Triệu chứng và dự phòng bệnh Đái tháo đường type 1

0

PHÂN LOẠI

Có nhiều cách phân loại cho các dưới nhóm của bệnh đái tháo đường type 1.

Phân loại theo hình thái miễn dịch

type 1a: Chiếm 80%, thể này có các loại tự kháng thể kháng tế bào đảo thoáng qua ngay từ lúc khởi đầu của bệnh. Loại này ít khi kết hợp với bệnh tự miễn dịch nào khác, thường có các typ HLA – B15, HLA – DR4. Thường xảy ra sau khi bị nhiễm virus gây phá huỷ tế bào beta.

Typ1b: Các kháng thể kháng tế bào đảo dai dẳng với hàm lượng cao. Thường kết hợp với các rối loạn miễn dịch khác như bệnh lý tuyến giáp; bệnh tuyến vỏ thượng thận; giảm năng tuyến sinh dục, thiếu máu ác tính. Đa số người bệnh là nữ giới có typ HLA – B8 và HLA – DR3.

Phân loại theo diễn biến lâm sàng.

  • Đái tháo đường type 1 (tựmiễn dịch),gồm hai dưới nhóm:

Đái tháo đường type 1 thể không phụ thuộc insulin – giai đoạn này chỉ thoáng qua.

Đái tháo đường phụ thuộc insulin.

  • Đái tháo đường không do nguyên nhân tự miễn (typ 2),lại gồm ba dưới nhóm:

Đái tháo đường typ 2 phụ thuộc insulin – giai đoạn này cũng chỉ thoáng qua.

Đái tháo đường typ 2, không phụ thuộc insulin.

Đái tháo đường thể MODY.

  • Thể đặc biệt: Đái tháo đường type 1 không qua trung gian miễn dịch

Đây là những trường hợp đái tháo đường thiếu insulin nhưng không có bằng chứng tự miễn. Thể bệnh này có yếu tố di truyền rất rõ. Đặc điếm lâm sàng là có những đợt thiếu insulin xen những giai đoạn bình thường. Vì vậy người bệnh có những đợt cần insulin, xen lẫn những đợt không cần insulin để điểu chỉnh lượng glucose trong máu .

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng

  • Đái nhiều.
  • Uống nhiều.
  • Gầy nhiều.
  • Dị cảm: Phản ánh tình trạng chức năng của thần kinh cảm giác ngoại vi.
  • Khi thiếu insulin nặng dẫn đến các triệu chứng nhiễm toan ceton nặng như : Mất nước, chán ăn, buồn nôn và nôn.
  • Khi áp lực thẩm thấu > 330 mOsm/l (bình thường áp lực thẩm thấu máu 285 – 295 mOsm/l), sẽ gây mất ý thức; nếu pH < 7,1 sẽ có các triệu chứng về rối loạn hô hấp như thở nhanh, thở sâu (kiểu Kussmaul) lúc này suy tuần hoàn có thể xảy ra.

Dấu hiệu lâm sàng

  • Tuỳ theo mức độ nhiễm toan ceton mà có tình trạng mất ý thức tương ứng.
  • Nôn: Thực ra nôn là dấu hiệu phản ứng lại tình trạng nhiễm toan ceton.
  • Trạng thái lơ mơ, ngủ gà, sững sờ, thậm chí hôn mê sẽ xảy ra. Các dấu hiệu mất nước ở người bệnh ngủ gà, nhịp thở nhanh sâu, hơi thở có mùi ceton, là những triệu chứng nhiễm toan ceton của người bệnh đái tháo đường.
  • Hạ huyết áp tư thế chứng tỏ sự suy giảm thể tích huyết tương, còn hạ huyết áp tư thế nằm là dấu hiệu nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.
  • Mất mỡ dưới da, teo, nhẽo cơ là tình trạng thiếu insulin tịnh tiến lâu ngày.
  • Nếu khám có gan to, có các mảng u vàng ở bề mặt cơ gấp của chi, ở trên mông và tăng lipid huyết biểu hiện ở võng mạc, chứng tỏ thiếu insulin mạn tính đã gây hậu quả tới quá trình chuyển hóa chylomicron máu, làm tăng triglycerid trong tuần hoàn (>2000mg/dl).

