Điều trị bệnh Parkinson

Bệnh thần kinh

Việc điều trị bệnh Parkinson có hai hướng chính: bằng thuốc và không bằng thuốc. Các phương pháp không dùng thuốc bao gồm chế độ ăn, hồi phục chức năng, phẫu thuật định vị, tâm lý liệu pháp. Các phương pháp dùng thuốc bao gồm các thuốc dopaminergic (L-dopa và các thuốc chủ vận của hệ dopaminergic, các thuốc ức chế men dị hoá dopamine) và các thuốc không thuộc hệ dopaminergic (kháng cholinergic, các thuốc tác động vào các chất truyền đạt thần kinh khác).

4.1.    Cơ sở lý thuyết điều trị bệnh Parkinson bằng thuốc:

Những thành tựu nghiên cứu gần đây về giải phẫu, sinh hoá của đường vòng giữa các nhân xám ở nền não đã ngày càng làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều điều chưa được biết đến về căn nguyên thoái hoá đường vòng liềm đen-thể vân cũng như cơ chế xuất hiện các động tác vận động bất thường khi dùng L-dopa.

Đường vòng dưới vỏ-đồi thị-vỏ não kiểm soát hệ vận động hữu ý chịu sự điều phối chặt chẽ của hệ thống liềm đen-thể vân-nhân dưới thị- cầu nhợt (bao gồm cầu nhợt trong và cầu nhợt ngoài)-đồi thị..

+ Tại thể vân có các neuron cholinergic (chất truyền đạt thần kinh là acétylcholine) và các neuron dopaminergic (chất truyền đạt thần kinh là dopamine). Các neuron hệ dopaminergic lại có hai loại:

  • Loại có receptor D1: ức chế trực tiếp cầu nhợt trong, qua đó hạn chế ảnh hưởng ức chế của cầu nhợt lên đồi thị (chất truyền đạt thần kinh là GABA (truyền đạt ức chế), các neuropeptids, chất P, dynorphyne).
  • Loại có receptor D2: tác dụng làm hưng phấn gián tiếp cầu nhợt trong qua trung gian cầu nhợt ngoài và các nhân dưới thị (chất truyền đạt thần kinh là GABA, metenképhaline, glutamate).

+ ở người bình thường, con đường liềm đen-thể vân ức chế receptor D2, kích thích receptor D1, ức chế các neuron cholinergic, qua đó kiểm soát hoạt động ức chế của cầu nhợt lên đồi thị.

+ Trong bệnh Parkinson, tổn thương liềm đen-thể vân gây ra:

  • Giảm hoạt hoá D1 làm mất ức chế cầu nhợt
  • Giảm ức chế D2 làm cầu nhợt ngoài bị tăng ức chế, dẫn đến giảm tác dụng ức chế của cầu nhợt ngoài đối với nhân dưới thị. Các nhân dưới thị mất ức chế sẽ hoạt hoá bất thường cầu nhợt

Hai yếu tố này dẫn đến cầu nhợt trong ức chế quá mức lên các đường vận động phóng chiếu qua đồi thị dẫn đến đường vòng vận động dưới vỏ-đồi thị-vỏ não bị giảm chức năng, gây các triệu chứng vận động của Parkinson.

Việc xuất hiện các triệu chứng của bệnh Parkinson là do thiếu hụt dopamine ở liềm đen. Do đó, mục tiêu điều trị bệnh Parkinson là làm giảm sự thoái hoá của các neuron dopaminergic, bù lượng dopamine thiếu hụt và chữa các hậu quả do thiếu dopamine gây ra.

4.2.    Các thuốc điều trị Parkinson:

Dựa trên các cơ chế đã được hiểu biết về bệnh Parkinson và quá trình chuyển hoá dopamine, ngày nay các thuốc điều trị được sắp xếp thành các nhóm chính như sau:

+ Các chế phẩm của L-dopa là thuốc có tác dụng thay thế trực tiếp sự thiếu hụt dopamine: modopa, madopa, sinemet.

+ Các thuốc đồng vận với các recepter dopaminergic: bromocriptin (parlodel), liuride (dopergine), ropinirole (requip), piribedil (trivastal), apomorphine (apokinon).

+ Các thuốc ức chế dị hoá dopamine: ức chế MAO-B (sélégiline), thuốc ức chế COMT (amantadine).

+ Các thuốc kháng cholinergic (artane, parkinane, cyclodol, kemadrine, lepticur, akineton retard, disipal) và các thuốc tác động lên các chất truyền đạt thần kinh khác (L-thréo DOPS, alpha2-antagonist, antagonist của NMDA..).

4.3.    Nguyên tắc điều trị bệnh Parkinson bằng thuốc:

  • Điều trị thiếu hụt dopamine:

Đây là một quá trình chăm sóc tinh tế, cần có sự theo dõi sát sao của người thầy thuốc và sự hợp tác nghiêm túc, tự giác của người bệnh. Do việc chọn thuốc điều trị không những phụ thuộc vào đáp ứng của từng cá thể mà còn phụ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh nên không có một phác đồ cụ thể cho tất cả mọi người.

