Khám chức năng nghe

Khám chức năng nghe tức là trả lời hai câu hỏi : có điếc hay không, điếc thuộc về loại nào ? Muốn trả lời một cách chính xác hai câu hỏi này cần phải có dụng cụ tinh vi, khám tỉ mỉ, và tốn nhiều thì giờ.

Trong thực tế chúng ta không thể để hàng giờ khám chức năng nghe cho tất cả từng người bệnh và cũng không cần phải làm như vậy. Đối với đa số bệnh nhân không có bệnh tai chúng ta chỉ cần khám đại khái chức năng nghe cũng đủ. Riêng đốỉ với một số người điếc chúng ta cần phải khám toàn bộ chức năng nghe thì mới tìm ra được căn bệnh. Vì vậy nên có hai cách khám chức năng nghe : khám sơ bộ và khám toàn bộ.

KHÁM SƠ BỘ

Khám sơ bộ chức năng nghe được áp dụng trong những trường hợp thông thường như viêm tai, chảy tiết nhầy, chảy mủ, rách màng nhĩ, hoặc những trường hợp nặng như viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, viêm mê đạo, viêm màng não, apxe não.

Trong trường hợp thiếu thính lực kế, phương pháp khám sơ bộ cũng có thể giúp chúng ta chỉ định phẫu thuật điếc một cách tương đối chính xác.

Mục đích của phương pháp này là đánh giá mức độ điếc và phân loại điếc trong khoảng thời gian ngắn (năm hoặc mười phút) bằng những phương tiện đơn giản như tiếng nói và âm thoa.

Bằng tiếng nói :

Đây là cách khám đơn giản nhất và thiết thực nhất. Đơn giản vì nó không đòi hỏi dụng cụ, thiết thực vì nó đánh giá sự tiếp thu của tai đối với tiếng nói, điều kiện cần thiết cho sự tiếp xúc với xã hội.

Chúng ta phải tôn trọng những quy tắc sau đây :

• Khám trong phòng yên tĩnh.
• Để người bệnh đứng gần tường, tai hướng về phía thầy thuốc, tuyệt đối không nhìn miệng thầy thuốc.
• Thầy thuốc đứng ở bên cạnh bệnh nhân để cho luồng rung động thanh âm dội thẳng góc vào màng nhĩ người bệnh.
• Tai đối diện phải được bịt kín lại.
• Nên bắt đầu bằng tai nghe rõ trước và sau đó đến tai điếc.

Tiếng nói thầm: Thầy thuốc đứng cách bệnh nhân 6 mét và bảo bệnh nhân nhắc lại những lời mà họ nghe được. Nên dùng hơi thừa trong phổi để phát âm tức là phải thở ra một cách bình thường rồi hãy nói.

Chúng ta bắt đầu bằng những câu đơn giản như : ăn cơm chưa, bao nhiêu tuổi làm nghề gì, nhà ở đâu… sau đó dùng những âm cao như : bẩy, tám mươi tám, thống nhất… hoặc những âm trầm như hòa bình, hồng hà, bò con…

Nếu bệnh nhân không nghe thấy gì chúng ta bước tới 20cm và hỏi lại. Nếu bệnh nhân vẫn chưa nghe thấy thì chúng ta tiếp tục đến gần bệnh nhân từng bước 20cm cho đến khi họ nghe được. Chúng ta tính ra bằng centimet khoảng cách từ chân thầy thuốc đến chân bệnh nhân.

Tai bình thường có thể nghe tiếng nói thầm cách 600cm. Nếu chỉ nghe có 50cm là điếc nhiều. Những người có thính lực dưới 50cm không được lái xe có động cơ (ô tô, môtô).

Tiếng nói to: Phương pháp này chỉ dùng cho những trường hợp điếc nặng chứ không dùng cho tai bình thường hoặc điếc nhẹ.

Nói to tức là nói với cường độ bình thường như là nói chuyện trong nhà.

Tai lành mạnh nghe tiếng to cách 50 mét. Trên thực tế chúng ta ít khi có được phòng rộng 50 m t để thử tai.

Nhưng nếu bệnh nhân bị điếc nhiều không nghe tiếng nói thầm được thì khoảng cách nói to sẽ rút ngắn lại còn dưới 10 m t và trong trường hợp này chúng ta có điều kiện để sử dụng tiếng nói to.

Cách khám bằng tiếng nói to cũng giống như cách khám bằng tiếng nói thầm.

Chúng ta sử dụng những câu đơn giản như trên. Chúng ta đánh giá thính lực bằng khoảng cách giữa chân thầy thuốc và chân bệnh nhân.

Thí dụ : nếu tiếng nói thầm là 0 cm tiếng nói to sẽ là 3 mét.

2. Bằng âm thoa.

Âm thoa thường dùng là âm thoa 128 hoặc 256 rung động chu kz trong một giây. Thời gian rung động của âm thoa có thể dài hay ngắn tùy theo chất kim khí và tùy theo đánh âm thoa mạnh hay yếu, trung bình là 50 đến 60 giây. Không nên đập âm thoa vào gỗ hay sắt mà chỉ nên đập vào đầu gối hay cùi bàn tay.

Chúng ta sẽ làm những nghiệm pháp sau đây :

Nghiệm pháp Svabach (Schwabach): Đo thời gian cốt đạo. Thầy thuốc đập âm thoa 128 vào đầu gối của mình, rồi đặt chân âm thoa vào xương chũm bệnh nhân. Khi bệnh nhân nghe tiếng kêu thì đưa ngón tay lên, lúc hết thì bỏ xuống.