Dấu hiệu cận lâm sàng

  • Xét nghiệm máu

Glucose máu tăng cao, thường trên 13,9mmol/l.

pH máu động mạch < 7,2.

Bicacbonat (huyết tương) <15mg/l.

Ceton máu tăng.

Tuỳ theo mức độ, nếu cơ thể bị nhiễm toan ceton có thể có cả ceton máu tăng cao, ceton niệu dương tính.

  • Xét nghiệm nước tiểu

Ceton niệu dương tính.

Tế bào niệu, nếu cần thiết phải cấy vi khuẩn niệu.

DỰ BÁO VÀ DỰ PHÒNG BỆNH

Dự báo bệnh

Dự phòng thành công tuỳ thuộc vào khả năng dự báo chính xác thời điểm phát sinh và phát triển của bệnh. Điều này có nghĩa là phụ thuộc vào việc phát hiện sớm các dấu hiệu chỉ điểm mà theo đó có thể nhận biết được mỗi giai đoạn của quá trình phát triển đái tháo đường type 1A.

Dự báo nguy cơ phát triển của bệnh đái tháo đường type 1A có thể được xem xét trước hoặc sau khi có khởi phát của quá trình tự miễn với tế bào beta. Trước khi các tự kháng thể phát triển, các yếu tố di truyền là phương tiện duy nhất hiện nay để đánh giá nguy cơ tiềm tàng.

Hiểu biết về tiền sử gia đình là có ích, nhưng chỉ một tỷ lệ nhỏ các trường hợp xảy ra trong gia đình có họ hàng thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai bị đái tháo đường. Các hiểu biết ngày càng sâu về hệ thống HLA và khả năng định typ chính xác dựa vào PCR, cho phép người ta ngày nay đã có thể dự báo trên thực nghiệm chính xác hơn về nguy cơ xuất hiện bệnh.

Người ta cũng dựa trên những hiểu biết về một số haplotyp nhất định có tác dụng bảo vệ như (DQB10602), để phát triển những hướng phòng bệnh mới như tìm cách phát triển vaccin phòng bệnh đái tháo đường type 1.

Cũng dựa vào những nghiên cứu thực nghiệm, người ta còn tiến hành nghiệm pháp gây sốc, tạo ra những phản ứng kiểu như “sốc phản vệ” để phục hồi lại chức năng của tế bào beta trong điều trị bệnh đái tháo đường type 1A.

Sàng lọc di truyền trước khi các tự kháng thể phát triển

Trong số một số các vị trí di truyền có ảnh hưởng gây nguy cơ đái tháo đường type 1A, chỉ có các vị trí trên HLA là được mô tả đầy đủ đặc tính, để người ta có thể sử dụng cho các mục đích dự báo.

Deschamps và cộng sự, xem xét giá trị dự báo của định typ HLA trong một nghiên cứu gồm 536 anh chị em ruột của những người bị đái tháo đường ở Pháp. Nguy cơ đái tháo đường type 1A sau 8 năm, ước tính bằng phân tích dạng tồn tại cho thấy:

  • 10% đối với anh chị em ruột có HLA giống hệt với người bệnh đái tháo đường.
  •  Từ 3% đến 4% đối với anh chị em ruột có DR3 hoặc DR4;
  • 16% đối với những người có DR3/DR4 dương tính.

Kết quả này so sánh với 56% những người có ICA trên 4 đơn vị và 70% đối với những người có tổ hợp ICA và typ HLA nguy cơ cao nhất- tức là có DR3/DR4.

Trong những nghiên cứu khác, định typ phân tử phát hiện rằng haplotyp HLA DQA1*0102, DQB1*0602 có khả năng được xem là có khả năng “bảo vệ mạnh” cá thể khỏi mắc bệnh đái tháo đường type 1A theo kiểu trội.

Có những dữ liệu dựa trên quần thể tích luỹ về nguy cơ tuyệt đôi, đối với các typ HLA đặc biệt về phát triển tự miễn tế bào beta. Có ít nhất là trên 3 nghiên cứu hiện đang khảo sát vấn để này ở trẻ em được theo dõi từ khi sinh ra. Đó là nghiên cứu DAISY; nghiên cứu Colorado; nghiên cứu BABY-DIAB ở Đức và nghiên cứu Phần Lan (DIPP).

