Bệnh viêm – huyết khối tĩnh mạch sâu

Định nghĩa

Hình thành huyết khối trong thân tĩnh mạch lớn ở sâu, có thể dẫn tới nghẽn mạch phổi.

Tỷ lệ mới mắc bệnh: 1/1000 dần hàng năm.

Những yếu tố có thể tạo thuận lợi hình thành huyết khối tĩnh mạch:

• ứ trệ tĩnh mạch: trong những hoàn cảnh:

+ Suy tim.

+ Bất động: hậu phẫu (nguyên nhân hay gặp), nhất là sau phẫu thuật ở bụng, ở khung chậu và phẫu thuật phụ khoa, trong thời kỳ sau đẻ, bị các bệnh mạn tính (nằm liệt giường), tư thế ngồi hoặc đứng lâu.

+ Có thai.

+ Có bệnh tĩnh mạch: giãn tĩnh mạch, suy yếu tĩnh mạch mạn tính, dị dạng tĩnh mạch.

• Có tôn thương nội mô (lớp áo trong) tĩnh mạch: do đặt ống thông (catheter) để lưu, do tiêm đường tĩnh mạch các chất có tính kích thích, do các yếu tố vật lý hoá học, nhiễm khuẩn, miễn dịch và ở những người nghiện ma tuý tiêm chích tĩnh mạch.
• Ung thư: ung thư đường tiêu hoá, ung thư tuỵ, ung thư phổi, ung thư vú.
• Hội chứng kháng phospholipid, xem từ này.
• Trong máu có những yếu tố sinh huyết khối:

+ Tăng số lượng tiểu cầu, giảm thời gian sống của tiểu cầu, tăng tính bám dính của tiểu cầu.

+ Tăng khả năng đông máu: có thromboplastin mô (chấn thương, ung thư), nội độc tố vi khuẩn.

+ Thiếu hụt các yếu tố chống đông máu: thiếu hụt các yếu tố: kháng thrombin III, protein C và đồng yếu tố là protein S. Những estrogen và thuốc tránh thai uống tạo thuận lợi hình thành huyết khối tĩnh mạch có lẽ do cơ chế làm giảm kháng thrombin III.

• Những nguyên nhân khác: chấn thương, gãy xương, phẫu thuật chỉnh hình (thay khớp háng giả), các bệnh máu (chứng đa hồng cầu, loạn protein huyết), cơ thể mất nước, tình trạng sốc, nhiễm khuẩn, viêm mạch máu huyết khối tắc nghẽn.
• Hội chứng Cockett là hội chứng do tĩnh mạch chậu, nhất là tĩnh mạch chậu trái, bị chèn ép ở giữa động mạch chủ phân đôi cao và mỏm nhô của xương cùng quá nhô ra trước. Hội chứng này khởi phát từ lúc còn trẻ tuổi bởi chứng phù chi dưới và sau đó có thể xuất hiện viêm tĩnh mạch chậu hoặc viêm tĩnh mạch nông tái phát nhiều lần.

Giải phẫu bệnh

Huyết khối tĩnh mạch sâu bắt đầu hình thành từ vùng bắp chân (vùng cẳng chân sau), hiếm hơn ở vùng tĩnh mạch chậu-đùi, bởi một đám ngưng tụ tiểu cầu (thường gọi là cục máu trắng), dính vào thành tĩnh mạch. Cục huyết khối này ngày càng lan xa theo hướng của dòng máu bởi cục máu đỏ, hình thành bởi sợi huyết (fibrin), hồng cầu, và một ít tiểu cầu với bạch cầu, không bám dính vào thành tĩnh mạch.

Triệu chứng

THỂ KHÔNG TRIỆU CHỨNG: 65% số trường hợp huyết khối tĩnh mạch chi dưới không có biểu hiện triệu chứng và không bị biến chứng. Những thể này thường bị che lấp bồi bệnh cảnh lâm sàng của một bệnh nội khoa hoặc ngoại khoa làm cho bệnh nhân phải nằm liệt giường. Có thể triệu chứng đầu tiên của huyết khối tĩnh mạch là triệu chứng nghẽn mạch phổi.

THỜI KỲ KHỞI ĐẦU:

Dấu hiệu toàn thân: mạch nhanh dần, nhanh không cân xứng so với thân nhiệt chỉ ở mức sốt nhẹ. cảm giác khó chịu và hoảng sợ.

Dấu hiệu tại chỗ: đau thay đổi, từ cảm giác nặng bắp chân tới co cứng đau dữ dội (chuột rút). Nếu đê thõng chân, thấy da nóng, màu da tím tái kín đáo và giãn những tĩnh mạch nông.

