U tế bào tuyến của tuyến yên (Pituitary adenomas)

Các khối u tuyến yên chiếm 10% các khối u nội sọ. Các khối u này có thể lành tính hoặc ác tính, sản xuất hormon hoặc không có hoạt động chức năng. Tùy theo kích thước, các khối u này được phân loại thành u tế bào tuyến kích thước lớn (macroadenomas) khi đường kính lớn nhất của khối u ≥10mm hoặc u tế bào tuyến kích thước nhỏ (microadenomas) khi đường kính lớn nhất của u <10mm. Các khối u tiên phát thường gặp nhất là u tế bào tuyến của tuyến yên, thuộc loại u tân sinh lành tính có nguồn gốc từ các tế bào thùy trước tuyến yên. Các u tuyến yên có thể phân chia thành:

• U tế bào tuyến loại hướng thân (somatotroph adenomas): Các khối u sản xuất hormon tăng trưởng (GH) được kết hợp trên lâm sàng với tình trạng to đầu chi hoặc chứng người khổng lồ. Các khối u này chiếm khoảng 15% các u tuyến yên.
• U tế bào tuyến loại hướng tiết sữa (lactotroph adenomas): u tế bào tiết prolactin chiếm khoảng 25% các khối u tuyến yên có triệu chứng.
• U tế bào tuyến loại hướng tuyến giáp (thyrotroph adenomas): (<1% các khối u tuyến yên): thường kết hợp với tình trạng cường giáp, hoặc có thể không có biểu hiện triệu chứng, tùy thuộc vào dưới đơn vị (subunit) của hormon kích thích tuyến giáp (TSH) có được tổng hợp bình thường hay bất thường.
• U tế bào tuyến loại hướng vỏ thượng thận (corticotroph adenomas): (-15% các khối u tuyến yên): Chứa hormon hướng thượng thận (adrenocorticotropic hormon [ACTH]) và các peptid liên quan, về phương diện lâm sàng, các khối u này thường kết hợp với bệnh Cushing hoặc hội chứng Nelson (sau cắt tuyến thượng thận cả hai bên).
• U tế bào tuyến loại hướng sinh dục (gonadotroph adenomas) (chiếm – 10% các khối u tuyến yên): Gây tăng dưới đơn vị (subunit) alpha của hormon kích thích tạo nang buồng trứng (FSH) hiếm hơn là nồng độ hormon tạo hoàng thể (LH) trong huyết thanh
• Các u tế bào tuyến tiết nhiều hormon (chiếm – 15% các khối u tuyến yên): Sản xuất trên một loại hormon. Ngoại trừ tần suất xảy ra thường xuyên của tăng GH và nồng độ prolactin, kết hợp thường gặp nhất của các rối loạn nội tiết kết hợp là to đầu chi và cường giáp.
• U tế bào tuyến loại tế bào không tiết (Null cell adenomas) (chiếm 〜20% các khối u tuyến yên): Không có các dấu ấn (marker) về mô học, tế bào học hoặc kính hiển vi điển tử về tình trạng tăng quá mức hormon.

Tất cả các loại khối u nói trên có thể không hoạt động chức năng trên lâm sàng và biểu hiện bằng các triệu chứng do tác động của khối choán chỗ vùng hố yên và ngoài hố yên và giảm chức năng tuyến yên. Đa số các khối u này thuộc loại u tế bào hướng sinh dục hoặc u tế bào tuyến loại tế bào không tiết.

NGUYÊN NHÂN

Các u tế bào tuyến của tuyến yên là hậu quả của tình trạng tăng sinh tế bào tuyến yên đơn dòng cion (monoclonal). Gen sinh ung thư (oncogenes) và các gen ức chế u được tìm thấy bị đột biến ở hầu hết các bệnh lý ác tính lại ít thường gặp trong u tế bào tuyến của tuyến yên. Một số đột biến khác nhau được kết hợp với u tế bào tuyến của tuyến yên. Đột biến gen hoạt hóa protein G kích thích (Stimulatory G Protein [gsp]) được thấy ở 40% các u tế bào tuyến chế tiết GH. Đây là các đột biến đơn của gen chi phối chuỗi nhỏ (subunit) alpha của protein G (Gs alpha), gen này hoạt hóa protein alpha Gs và làm tăng nồng độ AMP vòng, dẫn tới tăng tiết GH và tăng sinh tế bào. Các đột biến gen H-ras được phân lập ở các trường hợp ung thư biểu mô tuyến yên di căn. Gen chuyển dạng khối u tuyến yên (PTTG) có rất nhiều ở tất cả các loại u tuyến yên, nhất là u tế bào tiết prolactin. Ngoài các đột biến tế bào thân (somatic mutations), các yếu tố tại vùng dưới đồi có thể thúc đẩy và duy trì tình trạng tăng trưởng của các tế bào biểu mô tuyến của tuyến yên bị chuyển dạng. Ngày càng có nhiều dữ liệu rõ rệt cho thấy tầm quan trọng của hệ thống yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, rối loạn điều hòa các protein kiểm soát chu kỳ tế bào và mất lưới reticulin trong hình thành u tuyến yên.

