Cấp cứu chấn thương tai mũi họng 

1. Đặc điểm chung của chấn thương Tai Mũi Họng.

1.1. Đặc điểm về giải phẫu.

• Thành của cơ quan Tai Mũi Họng dễ vỡ, rạn, thủng hay xẹp, bật từng mảnh như: mảnh xương xoang, mảnh sụn, cơ do vết thương rất phức tạp.
• Niêm mạc: biểu mô trụ đơn có lông chuyển. Rất dễ bị bóc tách, viêm, hoại tử vì vậy khi niêm mạc không sống được nên bóc bỏ đi.
• Da: dễ bị dập nát, bóc từng mảng và da vùng Tai Mũi Họng dễ bị co lại.
• Các hốc Tai Mũi Họng thông với nhau nên khi bị thương dễ nhiễm khuẩn lan từ hốc này sang hốc khác thí dụ như : xoang trán dễ bị viêm khi bị viêm mũi. Mặt khác vết thương xoang trán là vết thương kín và dễ chứa dị vật như đạn, đá, đất…
• Vị trí Tai Mũi Họng gần các cơ quan quan trọng: màng não, não, mê đạo, các dây thần kinh, mạch máu lớn.

1.2. Đặc điểm về sinh lý:

• Dễ choáng vì gần sọ não.
• Phải cấp cứu khẩn trương do ngạt thở, chảy máu.
• Các cơ quan Tai Mũi Họng có chức năng sinh lý tế nhị: nghe, ngửi, nói, vì vậy khi xử trí sơ cứu hoặc phẫu thuật phải hết sức chú ý tới chức năng, cố phục hồi một cách tối đa.
• Vấn đề thẩm mỹ được hết sức chú trọng vì ảnh hưởng không nhỏ tới tâm tư tình cảm của bệnh nhân sau này.

1.3. Hướng xử trí chấn thương Tai Mũi Họng: 

Phải giải quyết 3 mặt sau:

• Tính mạng.
• Chức năng. – Thẩm mỹ.

2. Hướng xử trí chấn thương tai:

Bao gồm:

• Chấn thương do hỏa khí, do vật cứng đụng dập (tai nạn giao thông, tai nạn lao động) do áp lực, do sức nén, do tăng áp hoặc giảm áp đột ngột.
• Chấn thương âm thanh kéo dài (chỉ gây những tổn thương vi thể ở loa đạo).

2.1. Vỡ xương đá.

Đặc điểm.

• Xương đá nằm sâu trong hộp sọ nên thường là chấn thương kín, nhưng có thể thông với bên ngoài qua hòm nhĩ.
• Chấn thương vỡ xương đá nguy hiểm vì các biến chứng của tai và có thể gây ra như: viêm màng não sau nhiều năm vì đường vỡ xương chỉ có tổ chức xơ hàn gắn lại chứ không phải là can xương vì xương đá không có tạo cốt bào.
• Trước một chấn thương vỡ xương đá, trước tiên cần khám thần kinh sọ não để phát hiện ổ máu tụ ngoài màng cứng. Các di chứng vỡ xương đá và chấn thương sọ não đối với tai khá phức tạp, không chỉ chức năng thính giác, thăng bằng mà cả về tâm lý, thần kinh giao cảm.

Nguyên nhân.

• Do bị ngã, tai nạn xe, tai nạn lao động, bị giập đầu vào tường, máy…
• Do bị đánh bằng vật cứng vào vùng chẩm, thái dương, có khi kèm theo vỡ hộp sọ.

