Tình trạng sốc (choc) và điều trị

Định nghĩa

Suy tuần hoàn dẫn tới cấp máu không đủ cho những cơ quan đảm bảo sự sống, biểu hiện lâm sàng bởi bệnh cảnh như sau: giảm huyết áp, nhịp tim nhanh, da lạnh và ẩm, sờ vào lạnh như mặt đá, và thiểu niệu hoặc vô niệu.

Phân loại

Sốc giảm thể tích do suy giảm thể tích máu tuần hoàn: tình trạng sốc xuất hiện khi thể tích máu tuần hoàn giảm đột ngột 20% hoặc nhiều hơn, xảy ra trong những hoàn cảnh sau:

MẤT MÁU (SỐC CHẢY MÁU)

• Chảy máu ngoài cấp tính: do chấn thương, nôn ra máu, ỉa phân đen, ho ra máu, chảy máu đường sinh dục hoặc đường tiết niệu.
• Chảy máu trong cấp tính: phình động mạch vỡ, vỡ tạng, tràn máu màng phổi, chảy máu sau phúc mạc, chấn thương cơ với khối máu tụ.

MẤT HOẶC ĐÌNH LƯU HUYẾT TƯƠNG: bỏng, tắc ruột, nhồi máu mạc treo ruột, viêm phúc mạc, viêm tuỵ (tạo nên một “khu vực thứ ba”).

MẤT NƯỚC VÀ CHẤT ĐIỆN GIẢI

• Nôn.
• ỉa chảy ở ạt.
• Ra mồ hôi quá nhiều.
• Bài niệu quá mức: sử dụng quá liều hoặc lạm dụng thuốc lợi tiểu, đái tháo nhạt, đái tháo đường không kiểm soát được, hôn mê đái tháo đường, hôn mê tàng áp lực thẩm thấu, hội chứng thận hư.
• Suy tuyến vỏ thượng thận cấp tính.
• Tăng mất chất không cảm nhận được, nhất là ở người già và trẻ em còn bú.

Sốc do tim vì bơm máu tim bị suy giảm:

SUY YẾU CƠ TIM dẫn tới giảm thể tích tống máu tâm thu ở mức nguy kịch:

• Nhồi máu cơ tim cấp tính (xem bệnh này).
• Suy tim nặng.
• Viêm cơ tim, bệnh cơ tim sung huyết.
• Vỡ van tim với lượng máu lớn trào ngược.

MÁU VỀ ĐẦY TIM THÌ TÂM TRƯƠNG BỊ TRỞ NGẠI

• Trở ngại chức năng: do nhịp tim rất nhanh, hoặc nhịp chậm cực kỳ.
• Trở ngại cơ học(sốc do tắc): chứng ép tim, tràn khí màng phổi dưới áp lực, nghẽn mạch phổi trên vùng rộng, u nhày tâm nhĩ.

TỐNG MÁU TÂM THU GẶP TRỞ NGẠI: tách phình động mạch chủ, huyết khối ở van tim giả.

Sốc do mạch máu hoặc sốc do phân phối máu vì hệ thống mạch máu bị giãn :

Sốc NHIỄM KHUẨN: có những biến đổi xảy ra ở hệ thống vi-mạch (mao mạch và tiểu động mạch trước mao mạch) do vi khuẩn giải phóng nội độc tổ’ gây ra, thường xuất hiện ở trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết bởi vi khuẩn Gram âm. Mói đầu thì các vi mạch co lại, nhưng tiếp sau đó là pha (giai đoạn) mất trương lực trong đó các tiểu động mạch bị giãn và các tiểu tĩnh mạch bị tắc lại làm cho tuần hoàn bị ứ trệ dẫn tới tụt lưu lượng tim. Sốc nhiễm khuẩn thường có cơn rét run kèm theo.

SỐC DO THẦN KINH vì hệ thần kinh trung ương bị tác động, ví dụ chấn thương tuỷ sống. Sốc xảy ra là do mất trương lực tĩnh mạch từ đó dẫn tới ứ trệ thứ phát và giảm lưu lượng tim, rồi giảm huyết áp. Vì hệ thần kinh trung ương bị tác động, nên sự kìm hãm những cơ chế co mạch sẽ ngăn cản mọi biện pháp khắc phục tình trạng hạ huyết áp.

• Tổn thương trực tiếp những trung tâm vận mạch của não hoặc tuỷ sống (sốc chấn thương).
• Tác dụng của thuốc: gây mê toàn thân, gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng, ngộ độc nhất là ngộ độc thuốc ngủ barbituric, dùng quá liều thuốc phiện hoặc những thuốc giãn mạch (sốc ngộ độc).