Sờ vào vùng da ở bên chi bị huyết khối tĩnh mạch thấy nóng hon so với vùng tương ứng ở chi bên đối diện, miễn là không bị co thắt động mạch kết hợp giống như trường hợp tắc động mạch cấp tính. Chu vi của bắp chân bên có huyết khối tăng vượt hơn 2 cm, so với bên chi lành. Ân vào bắp chân, gót chân, gan bàn chân đều gây ra đau nhẹ.

Dấu hiệu Homans (đau ở trong bắp chân khi gấp bàn chân lên cẳng chân) thường thấy có.

Nếu để khớp gối hơi gấp, thì thấy giảm đung đưa bắp chân, đó là vị trí có huyết khối tĩnh mạch sâu.

THỜI KỲ TOÀN PHÁT: màu da trở nên trắng, căng, bóng láng, có một lưới tĩnh mạch nông. Phù khá rắn khi sờ nắn, và vết lõm để lại không rõ rệt. Không hiếm trường hợp xảy ra tràn dịch khớp gối (với dấu hiệu va chạm xương bánh chè). Hạch bạch huyết không sưng hoặc kín đáo. Đau hết đi sau vài ngày và phù cũng rút sau vài tuần. Thường hay có di chứng để lại dưới dạng hội chứng sau viêm tĩnh mạch.

Các thể lâm sàng

CÁC THỂ THEO ĐỊNH KHU

• Huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi: đau tự phát hoặc khi ấn vào ở vùng bẹn, phù toàn bộ chí dưới và giãn tĩnh mạch tràn lan. Các dấu
  hiệu toàn thân rõ rệt, di chứng thường nặng nề. Thể này hay xảy ra nhất là sau phẫu thuật bụng, phẫu thuật tiết niệu-sinh dục, hoặc phẫu thuật chỉnh hình ở khớp háng (khớp hông).
• Huyết khối tĩnh mạch khoèo: đau tự phát hoặc khi ấn vào hố khoeo, phù bắp chân.
• Huyết khối tĩnh mạch của cang chân: đau ở trong bắp chân, dấu hiệu Homans, phù mắt cá cô chân. Dấu hiệu toàn thân kém rõ rệt.

VIÊM TĨNH MẠCH DI CHUYÊN:

• Vô căn: hay gặp nhất là ở những nám giới trẻ tuổi hoặc trung niên. Huyết khối thường ở các tĩnh mạch cẳng chân, hay tái phát, không có bất thường về thể chất của máu.
• Thứ phát do ung thư (ung thư tuy, ung thư dạ dày, ung thư phổi), đôi khi thứ phát từ bệnh tạo keo hoặc sau bệnh viêm mạch máu-huyết khối tắc nghẽn (viêm nghẽn mạch máu).

PHÙ TRẮNG ĐAU (tiếng Latinh: phlegmatia alba dolens): là trường hợp viêm tĩnh mạch sâu huyết khối ở một chi, viêm tĩnh mạch huyết khối chậu-đùi.

HUYẾT KHỐI VỚI CO THẮT động MẠCH VÀ THIẾU CẤP MÁU TẠI CHỖ (TIÊNG LATINH: phlegmatia caerulea dolens = phù màu lục đau) hoặc viêm tĩnh mạch màu lục Gregoire: nói chung là thứ phát sau viêm tĩnh mạch chậu-đùi. Những thể nặng có thể bị biến chứng hoại thư.

HUYẾT KHỐI DO GẮNG SỨC (HỘI CHỨNG PAGET VÀ VON SCHROETTERY. gặp ở nam giới trẻ tuổi thể trạng lực sỹ. Huyết khối tĩnh mạch nách hoặc tĩnh mạch dưới đòn xảy ra sau khi gắng sức mãnh liệt và kéo dài ở chi trên. Trong trường hợp này thì cánh tay và vùng hố nách sẽ bị sưng to và đau. Diễn biến chậm chạp và hay tái phát. Có thể phát triển những rối loạn dinh dưỡng ở da.

Chẩn đoán

Phải nghĩ tới huyết khối tĩnh mạch sâu ở tất cả những bệnh nhân nằm liệt giường, mà bị đau ở bắp chân, sốt nhẹ, và mạch nhanh. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu thường hay bị sai lầm, vì độ nhạy và độ đặc hiệu của những xét nghiệm lâm sàng trong bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu đều không vượt quá 50%.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Chất lưỡng trùng phân-D là một sản phẩm phân huỷ của sợi huyết (fibrin), có thể định lượng được bằng phương pháp với latex hoặc phương pháp ELISA. Tét này chủ yếu được sử dụng để theo dõi sau phẫu thuật vì giá trị dự đoán âm tính của nó (độ nhạy 95%; độ đặc hiệu 40%). Trong thực tế, khi hàm lượng đo được bằng kỹ thuật ELISA thấp hơn 0,5 μg/ml thì có thể loại trừ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu, ngược lại khi hàm lượng này cao hơn 0,5 μg/ml, thì cần làm thêm các xét nghiệm bổ sung.

