Các điều trị chính đối với tình trạng béo phì là áp dụng các thay đổi lối sống với mục đích điều trị, điều trị bằng thuốc và phẫu thuật. Các chương trình thay đổi lối sống với mục đích điều trị có thể được hướng dẫn bởi một chuyên gia duy nhất hoặc một đội ngũ chuyên gia thuộc nhiều chuyên ngành có nền tảng kiến thức về điều trị thay đổi hành vi, chế độ dinh dưỡng và/hoặc luyện tập thể chất. Hầu hết các bệnh nhân béo phì sẽ có được lợi ích khi được làm giảm cân, tuy vậy điều trị giảm cân ở bất kỳ hình thức nào bị chống chỉ định trong một số trường hợp. ví dụ như ở các đối tượng có cân bằng nitrogen âm tính và đối với phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú, mặc dù cần phải đặc biệt lưu ý để tránh xảy ra tình trạng tăng cân quá mức trong khi có thai. Đối với bệnh nhân bị rối loạn ăn uống như ăn uống vô độ hoặc mắc chứng cuồng ăn do tâm thần dù liệu pháp này có thể giúp phụ nữ mang thai không tăng cân quá nhiều. Đối với những bệnh nhân bị chứng rối loạn ăn uống hay mắc chứng cuồng ăn, hoặc có ham muốn ăn uống qua nhiều sẽ được gửi tới các chuyên gia để được chăm sóc đặc biệt. Tuổi già không phải là chống chỉ cho việc điều trị giảm cân. Những người béo phì cao tuổi, thường bị rối loạn các chức năng hoặc có các biến chứng chuyển hoá thường được khuyến cáo áp dụng liệu pháp giảm cân do có lợi ích từ việc làm hạn chế mất cơ và xương. Liệu pháp thay đổi lối sống nên được áp dụng ngay từ đầu cho tất cả các bệnh nhân và thậm chí cho cả các bệnh nhân đang điều trị thuốc hoặc phẫu thuật. Béo phì là một bệnh mạn tính, vì vậy bệnh nhân cần phải được điều trị liên tục. Thay đổi hành vi phải nỗ lực trở thành sự thay đổi lối sống lâu dài hơn là chỉ thay đổi chế độ ăn trong một thời gian ngắn. Các bác sỹ lâm sàng cần phải hỗ trợ bệnh nhân cho các lối sống mới trong suốt quá trình thực hiện liệu pháp trong mỗi lần thăm khám. Luôn phải nhắc nhở bệnh nhân về chương trình giảm cân thường quy. Những việc làm này được xem như là một phần của chương trình điều trị, do đó bệnh nhân không cảm thấy họ bị bỏ rơi. Thêm vào đó, những lối sống cũ và cân nặng có thể quay trở lại nên bệnh nhân béo phì được khuyến cáo kiểm tra định kỳ hàng năm. Chương trình thay đổi lối sống
Chương trình thay đổi lối sống
Chương trình làm thay đổi lối sống nhằm giúp bệnh nhân điều chỉnh chế độ ăn và thói quen hoạt động thể lực để xúc tiến việc làm giảm cân (hoặc để dự phòng tình trạng tiếp tục tăng cân thêm nữa). Các kỹ thuật làm thay đổi hành vi thường được sử dụng như một phần của chương trình này. Các số liệu hiện có cho đến nay chỉ dẫn là các thay đổi trong thói quen ăn uống là quan trọng nhất để đạt được tình trạng giảm cân bước đầu, và tăng cường luyện tập thể lực có vai trò quan trọng để duy trì giảm cân trong thời gian dài. Các thay đổi thói quen trong khẩu phần dinh dưỡng và hoạt động thể lực gây được tác dụng giảm cân có thể được xúc tiến thông qua các cuộc gặp mặt ngắn giữa thày thuốc và bệnh nhân, song một cách hiện thực, người thày thuốc có thể muốn gửi bệnh nhân tới tham khảo ý kiến một bác sỹ chuyên khoa khác (ví dụ: thày thuốc dinh dưỡng), tới một chương trình kiểm soát cân nặng nội khoa toàn diện hoặc tới một chương trình làm giảm cân mang tính thương mại. Bất kể cách thức nào được lựa chọn, bệnh nhân cần được hướng dẫn là đối với đa số người bệnh một đích làm giảm cân có tính hiện thực (điển hình là làm giảm 10% trọng lượng cơ thể) có thể đạt được và sẽ mang lại các lợi ích cho sức khỏe trên lâm sàng, mặc dù mục tiêu này có thể thấp hơn nhiều so với những gì bệnh nhân đang mong đợi. Thảo luận về mục tiêu thực tế của các biện pháp điều trị một cách cởi mở sẽ giúp bệnh nhân tránh được thất bại và thất vọng trong quá trình thực hiện việc làm giảm cân của họ.