BIỂU HIỆN

Nếu u tế bào tuyến (adenoma) chế tiết các hormon có chức năng, bệnh nhân thường có biểu hiện triệu chứng gây nên bởi tình trạng tăng quá mức hormon (Xem Các rối loạn của trục hormon tuyến yên ). Một số bệnh nhân được biểu hiện bằng các triệu chứng thứ phát do tác dụng khối choán chỗ của u tuyến yên. Hầu hết các khối u tuyến yên là các u tân sinh lành tính, song các u này có thể xâm lấn mạnh tại chỗ tới các cấu trúc kế cận. Các nhồi máu lớn có thể dẫn tới tình trạng hố yên bị rỗng hoàn toàn hoặc một phần. Hầu hết các khối u phát sinh từ bên trong hố yên là khối u lành tính, có tiết hay không tiết hormon hoạt động chức năng, có tiên lượng tương đối tốt và tình trạng xâm lấn của các u này tương đối giới hạn. Trái lại, các khối u ở cạnh hố yên thường ác tính, gây xâm lấn mạnh và có tiên lượng kém thuận lợi hơn. Điều quan trọng là cần phân biệt giữa các u tế bào tuyến của tuyến yên với các tổn thương khác của tuyến yên.

Chẩn đoán phân biệt các khối u tuyến yên

Các nang hố yên/quanh hố yên

Các nang thường gặp nhất là các u sọ hầu (craniopharyngiomas). Đây là các khối u thành nang, vôi hóa, ở trên hố yên (suprasellar) có nguồn gốc từ các tế bào vẩy nguồn gốc bào thai còn lại của túi Rathke. Các u loại này thường có hai đỉnh tần suất mắc, đỉnh tần suất mắc thứ nhất xảy ra ưu thế ờ trẻ em trong độ tuổi từ 5 đến 10 tuổi, đỉnh tần suất mắc thứ hai xảy ra vào cuối độ tuổi trung niên. Có khuynh hướng ưu thế gặp ở nữ và hầu hết các nang này được biểu hiện dưới dạng một khối u vôi hóa ở trong hố yên/trên hố yên. Trẻ bị u này có biểu hiện đau đầu, nôn, khiếm khuyết thị trường và suy giảm tăng trưởng. Người lớn có thể biểu hiện bằng bán manh hai bên thái dương, tổn thương dây thần kinh sọ (các dây III, IV, VI và V1), khiếm khuyết hormon thùy trước tuyến yên và đái tháo nhạt. Các nang có nguồn gốc từ túi Rathke (Rathke cleft cysts) là tổn thương lành tính, không bị canxi hóa gần giống như các u tế bào tuyến loại không có hoạt động chức năng nội tiết (endocrinologically inactive adenomas) hoặc u sọ hầu (craniopharyngiomas), song u có tỷ lệ tái phát sau khi được cắt bỏ một phần là rất thấp. u nguyên sống (Chordomas)

U nguyên sống là các khối u hiếm gặp phát sinh từ các phần còn sót lại của dây sống (notochordal) trong rãnh trượt (mặt dốc của xương bướm [clivus]). Các khối u này gây phá hủy xương với tình trạng xâm lấn tại chỗ và các khối u cũng có khuynh hướng dễ tái phát. Các u nguyên sống thường gặp hơn ờ nam giới tuổi từ 30 đến 50. u gây liệt các dây thần kinh sọ và nhìn đôi. Rối loạn nội tiết ít gặp. Tình trạng vôi hóa được thấy ở 50% các trường hợp. u tế bào mầm (germinomas)

U tế bào mầm phát sinh ở vùng hố yên/trên hố yên và tác động tới vùng dưới đồi, giao thoa thị giác, thần kinh thị giác, và vùng tuyến tùng. Bệnh nhân có biểu hiện suy tuyến yên hoặc cường chức năng tuyến yên, dậy thì sớm, đái tháo nhạt, khiếm khuyết thị trường, và các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. Các khối u di căn tới hệ thần kinh trung ương trong 10% các trường hợp.

Các khối u dạng bì (Dermoid tumors)

Các khối u dạng biểu bì là các khối u phát triển hiếm gặp ở thời thơ ấu gây viêm màng não tái phát do rò rì các chất chứa trong khối u gây nên.

Các di căn tuyến yên

Di căn tuyến yên xảy ra khá thường xuyên ở bệnh nhân có tuổi và thường phát sinh từ ung thư biểu mô vú (ở nữ) và ung thư biểu mô phổi. Các vị trí khác của bệnh lý ác tính tiên phát gây di căn tới tuyến yên bao gồm đường tiêu hóa, thận, tuyến tiền liệt, da (u tế bào sắc tố). Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn chức năng thùy trước tuyến yên, bất thường thị trường, đái tháo nhạt và liệt các dây thần kinh sọ. Khối u to ra nhanh rất gợi ý cho tổn thương di căn.

