ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm
Viêm đường mật là tình trạng viêm xảy ra tại đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan, trừ viêm túi mật được coi là thể đặc biệt của viêm đường mật. Viêm đường mật hay gặp ờ tuổi từ 20-40 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam (2,4 lần); hay gặp ờ những người có tiền sử giun chui ống mật, sỏi mật… Nơi có tỷ lệ viêm đường mật cao là ở châu Á, có thể do người châu Á có tỷ lệ sỏi mật cao do nhiễm khuẩn hoặc nhiễm ký sinh trùng cao, hay có chít hẹp đường mật.
Nguyên nhân
Nguyên nhân của viêm đường mật thường được chia thành 2 loại chính:
- Do vi khuẩn: người ta đã phân lập được các loại vi khuẩn như E.coli (70-80%), Klebsiella (16%), Streptococcus (8%), Enterobacter (7%), Pseudomonas aeruginosa (7%); ngoài ra trực khuẩn Friedlander, thương hàn, liên cầu, tạp khuẩn… với tỷ lệ khác nhau.
- Không do vi khuẩn: do các nguyên nhân gây tắc cơ giới đường mật, từ đó gây ứ mật, viêm nhiễm đường mật (như sỏi mật (viên sỏi, cặn sỏi), u (lành, ác) bóng Vater, dị dạng đường mật, sau giun chui ống mật, bệnh AIDS, sau khi nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP)…).
Ở các nước phương Tây, sỏi cholesterol là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm đường mật cấp tính, tiếp theo là do ERCP và khối u. Bất kỳ nguyên nhân nào gây chít hẹp hoặc trở ngại đường mật đều có thể dẫn đến viêm đường mật. Có khoảng 10-15% bệnh nhân bị viêm đường mật có sỏi.
Khối u làm tắc nghẽn đường mật dễ gây viêm, tắc nghẽn một phần dễ bị viêm hơn tắc nghẽn hoàn toàn.
Cách phân loại trên chỉ là tương đối vì thông thường lúc đầu là tắc nghẽn đường mật rồi có vi khuẩn xâm nhập gây viêm đường mật.
Giải phẫu bệnh lý
Khi có viêm đường mật thấy ống mật chủ giãn từng đoạn, thành dày; dịch mật đục, màu xanh sẫm, trong có tế bào mủ, albumin tăng; gan ứ mật xanh, có các đốm mủ; túi mật có thể giãn to hoặc teo, nhăn nheo, thành dày.
TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng lâm sàng
Đau hạ sườn phải gặp khoảng 70-91,3%; đau dữ dội, lan lên ngực lên vai phải, có khi vừa đau HSP vừa đau thượng vị.
Sốt: gặp khoảng 81,6- 90%; sốt bất chợt, sốt nóng 39- 40°, thường có rét run, vã mồ hôi, sốt không theo quy luật nào.
Vàng da: gặp 25,6-60%; da vàng, niêm mạc vàng, nước tiêu vàng (98,3%); vàng da từng đợt, khi có vàng da vẫn sốt.
Tam chứng trên được gọi tên là tam chứng Charcot, hay gặp trong viêm đường mật có sỏi mật nhưng ít gặp đầy đủ trong viêm đường mật do các nguyên nhân khác.
Toàn thân: mệt mỏi, ăn không tiêu, ngứa toàn thân.
Thay đổi tâm thần kinh (10-20%).
Khám thấy gan to, ấn đau.
Điểm túi mật đau hoặc dấu hiệu Murphy (+).
Mạch chậm: dưới 60 nhịp/1 phút, huyết áp hạ (30%).
Triệu chứng xét nghiệm và các thăm dò
- Xét nghiệm máu:
+ Bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái.
+ Máu lắng tăng.
+ Bilirubin máu tăng, chủ yếu là tăng bilirubin kết hợp.
+ Phosphatase kiềm tăng.
Xét nghiệm nước tiểu: muối mật (+), sắc tố mật (+), phản ứng Hay (+).
Xét nghiệm dịch mật: màu xanh sẫm đục, albumin tăng, tế bào mủ (+), cấy dịch mật có thể thấy vi khuẩn mọc.
Siêu âm: đường mật giãn, có thể thấy túi mật giãn, thành túi mật dày; có thể thấy nguyên nhân viêm như sỏi, giun… làm bít tắt đường mật.