Bình thường thời gian cốt đạo là 20 giây.

Điếc tai giữa : thời gian cốt đạo trên 20 giây.

Điếc tai trong : thời gian cốt đạo dưới 20 giây.

Nghiệm pháp Bing : Nếu chúng ta đặt một cái âm thoa 256 đang kêu vào xương chũm của người bình thường, sau 20 giây đương sự không nghe tiếng kêu nữa, nhưng nếu chúng ta bịt ngay ống tai bên ấy lại, tiếng kêu của âm thoa sẽ xuất hiện trở lại.

Như vậy có nghĩa là bình thường khí đạo lấn át và làm lu mờ cốt đạo. Nếu chúng ta loại khí đạo ra thì cốt đạo sẽ nổi bật lên.

Trong trường hợp điếc tai giữa thì tiếng kêu sẽ không xuất hiện khi bịt ống tai.

Trong trường hợp điếc tai trong nhẹ thì tiếng kêu có thể xuất hiện trở lại trong thời gian ngắn.

Nghiệm pháp Rinơ (Ruine) : so sánh khí đạo với cốt đạo.

Đối với người bình thường thời gian khí đạo là 30 giây, thời gian cốt đạo là 20 giây. Như vậy khi so sánh chúng ta thấy rằng :

Khi tỷ số lớn hơn một, chúng ta gọi là dương tính.

Đốỉ với người bị điếc tai trong Rinơ cũng dương tính.

Đối với người bị điếc tai giữa tỷ số nói trên nhỏ hơn một tức là âm tính vì khí đạo bị rút ngắn lại còn cốt đạo thì dài ra.

Trong thực tế khi làm nghiệm pháp Rinơ, chúng ta không cần đến đồng hồ để đếm giây, mà chúng ta chỉ cần so sánh khí đạo với cốt đạo bằng cách đặt âm thoa 256 đang kêu vào xương chũm (cốt đạo), sau khi bệnh nhân hết nghe kêu, chúng ta để âm thoa ở trước cửa tai (khí đạo).

Nếu bệnh nhân nghe kêu trở lại tức là khí đạo lớn hơn cốt đạo (Rinơ dương tính) và có nghĩa là tai bình thường hoặc điếc tai trong. Nếu bệnh nhân không nghe trở lại tức là khí đạo nhỏ hơn cốt đạo (âm tính) có nghĩa là điếc tai giữa.

Trong trường hợp điếc tai trong một bên chúng ta có thể thấy cốt đạo bên bệnh dài hơn khí đạo, đó là hiện tượng Rinơ âm tính giả hiệu. Sở dĩ bệnh nhân nghe rõ bằng cốt đạo là vì rung động âm thanh chuyển sang tai lành bằng đường sọ và bệnh nhân nghe bằng tai đối diện. Chỉ cần loại tai tốt ra (bằng cách thổi không khí vào tai hoặc cho đeo ống nghe có phát tiếng ù) thì Rinơ sẽ dương tính.

d) Nghiệm pháp Vơbe (Weber) : so sánh cốt đạo hai bên.

Đặt một cái âm thoa đang kêu lên đỉnh đầu. Ở người bình thường, đương sự nghe được cả hai bên, không phân biệt được bên nào rõ hơn bên nào. Trong trường hợp điếc một bên thì sẽ nghe như sau :

• Nếu điếc tai trong, tiếng kêu sẽ thiên về bên lành.
• Nếu điếc tai giữa tiếng kêu sẽ thiên về bên bệnh (tức là nghe tiếng âm thoa kêu bên tai điếc).

Chú ý : trong khi thử Vơbe không nên hỏi hệnh nhân “tai nào nghe rõ” vì như vậy họ sẽ theo thói quen chỉ về bên tai lành.

Nên hỏi : khi đặt âm thoa lên đầu, nghe tiếng vang về bên nào ?

e) Nghiệm pháp Gơlê : phát hiện sự cố định của xương bàn đạp.

Nghiệm pháp Gơlê được áp dụng trong những trường hợp điếc tai giữa hoặc điếc hỗn hợp để phát biện sự cứng khớp của xương bàn đạp do xốp xơ tai (oto-spongiose).

Ở người thường nếu chúng ta ấn xương bàn đạp vào cửa sổ bầu dục bằng cách bơm không khí n n màng nhĩ thì thính lực sẽ giảm tức là Gơlê dương tính vì chúng ta làm trở ngại sự rung động của nội dịch.

Trái lại nếu xương bàn đạp đã bịt cứng khớp sẵn rồi, không di động được thì sau khi nén màng nhĩ thính lực sẽ không thay đổi, tức là Gơlê âm tính.

Cách làm :

Lắp cái Spêculum Sieglơ vào ống tai bệnh nhân. Đặt cái âm thoa 256 đang kêu lên xương chũm rồi bơm không khí vào ống tai. Trong khi bơm nhớ ấn kín speculum vào ống tai, không cho không khí thoát ra ngoài.

Nếu bệnh nhân nghe giảm thì chúng ta gọi là Gơlê dương tính tức là xương bàn đạp có di động.

Nếu bệnh nhân vẫn nghe tiếng âm thoa như trước khi bơm thì chúng ta gọi là Gơlê âm tính, lức là xương bàn đạp bị cố định.

