Thủng thực quản – Nguyên nhân, triệu chứng và điều trị

Thủng thực quản là tập hợp các tổn thương tất cả các lớp của thành thực quản làm thông lòng thực quản với bên ngoài do các nguyên nhân khác nhau như vết thương, chấn thương và thủng thực quản tự phát hoặc do thầy thuốc gây ra. Dù do nguyên nhân nào thì thủng thực quản cũng có những điểm chung là bệnh cảnh lâm sàng giống nhau, đều có nguy cơ viêm trung thất, nguyên tắc và các phương pháp điều trị giống nhau.

Thủng thực quản là một tổn thương ít gặp trong ngoại khoa nhưng lại là tổn thương thủng có tiên lượng nặng nhất trong các loại tổn thương thủng của ông tiêu hoá vì chẩn đoán thường muộn, điều trị còn khó khăn và tỷ lệ tử vong rất cao (20-30%) mặc dù hồi sức và điều trị phẫu thuật đã có rất nhiều tiến bộ.

NGUYÊN NHÂN

Có rất nhiều nguyên nhân gây thủng thực quản với các cơ chế gây thủng khác nhau như do vết thương, chấn thương từ ngoài vào (vết thương do bạch khí, hoả khí, tai biến phẫu thuật), hoặc từ trong ra (nội soi, dị vật), hoặc là vỡ thực quản tự phát do tăng áp lực đột ngột trong lòng làm xé rách thực quản hoặc là do các bệnh lý thực quản (ung thư thực quản).

Thủng thực quản do tai biến của phẫu thuật, thủ thuật

• Tai biến của nội soi

Thủng thực quản do nội soi là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm trên 50% trong tất cả các nguyên nhân gây thủng thực quản. Tỷ lệ thủng thực quản trong nội soi chẩn đoán ước tính khoảng 0,13-0,4%. Trong nội soi chẩn đoán, thủng thực quản có thể gặp khi có thoát vị hoành, dùng ống soi cứng, đặt ông soi mò mẫm, không kiểm soát bằng mắt. Trong nội soi điều trị, nong thực quản điều trị các nguyên nhân hẹp ở thực quản (sẹo hẹp thực quản sau bỏng, điều trị co thắt tâm vị…) là nguyên nhân gây thủng thực quản hay gặp nhất, sau đó là các tai biến trong các điều trị tạm thời hẹp thực quản do ung thư (đặt nong thực quản, laser), tiêm xơ cầm máu.

• Tai biến phẫu thuật

Các phẫu thuật ở vùng cổ, ngực và bụng trên đều có thể gây ra vết thương thực quản do cắt phải thực quản, do các tổn thương của tạng lân cận xâm lấn vào thành thực quản hoặc do các dụng cụ phẫu thuật đặt tại chỗ tỳ đè vào thực quản lâu ngày gây thủng. Các phẫu thuật ở vùng cổ có thể làm thủng thực quản là cắt tuyên giáp do ung thư, hoặc tuyến giáp quá to, các nẹp, vít cột sống cổ tỳ đè vào thực quản, mở khí quản không đúng kỹ thuật. Các phẫu thuật ở lồng ngực như cắt phổi, soi trung thất có thể gây tổn thương thực quản ngực. Ở bụng, các phau thuật có thể gây thủng thực quản là mở cơ thực quản ngoài niêm mạc (phâu thuạt Heller), cắt thân thần kinh X, các phẫu thuật điều trị thoát vị hoành.

• Các nguyên nhân khác

Tai biến của đặt bóng Blakemore, bóng Linton để cầm máu trong chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa vì thành thực quản rất dễ tổn thương do thiêu máu, tỳ ép kéo dài của bóng. Thủng thực quản do ong nội khí quản và thở máy kéo dài rất ít gặp.

Vết thương và chấn thương thực quản

Vết thương thực quản do bạch khí và hoả khí ít gặp ở cổ, vết thương thực quản thường phối hợp với các vết thương mạch máu lớn vùng cổ hoặc khí phế quản với biểu hiện lâm sàng là chảy máu lớn hoặc tràn khí lớn dưới da cổ hoặc trung thất.