Triệu chứng:

• Chảy máu tai: Máu rỉ hoặc đọng ở ống tai ngoài, máu màu đỏ, đông thành cục gặp trong vỡ dọc.
• Chảy dịch não tủy: Dịch trong chảy nhiều, rỉ hay rỏ giọt từ trong sâu ống tai, trong hòm tai, có thể kéo dài 5-7 ngày, không tự cầm. Có thể chảy dịch não tuỷ lẫn máu, dịch màu hồng sau nhạt màu dần. Gặp trong vỡ ngang và vỡ chéo. Nếu nghi ngờ đem dịch thử, nếu có glucose là dịch não tủy.
• Nghe kém thể tiếp âm do tổn thương loa đạo, nếu nghe kém hỗn hợp giảm dần là do chấn động mê nhĩ: kèm theo nghe kém có ù tai.
• Chóng mặt: có thể dữ dội, kèm theo mất thăng bằng có rung giật nhãn cầu.
• Khám tai và vùng chũm có thể thấy: vết bầm tím vùng chũm, xuất hiện vài ngày sau chấn thương phải nghĩ tới có vỡ đường chéo. Ống tai bị rách da, chảy máu, màng nhĩ phồng, có màu tím xanh do máu chảy đọng trong thùng tai, nghĩ tới có vỡ dọc. Ống tai bị rách da, chảy máu gặp trong vỡ chéo và vỡ dọc.
• Liệt mặt ngoại biên rõ rệt gặp trong vỡ ngang hoặc bán liệt gặp trong vỡ chéo.

Chẩn đoán.

• Tìm hiểu cơ chế chấn thương.

Hoàn cảnh bị chấn thương như do ngã, bị đánh…

Nơi bị chấn thương, trên hộp sọ vùng thái dương, chẩm, chũm…

• Các triệu chứng lâm sàng tùy thuộc đường vỡ xương đá.
• Khi nghi ngờ có vỡ ngang hoặc vỡ chéo cần:

Chọc dò dịch não tủy: nước não tủy màu hồng, soi có nhiều hồng cầu là do rách màng não. Chụp X-Q theo tư thế Stenver hay Chaussé III (ngày nay có C.T.Scan) có thể thấy đường vỡ rạn ở xương đá.

Lưu ý: Sau chấn thương xuất hiện các triệu chứng như: nghe kém thể hỗn hợp, chóng mặt mức độ vừa, nhẹ rồi giảm dần, không có tổn thương thực thể ở tai, xương chũm, không chảy máu hoặc chảy dịch não tủy, nghĩ tới chấn động mê nhĩ.

Tiến triển và biến chứng.

• Chấn động mê nhĩ: có thể khỏi sau khi nghỉ ngơi, chống viêm nhiễm.
• Vỡ xương đá không chảy dịch não tủy: có thể tự khỏi. Nếu có rách, tổn thương màng nhĩ dễ bị viêm tai giữa, viêm xương chũm.
• Vỡ xương đá có chảy dịch não tủy: dễ đưa đến viêm màng não mủ toả lan. Với đường vỡ ngang qua ống tai trong, mê nhĩ gây nghe kém tiếp âm và liệt mặt thường không hồi phục.

Điều trị.

• Chảy máu ra tai: lau sạch ống tai rồi đặt bấc kháng sinh.
• Chảy nước não tuỷ ra tai (có khi ra mũi họng): lau sạch ống tai rồi đặt bấc kháng sinh, băng kín vô khuẩn. Tránh gây nhiễm khuẩn từ ngoài vào.
• Dùng kháng sinh chống viêm màng não, theo dõi dịch não tủy.
• Nếu có viêm xương chũm cần mổ xương chũm.
• Nếu có viêm mê nhĩ cần khoan và dẫn lưu mê nhĩ.

2.2. Chấn thương do sức ép.

Nguyên nhân.

Do sóng nổ (bom, lựu đạn, pháo …).

• Tổn thương tai giữa: rách màng nhĩ, lệch khớp búa đe.
• Tổn thương tai trong như chảy máu, tổn thương các tế bào của cơ quan Corti.

Triệu chứng.

• Đau nhói trong tai, thường kéo dài một vài ngày, có thể thành từng cơn đau sâu trong tai. – Nghe kém: ngay sau khi chấn thương, bệnh nhân nghe kém nhẹ, vừa, nặng tùy theo chấn thương. Thường giảm dần nhưng có thể không hồi phục.
• Ù tai: tiếng ù thường xuyên có trong tai mất dần sau một vài ngày.
• Chóng mặt xuất hiện ngay sau chấn thương cùng với nghe kém. Sau đó ù tai có thể kéo dài liên tục.
• Khám tai: màng nhĩ có thể bị rách, chảy máu và hơi nề.