KHÁM ĐẦY ĐỦ

Ta phải dùng những dụng cụ tinh vi để đánh giá chức năng nghe về hai mặt số lượng và chất lượng. Về số lượng chúng ta lìm ngưỡng thính lực của cốt đạo và khí đạo. Về chất lượng chúng ta xem bệnh nhân bị điếc về loại nào, và nếu điếc tai trong thì thương tổn ở phần nào của tai trong (ở ốc tai hay ở dây thần kinh thính giác…)

Khám toàn bộ đòi hỏi nhi củ thì giờ và dụng ~l tinh vi, vì vậy phương pháp này chỉ dành cho những trường hợp quan trọng như chỉ định mổ điếc, theo dõi kết quả mổ điếc, chẩn đoán u dây thần kinh số VIII, phát hiện gian lận giả điếc, chỉ định đeo máy trợ thính …

Khám toàn bộ gồm có khám bằng tiếng nói, bằng âm thoa, bằng độc huyền cấm Struycken, bằng thính lực kế. Các phương tiện này sẽ giúp thầy thuốc định ranh giới của thính trường, nghiên cứu thính lực đồ, làm thí nghiệm pháp trên ngưỡng.

1 Âm thoa.

Âm thoa giúp chúng ta tìm ngưỡng dưới của thính trường. Người ta dùng âm thoa thấp : 16, 32, 64 rung động trong một giây. .

Đối với loại âm thoa trầm này chúng ta chỉ cần xem bệnh nhân có nghe được bằng đường không khí hay không.

Bình thường ngưỡng dưới của thính trường là 16 chu kz (C.K). Nếu bị điếc tai giữa ngường dưới sẽ bị đẩy lên : 128 C.K. Nếu bị điếc liên hợp ngường dưới cũng bị đẩy lên. Nếu bị điếc tai trong ngường dưới không bị đẩy lên hoặc bị đẩy lên rất ít : 32 C.K

2. Thính lực kế (audiomctre).

Thính lực kế là một cái máy điện tử dùng đo đo thính lực. Máy này phát ra những âm đơn ở các tần số 128, 256, 5/2, 1024, 2048, 4096, 8192. Cường độ của mỗi âm đơn có thể thay đổi từ 100 dêxiben đến 100 đêxiben.

Đơn vị đo lường của thính lực là dexiben, tức là một sự thay đổi cường độ nhỏ nhất mà tai bình thường có thể phân biệt được. Về lý học, dexiben là 1/10 của ben ; Đơn vị Ben là tương quan năng lượng giữa một tiếng âm gây ra bởi 10^-15 W/cm² với ngưỡng 10 ^-16 W/cm² và được định nghĩa như sau : log10 ^-15 W/cm ² .

1 ben = —————————

10 -16

10 ^-15 W/cm ² là năng lượng rung động gây ra cảm giác 1 ben ở tần số 1000 CK.

10 ^-16 W/cm ² là năng lượng rung động tương xứng với ngưỡng 0 dêxiben ở tần số 1000 CK. Muốn làm thính lực đồ chính xác phải có phòng cách âm thật im lặng.

Chúng ta bắt đầu đo các ngưỡng của khí đạo ở các tần số từ 128 đến 8192 bằng cách tìm cường độ tối thiểu mà tai ta có thể nghe được ở 7 tần số nói trên. Chúng ta ghi những kết quả vào bảng thính lực đồ in sẵn (kiểu mất đêxiben) và nối liền các điểm lại bằng bút chì xanh.

Điếc càng nặng thì số đêxiben càng lớn va đường biểu đồ càng xuống thấp. Sau đó chúng ta tìm các ngưỡng của đường cốt đạo tương đốỉ cũng ở các tần số bằng cách đặt ống rung vào xương chũm bên bệnh và đat ống gây ù ở tai đối diện. Chúng ta ghi kết quả vào bảng thính lực bằng bút chì đỏ, cuối cùng chúng ta tìm các ngưỡng của đường cốt đạo tuyệt đối bằng cách đặt ống rung vào xương chũm, ống ù vào tai đối diện và bảo bệnh nhân bịt kín lỗ tai có ống rung lại.

Chúng ta ghi kết quả vào bảng thính lực đồ và vẽ biểu đồ bằng bút chì đỏ, nét chấm.

Kết quả của đo thính lực là chúng ta có ba đường biểu đồ :

Đường khí đạo C A (biểu hiện bằng đường liên tục)

Đường cốt đạo tương đối COR (màu đậm nét).

Đường cốt đạo tuyệt đối COA (màu nét chấm).

Xu hướng hiện nay, chỉ đo cốt đạo tương đối (biểu diễn bằng đường chấm).Qui ước : dùng bút đỏ để vẽ thính lực đồ tai P và bút xanh để vẽ thính lực đồ tai T.

Chúng ta dựa vào hình dáng, vị trí và sự tương quan của ba đường biểu đồ này để đánh giá mức độ điếc và phân loại điếc.

a) Điếc tai giữa hay điếc dẫn truyền :

• Đường khí đạo CA bị tut xuống dưới đường cốt đạo tương đối COR, ở các đoạn tương xứng với giọng trầm (128) và giọng cao (4096) còn giọng trung (l024) tương đối đứng vững.
• Đường cốt đạo tương đối COR có hơi tụt xuống chút ít đo tăng vài đêxiben ở vùng giọng thấp và không thay đổi Ở vùng giữa, vùng cao, tức là vẫn ở gán mức không đêxiben.
• Đường COR vẫn ở trên đường khí đạo CA. Vì vậy nên người ta gọi là Rinơ âm tính trên thính lực đồ.
• Đường cốt đạo tụyệt đối COA không thay đổi tức là vẫn ở trên mức 0 độ 5 đêxiben ở vùng thấp. Trong trường hợp điếc tai giữa lâu ngày, đường cốt đạo có thể bị tụt xuống dưới số không, năm đến mười đêxiben nhưng vẫn nằm ngang.