Vỡ thực quản do chấn thương bụng hoặc chấn thương ngực kín rất hiếm gặp và chủ yếu thấy ở những bệnh nhân đa chấn thương. Sự tăng áp lực đột ngột trong lòng thực quản thường gây vỡ thực quản ngực. Ở đoạn thực quản 1/3 trên, đường vỡ ở mặt trước và thường kèm theo vỡ phần màng khí quản. Một số trường hợp vỡ thực quản do hút vào ống hơi có áp lực cao, đường vỡ thực quản thường rất lớn.

Vỡ thực quản tự phát

Vỡ thực quản tự phát là vỡ thực quản sau nôn mạnh và nhiều, bao gồm hội chứng Boerhaave, hội chứng Mallory – Weiss và máu tụ tự phát thành thực quản. Hội chứng Boerhaave được định nghĩa là tổn thương vỡ hoàn toàn các lớp của thực quản ngực không do chấn thương. Cơ chế vỡ thực quản là do nôn mạnh gây tăng áp lực đột ngột trong lòng thực quản trong khi cơ nhẫn hầu đóng kín. Trong các trường hợp vỡ thực quản tự phát, thường thấy có các tổn thương thực quản, thần kinh phối hợp như viêm thực quản, tăng trương lực cơ thắt dưới của thực quản, túi thừa thực quản ngực… Hội chứng Mallory – Weiss có cơ chế chấn thương tương tự như hội chứng Boerhaave, nhưng tổn thương là rách dọc niêm mạc tâm vị, lớp cơ không bị tổn thương.

Thủng thực quản do dị vật

Nguyên nhân thường gặp nhất là do nuốt phải xương. Vị trí thủng thường ở những nơi hẹp của thực quản, đặc biệt là ở thực quản ngực. Chiều dài xương và hình dáng của mảnh xương là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây mắc lại ở thưc quản và gây thủng. Thủng thực quản có thể dc mảnh xương bị mắc lại và choc thủng thành thực quản, cũng có thể do thủ thuật lấy xương qua nội soi gây thủng. Cần hết sức chú ý tìm dấu hiệu thủng thực quản trước, trong và sau soi thực quản lấy xương mắc.

Một số nguyên nhân khác

• Thủng các khối u của thực quản hoặc các khối u của trung thất, u phổi vỡ vào thực quản.
• Các tổn thương viêm lao, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
• Uống phải các chất ăn mòn (acid, kiềm mạnh).

SINH BỆNH HỌC

Trừ các cơ chế thủng thực quản do tai biến của phẫu thuật, nội soi, cơ chế của vỡ thực quản tự phát là do tăng áp lực đột ngột trong lòng thực quản do nôn hoặc nấc mạnh khi cơ thắt trên của thực quản đóng kín. Vỡ hoặc thủng thực quản làm lòng thực quản thông với các khoang tế bào ở phía trên là khoang sau hầu, sau thực quản cổ và phía dưới là khoang tế bào của trung thất sau. Hơi nuốt vào, thậm chí là do bơm hơi khi soi thực quản làm tách các khoang tế bào lỏng lẻo, gây ra hiện tượng tràn khí dưới da cổ và tràn khí trung thất. Nước bọt, thức ăn chảy vào các khoang tế bào nhanh chóng dẫn tới tình trạng viêm trung thất nhiễm khuẩn nặng. Viêm trung thất nhiễm khuẩn thường xuất hiện sau thủng 12 giờ. Dịch acid của dạ dày tràn vào trung thất trong các trường hợp vỡ thực quản thấp, trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào trung thất có thể làm nặng thêm tình trạng nhiễm khuẩn trung thất. Viêm trung thất còn gây ra phản ứng tăng tiết của khí phế quản, nhiễm trùng phổi. Ngược lại, nhiễm trùng ở phổi bị nặng thêm do vỡ thực quản thông với màng phổi hoặc thứ phát do các ổ áp xe trung thất vỡ vào màng phổi gây lên.

Diễn biến tự nhiên của quá trình viêm trung thất là rất nặng do nhiễm trùng, nhiễm độc và do các biến chứng hô hấp nặng. Nguy cơ này có thể nhẹ hơn trong các trường hợp trung thất đã xơ hoá như trong các trường hợp viêm thực quản trào ngược hoặc sau các viêm chít hẹp thực quản sau bỏng thực quản.