Thuốc chủ yếu và lâu dài cho người bị Parkinson là L-dopa. Tuy nhiên, dùng L-dopa lâu ngày sẽ dẫn đến thuốc mất dần tác dụng (hiện tượng “wearing-off”, “on-off”) và gây các tác dụng không mong muốn (các rối loạn chức năng vận động) khá trầm trọng. Chính vì vậy, về mặt chiến lược điều trị, cần ý thức được:

+ Đây là bệnh điều trị cả đời.

+ Chỉ điều trị khi có các triệu chứng rối loạn chức năng rõ rệt ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.

+ Cho đến hiện nay, chưa có các thuốc có tác dụng bảo vệ thần kinh.

+ Chỉ điều trị để người bệnh có thể đảm bảo được cuộc sống sinh hoạt hàng ngày chứ không nên điều trị hết hoàn toàn các triệu chứng.

+ Dùng thuốc tăng liều dần để người bệnh có thể thích nghi.

+ Cần cân nhắc giữa việc cải thiện các triệu chứng (cái lợi trước mắt) với các tác dụng ngoại ý khi dùng thuốc (tác hại lâu dài).

+ Sử dụng dopamine ở người trẻ tuổi dễ gây các triệu chứng rối loạn vận động hơn là người cao tuổi nhưng người trẻ tuổi lại chịu đựng được phương pháp đa trị liệu tốt hơn người cao tuổi. Tuy ít có biến chứng vận động hơn người trẻ tuổi, nhưng người cao tuổi lại hay tổn thương chức năng nhận thức hơn khi dùng nhiều dopamine. Việc sử dụng dopamine dù sớm hay muộn cũng luôn cần phải cân nhắc. Mặc dù chưa có bằng chứng thuyết phục cho thấy dùng dopamine có thể gây tổn thương các tế bào dopaminergic, nhưng người ta thấy dùng dopamine sẽ kích thích receptor D2 (hiệu ứng “priming”), gây biến chứng loạn động và việc sử dụng các thuốc chủ vận dopaminergic sau đó không còn cải thiện được hiện tượng loạn động này. Trong khi đó, dùng các thuốc chủ vận dopaminergic (khi chưa sử dụng dopamine) hầu như không có các biến chứng vận động. Vì vậy, càng kéo dài thời gian sử dụng các thuốc chủ vận với dopamine, càng dùng L-dopa muộn thì càng hạn chế được các biến chứng vận động.

Mặc dù chưa có một thoả ước “chính thức”, trên thực tế người ta đều thống nhất một chiến lược điều trị như sau:

  • Thể khởi đầu chưa ảnh hưởng đến chức năng vận động: không điều trị thuốc.
  • Thể ảnh hưởng nhẹ chức năng vận động: amantadine hoặc sélégiline cho phép cải thiện chức năng vận động trong vài tháng, làm trì hoãn thời gian phải sử dụng các thuốc chủ vận với dopamine và L-dopa.
  • Thể ảnh hưởng nhiều chức năng vận động:

. Đối với người dưới 50 tuổi, điều quan trọng là bằng mọi cách hạn chế việc xử dụng L-dopa. Có thể bắt đầu bằng các thuốc chủ vận dopamine với liều tăng dần đến khi có tác dụng ngoại ý mới kết hợp với L-dopa liều thấp. Cách thứ hai là bắt đầu ngay bằng L-dopa liều thấp kết hợp với thuốc chủ vận với dopamine, sau đó tăng liều dần.

. Đối với người trên 70 tuổi: do tuổi thọ còn ít , có thể dùng ngay L-dopa.

. Đối với người từ 50 – 70 tuổi: không có quy luật. Tuỳ theo từng trường hơp cụ thể, có thể áp dụng giải pháp của người dưới 50 cũng như của người trên 70 tuổi.

  • Các phương pháp điều trị khác:

+ Phẫu thuật định vị:

Do ngày càng hiểu biết hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson, ngày nay phương pháp phẫu thuật định vị phá huỷ cầu nhạt (phần bụng sau) trong hoặc nhân Voa (ventro-oralis) và Vim (ventral-intermédiaire) của đồi thị đã ngày càng cho các kết quả khả quan. Tuy nhiên, do đây là một phẫu thuật tinh vi, dễ biến chứng nên đòi hỏi chỉ định chặt chẽ (thể nguyên phát, bị trên 10 năm, không đáp ứng với L-dopa, có loạn động và dao động chức năng vận động, không có sa sút và IRM não bình thường).

+ Kích thích điện vùng liềm đen-thể vân:

Cũng thông qua kỹ thuật định vị, thay việc phá huỷ nhân Vim, người ta cấy một điện cực vào vùng này và xung kích thích được điều khiển bằng một máy pace-maker. Phương pháp này cũng đem lại những kết quả nhất định.

+ Ghép mô thần kinh: tuy còn có ý kiến chưa thống nhất, nhưng chắc chắn đây là một hướng đi rất có triển vọng trong việc điều trị bệnh Parkinson.

+ Hồi phục chức năng: bên cạnh việc điều trị bằng thuốc, hồi phục chức năng đóng vai trò rất quan trọng giúp người bệnh nâng cao được chất lượng cuộc sống.

Để có được kết quả, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc thần kinh, thầy thuốc hồi phục chức năng và đặc biệt sự kiên nhẫn của người bệnh.

Hỏi đáp - bình luận