Đối với các thày thuốc chỉ định điều trị thay đổi lối sống trong các lần bệnh nhân tới khám, gợi ý ban đầu để bắt đầu tiến hành điều trị giảm cân phải là các các biện pháp có tính đến khả năng là đa số bệnh nhân sẽ bắt đầu tới khám bệnh với lý do kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc do một bệnh lý nội khoa đi kèm và họ có thể không có dự định thảo luận về cân nặng của mình. Vì vậy, điều căn bản là người thầy thuốc phải gắn sự cần thiết của việc bệnh nhân cần giảm cân với các vấn đề sức khỏe và không được biểu lộ hoặc tỏ ý thất vọng hay đổ lỗi cho tình trạng béo phì của bệnh nhân. Thực hiện liệu pháp điều trị này tương tự như một phương pháp điều trị bệnh kết hợp là chìa khóa của thành công. Cuốn sách hướng dẫn thực hành: phát hiện, đánh giá và điều trị thừa cân và béo phì ở người lớn cung cấp những phác đồ điều trị béo phì được Viện Sức khỏe Quốc gia và Hiệp hội Nghiên cứu béo phì Bắc Mỹ (nay gọi là Hiệp hội Béo phì) xuất bản năm 2000. Sách có đưa ra một phác đồ điều trị hướng dẫn liệu pháp thay đổi lối sống có thể được áp dụng trong các lần bệnh nhân tới khám. Các bước cơ bản bao gồm đánh giá mong muốn và nguyện vọng của bệnh nhân để tiến hành các thay đổi lối sống mà các thay đổi này sẽ xúc tiến tình trạng giảm cân, đánh giá nhanh thói quen ăn uống và thói quen hoạt động thể chất hiện tại của bệnh nhân. Đặt ra các mục tiêu cụ thể để thực hiện các thay đổi khiêm tốn, từ từ, thực tế đối với các thói quen không có lợi của bệnh nhân, nhất là thói quen ăn uống, và để xúc tiến quá trình làm thiếu hụt năng lượng (tức là cung cấp một năng lượng ít hơn mức năng lượng được dự kiến) giúp bệnh nhân giảm cân. Độc giả có thể tham khảo cuốn cẩm nang của Brownell và stunkard (Xem tài liệu tham khảo và độc giả cần đọc thêm) để biết thêm chi tiết về cách đánh giá và các mục tiêu điều trị.
Gây thiếu hụt khoảng 3500 calo sẽ làm giảm được cân nặng khoảng 0,45kg, vì vậy làm giảm 500 calo mỗi ngày sẽ giúp làm giảm cân mỗi tuần được khoảng 0,45kg. Một số bệnh nhân có thể không sẵn sàng chấp nhận giảm cân nhưng có thể sẵn sàng thay đổi thói quen ăn uống để tránh tăng cân. Cuối cùng, người thày thuốc nên kiểm tra định kỳ bệnh nhân (ít nhất là hàng tháng) tiến trình điều trị, động viên và khuyến khích ngay cả những thay đổi thói quen mang lại lợi ích cho sức khỏe dù chỉ rất khiêm tốn. Đồng thời đặt ra các mục tiêu tiếp tục cho điều trị thay đổi hành vi để thúc đẩy quá trình làm giảm cân thêm nữa hoặc để duy trì tình trạng giảm cân mà bệnh nhân đã đạt được.
Khi đánh giá về thói quen ăn uống, các bác sỹ lâm sàng không nên nhận xét để bệnh nhân cảm thấy thoải mái kể về những gì họ ăn. Nên đặt những câu hỏi mở và đơn giản khi hỏi về những gì bệnh nhân ăn hàng ngày, từ khi ngủ dậy đến khi đi ngủ. Sẽ rất hữu ích khi hỏi bệnh nhân về sự khác nhau về bữa ăn giữa ngày trong tuần (ngày làm việc) với các ngày nghỉ (ngày không đi làm), vì những ngày cuối tuần, bệnh nhân có thể ăn ít bữa hơn, ăn nhiều bữa phụ và/hoặc ăn ở ngoài nhiều hơn. Các bác sỹ lâm sàng có thể chọn cách cho bệnh nhân điền vào “Bộ câu hỏi mô hình bữa ăn”, một công cụ nhanh được Hiệp hội Thầy thuốc Hoa Kỳ (AMA- American Medical Association) xây dựng (có thể xem ở http://www.ama-assn.org/ama1/pub/ upload/mm/433/weight.pdf) để cung cấp những thông tin hữu ích cho việc bắt đầu thảo luận về thói quen ăn uống.
Một trong những công cụ hữu ích nhất để giúp bệnh nhân thay đổi thói quen ăn uống là ghi nhật ký bữa ăn. Công cụ này có thể áp dụng để hỗ trợ đánh giá bước đầu về thói quen ăn uống. Bệnh nhân được yêu cầu ghi lại tất cả các loại thức ăn và đồ uống trong ít nhất 3 ngày, gồm cả ngày cuối tuần. Thêm vào đó, bệnh nhân nên giữ nhật ký ghi lại chế độ ăn để theo dõi cách thay đổi thói quen ăn uống theo thời gian. AMA có đưa ra một cách viết nhật ký bữa ăn trên website. Một số trang online cho bệnh nhân truy cập miễn phí, chương trình được thiết kế theo kiểu khi bệnh nhân điền vào một loại thức ăn và đồ uống đã dùng, ngay lập tức bệnh nhân sẽ được phản hồi về lượng calo (và một số thành phần dinh dưỡng cơ bản) có trong thức ăn và đồ uống đó. Chương trình này có thể là sự lựa chọn tốt cho một số bệnh nhân (ví dụ, những người thích chương trình trao đổi trực tuyến), nhưng có thể mất thời gian và cảm thấy nhạt nhẽo, đặc biệt là trong thời gian đầu. Bảng 30-6 liệt kê những đặc điểm cơ bản của một nhật ký bữa ăn, và bảng 30-7 đưa ra một số gợi ý đặc biệt để giảm năng lượng đưa vào cơ thể.
