Bệnh Dịch hạch

Định nghĩa:

Dịch hạch là bệnh truyền nhiễm lưu hành gây dịch ở vài nơi và có thể gây thành dịch trên thế giới. Bệnh do trực khuẩn Pasteurella Pestis (còn gọi là Yesinia Pestis) gây nên.

Bệnh của loài gặm nhấm, chủ yếu là chuột, do bọ chét truyền sang người bệnh; có thể lây trực tiếp qua đường hô hấp (thể phổi) và tiếp xúc qua da và niêm mạc trên mủ của súc vật bị dịch hạch.

Biểu hiện LS: nhiễm trùng – nhiễm độc, viêm hạch bạch huyết. Nặng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết.

Dịch tễ học:

Mầm bệnh:

• Yesinia Pestis là cầu trực trùng Gram âm, không di động, không nha bào.

+ Sống tốt ở nhiệt độ 16 – 29^oC, đất ẩm sống 3 tháng, điều kiện lạnh giữ vi khuẩn lâu.

+ Chết sau vài phút dưới ánh nắng mặt trời, sức nóng, phơi khô 55^oC chết trong 15 phút, 100^oC chết sau 1 phút.

+ Nhậy với thuốc tẩy thông thường: acid phenic 1%, sublime 1%o, HCl 1%o chết ngay.

• Độc tố của vi khuẩn: chưa phân rõ vì bản chất hoa học giống ngoại độc tố (chỉ là protein) nhưng tác dụng giống nội độc tố (động lực mạnh, tính chịu nhiệt không bền).
• Độc lực cao khi có đủ 2 kháng nguyên vỏ F1 và Vw.

+ Khi vào cơ thể bọ chét, vi khuẩn mất khả năng tập hợp 2 kháng nguyên F1 và Vw.

+ Khi bọ chét đốt người, mầm bệnh bị bạch cầu đa nhân diệt, một số được tế bào đơn nhân nuốt, lại tổng hợp F1 và Vw, có khả năng kháng lại thực bào và sinh sản nhanh để gây độc và gây bệnh.

Nguồn bệnh:

Loài gặm nhấm là chính. Người bị bệnh là ngẫu nhiên.

Các loài gặm nhấm ở Việt nam: chuột rừng, chuột cống, chuột nhà, chuột chù…

Người mắc dịch hạch thể phổi có thể truyền qua đường hô hấp.

Côn trùng trung gian :

Bọ chét, chủ yếu là Xenopsylla cheopis, đôi khi là Pulex Irritans. Bọ chét hút máu chuột bị bệnh truyền sang khi đốt người.

Đường lây:

Do bọ chét.

Nơi nhiều Pullex Irritans có thể truyền từ người này sang người khác qua Pullex Irritans.

Lây trực tiếp theo đường hô hấp (thể phổi).

Lây do tiếp xúc da: sờ vào mủ trên súc vật bị bệnh, màng tiếp hợp, ống tiêu hóa.

Sinh bệnh học:

Vi khuẩn xâm nhập vào người qua da (chủ yếu do bọ đốt), qua niêm mạc (mắt, hầu họng, đường hô hấp, tiêu hóa)

Thể nổi hạch:

Vi khuẩn theo đường bạch huyết đến hạch bạch huyết gần nhất và sinh sản gây viêm hạch và tổ chức dưới da quanh hạch.

Một số trường hợp vi khuẩn đi qua hàng rào bạch huyết vào máu và đến các cơ quan nội tạng tạo những ổ nhiễm trùng thứ phát (hay ở phổi và tổ chức liên võng nội mô).

Thể nhiễm khuẩn huyết:

Vi khuẩn vào cơ thể vượt qua hàng rào bạch huyết vào máu gây bệnh lý toàn thân. Không thấy sưng hạch (hoặc rất ít hạch).

Trong máu vi khuẩn phát triển mạnh gây nhiễm khuẩn huyết. Thể này là nguồn lây nguy hiểm vì trong phân, nước tiểu, đờm đều có vi khuẩn dịch hạch.

Thể phổi: gây viêm phổi.

Bệnh dịch hạch là bệnh nhiễm trùng nhiễm độc gây nên triệu chứng toàn thân nặng và những biểu hiện tinh thần kinh do độc tố của vi khuẩn.

Lâm sàng:

Thể hạch (thể hay gặp nhất):

• Thời kỳ nung bệnh: từ 1 – 15 ngày, trung bình 2 – 5 ngày, không có triệu chứng.
• Thời kỳ khởi phát: trước khi sưng hạch có thể thấy một số tiền triệu như:

Mệt mỏi, đau mình mảy, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, mệt lả, đau xương sống, mê sảng.

Sốt 38,5 – 39^oC

Đặc biệt đau vùng sắp nổi hạch.