SỐC PHẢN VỆ (xem phần viết về hội chứng này): là do sự liên kết một kháng nguyên với kháng thể tương ứng (lưu hành trong máu hoặc ở các mô), từ đó dẫn tới phản ứng liệt mạch rồi suy tuần hoàn vi mạch. Dị nguyên gây sốc phản vệ trong đa số trường hợp là các chất được đưa vào cơ thế bằng đường tiêm (huyết thanh khác loài, V..V..).

SUY TUYẾN VỎ THƯỢNG THẬN CẤP TÍNH (xem phần viết về bệnh này).

Sinh lý bệnh

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng sốc là giảm lưu lượng tim, do hai nguyên nhân chính là giảm thể tích máu và hoạt động bơm của tim bị kém đi.

Khi lưu lượng tim đã tụt thấp xuồng tối ngưỡng giới hạn, ngưỡng này thay đổi tuỳ từng cá nhân và tuỳ theo nguyên nhân gây sôc, thì những mô và cơ quan trong cơ thể không còn được cấp đủ máu nữa. Từ đó các mô và cơ quan sẽ bị những tổn thương không hồi phục và chết. Giảm lưu lượng tim gây ra một loạt những phản ứng của cơ thể, trong số đó có những phản ứng có xu hướng bù lại những hậu quả của lưu lượng tim thấp, trong khi những phản ứng khác lại làm cho những hậu quả này trầm trọng thêm.

NHỮNG YẾU TỐ BÙ

• Kích thích hệ thống giao cảm: giảm lưu lượng tim và hạ huyết áp động mạch gây ra kích thích sản xuất catecholamin. Chất này làm tăng tần số co bóp của tim, làm cho các động mạch co nhỏ lại từ đó tăng huyết áp động mạch. Trong giai đoạn đầu của sốc, tác động co mạch này chưa có ảnh hưởng tới những mạch máu não và mạch vành tim. Co các tĩnh mạch cũng xảy ra làm cho sức chứa của hệ tĩnh mạch giảm xuống và lưu lượng máu trở về tim tăng lên.
• Điều hoà bởi hormon:

Tăng tiết aldosteron có tác dụng làm cho thận giảm bài tiết nước và natri.

Tăng tiết hormon chống lợi tiểu cũng làm cho thận giảm bài tiết nước.

Điều hoà tuần hoàn vi mạch tại chỗ: thiếu máu cục bộ và giảm oxy mô làm giải phóng ra những chất có tác dụng gây giãn mạch tại chỗ, tác động trên những tiểu động mạch trước mao mạch làm tăng cung cấp máu ở địa phương.

NHỮNG YẾU TỐ LÀM SỐC NẶNG THÊM

• Hạ huyết áp thật thấp làm giảm lưu lượng máu trong các mạch vành, nhất là ở những bệnh nhân xơ cứng động mạch, từ đó giảm khả năng co bóp của cơ tim, đưa tới tình trạng sôc trầm trọng hơn.
• Hạ huyết áp làm giảm cấp máu ở não và các trung tâm vận mạch. Do đó lại làm cho các động mạch và tĩnh mạch bị giãn thêm và dẫn tối tình trạng sốc trầm trọng hơn.
• Giảm oxy mô làm tăng tính thấm thành mao mạch, do đó làm cho nước và protein dễ thoát ra ngoài mạch (dẫn tới giảm thể tích máu tuần hoàn, gây ra phù mô kẽ và phù phế nang).
• Các mô bị thiếu oxy lại giải phóng ra những sản phẩm chuyển hoá có tính acid (tính toan) và những yếu tố dịch thể độc hại mà cho tới nay còn chưa được biết rõ, làm suy yếu lực co bóp của cơ tim.
• Những tổn thương chức năng và thực thể ở nội mô của các vi mạch máu tạo thuận lợi cho các tiểu cầu ngưng kết, hình thành huyết khối, và khởi động quá trình đông máu nội mạch, làm tắc nghẽn tuần hoàn vi mạch.

Trong trường hợp tình trạng sốc kéo dài, tất cả những yếu tố” nói trên (giảm thể tích máu, giảm lưu lượng tim, giãn mạch, suy tuần hoàn vi mạch) đều tham gia vào quá trình. Tình trạng sốc diễn biến nhanh hay chậm là phụ thuộc vào bản chất của tác nhân xâm hại ban đầu và khả năng phản ứng bù của cơ thể bệnh nhân. Điều rất quan trọng là phải bắt đầu điều trị tình trạng sóc trước khi những yếu tố gây trầm trọng thêm có đủ thời gian làm cho tình trạng sốc không thể hồi phục được nữa.