Bảng 30-6. Đặc điểm cơ bản của nhật ký bữa ăn
| Đặc điểm | Mục đích / Giải thích |
| Tỷ mỉ và chính xác | Ghi lại tất cả thức ăn và đồ uống sử dụng
Đảm bảo bệnh nhân không cần phải tự nhớ bữa ăn |
| Thời gian ăn chính/ ăn vặt/uống | Để đảm bảo bệnh nhân không vận động quá lâu. trong suốt thời gian đi bộ mà không ăn gì |
| Lượng thức àn và đồ uống sử dụng | Bệnh nhân nên được khuyến khích ước tính số lượng nếu có thể làm được, đặc biệt là trong 2-3 tuần đầu |
| Năng lượng | Có thể tính toán từ các sách dinh dưỡng, các trang Web dinh dưỡng và/hoặc ở bao bì sản phẩm dinh dưỡng |
| Đánh giá mức độ | hoạt động thể lực hiện tại của bệnh nhân được thực |
Đánh giá mức độ hoạt động thể lực hiện tại của bệnh nhân được thực hiện tương tự như đánh giá thói quen ăn uống với thái độ không phán xét, sử dụng các câu hỏi mở hoặc những công cụ được thiết kế sẵn như “Bộ câu hỏi về hoạt động thể lực” của AMA, hoặc “Lịch hoạt động thể lực” (những công cụ hữu ích này có sẵn trên trang web http://www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/ mm/433/ phactivity.pdf). Hoạt động thể lực có thể được ghi lại hàng ngày trong cuốn nhật ký bữa ăn. Tùy thuộc vào yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (xem Bảng 30-8), bệnh nhân sẽ được kiểm tra bằng nghiệm pháp gắng sức trước khi được khuyến cáo tăng cường độ hoạt động thể lực. Các chương trình tập luyện tùy thuộc vào từng cá nhân để tránh làm nặng thêm một số bệnh lý của bệnh nhân (như tổn thương khớp). Một số trường hợp (ví dụ: bệnh nhân quá béo phì, có vấn đề về hệ thống xương khớp, bị hạn chế vận động) cần được chuyển tới các chuyên gia vật lý trị liệu để đảm bảo cho hoạt động thể lực được thực hiện an toàn. Bảng 30-9 đưa ra một số ví dụ về mức độ hoạt động thể lực trung bình, bao gồm cả những thói quen/hoạt động hàng ngày (ví dụ: làm vườn) và các hoạt động thể thao (chạy bộ). Một số hình thức về mức độ hoạt động nhẹ nhàng trong cuộc sống hàng ngày cũng được khuyến cáo như đi cầu thang bộ thay cho đi thang máy.
Bảng 30-7. Các khuyến cáo thay đổi chế độ ăn đặc hiệu
Các kiểu ví dụ cho mục tiêu làm giảm khẩu phần năng lượng đưa vào:
- Giảm kích cỡ khẩu phần ăn (đặc biệt với các loại đồ ăn/ đồ uống).
- Giảm hoặc hạn chế khẩu phần các thức ăn giàu calo, hoặc chuyển sang các loại thức ăn có lượng calo thấp hơn.
- Giảm ăn các loại thức ăn nhanh hoặc lựa chọn các loại thức ăn nhanh có lợi cho sức khỏe như: bánh mỳ kẹp (sub sandwiches), hoặc salat (với nước sốt chứa ít calo).
- Hạn chế đi ra ngoài ăn uống (do các nhà hàng có xu hướng phục vụ các khẩu phần ăn quá mức, người tiêu dùng khó kiểm soát hoặc không biết thức ăn được chế biến như thế nào).
- Giảm hoặc hạn chế đồ uống cung cấp calo như soda, nước tăng lực, nước hoa quả ép có hàm lượng đường cao.
- Sử dụng các sản phẩm thay thế cho bữa ăn (bánh và nước dinh dưỡng) cho 1-2 bữa và/hoặc thức ăn nguội cho các bữa ăn được kiểm soát calo và chất dinh dưỡng.
—————————————–
Cuốn sách “Hướng dẫn thực hành” cung cấp nhiều thông tin chi tiết về các cách thức đơn giản giúp bệnh nhân điều chỉnh chế độ ăn và hoạt động thể lực và có thể dễ thảo luận với bệnh nhân trong mỗi lần họ tới khám. Bất kể đã áp dụng các thay đổi nào cho bệnh nhân, các lần khám định kỳ hàng của bệnh nhân cần được lên kế hoạch để theo dõi tiến triển theo các mục tiêu đề ra, đặt ra các mục tiêu mới nếu cần, thảo luận với bệnh nhân về các rào cản để đạt được các mục tiêu điều trị và đánh giá thay đổi cân năng của bệnh nhân. Nếu và khi đạt được mục tiêu làm giảm 10% cân nặng, người thày thuốc điều trị và bệnh nhân cần quyết định xem có nên tiếp tục làm giảm thêm cân hay duy trì mức mất cân đã đạt được sao cho thích hợp nhất cho bước kế tiếp.