  1. Nghiên cứu DAISY theo dõi 2 thuần tập trẻ em có họ hàng thế hệ thứ nhất bị đái tháo đường type 1A và trẻ em mới sinh có họ hàng tương tự nhưng với các typ HLA nguy cơ cao hoặc trung bình.
  2. Nghiên cứu BABY-DIAB theo dõi con cái của những người bệnh bị đái tháo đường type 1A và
  3. Nghiên cứu Phần Lan theo dõi trẻ em có nguy cơ cao do typ HLA.

Tất cả các nghiên cứu đánh giá sự phát triển của các tự kháng thể tại các lần khám định kỳ, cũng như các phơi nhiễm môi trường (dinh dưỡng và nhiễm trùng).

Các dữ liệu sơ bộ từ DAISY và BABY-DIAB chỉ ra rằng trẻ em có typ HLA nguy cơ cao DR3/4(DQB1*0302) và những họ hàng thế hệ thứ nhất bị đái tháo đường type 1A có nguy cơ 20 – 40% phát triển tự kháng thể đến tuổi thứ 4.

Tỷ lệ những trẻ em có tự kháng thể dương tính sẽ phát triển đái tháo đường lâm sàng còn chưa được biết, nhưng phân tích dạng tồn tại ban đầu từ nghiên cứu DAISY cho thấy nó có thể cao đến 70% trong vòng 3 năm sau xuất hiện kháng thể đối với những họ hàng có DR3/4 (DQB1*0302).

Sàng lọc miễn dịch học

Sàng lọc miễn dịch có thể bao gồm các test cho cả miễn dịch qua trung gian tế bào (tế bào T) và miễn dịch qua trung gian kháng thể (tế bào B).

Người ta đều nhận thấy rằng, nếu tìm cách nào đó để tìm thấy sự có mặt của các dòng tế bào T đặc hiệu với tiểu đảo, thì có thể nhận diện được quá trình tự miễn ở giai đoạn sớm hơn xét nghiệm kháng thể. Tuy nhiên, cho đến nay kỹ thuật này chưa đủ hoàn thiện để trỏ thành một phương pháp dự báo tin cậy áp dụng vào lâm sàng. Mặt khác các test kháng thể hiện nay được mô tả đặc tính và chuẩn hóa tương đối tốt. Định lý Bayes phát biểu rằng một test sàng lọc sẽ có giá trị chuẩn đoán dương tính thấp hơn trong quần thể chung so với một nhóm được chọn lọc với tỷ lệ hiện mắc bệnh cao hơn, như họ hàng thế hệ thứ nhất, khi cho rằng độ đặc hiệu của test là như nhau ở hai quần thể.

Cho đến rất gần đây, nhiều phòng xét nghiệm đặt chỉ tiêu đánh giá nguy cơ đái tháo đường dựa trên test ICA bào tương, một xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang sử dụng các lát cắt tụy đông lạnh. Đã có nhiều hội thảo quốc tế nhằm xây dựng test chuẩn hóa này, test cũng đã được chuẩn hoá theo một đơn vị đo lường chung (JDF) để tiện so sánh giữa các phòng xét nghiệm. Test đã được sử dụng để xác định khả năng được chọn trong tất cả các thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên lớn về đái tháo đường type 1 được bắt đầu vài năm trước và hiện đang được sử dụng trên toàn thế giới. Sau đó người ta cũng đã phát hiện một số kháng nguyên tế bào tiểu đảo chính yếu bao gồm insulin, GAD và ICA512/IA-2, các xét nghiệm phóng xạ miễn dịch hiện nay nhạy hơn, đặc hiệu hơn test ICA (bảng 5.4).