Sau vài giờ hoặc 1 – 2 ngày ^ sang giai đoạn toàn phát.

• Thời kỳ toàn phát: biểu hiện toàn thân là nhiễm trùng, nhiễm độc và nổi hạch.

– Triệu chứng nhiễm trùng:

Sốt cao 39 – 40^oC, liên tục hay từng cơn, đôi khi có rét run, trẻ em có thể co giật.

Mặt đỏ, xung huyết, mắt đỏ ngầu.

Mạch nhanh theo nhiệt độ.

Tiêu hóa: lưỡi khô, trắng, môi khô, đôi khi nôn, ỉa chảy hay táo bón, gan lách có thể hơi to.

Đái ít, sẫm màu, nước tiểu có albumin.

– Triệu chứng nhiễm độc:

Nhẹ: nhức đầu, mệt mỏi toàn thân, mệt lả.

Nặng: mất ngủ, nói rời rạc, mê sảng, la hét, giãy giụa, rối loạn động tác, lo sợ, ngơ ngác.

Sưng hạch:

Là triệu chứng chủ yếu, thường xuất hiện ở ngày đầu, hoặc ở ngày thứ 2 hoặc 3 của bệnh.

Vị trí hạch:

+ Hạch vùng liên quan đến chỗ bọ chét đốt: đùi bẹn, tam giác Scarpa, nách, cổ, dọc cơ ức đòn chũm…

+ Có thể sưng hạch ở bất kì nơi nào.

+ Thường ở 1 bên, cũng có thể 2 bên hoặc nhiều nơi.

Tính chất hạch :

+ sưng to, rất đau, cả khi đi lại lẫn khi nghỉ ngơi nên BN luôn ở tư thế chống lại (co chân, tay, nghẹo cổ…)

+ Hạch lúc đầu nhỏ, chắc, nóng, di động, sau to nhanh (do phù và viêm quanh hạch)

+ Da vùng hạch 1 ngày đàu chưa thay đổi, sau căng, chuyển sang màu đỏ rồi đỏ tía.

Tiến triển:

+ Nếu không điều trị ^ hạch hóa mủ, tự vỡ, chảy dịch, máu, chất hoại tử, thành sẹo co rúm.

+ Nếu điều trị sớm: hạch đỡ sưng, đỡ đau, sau đó hạch nhỏ và tiêu đi.

+ Nếu điều trị muộn hoặc nặng: hạch hóa mủ cần trích rạch tháo mủ mới đỡ sốt, mới khỏi.

Thể nhiễm khuẩn huyết:

Vi khuẩn sinh sản, phát triển mạnh trong máu gây nên các triệu chứng toàn thân nặng.

Ít khi nhiễm trùng huyết tiên phát mà thường là hậu phát sau thể hạch.

• Lâm sàng:

+ Nhiễm trùng nhiễm độc.

+ Nhức đầu, mệt lả, nôn.

+ Vật vã, mê sảng, dần dần hôn mê.

+ Khám:

• Lưỡi khô, trắng, bẩn.
• Bụng chướng, gan lách to.
• Mạch nhanh, huyết áp hạ, thở nhanh, nông.
• Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc làm BN tím đen hoặc có xuất huyết nội tạng.
• Nếu không điều trị, BN sẽ tử vong sau 2 – 3 ngày.

Thể phổi:

Nung bệnh: 2 – 4 ngày, đôi khi vài giờ.

Khởi phát:

Đột ngột sốt cao 40 – 41^oC, đôi khi rét run.

Nhức đầu, đau mình mảy, buồn nôn, mệt lả.

Chưa có triệu chứng hô hấp rõ.

Toàn phát: ngày thứ 2 của bệnh:

Nhiễm trùng nhiễm độc:

+ Sốt cao 40 – 41^oC, rét run.

+ Mạch nhanh, huyết áp giảm.

+ Mệt mỏi, nhức đầu, khó chịu.

Triệu chứng hô hấp:

+ Cơ năng:

Tức ngực khó thở, thở nhanh nông, tím tái.

Ho khan, rãi, bọt nhiều dần lên, màu hung đỏ máu (trong chứa nhiều Vi khuẩn dịch hạch)

+ Thực thể: nghèo nàn, ngược với tình trạng toàn thân và cơ năng.

Nghe phổi có ít ran nổ.

XQ có hình ảnh viêm phổi, viêm phế quản phổi

Tiến triển: nếu không điều trị kịp, BN sẽ tử vong trong 2 – 4 ngày do phù phổi cấp và suy tim.

Các thể lâm sàng:

Thể lưu động: mụn phỏng + viêm bạch mạch địa phương nơi bọ đốt.

Thể kín đáo: sưng hạch nhẹ, không đau, sau 2 – 3 tuần hạch hết sưng.

Thể xuất huyết: XHDD, chảy máu chân răng, khạc máu, nôn máu, ỉa máu, đái máu.