Bảng 30-8. Tiêu chuẩn để tiến hành nghiệm pháp gắng sức trước khi khuyến cáo tăng mức hoạt động thể lực
Hoạt động thể lực mức độ trung bình
- Có tiền sử bệnh lý tim mạch được biết
- Có tiếng thổi ở tim được biết
- Có tiền sử bệnh lý hô hấp được biết
- Có tiền sử bệnh chuyển hóa được biết
- Có ≥ 1 dấu hiệu thực thể hoặc triệu chứng của bệnh tim mạch hoặc hô hấp
Hoạt động thể lực mức độ nặng
- Bất kỳ tiêu chuẩn nào được nêu ở trên dưới ngưỡng đối với hoạt động thể lực trung bình
- Tuổi >40
- Tiền sử gia đình có người bị nhồi máu cơ tim hoặc đột tử
- Tăng huyết áp
- Tăng cholesterol máu
- Đái tháo đường
- Lối sống ít vận động
Chú ý: Trong hoạt động thể lực được khuyến cáo, nên tránh quá sức hoặc gây tái tổn thương các bệnh lý liên quan với chấn thương, tư vấn các chuyên gia vật lý trị liệu khi cần thiết. Nguồn: Gill TM, DiPietro L, Krumhole HM. Role of exercise stress testing and safely monitoring for older person starting an exercise program. JAMA 2000; 284:342-349.
Các chưcyng trình y tế quản lý cân nặng toàn diện thường liên kết với các trường đại học Y, điển hình là bao gồm một đối ngũ nhân viên y tế thuộc nhiều chuyên khoa như nội khoa, điều chỉnh thóa quen xấu, dinh dưỡng và luyện tập thể lực. Chương trình thường được tiến hành theo nhóm với các sinh hoạt định kỳ hàng tuần trong vài tháng đầu, sau đó giảm dần tần suất họp nhóm, Cùng với các thông tin về dinh dưỡng và hoạt động thể lực, các chương trình thường tập trung vào chủ đề thay đổi thói quen sinh hoạt có hại cho sức khỏe và các hành vi – nhận thức như đặt ra các mục tiêu cần đạt được, các yếu tố bên thúc đẩy nhu cầu ăn uống khi cơ thể không thấy đói, giải quyết vấn đề, thay đổi các suy nghĩ tiêu cực gây trở ngại tới nỗ lực thay đổi hành vi, sự trợ giúp của cộng đồng và dự phòng tái phát.
Một số chương trình thương mại không mang tính y học hiện đang có trên thị trường cũng có những chủ đề tương tự, mặc dù được đạo diễn bởi những cá nhân có trình độ chuyên môn rất khác nhau, mà thường bao gồm các khách hàng trước đó và/ hoặc các chuyên gia tư vấn có nghiệp vụ của chương trình. “Người theo dõi cân nặng” (Weight Watcher) là chương trình giảm cân thương mại duy nhất ờ Mỹ có dữ liệu về thử nghiệm ngẫu nhiên và theo dõi kéo dài chứng minh sự thành công của nó. Thêm vào đó, các chương trình thương mại đưa các phiên bản của họ đến tận nhà hoặc trên mạng, làm cho một số bệnh nhân thấy rất tiện ích, mặc dù không có bằng chứng đánh giá hiệu quả của nó. Để thuận tiện, một vài chương trình thương mại còn đưa nội dung đến tận các nơi làm việc, một số người quản lý còn đưa vào các chương trình kiểm soát cân nặng miễn phí hoặc chi phí thấp như là một sáng kiến bảo vệ sức khỏe nhân viên.
Điều trị thay đổi lối sống ở người trẻ
Thay đổi lối sống lúc đầu được thày thuốc giám sát của bác sỹ, các chương trình y khoa kiểm soát cân nặng và các chương trình thương mại có thể được sử dụng để giúp trẻ em và trẻ vị thành niên giảm cân. Điển hình, chương trình dành cho trẻ trước tuổi đến trường sẽ liên quan chủ yếu tới các hoạt động của bố mẹ trẻ, chương trình dành cho trẻ đi học sẽ liên quan với những hoạt động của bố mẹ và trẻ; chương trình dành cho trẻ vị thành niên tập trung trực tiếp vào giới trẻ có tham gia của cha mẹ trẻ ở các mức độ khác nhau. Những khác biệt quan trọng nhất trong các chương trình hoạt động với trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên là không được cưỡng bức các đối tượng này tiến hành thay đổi hành vi hoặc làm mất cân ngay cả khi cha mẹ trẻ mong muốn điều đó (thực tế là giới trẻ thường không muốn tìm kiếm sự chăm sóc từ bên ngoài), nhưng có thể hạn chế được điều đó thích hợp hơn bằng cách kiểm soát các đồ ăn mua về và chế biến món ăn trong gia đình. Vì vậy, đối với trẻ đang đi học và trẻ vị thành niên, động cơ của bản thân trẻ cần được đánh giá cẩn thận và cần có tham gia của cha mẹ trẻ.