Túi phình động mạch (aneurysms)

Túi phình động mạch có thể phát sinh từ xoang tĩnh mạch, hoặc từ các động mạch cảnh trong ở trong mỏm yên (infraclinoid) và trên mỏm yên (supracỉinoid). Túi phình động mạch này cỏ thể chèn ép vào thần kinh thị giác hoặc giao thoa thị giác và gây thu hẹp thị trường hai bên thái dương, liệt thần kinh vận nhãn, đau đằu dữ dội và đau ở vùng trên hố mắt. Túi phình mạch có thể lan rộng tới hố yên, gây chèn ép trực tiếp tuyến yên, tạo nên tình trạng suy tuyến yên và tăng nồng độ prolactin máu. Túi phình mạch này được phát hiện bằng chụp cộng hưởng từ và chụp cộng hưởng từ mạch (MRA) và cần được loại trừ trong chẩn đoán trước khi tiến hành sinh thiết xuyên xương bướm.

Các u hạt của tuyến yên (pituitary granulomas)

• Viêm màng não do lao có thể tác động tới hố yên vùng cạnh hố yên. Một củ lao (tuberculoma) có thể nằm trong hố yên hoặc trên hố yên và được kết hợp với tình trạng suy tuyến yên, thay đổi thị trường và đái tháo nhạt
• Bệnh sarcoidose của vùng dưới đồi – tuyến yên xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện thần kinh trung ương và có thể gây suy tuyến yên có hay không có triệu chứng của khối u trong hố yên. Bệnh sarcoidose có thiên hướng tác động tới vùng dưới đồi, thùy sau tuyến yên và các dây thần kinh sọ. Bất thường hormon thường gặp nhất là suy sinh dục với giảm hormon hướng sinh dục, tăng nồng độ prolactin máu nhẹ và đái tháo nhạt.
• U hạt tế bào khổng lồ (Giant cell granuloma) hay viêm dưới đồi tạo u hạt (granulomatous hypophysitis) là u hạt tế bào khổng lồ không tạo thành bã đậu hiếm gặp, trong đó, các u hạt này thay thế một phần hoặc hoàn toàn tuyến yên mà không có tác động tới các cơ quan khác. Bệnh rất thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên hoặc tuổi già. Nguyên nhân không được biết rõ. Rối loạn này gây tình trạng suy tuyến yên và tăng prolactin máu.
• Bệnh do histiocytose X (HX): Đây có thể là u hạt tăng bạch cầu ưa acid một ổ hay đa ổ (bệnh Hand-Schuller-Christian hay thể ác tính hơn – bệnh Letterer-Siwe). Bệnh histiocytose X có khuynh hướng tác động đối với vùng dưới đồi và một nửa số bệnh nhân có biểu hiện đái tháo nhạt. Trẻ em có thể biểu hiện bằng tình trạng chậm phát triển thể lực và thiếu hụt hormon thùy trước tuyến yên. Bệnh Hand-Schuller-Christian bao gồm tam chứng đái tháo nhạt, lồi mắt (exophthalmos) và bệnh lý tiêu xương (song chỉ 25% các bệnh nhân có biểu hiện với cả tam chứng này). Các đặc điểm khác của bệnh bao gồm ban da vùng nách và tiền sử bị tràn khí màng phổi tái phát.

Viêm vùng dưới đồi tế bào lympho (Lymphocytic hypophysitis)

Viêm vùng dưới đồi tế bào lympho gặp chủ yếu ở nữ, khoảng 60 đến 70% các trường hợp ở giai đoạn muộn của thời kỳ thai nghén hoặc trong giai đoạn sau đẻ. Các bệnh lý tự miễn khác (viêm tuyến giáp tự miễn) gặp ở 20 đến 25% các trường hợp. Rối loạn này có thể biểu hiện như một khối u trong hố yên/trên hố yên bị phì đại, suy tuyến yên, đái tháo nhạt và/hoặc suy giảm thị lực (56%-70%). Phục hồi một phần chức năng tuyến yên và thoái triển khối u trong hố yên có thể xảy ra một cách tự phát hoặc nhờ sử dụng corticosteroid và hormon thay thế. Chẩn đoán được khẳng định bằng tổ chức học hoặc tình trạng thoái triển của khối u theo thời gian, cần chỉ định phẫu thuật nếu xẩy ra tình trạng rối loạn thị lực hoặc xuất hiện triệu chứng chèn ép.

Apxe tuyến yên

Apxe tuyến yên hiếm gặp và tình trạng này xảy ra do lan rộng trực tiếp của các nhiễm trùng kế cận của xoang xương bướm và các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khác. Hầu hết các apxe phát sinh ở tuyến yên trước đó hoàn toàn bình thường, song một phần ba các trường hợp được kết hợp với u tế bào tuyến yên hoặc u sọ hầu (craniopharyngioma). Liên cầu gram dương hoặc tụ cầu có thể phân lập được từ ổ apxe, hoặc hãn hữu là Aspergillus, Candida albicans hoặc Entamoeba histolytica. Bệnh nhân được biểu hiện bằng rối loạn thị lực, suy tuyến yên và đái tháo nhạt (50%). Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình tăng âm vòng nhãn và khoang đồng tỷ trọng ở trung tâm với thuốc cản quang.