GIẢI PHẪU BỆNH

• Thủng thực quản do thủ thuật nội soi: tổn thương thủng thực quản thường là các lỗ thủng nhỏ, bò sắc gọn, nhỏ, dài, chéo từ trên xuống, lỗ trong và lỗ ngoài lệch nhau hoặc là tổn thương xé rách thành thực quản tương ứng với chỗ thành thực quản bệnh lý.
• Vỡ thực quản do chấn thương: thường gặp ở 1/3 trên của thực quản ngực do các chấn thương mạnh vào lồng ngực. Tổn thương ở thực quản thường kèm theo tổn thương màng sau của khí phế quản và các tạng trong lồng ngực.
• Vết thương thực quản: ít gặp và ít khi là tổn thương thực quản đơn độc. ở cổ, vết thương thực quản thường kèm theo tổn thương các mạch máu lớn ở cổ và khí quản nên triệu chứng lâm sàng thường bị che lấp bởi hội chứng chảy máu hoặc khó thở.
• Thủng thực quản tự phát: tổn thương là những đường vỡ dọc, thường năm ở bờ trái của thành thực quản ngực trên cơ hoành. Kích thước của đường vỡ tư 3-4cm, đôi khi tới Đường vỡ thường làm rách tất cả các lớp của thành thực quản, đôi khi là đường vỡ không hoàn toàn, không tổn thương hêt các lớp cua thanh thực quản, sau đó do các nhiễm trùng tại chỗ gây hoại tủ hoàn toàn thành thực quản. Một điểm cần lưu ý là tổn thương lớp niêm mạc bao giờ cũng rộng hơn lơp cơ nên cần phải mở rộng lớp cơ trước khi khâu vết thương để tránh bỏ sót đương vơ dưới niêm mạc. Ngoài ra, có thể gặp các tổn thương phối hợp đã có từ trước như viêm thực quản, túi thừa thực quản, co thắt tâm vị…
• Thủng thực quản do dị vật: thường gặp nhất là do nuốt phải xương. Chiều dài xương và hình dáng sắc nhọn, góc cạnh của mảnh xương là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây mắc lại và gây thủng. Thủng thực quản có thể do mảnh xương chọc thủng thành thực quản, cũng có thể do thủ thuật lấy xương qua nội soi gây thủng. Do vậy, tổn thương thủng có thể nhỏ nhưng có khi rất phức tạp.
• Vị trí của lỗ thủng: vị trí của lỗ thủng có thể ở mọi vị trí của thực quản. Tuy nhiên, trong thủng thực quản tự phát, vị trí lỗ thủng thường gặp nhất là thực quản 1/3 dưới, bò trái của thực quản, trong khi vết thương thực quản và dị vật thực quản lại hay gặp ở đoạn thực quản cổ. Vị trí thủng thực quản hay gặp nhất trong các thủ thuật nội soi là thực quản ngực và thực quản cổ, ngay dưới miệng thực quản. Thủng thực quản do chấn thương thường gặp ở thực quản ngực 1/3 trên.

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

ChẨn đoán thủng thực quản thường khó và muộn vì các triệu chứng đặc trưng thường ít gặp hoặc xuất hiện muộn. Trong chấn thương và vết thương thực quản, các triệu chứng thường bị che lấp bởi bệnh cảnh của đa chấn thương hoặc hội chứng chảy máu, khó thở do tổn thương các mạch máu lớn hoặc tổn thương khí phế quản.

• Thủng thực quản thường được phát hiện và chẩn đoán trong các hoàn cảnh sau:

• Trong khi làm nội soi với gây tê tại chỗ, bệnh nhân thấy đau đột ngột dữ dội, đặc biệt là xuất hiện sau một cử động bất thường hoặc sau khi bệnh nhân nấc mạnh. Khi nội soi với gây mê toàn thân, không thấy được dấu hiệu đau nhưng khi rút ống nội soi từ từ và kiểm soát bằng mắt có thể phát hiện được tổn thương thực quản.
• Khi nuốt phải dị vật, bệnh nhân thấy đau đột ngột, khu trú, liên tục ở một vùng.
• Vỡ thực quản tự phát được nghĩ đến khi bệnh nhân có đau ngực, khó thở đột ngột, tràn khí dưới da cổ sau nôn hoặc nấc mạnh.
• Các trường hợp chấn thương hoặc vết thương thực quản thường phát hiện muộn hoặc phát hiện khi mổ để xử lý các tổn thương phối hợp ở cổ va trong lồng ngực.