Bảng 30-9. Các ví dụ về hoạt động thể lực trung bình
Các thói quen và hoạt động hàng ngày
- Quét lá cây trong 30 phút
- Đi bộ 2 dặm (≈ 3,2km) trong 30 phút
- Đẩy xe đẩy 1,5 dặm (≈ 2,4 km) trong 30 phút
- Làm vườn trong 30-45 phút
- Lau cửa sổ và cửa ra vào trong 45-60 phút
- Rửa xe ôtô trong 45-60 phút
Các hoạt động thể lực thể thao
- Chạy 1,5 dặm (≈ 2,4 km)trong 15 phút
- Bơi sải trong 20 phút
- Tập aerobic dưới nước trong 30 phút
- Nhảy nhanh trong 30 phút
- Đi xe đạp 5 dặm (≈ 8km) trong 30 phút
- Chơi bóng rổ trong 15-20 phút hoặc chơi bóng chuyền trong 45-60 phút
Nguồn: The Practical Guide: Identification and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, NIH Publication No. 00-4084; 2000.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng thuốc được chỉ định cho bệnh nhân có BMI > 30 (hoặc BMI > 27 nhưng có kèm theo các bệnh lý do béo phì gây ra) khi các đối tượng này không thể đạt được mục tiêu giảm cân sau khi đã cố gắng chủ động thử tham gia vào chương trình thay đổi lối sống. Chỉ nên sử dụng các thuốc làm giảm cân như một biện pháp bổ sung cho chương trình điều trị thay đổi lối sống, mà không phải như một biện pháp thay thế cho những chương trình này, do điều trị bằng thuốc kém hiệu quả khi sử dụng đơn độc so với khi được dùng kết hợp với các chương trình xử trí cân nặng toàn diện. Một số loại thuốc (ví dụ: phentermin) chỉ được phê chuẩn cho điều trị ngắn ngày đối với tình trạng béo phì. Chỉ có hai loại thuốc: orlistat và sibutramin, hiện tại được chấp thuận cho chỉ định điều trị kéo dài. Thuốc điều trị giảm cân chỉ hiệu quả trong thời gian uống thuốc, vì vậy chúng tôi khuyến cáo chỉ các thuốc được phê chuẩn cho điều trị kéo dài mới được sử dụng trong thực hành thường quy.
Tất cả các thuốc đã được phê chuẩn tác động như một chất gây chán ăn, ngoại trừ orlistat là thuốc có tác dụng ức chế hấp thu chất béo của thức ăn. Các chất gây chán ăn tác động lên trung tâm cảm giác no ở não để giảm lượng đồ ăn được ăn vào, số lần ăn trong ngày, hoặc cả hai. Methamphetamin được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê chuẩn cho điều trị ngắn hạn đối với tình trạng béo phì, nhưng đây cũng là thuốc bị Cơ quan Bài trừ ma túy Hoa Kỳ (Drug Enforcement Agency [DEA]) liệt vào thuốc nhóm II và cần tránh sử dụng do nguy cơ tiềm ẩn gây nghiện và lạm dụng thuốc. Ba thuốc gây chán ăn đã bị loại khỏi thị trường do làm tăng nguy cơ bị bệnh van tim (fenfluramin và dexfenfluramin) hoặc đột quỵ loại chảy máu não (phenylpropanolamin).
Orlistat (Xenical) gắn với lipase trong lòng ruột và ức chế chuyển hóa chất béo có trong thức ăn. ức chế tiêu hóa chất béo làm giảm sự tạo thành các vi hạt hỗn hợp và hấp thu các acid béo chuỗi dài, cholesterol và một số vitamin tan trong mỡ. Orlistat không tác động tới tác dụng của lipase hệ thống hoặc lipase tại các hệ cơ quan khác, vì nó chỉ được hấp thu không đáng kể (< 1%) qua đường tiêu hóa. Liều được khuyến cáo là uống 1 viên nang 120mg vào mỗi bữa ăn (có thể tới 3 lần/ngày) kết hợp với chế độ ăn giảm calo tức là các bữa ăn chứa không quá 30% tổng lượng calo cung cấp từ toàn bộ các chất béo và cho mỗi bữa ăn. Tác dụng phụ thường gặp nhất khi điều trị bằng orlistat là ở đường tiêu hóa (ví dụ: ỉa phân mỡ/phân dầu, tăng số lần đi ngoài, buồn đi ngoài không thể nhịn được). Các tác dụng phụ này thường xảy ra sớm trong quá trình điều trị (trong vòng 4 tuần đầu) và tự khỏi khi tiếp tục dùng thuốc. Ngoài ra, do orlistat ngăn cản hấp thu các vitamin tan trong mỡ và beta-caroten, tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng orlistat cần uống vitamin tổng hợp hàng ngày, ít nhất 2 giờ trước hoặc sau khi uống orlistat. Cuối cùng, bệnh nhân phải được cảnh báo trước về các vấn đề về tiêu hóa trong thời gian đầu tiến hành điều trị bằng Orlistat để họ có kế hoạch tránh những nơi không có sẵn nhà vệ sinh để giải quyết “nỗi buồn”. Gần đây, đã cỏ bán trên thị trường viên nhộng orlistat 60mg (Alli) để sử dụng cho bệnh nhân như thuốc không cần kê đơn.