Trong trường hợp có cứng khớp xương bàn đạp, hai đường cốt đạp COR và COA chập lại với nhau ngay ở vùng lần số thấp ; chỉ số Sulivan (Sullivan) là 0. Chỉ số Sulivan là tổng cộng khoảng cách giữa đường cốt đạo COR và COA ở ba tần số : 512, 1024, 2048. Bình thường chỉ số này phải trên 20 đêxiben.

Nguyên nhân của điếc tai ngoài và tai giữa thường là do ráy tai, do viêm tai giữa, do tắc vòi ơxlasi, do thủng nhĩ, do cứng khớp tiểu cốt…

b) Điếc tai trong hay điếc tiếp nhận.

Điếc tai trong thường ở mức độ khá cao.

Đường khí đạo CA ít bị giảm ở phần trầm trái lại sang giọng cao, nó tụt xuống rất nhanh (trên 60 đêxiben). Đường khí đạo CA tốt hơn đường cốt đạo COA (đường CA ở trên đường COR) do đó người ta gọi là Rinơ dương tính trên thính lực đồ.

Đường cốt đạo tương đối COR tượng trưng cho giá trị của mê nhĩ luôn luôn bị hạ thấp, nhất là ở vùng tần số cao, song song với đường khí đạo CA.

Thí dụ : mất 50 đêxiben ở 4096, 60 đêxiben ở 8192. Thỉnh thoảng lại có những lỗ thính giác tức là những tần số mà cốt đạo không tiếp thu được mặc dù chúng ta tăng cường độ lên đến tối đa. Ở những “lỗ thính giác” này khí đạo có thể còn nghe được. Nhìn chung, chúng ta thấy đường cốt đạo tương đối bị cụp xuống ở vùng tần số cao.

Chúng ta nghĩ đến thương tổn tai trong khi thấy COR bị mất trên 10 đêxiben ở tần số 512, trên 20 đêxiben ở tần số 1024, 2048 và 4096. Tai không nghe được tần số 8192.

Đường cốt đạo tuyệt đối COA cũng bị giảm nhiều và nằm ở trên đường cốt đạo COR độ 10 đêxiben ởvùng tần số thấp. Nhưng đến vùng tần số cao thì hai đường cốt đạo trùng với nhau.

Trong trường hợp điếc tai trong người ta còn làm thêm nghiệm pháp “hồi thính” hay đuổi bắt (recrutcmenl) để định khu thương tổn. Nếu điếc tai trong mà có “hồi thính” thì thương tổn khu trú Ở ốc tai (loa đạo). Nếu điếc tai trong mà không có “hồi thính” thì thương tổn khu trú ở dây thần kinh số VlII hoặc ở trung ương.

Nguyên nhân của điếc tai trong thường ra viêm màng não, viêm não, viêm dây thần kinh, giang mai, nhiễm độc do streptomyxin, salixylat natri, quinin, chảy máu mê nhĩ, u dây thần kinh số

VIII…

c) Điếc hỗn hợp.

Đường khí đạo CA bị giảm nhiều ở hai đầu tức là ở vùng tần số cao và tần số thấp. Những tần số trung bình như 512, 1034, còn nghe được khá. Đường CA ở dưới đường cốt đạo COR.

Khoảng cách giữa đường khí đạo CA và đường cốt đạo COR rất lớn (khoảng 60 đêxiben)..

Đường cốt đạo tương đối COA bị giảm ít ở vùng tần số thấp (128, 256) và trung bình (512, l024). Mức độ điếc ở vùng tấn số 1024 và 2096 trên đêxiben nhưng đến vùng tấn số cao 4096 trở lên) thì tụt xuống rất nhiều, 30, 40 đêxiben như trong điếc mê nhĩ .

Đường cốt đạo COA thường hòa mình hoặc bám sát đường cốt đạo COR.

Không có hiện tượng “hồi thính” ở vùng tấn số thấp:điếc hỗn hợp gồm có hai nhóm : điếc hỗn hợp nặng về tai trong và điếc hỗn hợp nặng về tai giữa.

BẢNG GHI THÍNH LỰC TAI PHẢI

Trong khi đọc thính lực đồ căn bản là phải dựa vào hình dáng chung và vị trí của các đường biểu đồ phối hợp với lâm sàng. Nên gạt bỏ những chi tiết vụn vặt bất thường. Đặc biệt là phải thường xuyên kiểm tra máy thính lực kế bằng cách đo cho người bình thường để phát hiện những trục trặc bất ngờ của máy.

Nói chung thính lực đồ bằng tiếng âm đơn nói trên cho chúng ta biết được mức độ tiếp thu của loa đạo (ốc lai) nhưng chưa đánh giá được đúng mức khả năng nghe và hiểu lời nói của bệnh nhân. Người ta khắc phục nhược điểm này bằng cách làm thính lược đồ bằng lời nói.

Đo thính lực lời.

a) Đại cương :

Đo thính lực lời là dùng tiếng nói để đánh giá thính lực.