Triệu chứng lâm sàng

Đau: đau là triệu chứng chính, đau dữ dội và liên tục. Đau sau xương ức hoặc trên rốn trong các trường hợp thủng thực quản tự phát, đau cao ở vùng cổ đối với thủng thực quản cổ. Đau tăng khi nuốt nên bệnh nhân không dám nuốt và thường phải nhổ nước bọt.

• Khó thở: rất thường gặp nhất là trong các thủng thực quản ngực vào màng phổi. Khó thỏ kèm theo đau, có thể kèm theo thay đổi giọng nói.
• Tình trạng sốc có thể xuất hiện rất sớm với các dấu hiệu mạch nhanh, nhỏ và huyết áp tụt.
• Nôn máu là dấu hiệu có giá trị nhưng rất ít gặp.
• Tràn khí dưới da vùng cổ xuất hiện sớm: cổ phồng to lên, sờ thấy mềm và có dấu hiệu lép bép của khí dưới da.
• Trong trường hợp thủng thực quản cổ, bệnh nhân cảm thấy rất đau khi người thầy thuốc cầm vào sụn giáp và lắc nhẹ sang hai bên. Trong các tổn thương thực quản bụng, có dấu hiệu co cứng hoặc phản ứng thành bụng trên rốn.
• Trong trường hợp thủng thực quản 1/3 trên kèm theo có rách màng sau của khí quản, bệnh nhân có dấu hiệu ho, sặc khi nuốt do đường vỡ làm thông thực quản với khí quản.

Khi thấy có sự phối hợp của 3 triệu chứng (đau khi nuốt, khó thở và tràn khí dưới da cổ), cần nghĩ tới tổn thương thủng thực quản và phải ngừng cho ăn qua miệng, làm các thăm khám cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán và điều trị sớm.

Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, sau vài giờ sẽ dẫn tới tình trạng viêm trung thất nhiễm khuẩn rất nặng. Bệnh nhân sốt cao 39-40°, vẻ mặt hốc hác, tăng tiết đờm dãi, khó thở, tím tái.

Triệu chứng cận lâm sàng

• Chụp X quang lồng ngực

Chụp ngực thẳng, nghiêng, lấy cả vùng cổ thường thấy có hình ảnh tràn khí dưới da vùng cổ. Hình ảnh tràn khí trung thất có từ 75-80% các trường hợp, có khi thấy hình ảnh hơi hình chữ V trên cơ hoành (dấu hiệu Nacle – Rio). Nếu để muộn, có thể thấy dấu hiệu trung thất giãn rộng do tụ dịch, áp xe trung thất, tràn dịch và tràn khí màng phổi do thủng vào màng phổi hoặc là tràn dịch do phản ứng của màng phổi. Trên phim chụp nghiêng vùng cổ có thể thấy dấu hiệu hơi sau thực quản (dấu hiệu Minigerode) khoang sau thực quản rộng ra, đẩy thực quản và khí quản ra trước. .

• Chụp bụng không chuẩn bị

Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy hơi tự do trong ổ bụng (dấu hiệu liềm hơi dưới hoành trên phim chụp đứng) hoặc có thể thấy có hơi sau phúc mạc trong các trường hợp thủng thực quản bụng sau phúc mạc.

• Chụp cản quang thực quản

Chụp thực quản với thuốc cản quang hoà tan trong nước có thể xác định được 80% các trường hợp thủng thực quản, ngoài ra còn giúp xác định vị trí tổn thương và bên thành thực quản bị tổn thương để chọn đường mổ phù hợp. Trên phim chụp thực quản cản quang, thủng thực quản được khang định khi có các hình ảnh sau:

Hình khấc ở thực quản trong trường hợp tổn thương mới chỉ có ở thành thực quản.

Hình đám thuốc cản quang trên cơ hoành trái trong trường hợp vỡ thực quản tự phát.

Đường rò thuốc cản quang ra ngoài thực quản vào trung thất, màng phổi trong các tổn thương làm thủng hoàn toàn thành thực quản ngực hoặc cổ thấp.

• Chọc màng phổi

Trong các trường hợp có tràn dịch màng phổi, chọc màng phổi thấy dịch màng phổi có mầu xanh nhạt của dịch dạ dày. Xét nghiệm dịch có pH < 6. Dịch chọc màng phổi có màu xanh sau khi cho bệnh nhân uống xanh Methylen chứng tỏ là có thông thương giữa ông tiêu hoá và màng phổi.

