẩn của những người bán hàng. Cho nên, ngoài việc kiểm tra vệ sinh đối với tất cả các thực phẩm, cần phải tiến hành công tác giáo dục vệ sinh cho nhân viên các cơ sở thực phẩm.

Các biện pháp phòng bệnh ở các nhà trẻ, vườn trẻ là:

Phải hướng dẫn các biện pháp vệ sinh cho nhân viên phục vụ (như giữ tay sạch sẽ)

Khám xét khi tiếp nhận các em để cách ly các em ốm

Tắm rửa cho các em, tẩy uế tã lót, bô, đồ chơi

Cho ăn uống có vệ sinh, giữ sạch sẽ nhà và đặc biệt những chỗ làm và chia thức ăn.

Các biện pháp phòng bệnh ở những khu dân cư là xây dựng hệ thống cống rãnh, thanh toán phân rác, nghĩa là xây dựng các tiện nghi vệ sinh.

Các biện pháp chống dịch:

Bệnh lỵ trực khuẩn chiếm khoảng 50%, đôi khi hơn tổng số tất cả các bệnh ỉa chảy cấp tính do các tác nhân gây bệnh khác (virut, coli, salmonella, V. V..)

Việc chẩn đoán bằng xét nghiệm phân là phương pháp duy nhất để xác định nguyên nhân gây bệnh

• Lỵ trực khuẩn là một bệnh truyền nhiễm phải khai báo
• Biện pháp triệt để nhất là cách ly người ốm ở bệnh viện

Cần cách ly ở bệnh viện nếu điều kiện sinh hoạt không tốt (như nhà cửa chật chội, nhiều ruồi, có nhiều trẻ nhỏ) và nếu bệnh nặng không thể diều trị và chăm sóc õ nhà.

Có thể cách ly người bệnh ở nhà, nếu điều kiện sinh hoạt tốt (có phòng riêng, không có trẻ em), nhưng cần phải phổ biến quy tắc vệ sinh cho người ốm và những người tiếp xúc (rửa tay, ăn chín, uống sôi)

Người ốm có thể ra viện sau khi đã hết các biểu hiện lâm sàng và đã qua 3 lần xét nghiệm vi khuẩn phân có kết quả âm tính, mỗi lần cách nhau 2 ngày. Sau khi ra viện, những người làm việc ở các cơ sở thực phẩm, ở các nhà máy nước, ở các nhà trẻ không được hành nghề chuyên môn của mình (và những trẻ em không được đến nhà trẻ) trong vòng 10 ngày. Trong thời gian này, lại phải xét nghiệm phân một lần nữa.

• Cần theo dõi những người khỏi trong 3 tháng, mỗi tháng xét nghiệm phân một lần, và trong 6 tháng nếu làm việc ở cơ quan thực phẩm. Khi hết hạn, thì gạch tên những người này khỏi sổ theo dõi ở trạm vệ sinh phòng dịch. Sau khi đưa người ốm vào bệnh viện, thì phải tẩy uế cuối cùng. Trong thời kỳ phát bệnh, phải tẩy uế thường xuyên, đặc biệt chú ý tẩy uế cả quần áo lót.

Biện pháp phòng bệnh đặc hiệu:

• Để tạo miễn dịch nhân tạo tại ổ dịch, có thể dùng vacxin. Trước đây có vacxin viên dùng để uống. Loại vacxin tiêm flexner-Sonnei kết hợp với vacxin TAB làm bằng thân trực khuẩn nguyên vẹn cũng không có kết quả. Loại vacxin hoà tan (Rauss) gồm kháng nguyên hoàn toàn hoà tan trong acid tricloraxétic có kết quả tương đối tốt hơn.

Hiệu quả tạo miễn dịch của những chế phẩm kể trên rất thấp. Mức độ mắc bệnh ở những người đã tiêm chủng thấp hơn ở những người không tiêm chủng không quá 2 lần.

Cần tìm kiếm ra những vacxin mới có hiệu lực hơn.

• Một phương pháp phòng bệnh đặc hiệu khác là sử dụng thực khuẩn thể lỵ. Trong ổ dịch, tất cả những người đã tiếp xúc với người bệnh cần uống thực khuẩn thể:

Trẻ em dưới 3 tuổi: 25ml

Trẻ em trên 3 tuổi và người lớn: 50ml, cách 5-7 ngày một lần.