Ngày nay ở nhiều nước đo thính lực lời đã trở thành phổ cập, thông dụng, bổ xung cho thính lực âm để đánh giá được đầy đủ, hoàn chỉnh tình trạng và thương tổn thính lực vì :

• Cho biết khả năng nghe nhận tiếng nói,chức năng cơ bản, chủ yếu của cơ quan nghe.
• Cho biết không những tình trạng của cơ quan nghe mà cả của thần kinh trung ương.

Đánh giá được sát, đúng hơn tổn hại thính lực đến đời sống, giao tiếp trong xã hội.

b) Điều kiện đo :

• Máy đo thính lực !ời gồm :

Một bộ phận phát tiếng nói chuẩn của bảng thính lực lời : máy ghi âm hay quay đĩa.

Tiếng được truyền qua và điều chỉnh qua một thính lực kế. Các thính lực kế hiện nay đều sử dụng được cả âm và lời.

• Bảng thính lực lời và biểu đồ chuẩn.

Bảng thính lực lời được xây dựng theo thể loại : Freiburger speech test gồm 2 phần : số thử và từ thử.

c) Cách đo tính :

Ngưỡng nghe lời : là cường độ tối thiểu để nghe nhận được lời nói, thể hiện bằng đạt được 50% nghe nhận với số thử.

Cũng dùng loa tai và đo lần lượt từng tai như tiến hành đo thính lực âm.

• Cho nghe một hàng nào đó của bảng số thử với một cường độ nhất định.

Bệnh nhân nghe và phải nhắc lại số đã nghe. Mỗi số nhắc đúng được tính 10%.

• Điều chỉnh cường độ (tăng hoặc giảm 10 dB), sau đó đo với hàng số thử tiếp sau để được 2 kết quả nhận biết ở 2 phía (trên và dưới) đường trục 50% nhận biết của biểu đồ chuẩn.
• Nối 2 kết quả đo được sẽ cắt đường trục 50% nhận biết ở một điểm, cường độ ghi ở điểm đó (trên đường trục) là cường độ ngưỡng nghe lời.

2. Mất nhận biết lời :

Là số phần trăm (%) phải thêm vào với mức phần trăm nghe nhận tốt nhất đối với từ thử để đạt 100%.

Cũng tiến hành như trên nhưng với bảng từ thử, thường bắt đầu ngay với cường độ lớn (70 dB) ; mỗi từ nhắc đúng được tính 5% (vì mỗi hàng có 20 từ).

• Nếu chưa đạt 100%, đo hàng từ thử tiếp với cường độ tăng mỗi lần 15 dB, cho tới 100%.
• Thí dụ: nghe nhận cao nhất là 100% mất nhận biết là 0% nghe nhận cao nhất là 80% mất nhận biết : 100% – 80% = 20%

3. Chỉ số mất nghe :

Người ta cũng tính chỉ số mất nghe qua chỉ số nghe nhận với từ thử ở 3 tần số 40 dB, 55 dB và 70 dB.

Thí dụ : nghe nhận Ở 40 dB = 60%

55 dB = 80% 70 dB = 100% chỉ số nghe nhận : (60 + 80+100):3=80% chỉ số mất nghe : 100% – 80% = 20%

d) Biểu đồ thính lực lời :

Các chỉ số đo được, được ghi trên biểu đồ theo ký hiệu :

Tai phải Tai phải

Tai phải tai phải (ngưỡng nghe lờì) số thử o – – – – o x – – – – -x

(mất nhận biết) từ thử o – – – -o x – – – – -x

Người ta cũng tìm tiếp cường độ để đạt 0% và 100% nghe nhận với số thử và từ thử để có đường biểu điễn hoàn chỉnh số thử và tử thử.

Tai phải :

ngưỡng nghe lời : 34 dB  mất nhận biết : 10%

Tai tráí :

ngưỡng nghe lời : 28 dB mất nhận biết : 0%

1. Điếc truyền âm :

Các đường biểu diễn số thử và từ thử đều chuyển xuống vùng có cường độ lớn.

– Các đường biểu diễn ít nghiêng hơn bình thường.

Khoảng cách giữa đường số thử và từ thử bằng hoặc nhỏ hơn bình thường.

Thường đặt 100% nhận biết từ thử (trừ trường hợp ngưỡng nghe lời quá cao).

2. Điếc tiếp âm :

• Các đường biểu diễn cũng chuyển xuống vùng có cường độ lớn.

Đường biểu diễn từ thử nằm nghiêng hơn bình thường.

• Khoảng cách giữa đường từ thử và số thử lớn hơn bình thường rõ rệt.
• Thường không đạt 100% nhận biết từ ; nhận biết từ thử sau khi đạt đến mức cao nhất sẽ giữ nguyên khi cường độ thử cho tăng lên hoặc nhận hết từ sau khi đạt đến mức cao nhất lại kém đi khi tiếp tục tăng cường độ thử : đó là hiện lượng Recruitment (R).

Bảng từ thử (của Ngô Ngọc Liễn)

Hàng 1 : tháng, hầm, mũi, ta, văn, búa, ngô. phòng. đảng, chị ,quầy, cơm,mìn ,cháo , anh, lửa, bô, diêm, đường, xe.

Hàng 2 : anh, kiến, tường, chần, lợn, nội, đinh, sữa, trán, khu, đập, nghề, dốc, thang, bà, quãng, vịt, hòm, măng, đùi.

Hàng 3 : dân, bánh, hình, bụi, môi, quản, phút, liềm, con, đĩa, áo, ngực, cha, tầng, bệnh, sông, thanh, vợ, năm, trương.