Xquang: chụp mật không chuẩn bị hoặc có chuẩn bị phát hiện thấy sỏi.
Chụp CT, MRI: thấy hình thể gan, đường mật, có thể thấy được nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có sốt vàng da.
Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP): cần thiết khi khó chẩn đoán hoặc kết hợp điều trị.
Soi ổ bụng: gan có màu xanh sẫm, có ổ mủ nhỏ, bờ gan tù, trên mặt có giải fibrin, túi mật căng giãn tăng tưới máu hoặc teo nhỏ nhẽo.
Xạ đồ: thường sử dụng để tìm nguyên nhân.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Nếu không được điều trị có thể dẫn đến nhiều biến chứng do nhiễm trùng và do các nguyên nhân viêm đường mật gây ra. Hiện nay, tỷ lệ tử vong đã giảm, theo thống kê ở Mỹ chỉ còn khoảng 5-10%. Nguy cơ tử vong cao khi có: hạ huyết áp, suy thận cấp tính, áp-xe gan, xơ gan, viêm ruột, không đáp ứng kháng sinh… nhất là ở những người trên 50 tuổi và nữ giới.
Người ta chia 2 loại biến chứng cấp và mạn tính.
Biến chứng cấp tính
-Túi mật căng to dọa vỡ: sốt cao, đau dữ dội vùng hạ sườn phải, khám thấy túi mật căng to và rất đau. Điều trị thường phải can thiệp cấp cứu để dẫn lưu túi mật.
Túi mật hoại tử: có tình trạng nhiễm trùng-nhiễm độc, điểm túi mật đau, có thể có trụy tim mạch.
Thấm mật phúc mạc: sốt cao, vàng da rõ, có phản ứng co cứng thành bụng, mạch nhanh, huyết áp tụt.
Chảy máu đường mật: bệnh nhân có đau, sốt, vàng da; thường nôn máu, cục máu có hình dài nâu hình như ruột bút chì.
Shock mật: là biến chứng nặng bệnh nhân có sốt cao, vàng da đậm, mạch nhanh, huyết áp tụt thấp, thiểu niệu hoặc vô niệu, toàn trạng nặng diễn biến nhanh.
Nhiễm trùng máu: sốt cao rét run, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, bụng chướng, vô niệu; cấy máu thấy vi khuẩn, có thể thấy ổ nhiễm trùng lan tràn.
Biến chứng mạn tính
Áp-xe đường mật: sốt cao dao động, gan to và đau; chụp CT, MRI, soi 0 bụng thấy trên mặt gan có nhiều ổ áp-xe nhỏ.
Viêm gan mạn: da vàng, gan to chắc, nhẵn, rối loạn tiêu hoá, chảy máu cam và chảy máu chân răng; xét nghiệm tăng men transaminase…
Xơ gan và ung thư đường mật: vàng da ngày càng tăng, suy sụp cơ thể; siêu âm, chụp đường mật, chụp CT, MRI, ERCP thấy hình ảnh đặc trưng.
Viêm thận suy thận (hội chứng gan-thận): đái ít, phù, nước tiểu có trụ hạt, HC, BC, albumin; xét nghiệm máu có urê tăng, creatinin tăng…
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Dựa vào tam chứng: đau bụng kiểu đau quặn gan, sốt (nóng, rét, vã mồ hôi), vàng da từng đợt, khi vàng da vẫn sốt.
Xét nghiệm máu: bilirubin, BC và máu lắng đều tăng.
Dịch mật: albumin tăng, tế bào mủ (+), cấy có vi khuẩn. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
Siêu âm, chụp CT, chụp mật tụy ngược dòng…
Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh có sốt, vàng da:
Sốt rét: sốt có chu kỳ, không vàng da, BC không tăng, KSTSR (+).
Vàng da huyết tán: thiếu máu, vàng da, lách to, phân vàng, nước tiểu vàng.
Viêm gan mạn: gan to chắc nhẵn, có sao mạch, bàn tay son, có hội chứng suy gan. Soi ổ bụng sinh thiết để chẩn đoán xác định.
Viêm gan virus: sốt, đau ít, vàng da, khi vàng da thì hết sốt, BC giảm, men ALT và AST tăng cao.