Chẩn đoán.

• Có tiền sử bị chấn thương do sức ép.
• Sau chấn thương xuất hiện các triệu chứng.
• Đo thính lực: Nghe kém thể truyền âm, nếu có lệch khớp xương con có thể mất tới 60db. Nếu có tổn thương tai trong có điếc tiếp âm.

Tiến triển: Khi có rách màng tai, rất dễ viêm tai giữa và viêm xương chũm.

Điều trị.

• Khi có rách màng tai: lau sạch ống tai rồi đặt bấc kháng sinh.
• Theo dõi viêm tai giữa và viêm xương chũm.
• Vitamin nhóm A, B và nghỉ ngơi.

2.3. Vết thương tai.

• Đường đi của đạn gây vết thương rất phức tạp vì bản thân tai cũng có giải phẫu phức tạp do đó phải khám tỉ mỉ.
• Cách xử trí:

• Trong giờ phút đầu tại chỗ: cố gắng lau vùng tai, xung quanh tai thật sạch sẽ, rửa vành tai ống tai bằng nước vô trùng, sau đó rắc bột kháng sinh.
• Nếu bị shock phải chống shock trước.
• Nghiên cứu kỹ đường đi của mảnh đạn, đánh giá vết thương, đánh giá mức phá huỷ.

Mục đích mổ:

• Lấy dị vật.
• Giải toả các nguyên nhân gây chèn p như: máu cục, dị vật, xương dập nát.
• Đề phòng và điều trị nhiễm khuẩn.

Phương pháp mổ. 

• Nếu mảnh đạn ở trong ống tai rạch đường sau tai, đi sau ra trước.
• Vết thương tai giữa: Phẫu thuật vùng tai xương chũm dẫn lưu.
• Vết thương xương đá: Mở rộng lấy hết dị vật đề phòng biến chứng mê đạo.

Ở xương chũm: Mổ xương chũm.

Chú ý: Có trường hợp vết thương gây chảy máu do thương tổn thành động mạch lớn. Hoặc mảnh đạn cắm vào xoang tĩnh mạch bên, khi xử trí lấy mảnh đạn sẽ chảy máu ồ ạt.

2.3.3. Biến chứng.

• Ảnh hưởng tới chức năng nghe: điếc dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận không hồi phục. – Biến dạng vành tai, ống tai.
• Khớp thái dương hàm dính lại. – Liệt dây thần kinh.

3. Chấn thương mũi.

3.1. Nguyên nhân.

• Tai nạn: thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, thể thao.
• Bị đánh: với vật cứng như gậy, gạch, bị đấm vào mũi.
• Do hoả khí: mảnh bom, mảnh đạn bắn vào.

3.2. Triệu chứng.

Cơ năng: Chảy máu mũi bao giờ cũng gặp nặng hoặc nhẹ tùy theo tính chất của tổn thương (chảy máu ra mũi trước, chảy máu ra mũi sau xuống họng).

Khám:

• Biến dạng mũi: thường gặp ở sống mũi hay gốc mũi, có thể tháp mũi bị sập, bị vẹo sang một bên, gãy kín hoặc gãy hở.
• Lúc mới chấn thương, do phù nề bầm tím có khi không tìm thấy di lệch, vài ngày phải kiểm tra lại.
• Ở trẻ em chấn thương làm vỡ mũi, hay bị coi thường sẽ để lại những di chứng xấu về thẩm mỹ và chức năng.
• Lực chạm thương từ phía bên có thể làm vẹo mũi. Lực chạm thương hướng trước-sau làm vỡ xương chính mũi và vách ngăn, làm tẹt và lệch mũi.
• Sờ nắn vùng chấn thương tìm điểm đau nhói, di lệch bất thường của xương chính của mũi. – Soi mũi trước quan sát tìm điểm chảy máu hay di lệch của vách ngăn, tổn thương của các xương xoăn.