Hàng 4 : nươc, dao, lửa, bờ, máy, ngõ, ăn, hàng, đất, cửa, chồng, lim; quạt, bùn, xích, tre, thay, vải, phố, điện.

Hàng 5 : tim, ngày, lúa, quang, ầm, phối, xích, giường, đũa, trâu, sắt, che, biển, vách, thợ, đông, máu, bò, mưa, hàm.

Hàng 6 : mắt, đình, sân, lụt, chó, cành, bơm, miệng, chữ, đồi, da, túi, người, bông, thịt, ấm, hạt, phao, vàng, quê.

Hàng 7 : lao, minh, đòn, phân, cách, vùng, để, nón, hào, chậu, tủ, ông, cá, ngành, thiếc, tình, giờ, bước, quăng, trung.

Hàng 8 : vôi, súng, bình, tay, mét, ong, trời, bữa, dân, cấu, bảng, địch, quả, hồ, khăn, chẽ, nhà, lương, thú, mây.

Hàng 9 : phim, đá, quần, hội, nón,tiền, đạn, vườn, nơi, út, nhạc, bão, mía, dừa, tàu, chén, thôn, chủ, lang, cân.

Hàng 10 : hiệu, ngăn, đầu, khách, công, bia, lá, bụng, bạc, chim, thước, dài, quân, . xa, mồm, múi, chó, võng, em.

Bảng số thử

Hàng 1 : 21 87 35 12 96 30 28 55 43 78

• : 14 76 95 80 27 53 34 89 25 66
• : 17 88 45 72 26 90 51 46 38 97
• : 65 77 39 42 38 96 41 82 50 18
• : 85 22 31 94 70 15 68 49 73 56
• : 44 61 30 59 21 83 62 48 37 16
• : 84 23 57 19B 60 98 33 47 81 64
• : 40 79 52 88 93 67 86 29 11 74
• : 92 41 36 78 25 63 99 71 15 20
• : 66 91 32 75 24 90 53 13 69 54

Thính lực đồ tiếng nói bổ sung cho thính lực đồ âm đơn chứ không thay thế nó được vì nó kém khả năng phân tích.

Làm thính lực đồ ở trẻ em 4 – 5 tuổi rất khó. Một số tác giả đưa ra phương pháp P p-sô (Peep-

.show) tức là tạo ra cho em bé một phản xạ có điều kiện với tiếng âm của máy thính lực kế và dùng phản xạ đó để tìm ngưỡng thính lực Người ta cho em b  chơi với một cái xe điện (hoặc đèn chiếu) gắn liền với máy thính lực kế.

Xe điện này chỉ chạy khi nào hai điều kiện sau đây xảy ra cùng một lúc : thính lực kế phát âm và em bé bấm nút. Lúc đầu chúng ta cho thính lực kế kêu thật to (80 đêxiben) từng tiếng ngắn và tập cho em bé ấn nút khi có tiếng kêu.. Sau một thời gian huấn luyện em bé sẽ có phản xạ ấn nút cho xe chạy khi nó nghe tiếng âm. Lúc đó chúng ta bắt đầu đo thính lực bằng cách giảm dần tiếng âm cho đến ngưỡng mà em b  không nghe được tức là không bấm nút. Đó là ngưỡng nghe của em bé.

4. Đo thính lực trên ngưỡng

Kỹ thuật đo thính lực đơn âm trong ngưỡng không khảo sát được chất lượng chức năng nghe, nghĩa là không đánh giá được những sự vặn méo (distorsions) của cảm giác nghe ; đây chính là nguyên do hạn chế hiệu quả điều chỉnh máy trợ thính nếu chỉ căn cứ đơn thuần vào những kết quả của đo thính lực trong ngưỡng.

Đo thính lực trên ngưỡng có nhiệm vụ khảo sát và đánh giá tất cả những sự vặn méo về cảm giác âm thanh (distorsions de la sensation sonore).

Thật vậy các bệnh rối loạn về thính lực không chỉ giới hạn trong vấn đề sút giảm cường độ nghe vì 1 đơn âm có 2 mặt bản chất là độ cao (tấn số) và cường độ của nó. Rối loạn của bộ máy nghe có thể đưa đến hậu quả là lẫn lộn giữa 1 tần số này với 1 tần số khác, hoặc lẫn lộn giữa 1 cường độ này với 1 cường độ khác. Thường thì có 3 loại rối loạn :

1. Rối loạn về cảm giác tần số, thí đụ như song thính (diplacousie)
2. Rối loạn vể cảm giác cường độ, thí dụ như hiện tượng hồi thính (recrutement)
3. Ù tai ảnh hưởng nghe hiểu (acouphènes)

a/- Vặn méo về cảm giác độ cao (paracousies tonales) thường chỉ xảy ra 1 bên tai và biểu hiện bởi hiện tượng rối thính ; chỉ gây khó chịu trong trường hợp bệnh nhân là nghệ sĩ âm nhạc ; trong đa số trường hợp thì dạng vặn méo này gây nên một hình thức ù tai khó xác định. Có thể dùng kỹ thuật đo với 2 chụp nghe khác nhau ở 2 bên tai, nhưng nói chung thì sự khảo sát này không có giá trị thực tiễn (ngoại trừ các trường hợp nhạc sĩ chuyên nghiệp). b/- Vặn méo về cảm giác cường độ (distorsion de la scnsàtion d’intensité).

Vớí 1 cường độ âm thanh đã định, người ta định nghĩa hồi thính (recrutement) nếu như tai đo đó nhận rõ hơn khả năng thực tế so với một ngưỡng tối thiểu , nếu tai nhận thức k m hơn thì gọi là hiện tượng ngược lại hồi thính (inverse de recrutement).