Thể dạ dày – ruột: sưng hạch mạc treo ruột, nôn nước/ máu, bụng chướng ấn đau.

Thể màng não: thường sau viêm hạch, nhiễm trùng huyết, hội chứng màng não ( + ), dịch não tủy: đục, cấy có vi khuẩn dịch hạch.

Viêm họng, viêm VA, amidan do dịch hạch có sưng hạch cổ nhưng nhỏ, ít đau.

Biến chứng: Thường do điều trị muộn, độc tố vi khuẩn dịch hạch mạnh, cao. Bội nhiễm tạp trùng.

Địa phương: loét sâu ở hạch làm bội nhiễm tạp trùng.

Viêm giác mạc, viêm mống mắt mủ gây mù.

Rối loạn tinh thần.

Viêm phổi, phế quản phổi.

Chẩn đoán:

Chẩn đoán ngoài vụ dịch thì khó vì không nghĩ tới bệnh, trong vụ dịch thì dễ chẩn đoán tuy nhiên cần chọc hạch để tìm vi khuẩn dịch hạch.

Chẩn đoán phân biệt:

• Thể hạch :

Viêm hạch do nhiễm trùng địa phương do tạp khuẩn (thường tụ cầu).

Lao, giang mai, K: hạch không đau, không có triệu chứng cấp tính.

Sodoku: do xoắn khuẩn của chuột, sau bị chuột cắn > sốt, đau xương khớp, nhức đầu, mệt, sưng hạch, phát ban (có thể điều trị Penicillin G: 10 – 14 ngày).

• Thể nhiễm trùng huyết:

SRAT, thương hàn, ..

Cần cấy máu có hệ thống và chú ý dịch tễ.

• Thể phổi:

Viêm phổi không điển hình trong bệnh cúm (ít đau ngực, dấu hiệu thô sơ).

Cần chú ý khạc ra bọt hung đỏ có máu.

• Xét nghiệm:

CTM: BC tảng, tỷ lệ BCĐNTT tảng.

Tìm Yersinin pestis:

1. Trong hạch, máu, đờm dãi của bệnh nhân.
2. Soi trực tiếp, sau đó cấy trên môi trường thạch hoặc tiêm mặt trong đùi chuột nhắt.

48 giờ sau > nổi hạch >chuột chết, mổ thấy: tụ máu dưới da, sưng hạch, hoại tử ở phổi.

Đối với thẻ nhiễm trùng huyết cấy máu trên nước peptone hoặc canh thang.

• Chẩn đoán huyết thanh:

P/ứng ngưng kết hồng cầu thụ động (chẩn đoán hồi cứu khi không tìm thấy Vi khuẩn dịch

hạch).

Phản ứng cố định bổ thể với KN F1 (1/320 là dương tính)

Điều trị:

Thuốc đặc hiệu:

Streptomycin: người lớn 1 – 2 g/24h, trẻ em: 30 mg/kg/24h. Điều trị đến hết sốt và kéo dài thêm 5 ngày nữa (trung bình 10 – 15 ngày).

Chloramphenicol 50 mg/kg/24h x 7 – 10 ngày.

Tetracyclin 50 mg/kg/24h x 7 – 10 ngày.

Cotrimoxazol 480 mg: 4 viên/24h x 7 – 10 ngày.

Đối với thể hạch, thể nhẹ dùng 1 loại kháng sinh.

Đối với thể phổi và nhiễm trùng huyết (nặng); cần phồi hợp 2 kháng sinh:

Streptomycin +

Streptomycin+ Tetracyclin.

Điều trị triệu chứng:

Sốt: hạ nhiệt.

Đau hạch: an thần, chích mủ nếu có mủ.

Truyền dịch: Ringer Lactat, huyết thanh mặn 9%o, huyết thanh ngọt 5% để chống nhiễm độc, Bicarbonat 14%o chống toan huyết.

Trợ tim mạch: DCA, Spactein, Dopamin khi có trụy mạch.

Oxy liệu pháp thể phổi.

Phòng bệnh:

Khi có bệnh nhân phải thông báo cho chương trình vệ sinh phòng dịch.

Cách ly bệnh nhân điều trị, cách ly người tiếp xúc, uống thuốc phòng bằng Tetracycline.

Khử trùng, tẩy uế ổ dịch.

Diệt chuột: phospho kèm anhydride sulfureux.

Diệt bọ chét: Diazzinon 2%, DDT (bôi vào đường chuột chạy). Phải song song diệt cả chuột và bọ chét.

Vaccin phòng dịch hạch EV (Liên Xô) tiêm 3 mũi cách nhau 8 ngày: 1ml – 2 ml – 4 ml.

Hiệu lực 7 tháng, tiêm nhắc lại sau 6 tháng (1 mũi)