Chảy máu và nhồi máu trong tuyến yên

Chảy máu và nhồi máu trong tuyến yên là hậu quả của tổn thương thiếu máu cục bộ đối với hệ thống cửa- tuyến yên (hypophyseal-portal system) và tình trạng suy tuyến yên được biểu hiện rỗ rệt trên lâm sàng khi 75% tổ chức tuyến bị tổn hại. Tổn thương được khu trú đối với thùy trước tuyến yên, song chức năng thùy sau tuyến yên vẫn được duy trì bình thường. Khi có thai, tuyến yên phì đại do đáp ứng với kích thích của estrogen, khiến nó dễ bị tổn thương khi có thay đổi huyết áp. Hội chứng Sheehan, được mô tả sau khi bị chảy máu nặng sau đẻ, hiện tại ít được gặp.

Ung thư biểu mô tuyến yên (pituitary carcinomas)

Ung thư biểu mô tuyến yên là các khối u hiếm gặp và có thể sản xuất GH, ACTH hoặc prolactin, hoặc các khối u này có thể không có hoạt động chức năng về phương diện lâm sàng. Chẩn đoán chỉ có thể được xác định khi tổn thương bị di căn.

Tăng sinh tế bào tuyến yên (pituitary hyperplasia)

Phì đại toàn thể của tuyến yên có thể xảy ra trong tình trạng tăng sinh tế bào hướng tuyến giáp do tình trạng suy giáp tiên phát dài ngày, tình trạng tăng sinh tế bào hướng sinh dục trong suy sinh dục tiên phát dài ngày, tăng sinh tế bào hướng tiết sữa trong khi có thai, rất hiếm gặp tăng sinh tế bào hướng thân trong chế tiết lạc chỗ hormon giải phóng hormon tăng trưởng (GHRH).

U lympho tiên phát hệ thần kinh trung ương (Primary Central Nervous System Lymphoma)

Các u lympho tiên phát của hệ thần kinh trung ương có thể tác động tới tuyến yên và dưới đồi, gây các triệu chứng thần kinh đôi khi được kết hợp với suy giảm hormon thùy trước và/hoặc thùy sau tuyến yên.

Các rối loạn của trục hormon tuyến yên u tế bào tiết prolactin (Prolactinomas)

Tăng nồng độ prolactin máu gây vô kinh và chảy sữa ở phụ nữ, giảm ham muốn tình dục và liệt dương ở nam. Các u tế bào tuyến kích thước lớn (macroadenomas) cũng gây ra các triệu chứng thị giác, hậu quả thứ phát do chèn ép giao thoa thị giác, liệt các dây thần kinh sọ não và suy tuyến yên (Xem u tế bào tiết prolactin).

Các khối u tiết hormon tăng trưởng (Growth – Hormon – Secreting Tumors)

• Chứng to đầu chi: Tiến triển âm ỉ qua nhiều năm thường gây ra sự chậm trễ trong chẩn đoán (6-10 năm). Bệnh tim có triệu chứng được biểu hiện ở 20% các trường hợp (tăng huyết áp xẩy ra ở 50% trường hợp, phì đại thất trái, loạn nhịp tim, suy tim) và giải thích cho 60% các trường hợp tử vong. Đái tháo đường có thể xảy ra ở 10 đến 25% các bệnh nhân. Có gia tăng gấp từ 2 đến 3 lần tỷ lệ xuất hiện ung thư đại tràng và polyp tiền ác tính (Xem  – Chứng to đầu chi).
• Chứng người khổng lồ (Gigantism): cần xem xét chẩn đoán này ờ các trẻ có chiều cao > 3SD (độ lệch chuẩn) so với chiều cao bình thường trung bình so với tuổi hoặc > 2SD so với chiều cao bình thường trung bình của cha mẹ trẻ. Tình trạng này do bài xuất quá mức GH trước khi đầu sụn phát triển đóng kín.

Các khối u chế tiết hormon hướng thượng thận (Adreno-corticotropic Hormon- Secreting Tumors) – Bệnh Cushing. (Tham khảo Hội chứng Cushing)

Các đặc điểm kinh điển với béo phì kiểu nam (centripetal obesity), rậm lông và trạng thái thừa máu không phải luôn được biểu hiện. Trẻ em có thể biểu hiện bằng tình trạng béo phi toàn thể và kém phát triển chiều cao. Bệnh nhân xuất hiện các cục, u mỡ trên vùng cột sống cổ ngực như bướu ở lưng trâu bò, vùng trên xương đòn, má và vùng thái dương (mặt tròn như mặt trăng). Rối loạn chức năng sinh dục thường gặp, với kinh nguyệt không đều ở nữ và mất ham muốn tình dục ở cả nam và nữ. Chứng rậm lông (tăng lông tơ ở mặt) và trứng cá thường gặp. Các bất thường tâm thần xảy ra ở 50% các bệnh nhân (trầm cảm, lờ đờ, hoang tưởng và loạn thần). Bệnh Cushing lâu ngày có thể gây xẹp đốt sống do loãng xương, gẫy xương sườn, hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi và đầu xương cánh tay. Tăng nồng độ cortisol máu gây da mỏng, xuất hiện các vùng bầm tím khi có chấn thương nhỏ, các các vằn mầu đỏ tím với đường kính > 1cm (thường được tìm thấy trên bụng, mặt trên đùi và cánh tay), yếu cơ gốc chi của chi dưới và bả vai (không thể leo cầu thang hoặc đứng dậy khi đang ngồi trong ghế bành). Tăng huyết áp xảy ra ở 75% các bệnh nhân. Các nhiễm khuẩn thường gặp (kém liền sẹo vết thương, tái hoạt động bệnh lao và nấm móng). Không dung nạp glucose và bệnh đái tháo đường rõ rệt gặp ở hơn một phần ba số bệnh nhân.