Chú ý: sau khi bị chấn thương vài giờ, vết thương vùng mặt thường bầm tím phù nề nên khó đánh giá được tổn thương.

X-quang: Sọ nghiêng và Blondeau: sẽ nhìn thấy tổn thương xương chính mũi.

3.3. Chẩn đoán: Dựa vào thăm khám và X-Q.

3.4.Hướng xử trí:

• Chảy máu mũi: cầm máu bằng đặt bấc mũi trước hoặc đặt bấc mũi sau. Nếu vẫn chảy máu phải thắt động mạch cảnh ngoài.
• Gãy xương chính của mũi: nắn chỉnh về đúng vụ trí cũ rồi đặt bấc cố định (phải nắn chỉnh sớm vì xương mũi dễ can hoá).

Vết thương hở: phải rửa sạch, cắt lọc, khâu đúng lớp giải phẫu, đặt bấc cố định.

4. Chấn thương xoang.

4.1. Đặc điểm:

• Các xoang mặt có liên quan nhiều đến sọ não, răng hàm mặt, mắt, vết thương nham nhở, rộng, máu cục nhiều, mặt sưng to khó chẩn đoán thương tổn giải phẫu.
• Thường gặp là chấn thương xoang hàm và xoang trán vì các xoang này nằm ngay phía trước, dưới da mặt và có thành xương mỏng.

4.2. Nguyên nhân.

• Đạn, vật cứng nhọn chọc thủng hay xuyên qua thành xoang.
• Đụng dập, ngã do tai nan giao thông, tai nạn lao động, đánh nhau làm dập vỡ thành xoang hay vỡ khối xương mặt.

4.3. Chấn thương xoang trán (tùy theo tổn thương): Xoang trán dễ bị chấn thương, bản ngoài bị vỡ thường là tự liền nhưng có khi do máu đọng trong xoang nhiễm khuẩn sinh ra nhiều biến chứng. Bản trong bị vỡ thì màng não dễ bị rách do đó có thể chảy máu, sinh túi hơi, chảy nước não tuỷ ra mũi và viêm màng não mủ…

Chấn thương xoang trán kín: thành xoang bị rạn, lún, da vùng trán không rách, không bộc lộ xoang.

• Da vùng xoang trán sưng nề, bầm tím, có thể có tụ máu.
• Sờ có thể có tràn khí dưới da.
• Ấn vùng góc trên trong hốc mắt đau rõ.
• Thường có chảy máu mũi.

Chấn thương xoang trán hở.

• Thành xoang bị vỡ, da vùng trán bị rách, thủng tới tận xoang.
• Da bị rách, sưng nề, bầm tím, tụ máu, chảy máu.
• Thường có tràn khí dưới da.
• Qua vết rách có thể thấy thành xoang bị vỡ, có mảnh xương rời, trong xoang hay có máu tụ.
• Mắt: phù nề mi trên, tụ máu, xuất huyết màng tiếp hợp, nhìn đôi.
• Có thể thấy chảy nước não tuỷ lẫn máu.
• X-Q: Sọ nghiêng và Blondeau: xoang bị mờ đục có tụ máu hoặc có mảnh xương trong xoang, thành trong thường bị tổn thương.

Xử trí:

• Chống choáng, cầm máu.
• Chấn động não, theo dõi xem có rách màng não không? (trong nước não tuỷ có máu, chảy dịch não tuỷ ra ngoài).
• Phẫu thuật xoang trán: lấy bỏ mảnh vỡ, niêm mạc tổn thương, dẫn lưu mũi trán.

4.4. Chấn thương xoang hàm, xoang sàng: có thể bị vỡ trong các chấn thương vỡ ngang xương hàm trên (các kiểu Le Fort).

Đây là chấn thương hàm mặt rất nặng nằm trong bối cảnh của một đa chấn thương, nhiều khi phải giải quyết ở trung tâm lớn cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa: Ngoại khoa chấn thương, phẫu thuật thần kinh, mắt, Tai mũi họng, RHM…trong đó các vấn đề tính mạng nổi lên hàng đầu như sốc, ngạt thở, chảy máu…rồi mới đến vấn đề Tai mũi họng.