Xét nghiệm bổ sung

• Siêu âm Doppler, đo thể tích ký: những kỹ thuật này kém chính xác, nhưng cũng có ích vì trong đa số trường hợp, chúng có thể phát hiện được huyết khối ở trong những tĩnh mạch lớn (tĩnh mạch khoeo, đùi, chậu).

• Chụp tĩnh mạch: là xét nghiệm nhạy nhất và đặc hiệu nhất. Chụp tĩnh mạch cho phép xác định vị trí và độ lớn của cục huyết khối. Phải chụp tĩnh mạch cả hai bên. Tuy nhiên, chụp tĩnh mạch không phải là xét nghiệm để làm một cách hệ thống, vì phí tổn cao, thời gian dài và những tai biến do nó gây ra. Cũng có thể chụp tĩnh mạch bằng kỹ thuật phóng xạ.
• Chụp nhấp nháy với chất sinh sợi huyết (fibrinogen) đánh dấu: chủ yếu được chỉ định để phát hiện huyết khối đang hình thành, ngay cả trong các tĩnh mạch nhỏ ở bắp chân.
• X quang phổi, chụp động mạch phổi, chụp nhấp nháy phổi: nếu phát hiện thấy có nghẽn mạch phổi thì đó là bằng chứng gián tiếp của huyết khối tĩnh mạch sầu.

Chẩn đoán phân biệt, với những trường hợp sau:

• Giập cơ hoặc khối máu tụ ở bắp chăn: trường hợp này xảy ra sau một chấn thương hoặc một gắng sức mạnh mẽ. Đau đột ngột và đôi khi dữ dội. Bắp chân phồng lên trong vài phút. Siêu âm có thể cho thấy khối máu tụ. Trong trường hợp nghi ngờ thì chụp tĩnh mạch để xác định.
• Viêm khớp cổ chân hoặc khớp gối: viêm ở quanh khớp (chứ không ở trong khối cơ), vận động gây đau khớp.
• Đau dây thần kinh toạ (thần kinh hông lớn): không có hiện tượng viêm, không phù. Có dấu hiệu Lasègue và những triệu chứng thần kinh khác.
• Viêm mạch bạch huyết, viêm mô tế bào, viêm (da) quầng: cổ những dấu hiệu toàn thân và tại chỗ của nhiễm khuẩn cấp tính, sưng hạch bạch huyết to và đau.
• Chèn ép tĩnh mạch bởi một u nang bao hoạt dịch Baker nằm ở trong hố khoeo: khám xét hố khoeo, nếu cần thì bằng siêu âm, phát hiện nguyên nhân gây phù.
• Tắc động mạch cấp tính: co thắt động mạch trong chứng phù màu lục đau (phlegmatia caerulae dolens) có kèm theo phù chi và có một mạng tĩnh mạch nhìn thấy được. Tuy nhiên, chụp động mạch đôi khi cần thiết để đảm bảo chẩn đoán.

Biến chứng và tiên lượng

Nếu được điều trị đúng thì huyết khối tĩnh mạch sâu sẽ khỏi trong vòng 3-6 tuần, nhưng nguy cơ nghẽn mạch phổi vẫn lớn trong vòng 10-15 ngày đầu tiên. Tỷ lệ tử vong do biến chứng nghẽn mạch phổi của huyết khối tĩnh mạch sâu là rất cao , chiếm khoảng 5-6% những trường hợp tử vong sau phẫu thuật.

Người ta ước lượng trong 20-30% số trường hợp mô tử thi hệ thống, thấy có dấu hiệu nghẽn mạch phổi.

Hội chứng sau viêm tĩnh mạch:

biến chứng có đặc điểm là một bên cô chân có cảm giác nặng, dễ mệt, đau và phù, nếu khám siêu âm Doppler tĩnh mạch thì thấy những tĩnh mạch sâu bị suy yếu nặng. Có khả năng diễn biến tới loét giãn tĩnh mạch.