Thí dụ : Một người A bình thường sẽ có ngưỡng nghe O dB ở tần số 1024 sẽ có ngưỡng đau ở 130 dB. Một người điếc B với ngưỡng nghe tối thiểu ở 30 dB, sẽ có ngưỡng đau ở 160 dB là đúng về mặt lý thuyết. Một người điếc C cũng với ngưỡng nghe tối thiểu ở 30 dB này lại bị đau khi nghe ở cường độ 140 dB thôi, người bệnh C này bị hồi thính, nghĩa là bậc thang cảm giác cường độ bị hẹp lại. Hiện tượng hồi thính này có thể đến mức độ là đối với 1 người điếc Đ, cũng điếc tương tự như B và C, sẽ bị đau chỉ với mức 100 dB thôi, ngưỡng đau này còn thấp hơn cả người bình thường và hiện tượng này gọi là quá hồi thính (sus-recrutement). Hãy thử 1 bệnh nhân E cũng bị mất nghe 30 dB dù tăng đến 180 dB, E vẫn không bị đau : ở đây có sự nối rộng cảm giác bậc thang cường độ và gọi là hiện tượng ngược hồi thính (inverse de recrutement).

Một tai bị hồi thính (thính trường bi thu hẹp) có khả năng phân biệt các mức cường độ rõ hơn 1 tai lành : ngưỡng tối thiểu chính xác và ngưỡng phân biệt nhỏ, điều ngược lại xảy ra đối với 1 tai bị hiện tượng ngược hồi thính.

Như vậy hiện tượng hồi thính là 1 sự thu hẹp (chứ không phải là 1 sự cắt xén) các khả năng nhận định trên bậc thang cường độ.

Có 7 nhóm nghiệm pháp đo thính lực trên ngưỡng :

1/ Ngưỡng nghe tối thiểu (seuil d’audibilile minima).

2/ Ngưỡng phân biệt đối với từng thay đổl cường độ đơn âm (scuil diff rentiel pour les variations d’intensité tonale).

3/ Trị số của ngưỡng nghe tối đa (valeur du seuil d’audibilite maxima).

4/ Thử nghiệm cân bằng Fowlel (test de balance de Fowler).

5/ Những thử nghiệm sử dụng hiệu ứng che lấp (effet de masque).

6/ Những thử nghiệm về độ mệt và độ thích ứng (fatigue et ađaptation).

7/ Các thử nghiệm nghe hiểu (tests d’inlelligibilité).

Mục đích của 7 nhóm nghiệm pháp này là :

1/ Phát hiện vặn méo tần số (song thính).

2/ Phát hiện vặn méo về cường độ (hồi thính) : như các biện pháp SISI, Luscher, phản xạ bàn đạp, Bekésy, Fowler.

3/ phát hiện mệt mỏi tai (bất thích ứng) : Carharl (T.D.T) Bekésy…

Các nghiệm pháp đo thính lực trên ngưỡng giúp chúng ta tìm nguyên nhân và định vị điếc. Chúng cũng giúp ta phân biệt được bệnh nhân bị điếc chức năng (functional hearing loss) với bệnh nhân bị điếc có thương tổn thực thể (organic hearing loss). Ỏ đây chúng tôi nói về 1 vài nghiệm pháp thường làm.

1. l) Nghiệm pháp Békésy .

Nghiệm pháp này được dùng để xác định ngưỡng nghe tối thiểu.

Máy do Békésy là 1 thính lực kế ghi nhận tự động, phát ra 1 đơn âm (pure tone) ngắt quãng hoặc liên tục ở những tần số thay đổi liên tục. Máy khảo sát các tần số từ 100- đến 10.000 trong vòng 20 phút.

Bệnh nhân sẽ ấn nút cho đến khi nghe được, rồi nhả nút bấm khi nhả nút thì cường độ âm thanh được máy giảm tự động. Bằng cách này, chính bệnh nhân sẽ tạo nên thính lực đồ của mình. Một cây kim vẽ thính lực đồ lên giấy với hoành độ là tần số (chu kz/giây) và tung độ là độ giảm nghe (dB).

Những yếu tố đánh giá là sự khác biệt giữa những ngưỡng nghe đối âm thanh ngắt quãng và âm thanh liên tục ; và số lần đáp ứng trong mỗi đơn vị thời gian.

Những dấu hiệu này giúp chúng ta phân biệt được điếc do ốc tai và điếc do dây thần kinh VIII. Chúng cũng giúp ta phân biệt được điếc do tai giữa với điếc do tai trong.

Trong hồi thính thì ngưỡng nghe rất chính xác, được biểu diễn trên biểu đồ là những dao động có biên độ nhỏ (xem 4 biểu đồ rời Békésy : TypeI, II, III,)

2) Nghiệm pháp SISI (Short increment Sensilivity Index)

Nghiệm pháp này đưa đến tai của bệnh nhân 1 đơn âm hằng định với cường độ ở mức 20 dB trên ngưỡng nghe của tai thử, theo đường dẫn truyền thông khí chồng lên âm liên tục này, cứ mỗi 5 giây, máy lại tăng cường độ âm lên cao 1 dB trong một khoảnh khắc rất ngắn (1/5 giây) sau đó máy lại phát âm đều đều như cũ.