Chấn thương hở: chấn thương gây thủng thành xoang, rách da, lộ xoang kèm theo có tràn khí dưới da. Ấn vùng xoang hàm đau, bệnh nhân có thể xì ra máu.

Chấn thương kín: vật cứng đập mạnh vào thành xoang hay ngã… có thể gây dập vỡ thành xoang hàm.

• Nửa mặt bên chấn thương sưng nề, da bầm tím, đau và ấn đau.
• Có lún hay gồ xương, tràn khí dưới da, nề tím môi trên, mí mắt, xuất huyết màng tiếp hợp.
• Chảy máu ở vết thương, từ trong xoang ra qua mũi, khám: có máu đọng ở khe giữa. – X-quang: Sọ nghiêng và Blondeau: xoang bị mờ đục có vết rạn có thể do tụ máu hoặc có dị vật trong xoang cần chụp thêm tư thế C.T.Scan tư thế coronal để thấy đầy đủ hơn.

Xử trí: 

• Nếu thủng nhỏ, chỉ rạn xương: lau rửa vết thương, cầm máu, rỏ mũi thông thoáng, cho kháng sinh theo dõi, vết thương có thể tự liền.
• Nếu thủng rộng, vỡ xương cần phẫu thuật: lấy bỏ dị vật, mảnh xương vỡ, làm lỗ dẫn lưu mũi xoang, cố định thành mũi xoang.

4.5. Chấn thương phối hợp.

Đặc điểm: khi có chấn thương vỡ khối xương mặt, đường vỡ được phân theo 3 tầng: – Tầng trên chủ yếu liên quan tới mắt.

• Tầng giữa.
• Tầng dưới chủ yếu liên quan tới răng hàm mặt.

Triệu chứng:

• Choáng, tụt lưỡi, khó thở, sặc máu…
• Sưng nề, bầm tím có thể rách da…
• Biến dạng vùng mặt.
• Các triệu chứng ở mắt: nhìn đôi, phù nề, bầm tím ở mắt, màng tiếp hợp, chảy máu ở mắt… – Các triệu chứng ở răng miệng: không cử động được hàm trên, đau khi há mồm gây đau, thường có kèm theo có chấn thương sọ não.

Xử trí: Chống choáng, kéo cố định lưỡi, cầm máu mũi, mở khí quản khi có nguy cơ khó thở. Xử trí chấn thương sọ não, xử trí vết thương xoang.

5. Chấn thương vùng họng, thanh quản.

5.1. Triệu chứng.

• Rối loạn về phát âm: khàn, phều phào không nói được hoặc nói khó khăn.
• Rối loạn về hô hấp: ho và khó thở có khi thở phì phò hoặc ngạt thở, thở ra có bọt máu. – Vết thương thực quản: nuốt khó và đau dễ bị sặc, có khi nước bọt hoặc sữa chảy ra ở vết thương khi uống sữa.
• Tràn khí dưới da vùng cổ ngực có thể lan rộng suốt mạng sườn, vào trung thất.

5.2. Xử trí:

Cấp cứu:

• Khó thở nhất là khó thở vào, đe doạ suy hô hấp, phải mở khí quản trước khi các phẫu thuật khác, chú ý mở thấp xa vết thương, hút dịch, cho thở oxy.
• Điều trị tốt choáng và chảy máu không để máu chảy vào phổi.

Sau cấp cứu:

• Cho kháng sinh và SAT.
• Phẫu thuật: không khâu kín vết thương, dẫn lưu bằng lam cao su, sau 48 giờ thì rút.
• Nếu vết thương thực quản: đặt ống sonde thực quản (cho ăn qua sonde 10 – 12 ngày), dẫn lưu vết thương ra cạnh cổ để tránh nhiễm khuẩn như: áp xe vùng thành thực quản, vùng cổ…
• Cho thuốc giảm đau, an thần. Hút đờm dãi.