Các khối u tiết hormon kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating Hormon- Secreting Tumors)

Các khối u chế tiết TSH thường là các macroadenoma lớn, và >60% xâm lấn tại chỗ. Bệnh nhân có biểu hiện bất thường thị trường, liệt dây thần kinh sọ, đau đầu, cường giáp (trống ngực, loạn nhịp tim, sút cân và run tay) và bướu cổ.

Các khối u tuyến yên sản xuất hormon hướng sinh dục (Gonadotropin-producing Pituitary Tumors) – Các khối u không hoạt động chức năng trên lâm sàng

Các khối u tuyến yên sản xuất hormon hướng sinh dục thường là macroadenoma, bệnh nhân có biểu hiện bằng rối loạn nhìn, các triệu chứng suy tuyến yên hoặc đau đầu. Một số u gây tăng nồng độ FSH, LH hoặc chuỗi nhỏ (subunit) alpha và bệnh nhân có biểu hiện suy sinh dục liên quan với hiện tượng mất đáp ứng điều hòa (downregulation) tuyến sinh dục.

Đột trụy tuyến yên (Pituitary Apoplexy)

Một cấp cứu nội tiết, đột trụy tuyến yên (pituitary apoplexy) là hậu quả của chảy máu tự phát trong u tế bào tuyến của tuyến yên, hoặc sau chấn thương sọ não. Tình trạng này tiến triển trong 1 đến 2 ngày, với đau đầu dự dội, cứng gáy, rối loạn nhìn cả hai bên, tăng đường huyết, sốt, chảy máu thần kinh trung ương và hôn mê có thể kèm suy thượng thận cấp. Hình ảnh học tuyến yên cho thấy chảy máu trong khối u và đẩy dịch cuống tuyến yên. Hầu hết bệnh nhân có thể tự phục hồi song bị suy tuyến yên lâu dài. Tình trạng liệt vận nhãn có thể tự thoái triển nhưng dấu hiệu giảm thị lực cấp và rối loạn tình trạng ý thức là chỉ định tiến hành phẫu thuật giảm áp lực qua đường xương bướm.

Suy tuyến yên (Hypopituitarism)

ở thể bẩm sinh của suy tuyến yên, tuổi khởi phát bệnh càng sớm càng gây tổn thương nặng nề hơn đối với tuyến giáp, tuyến sinh dục, thượng thận, tình trạng tăng trưởng hoặc rối loạn chuyển hóa nước. Tác dụng hướng vỏ thượng thận (corticotrophs) và hướng tuyến giáp (thyrotrophs) rất đề kháng với tác dụng khối choán chỗ và là các phần cuối cùng bị mất chức năng. Suy giảm ACTH gây nên tụt huyết áp, shock, hạ đường huyết, buồn nôn, nôn, mệt mỏi và hạ natri máu do hòa loãng. Nồng độ cortisol và ACTH huyết thanh có thể được xác định trước khi cho bệnh nhân dùng glucocorticoid. Test kích thích bằng cosyntropin có thể được thực hiện một vài tuần sau khi xuất hiện tình trạng suy giảm ACTH (Xem – Suy thượng thận, để biết thêm chi tiết về test này). Tình trạng suy giáp trở nên rõ ràng sau suy tuyến yên xảy ra nhiều tuần. TSH không tăng lên trong suy giáp thứ phát, nồng độ thyroxin tự do (T₄) được sử dụng để theo dõi bệnh nhân. Bệnh nhân xuất hiện biểu hiện da thô và lạnh và giảm phản xạ gân gót. Ngay cả khi không có biểu hiện triệu chứng, cũng vẫn nên điều trị T4 cho bệnh nhân (cần bồi phụ glucocorticoid trước hết). Rối loạn chức năng sinh dục liên quan với suy giảm hormon hướng sinh dục (gonadotropin) thường gặp: phụ nữ được biểu hiện bằng rối loạn kinh nguyệt hoặc vô kinh song không có tăng nồng độ LH hoặc FSH, nam giới biểu hiện bằng rối loạn chức năng sinh dục và nồng độ testosteron thấp. Bồi phụ các hormon sinh dục rất quan trọng để dự phòng tình trạng loãng xương, mặc dù chức năng sinh dục có thể không được phục hồi lại bình thường. Thiếu hụt GH được biểu hiện khi có tình trạng thiếu hụt của > 2 hormon tuyến yên. Thiếu hụt prolactin hiếm gặp và xảy ra khi thùy trước tuyến yên bị phá hủy hoàn toàn, như trong tình trạng đột trụy tuyến yên (apoplexy).