Bảng 5.4. Dự báo đái tháo đường type 1A bằng các xét nghiệm tự kháng thể

Nghiên cứu dịa điểm Số người tham gia Test sử dụng Kết quả Ghi chú
Tiến cứu; Anh 101 họ hàng thế hệ cận kề; ICA >10JDF ICA, IAA, GAD, 37/40kd Ags Nguy cơ 10 năm của đái tháo đường: nếu > 2 thêm tư KT: 88% Đối tương đươc chon trên cơ sở ICẤ+
Bệnh chúng; Thuỵ điển 491 trẻ em mới CH đái tháo đường tuổi < 15; 415 trẻ em chứng ghép cặp GAD, IAA, ICA Độ nhạy của 3 tự KT: 24% Định typ HLA DQ cũng được làm; không cải thiện giá trị chẩn đoán
Bệnh chứng; Italy và Anh 100 case mới tuổi 1 – 40, 27 họ hàng thế hệ cận kề trước khỏi phát ICA, GAD, 37/40 kd Ags, carboxypeptidase, H, ICA 69 Kết hợp GAD + 37/40 kd nhận diện 90% case tương lai
Tiến cứu; Boston/Denver 882 họ hàng thế hệ c ận kề tuổi 0,1-77 (50 phát triển đái tháo đường type 1); 208 chứng tuổi 0,4 – 67,5 882 họ hàng thế hệ 1: 45 bệnh nhân mới khởi phát; 217 chứng ICA512bdc GAA, IAA (RIA); ICA (IIF) ICA512bdc, GAA, IAA Nguy cơ 5 năm đái tháo đường: test RIA

ằ 1 tư KT: 46%; > 2 tư KT: 68%

> 3 tư T: 100%; nếu ICA > 20 JDF đv: 51%

Họ hàng: nguy cơ 5 năm

0 tự KT: 0%

1 tự KT + : 15%;

2 tự KT +: 44%;

3 tự KT +: 100%; Bệnh: 76% +

về 2 tự KT; 98% + về 1 tự KT; Chứng: 0% + về > 1 tự KT

Trung vị theo dõi 2 năm tối đa 11,3 năm; ước tính nguy cơ dựa trên số tự KT, không bị ảnh hưởng khi đưa tuổi hoặc kết quả ICA, nhưng tăng lên bởi FPIRthấp

Điểm cắt: phân vị thứ 99 của nhóm chứng

Bệnh chứng; Oxford 256 cas mới khởi phát tuổi 0,7 – 20,7; 2.855 trẻ em hoc sinh tuổi 9 – 13,8 ICA, GAD, IA-2, IAA Bệnh tuổi >10: 89% + về > 2 tư KT. Chứng : 0,7% + về > 2 tự KT.

Nguy cơ 10 năm:

ICA + 7%; GAD + 7%

IA-2 + 6%;

IAA + 5%;

> 2 tự KT + 71%

Điểm cắt của xét nghiệm : 97,5 phân vị. Thừa nhận mức tự KT dạng cao nguyên đến tuổi 10
Bệnh chứng/tiến cứu; Bỉ 474 cas mới khởi phát tuổi 0 -39; 482 chứng; 481 anh chị em ruột ban đầu không bị đái tháo đường (4 phát triển đái tháo đường ) IA-2, ICA, GAD, IAA Bệnh:

+ > 1 tự KT 92%; + > 2 tự KT 81%. Trong NC tiến cứu, giá trị dự báo của IA-2: 57%

Định typ HLA-DQ cũng được làm; Theo dõi anh chị em ruột 6 -70 tháng

Bảng 5.4 tóm tắt giá trị chẩn đoán của sàng lọc miễn dịch học ở các nhóm họ hàng khác nhau hoặc thành viên của quần thể chung. Có hai cách tiếp cận chung đối với những nghiên cứu này:

  • Phương pháp thứ nhất sử dụng các nghiên cứu “bệnh – chứng”, trong đó những người mới được chẩn đoán đái tháo đường (nhóm bệnh) được xét nghiệm để xác định xem có bao nhiêu tự kháng thể có mặt trong huyết thanh của họ so với nhóm chứng không bị đái tháo đường. Vì tỷ lệ mắc mới đái tháo đường type 1 thấp trong quần thể chung, nghiên cứu bệnh chứng có thể là cách duy nhất khả thi để có được ước tính nguy cơ gián tiếp kết hợp với các tự kháng thể. Người ta theo dõi tỷ lệ tự kháng thể ở thời điểm sàng lọc và sau những thời gian nhất định, nhất là khi đái tháo đường được phát hiện trên lâm sàng. Các nghiên cứu bệnh chứng cũng có ích để làm sáng tỏ việc sử dụng những test như thế trong chẩn đoán lâm sàng đái tháo đường type 1A.
  • Phương pháp thứ hai sử dụng các nghiên cứu dọc – tiến cứu trong đó các đối tượng được sàng lọc về các tự kháng thể trước khi họ phát triển đái tháo đường và sau đó được nghiên cứu xem bao nhiêu người và khi nào sẽ phát triển thành đái tháo đường lâm sàng. Phương pháp này thích hợp cho các quần thể có nguy cơ cao hơn, ví dụ như ở họ hàng thế hệ cận kề của người mắc bệnh đái tháo đường .