Triệu chứng

TỤT HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH: đo huyết áp tâm thu bằng phương pháp nghe cho thấy huyết áp tâm thu thấp hơn 80 mniHg. Vì phản xạ co mạch, nên huyết áp rất khó đo. Trong những trường hợp này thì bắt mạch cảnh hoặc mạch đùi phản ảnh tốt hơn mức huyết áp động mạch trung tâm. ở những bệnh nhân tăng huyết áp, khi huyết áp tâm thu thấp từ 30-40 mmHg so với huyết áp lúc bình thường thì đã phải nghi ngờ tình trạng sốc. Mất thể tích máu dưới 15% thì hoặc huyết áp không bị giảm, hoặc chỉ giảm ít.

NHỊP TIM NHANH: là dấu hiệu đầu tiên của tình trạng sốc. Nói chung mạch không quá 100 lần/phút nếu mất thể tích máu < 15%. Ngược lại, nếu nhịp xoang nhanh hơn 120-130 lần/phút thì giảm thể tích máu đã ở mức quan trọng.

NHỢT NHẠT VÀ LẠNH DA: các chi nhợt nhạt, ẩm, lạnh, tím tái. Khi ấn ngón tay lên da một bệnh nhân đang trong tình trạng sốc thì đê lại một vết trắng bệch, rất lâu mới mất đi. Trong trường hợp sốc nhiễm khuẩn, mối đầu da có thể vẫn còn nóng vì nội độc tố lưu hành trong máu làm giãn mạch. Khi sốc nhiễm khuẩn kéo dài, thì da cũng sẽ trở nên lạnh và ẩm, chỉ có thể phát hiện tăng thân nhiệt (sốt) bằng cách đo nhiệt độ ở trực tràng.

TÌNH TRẠNG TRI THỨC: giảm cấp máu ở não mối đầu thể hiện bởi suy nhược, rồi bồn chồn lo lắng và lú lẫn tâm thần. Hôn mê nông hoặc sâu đều là biểu hiện của tình trạng sốc nặng.

BÀI TIẾT NƯỚC TIỂU: thiểu niệu (đái ít, khi lượng nước tiểu bài tiết dưới 20 ml mỗi giờ) là biểu hiện của giảm cấp máu. ở thận. Nước tiểu bài tiết ra chứa ít natri (dưới 20 mmol/1) và nồng độ mol phân tử gam thẩm thấu (gọi ngắn gọn là áp lực thẩm thấu) cao. Nên chỉ định đặt một ống thông (sonde) bàng quang. Nếu không có những kỹ thuật hiện đại để đánh giá huyết động, thì đo lượng nước tiểu bài tiết trong từng giờ cũng cho những chỉ dẫn quý giá về tình trạng sốc và hiệu quả của điều trị.

CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH NGUYÊN NHÂN: cần phải khám lâm sàng sâu, tỉ mỉ, khi gặp bất kỳ trường hợp sốc nào, để tìm những dấu hiệu chấn thướng hoặc tìm nguyên nhân gây sốc. Nếu có thể thì hỏi tiền sử bệnh về vị trí, tính chất và hướng lan của hội chứng đau. Chủ yếu là khám tim (để phát hiện nhồi máu cơ tim, chứng ép tim), khám ngực (àể phát hiện tràn máu màng phổi, tách phình động mạch), khám bụng (nôn ra máu, ỉa phân đen, tắc ruột, viêm tuỵ, V..V..). Chỉ định cấp cứu chụp X quang ngực, bụng không chuẩn bị và ghi điện tâm đồ.

SỐC TIM: trong trường hợp nhồi máu cơ tim, khi mô cơ tim bị phá huỷ tới 40% thì xuất hiện sốc. Tỷ lệ tử vong tới 80%. Mạch nhỏ như sợi chỉ, huyết áp khó đo, thường ở mức gần 70 mmHg. Lưu lượng tim thấp sẽ kèm theo rối loạn ở não (bồn chồn lo lắng, lú lẫn tâm thần, hôn mê). Các chi lạnh, ẩm, tím tái.

Điện tâm đổ: có thể phát hiện được nhồi máu cơ tim, và loạn nhịp. Trong thời gian điều trị, điện tâm đồ có thể có những dấu hiệu loạn nhịp do cảm ứng.

Siêu âm tim: có ích để phân biệt sớm tình trạng sốc tim có nguồn gốc ngoại tâm mạc (chứng ép tim) hoặc nguồn gốc cơ tim (nhồi máu cơ tim).