Điều trị

NỘI KHOA

• Nằm bất động hoàn toàn trên giường bệnh, kê chân cao, đi tất ép đàn hồi.
• Heparin chuẩn theo đường tĩnh mạch: điều trị ở bệnh viện những trường hợp nặng; thời gian điều trị nội trú phụ thuộc vào diễn biến của thời gian cephalin kaolin (trung bình 5-7 ngày).
• Heparin trọng lượng phân tử thấp (xem từ này): đê điều trị ngoại trú những thể nhẹ hơn bằng cách tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày; biện pháp điều trị này chỉ được thực hiện nếu đảm bảo được theo dõi chặt chẽ.
• Thuốc chống đông máu uống: dùng trong những thời kỳ tạm ngừng heparin (bắt đầu 1-2 ngày trước khi ngừng heparin), và cho trong vòng 3 tháng sau khi bị huyết khối trong những trường hợp đơn thuần.

Trong trường hợp nghẽn mạch phổi, huyết khối tái phát, hội chứng sau viêm tĩnh mạch và có những yếu tố nguy cơ khác dai dẳng, thì cho thuốc chống đông máu uống trong thời gian lâu hơn, đồng thời theo dõi diễn biến của thời gian prothrombin.

• Thuốc tan huyết khối: được chỉ định trong vòng 4-7 ngày đối với những trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, nặng, và mới xuất hiện (dưới 4-5 ngày), cũng như trong trường hợp phù màu lục đau (phlegmatia caerulae dolens), là những trường hợp phải điều trị trong cơ sở chuyên sâu.

NGOẠI KHOA

• cắt huyết khối: được chỉ định sớm trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi, có dấu hiệu doạ hoại thư (phlegmatia caerulae dolens), phối hợp với biện pháp tan huyết khối tại chỗ.
• Ngăn tĩnh mạch chủ dưới: có nhiều cách như tạo van một phần ở tĩnh mạch chủ dưới, đặt một kẹp ở tĩnh mạch chủ dưới, đặt một “dù” nhằm giữ lại huyết khối, là những biện pháp đã được đề nghị trong trường hợp nghẽn mạch phổi tái phát mặc dù đã điều trị bằng thuốíc chống đông máu một cách đúng đắn hoặc trong trường hợp chống chỉ định thuốc chống đông máu.

Những can thiệp kể trên ít khi thực hiện vì nói chung gây ra phù chi dưới nặng.

PHÒNG NGỪA HỘI CHỨNG SAU VIÊM TĨNH MẠCH: băng hoặc tất đàn hồi nếu siêu âm Doppler cho thấy tĩnh mạch sâu bị suy yếu.

Dự phòng tai biến huyết khối tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật:

Những trường hợp nghẽn mạch phổi sau phẫu thuật phần lớn là có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu.

PHƯONG PHÁP VẬT LÝ

• Cho bệnh nhân vận động sớm. Vận động chủ động và thụ động sớm trong thời kỳ hậu phẫu.
• Đi tất chống huyết khối có chia độ.

PHƯONG PHÁP DƯỢC

• Heparin chuẩn: đối với trường hợp có huyết khối nội-mạch máu được xác định bởi chụp tĩnh mạch, hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (bệnh nhân phải phẫu thuật lớn, hoặc phẫu thuật chỉnh hình, có bệnh huyết khối- nghẽn mạch, ung thư, liệt chi dưới, suy tim, tuổi trên 60, .V..) người ta tiêm dưới da 5000 đơn vị quốc tế 2 giờ trước khi phẫu thuật, rồi cứ 8-12 giờ thì tiêm lại 5000 đơn vị một lần trong suốt một tuần.

Có thể thay heparin chuẩn bằng heparin trong lượng phân tử thấp. Biện pháp điều trị này làm giảm tỷ lệ bị huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ, và có lẽ cả tỷ lệ nghẽn mạch phổi gây tử vong. Tuy nhiên cho heparin một cách hệ thống thì không đúng, vì có nguy cơ chảy máu và giảm tiểu cầu. Chống chỉ định heparin trong trường hợp cơ địa chảy máu, phẫu thuật não, hoặc phẫu thuật tuỷ sống.

• Dextran 70 (phân tử lượng cao) 6%: được đề nghị sử dụng để dự phòng huyết khối trong phẫu thuật chỉnh hình, nhất là chỉnh hình khớp háng. Truyền tĩnh mạch 500 ml ngay khi gây mê, rồi 500ml trong 24 giờ vào những ngày tiếp sau. Dextran 70 hình như không có hiệu quả hơn so với heparin.
• Thuốc chống đông máu uống: không thích hợp cho thời kỳ phẫu thuật, vì nguy cơ chẩy máu. Tuy nhiên, nó có ích đối với những bệnh nhân dễ bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát.
• Thuốc chống tiểu cầu: hiệu quả chưa được chứng minh trong dự phòng huyết khối tĩnh mạch.