Xơ gan: có tiền sử viêm gan, sốt nhẹ, có các hội chứng của xơ gan.
Ung thư gan: thường ít sốt nhưng suy kiệt nhanh; chẩn đoán bằng siêu âm, chụp CT.
U đầu tụy: vàng da tăng dần, ít khi sốt, phân bạc màu.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa
Chế độ ăn, theo dõi, chăm sóc
Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật).
Uống các loại nước như nước khoáng, nhân trần, actisô.
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu và các xét nghiệm khác…
Điều trị bằng thuốc
Chống nhiễm khuẩn:
+ Nguyên tắc chung: kháng sinh phối hợp đường tiêm, liều cao; sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ qua cấy máu hoặc dịch mật, điều chỉnh liều và loại kháng sinh theo tình trạng chức năng thận, có thể phải dùng kéo dài tới 2-3 tuần.
+ Thuốc điều trị: có thể dùng colistin, augmentin, cephalosporin, aminocid, ampicillin, nhóm quinolon, nhóm imidazol…; hoặc có thể kết hợp: ceftriaxon + flagyl, ciprofloxacin + flagyl, ceftriaxon + gentamycin + flagyl… tùy từng bệnh nhân.
Vitamin K: dùng khi tắc mật kéo dài, tỷ lệ prothrombin giảm nhiều, liều dùng 5mg X 2 ống/ngày trong 3 ngày.
Điều trị nguyên nhân:
+ Giun đũa: dùng thuốc diệt giun bằng pyrantel palmoat (combantrin, helmintox): 125mg/10kg, uống một lần; alben- dazol (zentel): 400mg X 2 viên, uống 1 liều duy nhất.
+ Do sỏi: thuốc làm tan sỏi đường uống, chỉ định đối với sỏi cholesterol.
- Ursodesoxycholic (ursolvant, ursodiol): dùng liều 10- 15mg/kg/ngày; thường dùng ban đêm là thời điểm là sự tiết muối mật thấp nhất và sự tiết cholesterol cao nhất.
- Chenodesoxycholic (chenodex, chenodiol): 14-16mg/ kg/ngày. Hiện nay không dùng thuốc này đơn độc do ở liều tan sỏi thì thường gây nhiều tác dụng phụ như đi chảy, tăng men gan và tăng cholesterol máu.
- Có thể phối hợp ursolvant 5mg/kg + chenodex 5mg/kg có tác dụng làm tan sỏi tốt hơn ursolvant đơn độc và ít tác dụng phụ.
Thời gian điều trị trung bình 6 tháng đối với sỏi <5mm và 2 năm đối với sỏi 10-15mm.
Tác dụng phụ: thường gặp với chenodex là ỉa chảy, tăng men gan, tăng cholesterol LDL (10%).
- Làm tan sỏi trực tiếp: bơm trực tiếp thuốc làm tan sỏi vào túi mật (methyl ter butyl ether: MTBE), nhưng ít hiệu quả.
- Phẫu thuật: cắt túi mật bằng phẫu thuật mở bụng hoặc tốt nhất là nội soi.
Điều trị triệu chứng
Giãn cơ, giảm đau: atropin, papaverin, spasmaverin, meteospamyl…
Lợi mật: sorbitol, actisô (chophytol, phytol).
Điều trị kết hợp corticoid
Sau điều trị như trên, nếu bệnh kéo dài (vẫn sốt) có tác giả cho dùng một đợt corticoid kết hợp kháng sinh.
Điều trị biến chứng
Tùy theo các biến chứng để chỉ định điều trị thích hợp.
Điều trị can thiệp và ngoại khoa
- Chỉ định:
+ Viêm đường mật do sỏi, do chít hẹp đường mật.
+ Viêm đường mật có biến chứng.
- Tùy tình trạng, nguyên nhân có thể làm thủ thuật nội soi mật tụy, phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi.
PHÒNG BỆNH
Dùng kháng sinh dự phòng trước khi làm ERCP có thể làm giảm nguy cơ viêm đường mật.
Theo dõi điều trị người có nguy cơ cao, ví dụ, những người bị bệnh tiểu đường, giun chui ống mật…
Điều trị các nguyên nhân gây viêm đường mật như sỏi mật, nhiễm ký sinh trùng, giải tỏa chít hẹp đường mật…