Từ một số nghiên cứu có thể rút ra kết luận chắc chắn là nếu các test đa kháng thể được thực hiện, giá trị chẩn đoán của tổ hợp các test lớn hơn so với các test đơn độc. Các tổ hợp của các test đa kháng thể có sẵn hiện nay có giá trị dự báo cao sự phát triển đái tháo đường type 1A, đặc biệt ở lớp họ hàng thế hệ thứ nhất, trong đó có thể thu được giá trị chẩn đoán trên 90% trong 5 năm theo dõi nghiên cứu. Nhưng cho đến nay không có một trình tự chuẩn nào để đánh giá sự phát triển của các tự kháng thể trong quá trình tự miễn của tế bào beta, xảy ra trước khi đái tháo đường type 1 xuất hiện trên lâm sàng. Người ta chú ý nhiều đến các kháng thể khởi đầu, trong đó GAD và IAA được xem là tiêu biểu trong đáp ứng kháng thể có thể phát hiện được .

Thêm vào quá trình sàng lọc miễn dịch học, một số nhà nghiên cứu đưa ra khái niệm dự báo chuyển hóa để ước tính thời gian phát triển đái tháo đường. Một mô hình đã được áp dụng để phân tích hai bộ dữ liệu độc lập từ những người bệnh ở ơoslin và Melburn, nhưng những kết quả thu được chưa đồng nhất.

Cho đến nay, ưu điểm duy nhất của sự hiểu biết về tăng nguy cơ bệnh là ngăn chặn tỷ lệ đau ốm và tử vong lúc khởi phát bệnh nhò những dự báo trước. Trong tương lai, khi những biện pháp can thiệp có hiệu quả đã sẵn sàng, thì việc tìm ra các biện pháp sàng lọc nhạy và đặc hiệu sẽ là khâu hết sức quan trọng trong việc thiết kế các chương trình phòng chống bệnh đái tháo đường, hạn chế tỷ lệ mắc mới.

Dự phòng

Tiến bộ trong nhận diện những người có nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường type 1A đã làm cho việc thiết kế các thử nghiệm dự phòng trở thành hiện thực. Hiện tại, những thử nghiệm dự phòng ở người chủ yếu dựa trên các quan sát thực nghiệm. Một thử nghiệm dự phòng thiết kê tốt có thể sử dụng kết quả cuối cùng là chẩn đoán bệnh đái tháo đường hoặc có thể đánh giá các kết quả khác, như sự phát triển của các tự kháng thể chẳng hạn. Khi thiết kế một chiến lược can thiệp đặc biệt, những điểm quan trọng là phải xem xét thời gian phòng bệnh, hiệu quả của liệu pháp, độc tính tiềm tàng hoặc tác dụng phụ, sự phức tạp của chế độ dự phòng và chi phí.

Theo quan điểm hiện nay các thử nghiệm dự phòng cho người đái tháo đường type 1 có thể chia ra 3 cấp:

  • Cấp một (tiền tự miễn);
  • Cấp hai (sau tự miễn, tiền đái tháo đường);
  • Cấp ba (khi đái tháo đường lâm sàng đã xuất hiện).

ở đây chỉ xin bàn đến dự phòng cấp 1 và cấp 2, còn dự phòng cấp 3, trong thực tế là dự phòng biến chứng sẽ được nói tới ở những mục khác.