Sibutramin (Meridia) là một dẫn xuất của tiền chất amphetamin-P- phenylethylamin, chất này đã được làm thay đổi cấu trúc hóa học để hạn chế nguy cơ tiềm ẩn dùng lạm dụng thuốc. Sibutramin làm tăng cảm giác no bằng cách gây ngăn cản tái bắt giữ các chất dẫn truyền thần kinh monoamin (ví dụ: serotonin, norepinephrin và ở mức thấp hơn là dopamin) ở vùng dưới đồi. Tác dụng phụ thường gặp nhất khi sử dụng sibutramin là khô miệng, táo bón và mất ngủ, tuy nhiên các tác dụng phụ này thường nhẹ và thoáng qua. Do thuốc có tác dụng noradrenergic, điều trị bằng sibutramin đi kèm với tình trạng tăng huyết áp và nhịp tim liên quan với liều dùng (ví dụ: dùng sibutramin liều 10-15 mg/ngày sẽ làm tăng huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương từ 2-4 mmHg và làm tăng nhịp tim từ 4 -6 nhịp/phút). Một số bệnh nhân có biểu hiện bị tăng huyết áp và nhịp tim nhiều hơn và cần giảm liều hoặc ngừng điều trị. Chống chỉ định dùng Sibutramin bao gồm: tăng huyết áp kém được kiểm soát, bệnh mạch vành, suy tim ứ huyết, loạn nhịp tim, đột quỵ, suy chức năng gan thận nặng, hoặc đang điều trị đồng thời bằng thuốc ức chế MAO (monoamin oxidase). Liều Sibutramin khởi đầu được khuyến cáo là 10 mg/ngày uống 1 lần/ngày vào buổi sáng để tránh gây rối loạn giấc ngủ. Để tăng cường hiệu quả tác dụng của thuốc, cần khuyên bệnh nhân chú ý khi cảm thấy no là thời điểm để kết thúc bữa ăn. Do tác dụng phụ tiềm tàng của thuốc, cần theo dõi sát huyết áp và nhịp tim.
Nếu không thấy có tác dụng giảm cân sau khi sử dụng Orlistat hoặc Sibutramin từ 1-2 tháng (có kết hợp với điều trị thay đổi lối sống) nên dừng uống thuốc. Nếu đạt được hiệu quả giảm cân trong vòng vài tháng đầu sử dụng thuốc, thuốc phải tiếp tục được dùng chừng nào bệnh nhân còn duy trì được tình trạng giảm cân và không có biểu hiện tác dụng phụ có hại. Như đã đề cập ở trên, bệnh nhân thường tăng cân trở lại nếu ngừng điều trị bằng thuốc ngay cả khi đang điều trị giảm cân có kết quả. Các dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sử dụng orlistat hoặc sibutramin ở trẻ vị thành niên còn rất hạn chế, nhưng dường như là điều trị hứa hẹn. Cuối cùng, khi bắt đầu điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân béo phì, bác sỹ chỉ định phải cảnh báo cho bệnh nhân về gánh nặng tài chính, do các thuốc này thường không được bảo hiểm y tế chi trả.
Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật giảm béo có thể là sự lựa chọn phù hợp với bệnh nhân có BMI > 40 (hoặc BMI > 35 với các bệnh lý đi kèm do béo phì gây ra). Phẫu thuật giảm béo là phương pháp hiệu quả nhất hiện có để điều trị béo phì, tuy nhiên do đây là một thủ thuật xâm lấn nên kỹ thuật này cần được dành cho những bệnh nhân không đạt được tình trạng giảm cân thỏa đáng sau các nỗ lực điều trị khác. Chống chỉ định bao gồm: bệnh nhân có tiền sử không tuân thủ với điều trị nội khoa, một số bệnh lý tâm thần có thể làm ảnh hưởng tới tuân thủ phác đồ điều trị sau phẫu thuật (trầm cảm không được kiểm soát, lạm dụng thuốc hoặc rối loạn nhân cách), hoặc có bệnh lý nội khoa đi kèm làm tăng nguy cơ phẫu thuật tới mức khó chấp nhận. Cũng như điều trị bằng thuốc, điều trị phẫu thuật chỉ được thực hiện khi kết hợp với thay đổi lối sống, chế độ ăn có lợi cho sức khỏe và tăng cường hoạt động thể lực. Phẫu thuật giảm béo ngày càng được áp dụng nhiều và được coi như một biện pháp điều trị béo phì hữu hiệu ờ trẻ vị thành niên, song phẫu thuật giảm béo đối với trẻ vị thành niên chỉ chiếm < 1% trong số các ca phẫu thuật giảm béo ở Mỹ và dữ liệu về kết cục chung hiện vẫn còn chưa đầy đủ.
Phẫu thuật giảm béo được chia làm 2 nhóm chính – nhóm chủ yếu làm hạn chế thể tích dạ dày và nhóm chủ yếu gây tình trạng kém hấp thu (ví dụ: phẫu thuật chuyển hướng mật tụy – biliopancreatic diversion). Cho tới hiện tại, phẫu thuật thuật thông dụng nhất trong điều trị giảm béo là phẫu thuật nối thông dạ dày kiểu Roux- en-Y (Roux-en Y gastric bypass) và phẫu thuật tạo hình thắt đai dạ dày bằng nội soi (laparoscopic adjustable gastric banding).