Tác động tại chỗ của các khối u vùng hố yên

Đau đầu thường gặp và không có mối tương quan với kích thước u tuyến yên. Chèn ép lên phía trên và ép vào giao thoa thị giác có thể gây bán manh hai bên thái dương, mất nhận cảm với màu đỏ, ám điểm (scotomas) và mù. Xâm lấn sang bên có thể tác động tới xoang hang, dẫn tới tổn thương dây thần kinh sọ số III, IV, VI và V1, gây nhìn đôi, sụp mi, liệt vận nhãn và tê mặt. Cơn động kinh thùy móc, thay đổi nhân cách và mất khứu giác (anosmia) xảy ra nếu thùy thái dương và thùy trán bị xâm lấn bởi khối u cạnh hố yốn phát triển. Tác động trực tiếp tới vùng dưới đồi gây tình trạng nôn tái phát có kèm theo hay không kèm theo tác động tới đường dẫn truyền ngoại tháp hoặc tháp, dậy thì sớm, suy sinh dục, đái tháo nhạt (một phần hoặc hoàn toàn) và/hoặc mất cảm giác khát, hoặc tăng natri máu tiên phát do suy giảm cơ chế khát, hội chứng tiết hormon chống bài niệu (ADH) không phù hợp, rối loạn giấc ngủ, rối loạn thân nhiệt và rối loạn cảm giác thèm ăn (béo phì, ăn vô độ [hyperphagia], chán ăn, mất cảm giác khát và chứng cuồng uống [compulsive drinking]).

XỬ TRÍ

Đánh giá chẩn đoán

Xét nghiệm sàng lọc đối với các u tế bào tuyến của tuyến yên có hoạt động chức năng bao gồm: u tế bào tiết prolactin (prolactinomas)

Tăng nồng độ prolactin huyết thanh (mặc dù một gia tăng nhẹ nồng độ này cần được khẳng định bằng xét nghiệm một loạt mẫu bệnh bệnh phẩm). Tàng nhẹ nồng độ prolactin máu đặt ra nghi vấn về khả năng tác động gây kết quả âm tính giả hay nồng độ thấp giả tạo (Hook Effect), dùng thuốc gây tình trạng tăng nồng độ prolactin máu hoặc do chèn ép cuống tuyến yên (Xem – u tế bào tiết prolactin).

To đầu chi

Tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 (IGF-1), nồng độ GH thấp nhất > 1 mcg/L trong khi làm nghiệm pháp gây tăng đường huyết bằng đường uống phù hợp với chẩn đoán to đầu chi (Xem  – To đầu chi).

Bệnh Cushing

Nồng độ cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ cao hoặc không đáp ứng với test ức chế bằng dexamethason (nồng độ cortisol không bị ức chế với liều thấp song bị ức chế với liều cao), nồng độ ACTH ở giới hạn bình thường cao (song nồng độ này tăng cao một cách không phù hợp so với nồng độ cortisol huyết tương), tăng nồng độ cortisol trong huyết tương lúc đêm khuya và trong nước bọt là các bằng chứng để chẩn đoán bệnh Cushing. Test hormon gây giải phóng hormon hướng thượng thận (CRH) gây tăng nồng độ ACTH và cortisol huyết tương trái ngược với chế tiết ACTH lạc chỗ. Cách tin cậy nhất để chẩn đoán phân biệt giữa tiết ACTH từ nguồn gốc tuyến yên với nguồn gốc lạc chỗ là lấy mẫu để định lượng ACTH từ xoang xương đá dưới (định lượng nồng độ ACTH trong máu tĩnh mạch dẫn lưu từ tuyến yên). (Tham khảo  – Hội chứng Cushing).

Các khối u tiết hormon kích thích tuyến giáp (TSH)

Nồng độ T₄, T₃ (triiodothyronin) và chuỗi nhỏ (subunit) alpha tăng cao với nồng độ TSH cao hoặc bình thường một cách không thích hợp và quan sát thấy có khối u tuyến yên trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) giúp khẳng định chẩn đoán. Test kích thích bằng hormon gây giải phóng hormon hướng tuyến giáp (TRH) giúp phân biệt giữa tăng sản xuất TSH do có khối u tiết TSH (đáp ứng TSH với test TRH bị suy giảm) với giảm nhậy cảm với hormon giáp trạng (TSH tăng lên khi đáp ứng với test TRH). Tỷ số mol của chuỗi nhỏ alpha/TRH cao (>1) ở 85% các bệnh nhân. Xét nghiệm di truyền học tìm kiếm đột biến thụ thể hormon tuyến giáp cũng có thể được áp dụng. u thượng thận phát hiện tình cờ (Incidentalomas)