Các thử nghiệm dự phòng cấp một

Vì sự giới hạn của hiểu biết về các cơ chế khởi phát của tự miễn và thiếu khả năng nhận diện các yếu tố nguy cơ di truyền đối với sự phát triển của bệnh tự miễn, chỉ mối có một số ít các thử nghiệm nhằm vào việc ngăn chặn sự phát triển của quá trình tự miễn. Những thử nghiệm được dự định bao gồm sự loại bỏ các yếu tố tiềm tàng gây đái tháo đường trong thời kỳ thơ ấu.

Ví dụ, vì có giả thuyết cho rằng các protein có trong sữa bò như albumin huyết thanh bò (BSA) có thể làm khởi phát quá trình tự miễn với tế bào beta ở thời kỳ nhũ nhi, một thử nghiệm tránh dùng sữa bò đang được tiến hành ở Phần Lan cho những người con của những người bệnh được chọn ngẫu nhiên. Những trẻ này nhận một chế độ ăn không có sữa bò sau khi dừng sữa mẹ.

Những thử nghiệm vaccin miễn dịch để dự phòng tự miễn kháng tiểu đảo cũng đang được thiết kế. Những nghiên cứu về insulin và các peptid của insulin, tương tự như những nghiên cứu trên các mô hình động vật cũng là những tiêu điểm đang được quan tâm.

Các thử nghiệm dự phòng cấp 2

Bảng liệt kê các thử nghiệm thăm dò được tiến hành ở người, bao gồm 3 loại tác nhân: cyclosporin, insulin và nicotinamid.

  • Người ta dùng phương pháp kết hợp insulin tĩnh mạch và dưới da để phòng ngừa bệnh đái tháo đường, trong 3 nghiên cứu thăm dò nhỏ. Các kết quả đã gợi ý có một tác động hạn chế phát triển bệnh đái tháo đường ở mức vừa phải, nhưng tác dụng của nó kéo dài đến tận năm theo dõi thứ năm. Ví dụ, sau 3 năm, hiệu quả ở thử nghiệm Boston vẫn còn là 80% và ở thử nghiệm Munich là 50%. Thử nghiệm ngẫu nhiên với cỡ mẫu lớn về dự phòng đái tháo đường bao gồm cả đường tĩnh mạch, đường uống cũng như một thử nghiệm qua đường mũi ở Phần Lan.
  • Những lý thuyết về tác động có thể có của nicotinamid, một dẫn suất của acid nicotin vitamin B3 quay lại vai trò của nó như một chất ức chế tổng hợp poly-adenosin diphosphat (ADP)-ribose và tác động của nó như một chất thu nạp các gốc tự do. Nó có thể kìm hãm sự huỷ hoại tế bào beta bởi đại thực bào đã được hoạt hóa và kìm hãm sự cảm ứng cytokin của các các kháng nguyên lớp II trên tế bào beta. sử dụng nicotinamid được thử nghiệm trong một thử nghiệm không đối chứng ở 3 cá thể mà tất cả họ sau này đều phát triển đến đái tháo đường. Một thử nghiệm nhỏ về nicotinamid đã chứng minh nó có khả năng bảo vệ các tế bào beta, khi sử dụng các nhóm nghiên cứu từ các châu lục khác nhau. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên về nicotinamid ở những họ hàng thế hệ thứ nhất [Nghiên cứu can thiệp bằng nicotinamid ở Đức (DENIS) và thử nghiệm nicotinamid của châu Âu] đã được tiến hành, nhưng kết quả còn gây nhiều tranh cãi.

Như vậy các nghiên cứu đang tiến hành về các yếu tố di truyền và diễn biến tự nhiên của đái tháo đường type 1A đã bắt đầu cung cấp những thông tin cần thiết cho phép thiết kế những thử nghiệm ngăn chặn sự xuất hiện của quá trình tự miễn, nhằm ngăn chặn đái tháo đường type 1A phát triển.

Bảng 5.5. Các thử nghiệm có đối chứng để dự phòng đái tháo đường type 1 trong các quần thể người.