Bệnh nhân phải được đánh giá cẩn thận trước khi quyết định phẫu thuật giảm béo. Không có tiêu chuẩn nào thống nhất nào đã được chấp nhận cho việc đánh giá này; tuy nhiên, việc này được thực hiện tốt nhất bởi một nhóm các nhà phẫu thuật, y tá điều dưỡng, chuyên gia dinh dưỡng và các chuyên khoa khác nếu cần (ví dụ: các chuyên gia tâm thần/tâm lý học, chuyên gia tim mạch, hô hấp). Ngoài ra, bệnh nhân phải được tư vấn trước và kỹ lưỡng về chi phí điều trị, đặc biệt là phải xác định rõ là bảo hiểm y tế có chi trả cho cuộc phẫu thuật này hay không, và nếu được bảo hiểm chi trả, cần kiểm tra các yêu cầu đặc biệt từ phía bảo hiểm để được chi trả khi biết là các yêu cầu này rất thay đổi tùy theo cơ sở bảo hiểm. Sau phẫu thuật, bên cạnh theo dõi biến chứng, bệnh nhân cần được đánh giá lại các thay đổi trong phác đồ dùng thuốc điều trị nếu bệnh lý đi kèm được cải thiện nhờ việc giảm cân. Ví dụ, giảm cân sau phẫu thuật có thể làm giảm liều thuốc điều trị đái tháo đường một cách đáng kể.
Phẫu thuật nối thông dạ dày kiểu Roux-en-Y
Phẫu thuật nối thông dạ dày là phẫu thuật giảm béo thông dụng nhất hiện nay, chiếm khoảng 70% các thủ thuật phẫu thuật giảm béo hiện đang được tiến hành ở Mỹ. Trong thủ thuật này, tạo một túi nhỏ (thể tích khoảng 10-30 mL) ở phần trên của dạ dày bằng cách kẹp hay cắt ngang dạ dày. Đường ra của túi này được nối thông với một đoạn của hỗng tràng tạo ra hình dáng giống từ t,Roux-en-Y,>. Các men tiêu hóa tiết ra từ tụy và mật, được giải phóng từ túi mật vào đoạn hai tá tràng, không tiếp xúc với thức ân cho tới khi đi tới đoạn xa chỗ nối ờ cành Roux. Tăng độ dài của cành Roux làm tâng tình trạng giảm hấp thu và giảm cân, và độ dài của cành Roux tùy thuộc vào đích giảm cân mong muốn (tùy thuộc vào BMI của bệnh nhân). Biến chứng sớm của kỹ thuật là: chảy máu, dò miệng nối dạ dày-ruột gây viêm phúc mạc, tổn thương lách; các biến chứng muộn như hẹp miệng nối, loét miệng nối, dính miệng nối, giãn đoạn dạ dày được nối thông, thoát vị ruột, suy dinh dưỡng và hội chứng tháo rỗng dạ dày (hội chứng Dumping). Tùy thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân, thủ thuật làm đường nối tắt dạ dày có thể thực hiện bằng kỹ thuật nội soi bởi các chuyên gia phẫu thuật giàu kinh nghiệm, và phương pháp này có các ưu điểm như ít tai biến và hồi phục nhanh (mặc dù thời gian phẫu thuật có thể lâu hơn đối với khi tiến hành thủ thuật qua nội soi).
Phẫu thuật nội soi tạo hình thắt đai dạ dày
Kỹ thuật này thực hiện đặt một đai Silicon bao quanh phần trên của dạ dày, từ đầu xa của dạ dày tới chỗ nối thực quản – dạ dày. Đai này nối với một cổng được cấy ở dưới da từ đó có thể thay đổi kích cỡ của đai bằng cách bơm vào hoặc rút bớt dung dịch muối. Như vậy, kích cỡ của đai và dạ dày được điều chỉnh qua thời gian như mong muốn dựa vào mức độ giảm cân. Tỷ lệ mắc và mức độ nặng của biến chứng gặp trong kỹ thuật này thấp hơn so với phẫu thuật nối thông dạ dày. Biến chứng chủ yếu của phẫu thuật nội soi thắt đai dạ dày là trượt đai, giãn thực quản, đai bào mòn dạ dày, nhiễm trùng đai hoặc vị trí đeo đai, dò bóng sẽ làm giảm hiệu quả giảm cân.