Thuật ngữ này được sử dụng để mô tả một tổn thương tuyến yên trước đó không được nghĩ tởi và được phát hiện trong quá trình đánh giá đối với một vấn đề khác không liên quan. Tổn thương loại này được cho là có ở -10% quần thể chung, không được chọn lọc trước dựa trên kết quả mổ tử thi và thăm dò hình ảnh học bằng chụp cộng hưởng từ. Đánh giá và xử trí các tổn thương này còn gây tranh cãi, bản chất tự nhiên của các tổn thương này chỉ được hiểu biết một phần. Các u tế bào tuyến loại kích thước nhỏ (microadenomas) ít khả năng phát triển to lên, nhất là khi < 5 mm. Tiếp cận hữu hiệu và không quá tốn kém tùy thuộc vào đặc điểm hình ảnh học trên phim chụp cộng hưởng từ tuyến yên, kích thước của tổn thương, biểu hiện lâm sàng của tình trạng tăng tiết hormon có thể gặp. Thường định lượng nồng độ prolactin huyết thanh như một đánh giá hormon duy nhất ở bệnh nhân không có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào gợi ý có bất thường về một hormon nào đó. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có các đặc điểm của hội chứng chuyển hóa, đa số thầy thuốc đồng ý tiến hành sàng lọc hội chứng Cushing. Các u tế bào tuyến loại kích thước lớn (macroadenomas) đòi hỏi tiến hành test đo thị trường chuẩn và có thể cần điều tra để phát hiện giảm chức năng thùy trước tuyến yên. Các thăm dò hình ảnh học để theo dõi có thể được chỉ định, song tần suất tiến hành theo dõi còn chưa được xác định. Các u tế bào tuyến kích thước nhỏ có thể không cần tiến hành thăm dò hình ảnh học thêm khi các khối u này < 5 mm. Các microadenoma có kích thước đo được từ 5 đến 9 mm có thể cần được chỉ định theo dõi bằng hình ảnh học trong 1 hoặc 2 năm. Nếu phát hiện được bất thường hormon, khiếm khuyết thị trường hoặc thay đổi kích thước trong khi đánh giá các tổn thương này, xử trí thích hợp tùy theo từng tình huống chuyên biệt được xác nhận.

Suy tuyến yên (Hypopituitarism)

• Để đánh giá suy thượng thận, kiểm tra nồng độ cortisol và ACTH lúc 8 giờ sáng và test kích thích bằng cosyntropin (nếu test vẫn không giúp kết luận chẩn đoán, test dung nạp với insulin có thể được tiến hành).
• Để đánh giá tình trạng suy giáp, kiểm tra nồng độ T₄tự do trong huyết thanh.

• Đối với thiếu hụt GH, tiến hành test gây hạ đường huyết do dùng isulin và test arginin-GHRH.
• Đối với suy hormon hướng sinh dục, tiến hành định lượng LH, FSH, testosteron ở nam, và prolactin (tăng nồng độ prolactin máu được kết hợp với suy giảm sinh dục). Test kích thích GRH hân hữu giúp phân biệt các nguyên nhân của suy giảm hormon hướng sinh dục và thường không được chỉ định.

Chẩn đoán hình ảnh (Imaging studies)

Các khối u của tuyến yên được chẩn đoán tốt nhất bằng chụp cộng hưởng từ tập trung tới tuyến yên (các nhát cắt liên tiếp giúp phát hiện các tổn thương có kích thước 1-3 mm). Chụp cộng hưởng từ phát hiện tác động khối u trên các cấu trúc mô mềm, xoang hang hoặc giao thoa thị giác, xoang bướm và vùng dưới đồi. Hình ảnh trên phim T1 có dùng gadolinium phân biệt rõ hầu hết các khối vùng tuyến yên. Hình ảnh trên phim T2 rất quan trọng để chẩn đoán chảy máu tín hiệu tăng cao. Trong khi có thai, kích thước tuyến yên không được vượt quá 10 đến 12 mm. Cuống tuyến yên bị dày lên có thể chỉ dẫn sự hiện diện của tình trạng viêm tuyến yên, u hạt hoặc u nguyên sống (chordomas) không điển hình. Các micro adenomas làm dãn rộng yên bướm (sella turcica) và có thể phát triển về phía giao thoa thị giác. Chụp cộng hưởng từ có thể phân biệt u tế bào tuyến của tuyến yên với các khối u khác. Chụp cắt lớp vi tính tuyến yên cho phép quan sát các cấu trúc xương, bao gồm sàn yên bướm và các mỏm yên (clinoid). Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện tình trạng vôi hóa của u sọ hầu khi hình ảnh này thường không được thấy rõ trên phim chụp cộng hưởng từ. Nguy cơ xuất hiện tình trạng xơ hóa hệ thống thận là 5% sau khi dùng gadolinium ở các bệnh nhân có mức lọc cầu thận (GFR) < 30 mL/phút.