Sô tư liệu NC Địa điểm Người tham gia Can thiệp Ghi chú
1 Pháp và Boston Họ hàng thế hệ thứ 1; ICA > 20 JDF; FPIR thấp ; IGT

Điều trị: 6

Chứng: 9

Cyclosporin 7,5mg/kg 2l/ngày Không ngẫu nhiên
2 Boston và Denver (A) Họ hàng thế hệ 1, tuổi 7 – 40; IAẦ và ICA + FPIRthấp

Điều trị: 4 (tuổi 7-14)

Chứng: 7 (tuổi 7 – 36)

Insulin tĩnh mạch đợt 5 ngày mỗi 9 tháng; insulin dưới da hàng ngày, 2 liều Không ngẫu nhiên
3 Boston và Denver (B) Tiếp tục Boston và Denver (A) Điều trị thêm: 5 Chứng: 1 Giống như Boston và Denver (A) Ngẫu nhiên
4 Munich Họ hàng thế hệ 1; ICA > 20 JFD; FPIR thấp; OGT bình thường

Điều trị: 7

Chứng: 7

Insulin tĩnh mạch, đợt 7 ngày mỗi 12 tháng; insulin dưới da hàng ngày trong 6 tháng Ngẫu nhiên
5 Denver và Aukland Trẻ em < 16 tuổi; IGA > 80IU; HbA1c bình thường

Điều trị: 4 Denver, 10 Aukland

Chứng: 8 Denver

Nicotinamid 150 – 300mg/năm tuổi/ngày, 2 liều Không ngẫu nhiên
6 Aukland Trẻ em từ quần thể chung tuổi 5-8

Chon ngẫu nhiên vào nhóm điều trị: 33.658

Điều trị nếu ICA > 10 và đồng ý

Nhóm chúhg (48.335) không xét nghiệm, không điều trị

Nicotinamid uống 1g/ngày, 2 liều (1,5g nếu trên 10 tuổi)

Điều trị dừng nếu ICA <10 u sau 2,5 năm

Chọn ngẫu nhiên theo trường học, các truởng chứng không đuọc theo dõi

Các trường hợp đái tháo đường được khẳng định bằng đăng ký ở cộng đồng

DPT1- tiêm (đang tiến hành) USA Họ hàng thế hệ 1 tuổi 4 – 45 ;

Họ hàng thế hệ 2 tuổi 4 – 20;

ICA > 10 JDF; FPIR thấp; OGT bình thường; không DQB1*0602

Insulin tĩnh mạch 4 ngày, mỗi 12 tháng trong 3 – 5 năm, insulin dưới da 2l/ngày Ngẫu nhiên không mù
DPT1- uống (đang tiến hành) USA Giống như nhánh tĩnh mạch trừ FPIR thấp tuổi >3 Insulin uống, 5mg/ngày Ngẫu nhiên, mù
Endit

(đang tiến hành)

Châu Âu, Canada, USA Họ hàng thế hệ 1 tuổi < 40; ICA > 20 JDF ■ Nicotinamid uống Ngẫu nhiên, mù
DENIS

(kết thúc không hiệu quả)

Đức Họ hàng thế hệ 1 tuổi 3-12; ICA + Nicotinamid uống Ngầu nhiên mù

Kết luận

Đái tháo đường type 1A là một bệnh tự miễn mạn tính thường gặp. Bệnh gây ra những thương tổn nặng nề cho mỗi cá nhân về cả khía cạnh vật chất cũng như tinh thần, bệnh là một gánh nặng thật sự cho nền kinh tế, xã hội của mỗi quốc gia. Sự phát triển và diễn biến của đái tháo đường type 1A rất phức tạp, người ta đã tạm chia ra một số giai đoạn với mục đích để nhận ra các mốc có thể can thiệp, nhằm ngăn chặn sự phát triển của giai đoạn tiếp theo.

Một số chiến lược dự phòng trên thực nghiệm đã chứng minh có thể thay đổi diễn biến tự nhiên của bệnh, những tiến bộ về công nghệ gen, các allel DQ và DR có thể được xét nghiệm nhanh chóng theo sự khuếch đại ADN bằng PCR từ một lượng rất nhỏ của máu hoặc chất dịch quệt từ miệng, đã giúp cho việc thiết lập các mẫu động vật thực nghiệm trở nên đơn giản hơn. Dựa vào sự phát triển của các liệu pháp dự phòng, ví dụ như phân tầng di truyền, có thể giúp thiết kế những thử nghiệm dự phòng về qui mô cộng đồng. Bước đầu những nghiên cứu này đã thu được những kết quả đáng khích lệ.