Tiên lượng
Các bệnh nhân khi tuân thủ các chương trình thay đổi lối sống – hành vi một cách toàn diện sẽ làm giảm được trọng lượng cơ thể của họ trung bình vào khoảng 9% sau khoảng 5-6 tháng, song trong vòng 1 năm sau khi ngừng điều trị họ lại tăng trở lại khoảng 30% đến 35% trọng lược đã mất khi áp dụng chương trình giảm cân trước đó. Mất cân trung bình sau 1 năm vào khoảng 5% so với cân nặng ban đầu và tình trạng mất cân này vẫn có ý nghĩa y học. Có một số bằng chứng cho thấy các chương trình giảm cân đối với trẻ đi học có thể có các tác động dài hạn tốt hơn khi so sánh với các chương trình giảm cân áp dụng cho người lớn. Các nhà nghiên cứu đang đánh giá các chiến lược giúp cải thiện tác dụng duy trì dài hạn của điều trị giảm cân bằng thay đổi hành vi ở người lớn và trẻ em, bao gồm kéo dài thời gian điều trị, bổ sung thêm giáo dục duy trì cân nặng đặc hiệu sau khi tiến hành giảm cân, và cung cấp một loạt các kiểu chăm sóc liên tục (ví dụ: họp nhóm định kỳ, gặp mặt kiểm tra từng đối tượng trong thời gian ngắn, tiếp xúc qua thư điện tử hoặc điện thoại).
Đối với dùng thuốc điều trị, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chỉ ra rằng các bệnh nhân dùng orlistat sẽ mất cân trong năm đầu tiên nhiều hơn 4% so với các đối tượng dùng giả dược, và vào năm thứ tư khác biệt vào khoảng 3%. Đối với sibutramin, một nghiên cứu các liều thay đổi thấy rằng các bệnh nhân dùng Sibutramin sẽ mất cân nhiều hơn trung bình từ 3 đến 6% so với các đối tượng dùng giả dược sau 6 tháng, tùy thuộc vào liều sibutramin. Đối với điều trị phẫu thuật, các dữ liệu chỉ dẫn phẫu thuật làm cầu nối tắt dạ dày giúp làm giảm trung bình ~70% cân nặng thừa (tức là giảm khác biệt giữa cân nặng hiện có so với cân nặng lý tưởng) vào năm thứ 2 sau phẫu thuật, về lâu dài, bệnh nhân mất khoảng 25% tổng trọng lượng cơ thể hoặc khoảng 50% cân thừa của cơ thể. Một phân tích gộp chỉ ra rằng thủ thuật đóng đai dạ dày có thể điều chỉnh được vòng đai bằng nội soi làm giảm cân ít hơn (làm giảm thấp hơn 〜10% trọng lượng cơ thể thừa), song khác biệt này theo thời gian sẽ trở nên không rõ ràng. Một lần nữa, cần ghi nhớ rằng một điều quan trọng là để có được một kết cục có lợi khi dùng thuốc điều trị hoặc phẫu thuật, vẫn cần phối hợp với điều trị thay đổi lối sống. Ngoài ra, đối với tất cả các biện pháp điều trị nói trên, các tình trạng bệnh lý nội khoa đi kèm của bệnh nhân như tăng huyết áp, các vấn đề về chỉnh hình, các triệu chứng liên quan với bệnh đái tháo đường typ 2 thường sẽ cho thấy có cải thiện rõ rệt khi tiến hành điều trị giảm cân.
Các chủ đề đặc biệt
Bệnh viện và các phòng khám cần được trang bị các thiết bị và vật dụng chuyên dụng cho phù hợp với các bệnh nhân béo phì. Hai ví dụ cơ bản là băng đo huyết áp kích thước cực rộng quần áo bệnh nhân phải có sẵn để dùng khi cần. Phòng khám phải có các ghế bành rộng kể cả các ghế bành có hoặc không có tay vịn (có bộ hỗ trợ thêm khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng). Bệnh viện cần có các xe lăn có lòng cực rộng, cũng như một số giường bệnh có thể hỗ trợ đo huyết áp đủ rộng, quần áo bệnh nhân phải đủ lớn. Phòng khám nên có ghế to hơn, có tay vịn chắc, rộng (để giúp bệnh nhân chuyển từ tư thế nằm ngửa sang đứng dậy) hoặc không có tay ghế. Bệnh viện nên có các xe lăn to, giường nằm cho người béo phì có thể sử dụng được cho các bệnh nhân bị béo phù nặng. Danh mục các thiết bị và dụng cụ cho một phòng khám y tế để tiếp nhận bệnh nhân béo phì có thể tìm thấy online từ địa chỉ của AMA, http://www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/433/officeenvirom-ent.pdf
NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN NHỚ
- Béo phì là một tình trạng bệnh lý mạn tính cần sự chăm sóc y tế liên tục, kể cả theo dõi định kỳ.
- Béo phì được kết hợp với nhiều vấn đề y tế và tâm lý xã hội, và tỷ lệ hiện mắc đang tăng lên nhanh chóng.
- Điều trị thay đổi lối sống là hướng điều trị chủ chốt. Điều trị phẫu thuật và điều trị bằng thuốc có thể được chỉ định, và cần kết hợp với điều trị thay đổi lối sống nếu bệnh nhân không đạt được hiệu quả mong muốn khi chỉ áp dụng các chương trình điều trị thay đổi lối sống đơn thuần. Thuốc điều trị chỉ có tác dụng chừng nào bệnh nhân còn tiếp tục dùng thuốc.
- Thay đổi lối sống khi khởi đầu và để duy trì giảm cân thường khó khăn. Các thày thuốc cần hỗ trợ và phát hiện các rào cản đối với bệnh nhân. Gửi bệnh nhân tới các chương trình quản lý cân nặng toàn diện hoặc các chuyên gia có kinh nghiệm có thể giúp bệnh nhân đạt được tình trạng giảm cân thành công.