Chụp X quang ngực: để phát hiện phù phổi kết hợp.

Theo dõi huyết động

• Mạch, nếu có thể thì theo dõi bằng giao động kế.
• Huyết áp động mạch: đo ở động mạch cánh tay bằng phương pháp nghe thường rất khó khăn
• và không phản ánh đúng huyết áp động mạch trung tâm. Ở những trung tâm hồi sức có trang bị những phương tiện cần thiết, người ta có thể đo được huyết áp trong động mạch (nội- động mạch) bằng cách luồn ống thông (catheter) vào động mạch quay, động mạch cánh tay hoặc động mạch đùi.
• Áp suất tĩnh mạch trung tâm.
• Áp suất trong mao mạch phổi bị chặn (xem từ này): luồn một ống thông (catheter) đặc biệt, có gắn một bóng (gọi là thông Swan- Ganz) vào tĩnh mạch và đo áp suất mao mạch phổi bị chặn.
• Lưu lượng tim (xem phần này). Theo dõi hoá sinh
• Huyết đồ: điều quan trọng là phải biết được rằng lúc mới xảy ra chảy máu, thì hàm lượng hemoglobin và hematocrit chưa giảm, ngay cả trong trường hợp chảy máu ở ạt, nhưng sau đó vài giò, thì những thông số này mới hạ thấp tỷ lệ với lượng máu bị mất.

Đo urê, creatinin, đường huyết, các chất điện giải, trong máu (đặc biệt là natri và kali).

Đo nồng độ các khí trong máu (bằng chọc kim lấy máu động mạch): đo pH, bicarbonat, Pa0₂, PaC0₂.

Thể chất máu (nhất là trong trường hợp sốíc kéo dài, nghi ngờ bệnh đông máu do tiêu thụ): đếm tiểu cầu, thời gian Quick và thời gian cephalin-kaolin.

Cấy máu nhiều lần: nếu nghi ngò sốc nhiễm khuẩn.

Định lượng các enzym của tim, đặc biệt là creatin-phosphatkinase (CPK) và phân đoạn MB của enzym này, trong trường hợp nghi ngà nhồi máu cơ

Tiên lượng: nếu không được điều trị, tình trạng sốc là nguy kịch. Tiên lượng phụ thuộc vào bản chất của tác nhân xâm hại khởi đầu và điều trị sớm hay muộn. Tuổi cao, hôn mê, nhiễm toan chuyển hoá nặng, sôíc tim là những yếu tố tiên lượng xấu. Tình trạng sốc có thể bị thêm những biến chứng sau đây vào bất kỳ lúc nào: vô niệu, phù phổi trong sốc, đông máu nội mạch rải rác.

Điều trị

TƯ THẾ CỦA BỆNH NHÂN: đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối cao 30°. Không sưởi ấm bệnh nhân bằng nguồn nhiệt bên ngoài, nhưng đắp cho bệnh nhân một chăn bằng nhôm, rồi phủ lên trên nữa bằng một tấm thảm hoặc chăn.

Đặt hai ống truyền tĩnh mạch nông, có đường kính lớn và tuỳ tình hình đặt thêm một ống (catheter) vào tĩnh mạch trung tâm để đo áp suất ở tĩnh mạch này, và áp suất mao mạch phổi bị chặn.

DUY TRÌ ĐƯỜNG HÔ HẤP THÔNG THOÁNG: cho thở oxy qua mặt nạ, qua ống thông (sonde) đặt trong hốc mũi, hoặc nếu cần thì đặt ống nội khí quản và thực hiện thông khí hỗ trợ, dưới sự kiểm soát bằng đo các khí trong máu động mạch. Phải duy trì mức Pa0₂ trên 60 mm Hg hoặc 8 kPa. Nếu phải đặt ống nội khí quản, thì không được quên làm thủ thuật Sellick (bịt thực quản bằng cách ép vào sụn nhẫn) để tránh không phải hút phế quản.

KHẮC PHỤC TÌNH TRẠNG GIẢM THỂ TÍCH MÁU (LÀM ĐẦY HỆ MẠCH MÁU): quyết định lượng dịch và loại dịch truyền cho bệnh nhân phải căn cứ vào đánh giá mức độ mất máu, tình trạng lâm sàng, các thông số huyết động và diễn biến của những yếu tố này. Nếu áp suất trong tĩnh mạch hoặc áp suất mao mạch phổi bị chặn thấp thì sốc là do giảm thể tích máu, còn nếu những giá trị đó cao thì lại là dấu hiệu của tăng thể tích máu hoặc suy cơ tim, những hoàn cảnh này đòi hỏi phải rất thận trọng trong chỉ định truyền dịch.