Dự báo miễn dịch học đái tháo đường type 1A cũng được cải thiện rất nhiều nhờ những tiến bộ trong kĩ thuật thăm dò, đặc biệt là phát triển các xét nghiệm phóng xạ các tự kháng thể kháng tiểu đảo và nuôi cấy dòng các kháng nguyên đặc hiệu. Xét nghiệm ICA đã tạo thuận lợi cho việc nhận diện những cá thể có nguy cơ cao và hình thành cơ sở cho hầu hết các thử nghiệm dự phòng hiện thời. ICA tỷ giá cao là một chỉ số có ích, phản ánh rõ ràng sự tiến triển đến đái tháo đường trong quần thể. Tuy nhiên, với việc sử dụng một loạt 3 tự kháng thể (các tự kháng thể phản ứng với GAD65, insulin và ICA512/IA-2) khả năng dự báo nguy cơ đái tháo đường trong những người họ hàng thuộc thế hệ cận kề của người mắc bệnh đái tháo đường đã tăng lên rõ rệt.

Hiện thời, yếu tố dự báo tốt nhất của đái tháo đường type 1A tương lai là biểu lộ đa tự kháng thể được xác định bằng phương pháp hóa sinh. Nhưng điểm đáng lưu ý là khoảng 90% trẻ em phát triển đái tháo đường type 1 không có họ hàng thế hệ thứ nhất bị mắc bệnh này. Vì thế câu hỏi ai là người được tiến hành sàng lọc miễn dịch vẫn luôn là một thách đố; bởi vì chúng ta không thể và không bao giờ có thể tiến hàng sàng lọc ở tất cả các trẻ em.

Sự phát triển của các xét nghiệm hóa sinh trong tìm kiếm các tự kháng thể cũng góp phần làm tăng khả năng dự báo đái tháo đường trong quần thể. Bằng cách đặt điểm cắt lớn hơn phân vị thứ 99 của nhóm chứng bình thường, khoảng 3% cá thể trong quần thể chung có biểu lộ một tự kháng thể (GAD65, insulin hoặc ICA512/IA-2); khoảng 1/300 cá thể trong quần thể chung biểu lộ > 2 tự kháng thể. Trong số những người bệnh với đái tháo đường type 1 mới khởi phát, 80% biểu lộ > 2 trong số các tự kháng thể đã kể trên. Như thế khi sàng lọc quần thể chung, nếu một cá thể có > 2 tự kháng thể (hoặc IAA, GAA, ICA512/IA- 2) sẽ đảm bảo độ đặc hiệu về bệnh cao, với độ nhạy khoảng 80%.

Phương thức chủ yếu để đánh giá nguy cơ chuyển hóa đối với sự tiến triển đến đái tháo đường type 1A là test dung nạp glucose đường tĩnh mạch. Bài tiết insulin pha đầu thấp, thường được định nghĩa là từ phân vị thứ 10 đến thứ 1 của nhóm chứng bình thường. Dấu hiệu này có trước khi đái tháo đường type 1A có biểu hiện lâm sàng thường từ 1 – 5 năm. Nếu nghiên cứu được tiến hành ở những người họ hàng của người mắc bệnh đái tháo đường mà lại có biểu lộ một tự kháng thể duy nhất được xác định bằng phương pháp hóa sinh, thì nguy cơ tiến triển đến đái tháo đường là trên 90% trong 3 năm sau đó.

Nhưng ngay trong số những người họ hàng thế hệ cận kề có biểu lộ đa tự kháng thể, thì khả năng bài tiết insulin vẫn còn được bảo tồn trong suốt thời gian bệnh không có biểu hiện lâm sàng. Như vậy, ngoài việc đánh giá khả năng bài tiết insulin ở pha đầu, các nồng độ tự kháng thể kháng insulin cũng được sử dụng như một chỉ số dự báo thời điểm khởi phát của bệnh đái tháo đường. Người ta cũng đã chứng minh được nồng độ kháng thể kháng insulin thường là cao nhất so với các loại tự kháng thể khác ở những trẻ em bị mắc bệnh đái tháo đường type 1A dưới 5 tuổi.

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here