Người có sức nghe bình thường khó phát hiện được sự tăng cường độ âm tế nhị như vậy (ngưỡng phân biệt cường độ âm ở người bình thường là từ 1,3 đến 3,1 dB), nhưng những người có thương tổn ốc tai nghe được hầu hết những thay đổi này.

Vì thế nghiệm pháp SISI phân biệt một cách rõ rệt những bệnh nhân bị điếc do nguyên nhân khác.

Kết quả : Máy chạy tự động theo chương trình phát ra đủ 20 lần tăng cường độ âm thử (tăng 1 đB) đều đặn cứ 5 giây 1 lần rồi tự động dừng (số lần sẽ thấy tăng dần lên ở bảng báo PRES và số lần bệnh nhân báo trúng, ta thấy ở SCORE tăng lên cho đến hết chương trình thử (20 lần).

Nhìn trên bảng báo SCORE %, ta thấy :

• Nếu 0% là bình thường, hoặc điếc dẫn truyền, hoặc điếc tiếp nhận sau mê nhĩ.
• Nếu từ 20% đến 60% là ngờ có hồi thính.
• Nếu trên 60% là có hồi thính.

3) Nghiệm pháp T.D.T. (Threshold Tone Decay Test)

Nghiệm pháp đo sự mệt mỏi của tai bằng cách đánh giá sự suy giảm ngưỡng nghe (Threshold tone Decay).

Phát vào loa nghe bên tai thử 1 âm ở tần số đã định và cường độ ở ngưỡng nghe. Cho âm phát liên tục trong 60 giây.

Khi người bệnh nghe được, họ nhấn đèn báo, khi không còn nghe thấy âm, họ ngừng bấm và đèn báo tắt. Ta tăng cường độ thêm 5 dB, người bệnh lại nghe được họ nhấn đèn báo, khi không nghe được nữa, họ lại bỏ nút bấm, đèn lại tắt. Ta lại tăng thêm 5 dB nữa và cứ thế ta thử tiếp cho hết 1 phút.

Đánh giá kết quả :

• Người thường nghe được liên tục 1 phút, không phải tăng cường độ (O dB).

Ta bảo : TDT âm tính.

• Người có suy giảm ngưỡng nghe, trong 1 phút, phải tăng quá 5 dB. Ta bảo tai có hiện tượng suy sụp (relapse).

1. Từ 15 đến 20 dB : suy sụp mức độ 1 (relapse 1). Người bệnh có rối loạn mê nhĩ hoặc sau mê nhĩ
2. Trên 20 dB, có khi cao hơn, hoặc mất hoàn toàn ngưỡng nghe : Đó là mức độ 2 (relapse 2) do thương tổn. sau mê nhĩ suy sụp.

Để hoàn chỉnh việc đánh giá điếc, ta cần phải làm thêm :

1/ Khám tiền đình

2/ Điện động nhãn đồ

3/ P.E.A. (Potentiel  voqu  audilif) : tương đương với nghiệm pháp B.E.R.

(Brainstem Evoked Response) ở Mỹ.

5. Phản xạ loa đạo.

Loa đạo có một số phản xạ mà chúng ta cần biết vì nó giúp chúng ta nhiều trong việc chuẩn đoán hoặc phát hiện sự giả vờ.

a) Phản xạ loa đạo – mi mắt.

Nếu thình lình chúng ta gây ra tiếng âm lớn sau lưng một người bình thường và không cho họ biết trước, họ sẽ chớp mắt.

Chúng ta thực hiện nghiệm pháp này bằng cách vỗ tay một cái thật mạnh hoặc đánh một tiếng chuông sau lưng bệnh nhân cách bệnh nhân độ nửa mét. Nếu bệnh nhân nghe được họ sẽ chớp mắt, nếu họ bị điếc thì họ không chớp mắt.

Phản xạ loa đạo – lời nói của Lomba (Lombard).

Chúng ta cho bệnh nhân đeo hai ống nghe của thính lực kế vào tai và bảo họ đọc to tiếng một trang sách. Trong khi họ đọc, chúng ta mở máy gây điếc, cho tiếng ù tăng dẫn đến mức độ inh tai.

Nếu họ không điếc thì họ sẽ đọc to lên để át tiếng ù.

Nếu họ bi điếc thì họ vẫn đọc với cường độ bình thường như không có tiếng ù.

6. Tỷ lệ thương tật về điếc.

Khám tỷ lệ thương tật chính xác, yêu cầu phải làm thính lực đồ để tính tỷ lệ giảm thính lực ở các tần số và nhất là ở tần số nói chuyện 256, 512, 1024, 2048. Khi có tỷ lệ giảm thính lực rồi chúng ta sẽ quy ra tỷ lệ thương tật theo bảng quy định của BỘ Y tế (xem bài giám định y khoa ở tập

III).

Nhưng trong hoàn cảnh thực tế hiện nay chúng ta chưa cần phải đi sâu như vậy. Chúng ta có thể dựa vào tiếng nói thầm và tiếng nói to để đặt ra tỷ lệ thương tật một cách tương đối tốt. Sau đây là bảng gia biểu các mức độ điếc.

Cách đọc bảng này giống như đọc bảng Pitago (Pythagore) tức là kéo cột dọc từ trên xuống dưới và cột ngang từ trái sang phải, chỗ hai cột gặp nhau sẽ cho chúng ta tỷ lệ thương tật tính theo phần trăm.

Thí dụ : tai phải nghe tiếng nói thầm 0 cm, tai trái nghe tiếng nói thầm 5 cm, tỷ lệ thương tật 25%.