– Các dung dịch điện giải: truyền tĩnh mạch ngay dung dịch sinh lý đẳng trương (NaCl 0,9%), trong khi chò đợi có máu tương thích. Có thể truyền với tốc độ 2000 ml/  giờ (500 ml đầu tiên truyền với lưu lượng tối đa). Trong khi truyền dịch, phải quan sát nghiêm ngặt diễn biến lâm sàng và kiểm tra các thông số huyết động. Nếu thấy bệnh nhân khó thở hơn, đồng thời huyết áp tĩnh mạch trung tâm tăng thì phải nghĩ tới phù phổi vì quá tải tuần hoàn do truyền dịch quá nhanh.

• Các dung dịch thay thế huyết tương: gelatin đã biến đổi ở dạng dịch, keo protein.
• Máu: truyền máu toàn phần hoặc dung dịch hồng cầu tương thích là biện pháp hàng đầu trong điều trị sốc do chảy máu nặng. Truyền dung dịch hồng cầu phối hợp với các dung dịch điện giải thường được ưa chuộng hơn truyền máu toàn phần. Biện pháp này ít gây ra những phản ứng không mong muốn (dị ứng, tan huyết, quá tải tuần hoàn, giảm calci huyết, nhiễm kiềm chuyển hoá vì citrat natri trong máu dự trữ) hơn so với truyền máu toàn phần:

CHỐNG RỐI LOẠN THẲNG BANG KIỂM-TOAN: tình trạng sốc thường hay kèm theo nhiễm toan chuyển hoá, phải được điều trị bằng truyền tĩnh mạch natri bicarbonat.

THUỐC CO MẠCH MÁU: không bao giờ được coi là thuốc hàng đầu để điều trị tình trạng sốc, vì có thể làm cho sốc trầm trọng thêm do co mạch máu. Người ta thường dùng những thuốc giống giao cảm có tác dụng hỗn hợp alpha- và beta-1- adrenergic (thuốc giống adreanlin alpha và beta-1: dopamine hoặc dobutamin). Những thuốc này được sử dụng trong bệnh viện, để điều trị sốc do tim sau khi truyền dịch không có kết quả.

THUỐC LỢI TIỂU: cho thuốc lợi tiểu trong hoàn cảnh sốc là chỉ định rất tế nghị. Trong đa số trường hợp chỉ riêng việc điều trị giảm thể tích máu đã cải thiện được tình trạng thiểu-vô niệu, Chỉ cho thuốc lợi niệu (ví dụ furosemid theo đường tĩnh mạch) trong trường hợp áp suất tĩnh mạch trung tâm tăng, phù phổi trong sốc, suy thận cấp tính (xem những hội chứng này).

THUỐC GIẢM ĐAU VÀ AN THẦN (làm dịu): chỉ cho morphin trong trường hợp bệnh nhân bị đau nhiều, ví dụ nhồi máu cơ tim cấp, và trong chừng mực không có suy hô hấp. Những thuốc an thần (làm dịu) chỉ được dùng trong trường hợp tuyệt đối cần thiết (ví dụ kích thích tâm thần-vận động gây cản trở công việc chăm sóc).

Sốc TIM: xem phần viết về hội chứng này.

Sốc PHẢN VỆ: xem phần viết về hội chứng này.

ĐIỂLT TRỊ NGUYÊN NHÂN, xem sốc nhiễm khuẩn, đông máu nội mạch rải rác, suy tuyến vỏ thượng cấp tính.

GHI CHÚ: sốc chấn thương có thể chỉ xuất hiện sau một thời kỳ tiềm tàng có thể lâu tới nhiều giờ sau khi bị chấn thương; thường sốc chấn thương là thứ phát của chảy máu (sốc giảm thể tích máu) nên bao giờ cũng phải tìm xem có hiện tượng chảy máu không, nhất là chảy máu trong, sốc chấn thương cũng có thể thuộc kiểu sốc do thần kinh, .xảy ra không hề có chảy máu. Mặt khác, sốc có thể do dập cơ nhiều (hội chứng Bywaters) với tai biến tan cơ vân cấp tính (xem hội chứng này) hoặc có thể xuất hiện sau khi tháo dây thắt (dây garô) đặt ở gần gốc chi lâu từ 6 giờ trở lên (có thể tránh được kiểu sốc này bằng cách tháo dây thắt từ từ).