Điều trị và theo dõi

Các u tế bào tuyến của tuyến yên không hoạt động chức năng (Nonfunctioning Pituitary Adenomas)

Nguy cơ xâm lấn của khối u microaldenoma thấp. Chụp cộng hưởng từ có thể cách nhau 2 năm, nếu không có bằng chứng tổn thương phát triển khoảng cách chụp giữa 2 lần có thể kéo dài. Phẫu thuật không được chỉ định trừ khi sự phát triển khối u được biểu hiện rõ. Macroadenoma được chỉ định phẫu thuật khi khối u có xu hướng phát triển, nếu tổn thương không có triệu chứng, MRI có thể được chỉ định chụp mỗi 6-12 tháng rồi hàng năm, và phẫu thuật có thể được trì hoãn trừ khi có biểu hiện rõ của sự phát triển của u. Nếu macroadenoma phối hợp với biểu hiện chèn ép giao thoa thị giác, xâm lấn vào xoang hang, hoặc thiếu hụt hormon tuyến yên, nên chỉ định phẫu thuật bằng dao gamma (gamma – knife), cân nhắc tia xạ ngoài. 10% của các khối u này đáp ứng với điều trị bằng bromocriptin với giảm kích thước của khối u_

U tế bào tiết prolactin

Điều trị bằng thuốc đồng vận (agonist) trên thụ thể dopamin như bromocriptin (Xem – u tế bào tiết prolactin).

To đầu chi

Phẫu thuật qua đường xương bướm là điều trị được chọn, 70% bệnh nhân đạt được nồng độ GH < 5 ng/mL và có nồng độ IGF-1 bình thường, song tỷ lệ tái phát là 5-10%. Sau khi sử dụng điều trị tia xạ thường quy, nồng độ GH < 5 ng/mL đạt được ở 40% các bệnh nhân tới năm thứ 5 và 60-70% các bệnh nhân tới năm thứ 10 (Xem  – To đầu chi).

Bệnh Cushing

Phẫu thuật qua đường xương bướm là điều trị chính và điều trị tiệt cân được dự kiến đạt tỷ lệ 80-90% các bệnh nhân, với tỷ lệ tái phát là 5-10%. Trục dưới đồi -tuyến yên – thượng thận (HPA) có thể bj ức chế tới 1 năm sau can thiệp. Xạ trị (radiotherapy) được sử dụng cho các bệnh nhân phẫu thuật không thể giúp điều trị tiệt căn u và cho các đối tượng cắt bỏ thượng thận cả hai bên hoặc có hội chứng Nelsson. 61% các bệnh nhân trong tình trạng lui bệnh tới 12 tháng và 70% tới 24 tháng. Tại thời điểm phẫu thuật, bệnh nhân cần được điều trị bằng corticosteroid khi có bất kỳ thiếu hụt tiềm tàng hoặc được khằng định của trục dưới đồi- tuyến yên -thượng thận. Vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật, cần tiến hành định lượng nồng độ cortisol huyết tương lúc 9 giờ sáng, với bệnh nhân đã bỏ hydrocortison trong vòng 24 giờ: nồng độ cortisol huyết tương không giảm sau mổ là bằng chứng gợi ý hoạt tính u còn lại hoặc có nguồn tiết ACTH lạc chỗ. Điều trị nội khoa có thể cung cấp một số lợi ích vào bao gồm:

• Ketoconazol (Nizoral): 200-1200 mg/ngày. Thuốc gây ngăn cản quá trình tổng hợp cortisol, và 90% các bệnh nhân phục hồi trở lại bình thường nồng độ cortisol mà không gây tăng nồng độ ACTH.
• Các thuốc khác (kém hiệu quả hơn) là metyrapon, aminogluthimide, mitotane (Xem – Hội chứng Cushing).

U tế bào tuyến chế tiết TSH

Phẫu thuật qua đường xương bướm là điều trị được chọn song hiếm khi đạt được kết quả điều trị tiệt cản u. Hầu hết các trường hợp đáp ứng tốt với acetat octreotid (sandostatin, Sandostetin LAR) với khối u thu nhỏ kích thước, song ở một phần ba số bệnh nhân tình trạng dung nạp với tác dụng của thuốc (tachyphylaxis) có thể xảy ra. Điều trị tia xạ là biện pháp bổ sung khi phẫu thuật không giúp điều trị tiệt căn. Đẻ điều trị cường giáp, sử dụng propranolol, cắt bỏ tuyến giáp bằng iod phóng xạ, phẫu thuật cắt tuyến giáp, methimazol, hoặc propylthiouracil.

NHỮNG ĐIÊM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

• Hầu hết u tuyến yên là lành tính song có thể xâm lấn mạnh tới các cấu trúc lân cận.
• Các u tế bào tuyến của tuyến yên có thể gây các triệu chứng do các tác động tại chỗ (đau đầu, rối loạn thị lực, và liệt dây thần kinh sọ của các dây III, IV, VI nếu các khối u tác động tới xoang hang) hoặc chế tiết hormon (chứng to đầu chi, bệnh Cushing, cường giáp).
• Đột trụy tuyến yên (pituitary apoplexy) là một cấp cứu nội tiết do tình trạng chảy máu trong u tuyến yên.

Các khối u tuyến yên thường gặp nhất là u tế bào tuyến của tuyến yên, song các bệnh căn khác cần được loại trừ.