• Chụp cắt lớp vi tính

Dấu hiệu thủng thực quản trên phim chụp cắt lớp vi tính có uống thuốc cản quang dạng nước là hình ảnh rò thuốc cản quang ra ngoài thực quản vào trung thất, dấu hiệu tràn khí trung thất và tổ chức phần mềm ở cổ. Dấu hiệu tràn khí trung thất và tổ chức phần mềm thấy rất rõ trên phim chụp cắt lớp. Áp xe trung thất thể hiện dưới dạng ổ dịch có hơi ở giữa. Chụp cắt lớp có hai lợi ích căn bản là chẩn đoán và đánh giá chính xác, toàn diện các ổ nhiễm khuẩn, áp xe trung thất trong các trường hợp thủng muộn, giúp lựa chọn đường dẫn lưu ổ áp xe qua da. Hơn nữa, chụp cắt lớp là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán tổn thương tụ máu thành thực quản.

• Nội soi

Lợi ích của nội soi trong chẩn đoán thủng thực quản còn đang được thảo luận. Một số tác giả cho rằng, nội soi thực quản với ống soi mềm có bơm hơi có thể làm lan tràn nhiễm khuẩn vào trung thất. Do vậy, chụp thực quản cản quan thường là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán, nội soi chỉ áp dụng khi chụp X quang không khẳng định được chẩn đoán và nội soi phải thực hiện trong phòng mổ ngay trước khi mổ. Một số tác giả lại cho rằng nội soi rất có giá trị để chẩn đoán nhất là trong các trường hợp thủng thực quản do dị vật. Một số nghiên cứu cho thấy nội soi có độ nhậy tới 100% và độ đặc hiệu trên 80% trong chẩn đoán thủng thực quản.

ĐIỀU TRỊ

Khi đã chẩn đoán là thủng thực quản, phải cho bệnh nhân ngừng ăn uống qua miệng ngay và chuyển sớm về cơ sở điều trị ngoại khoa. Thái độ xử trí thủng thực quản phụ thuộc vào loại tổn thương, thời gian phát hiện bệnh sớm hay muộn, tình trạng toàn thân, tình trạng nhiễm khuẩn trung thất, thủng trên thực quản lành hay bệnh lý…

Cho dù thủng thực quản do nguyên nhân nào thì cũng cần phải hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ, bao gồm:

• Điều trị dự phòng và chống sốc.
• Đảm bảo chức năng hô hấp tốt bằng cách hút đồm rãi, hút khí phế quản, thở oxy, hô hấp hỗ trợ nếu cần thiết, dẫn lưu tràn dịch màng phổi nếu có.
• Đảm bảo nuôi dưỡng đầy đủ (2500 – 3000 calo/ngày) bằng đường tĩnh mạch, tốt nhất là qua mở thông hỗng tràng. Nuôi ăn qua mở thông dạ dày hoặc qua ông thông dạ dày đặt qua mũi có thể có hại do trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào trung thất.
• Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh: kháng sinh mạnh, phổ rộng, phối hợp kháng sinh có hiệu quả đối với vi khuẩn Gr (-) và Gr (+). Tốt nhất là sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ sau khi có kết quả cấy mủ dịch màng phổi hoặc ổ áp xe.

Thái độ xử trí đối với tổn thương ở thực quản phụ thuộc vào 3 yếu tố chính:

• Tình trạng của thực quản (thủng trên thực quản lành hay trên thực quản bệnh lý): nếu thủng trên thực quản lành, nên áp dụng các phương pháp phẫu thuật bảo tồn thực quản, đảm bảo khỏi nhanh nhất và ít nguy cơ nhất. Đổì với các trường hợp thủng trên thực quản bệnh lý, cần tính toán giữa việc bảo tồn chức năng thực quản và tiên lượng chung của bệnh nhân và bệnh có trước ở thực quản.
• Thời gian từ khi thủng đến khi được chẩn đoán đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Thủng sau 12-18 giò, do có nhiễm khuẩn trung thất nên lỗ thủng thực quản rất khó có thể khâu chắc chắn, nguy cơ rò rất cao. Trong những trường hợp phát hiện muộn, sau nhiều ngày, tình trạng toàn thân rất nặng hoặc đã hình thành ổ áp xe trung thất thực sự thì điều trị bằng phương pháp không mổ hoặc dẫn lưu qua da có thể được áp dụng.
• Nguyên nhân, hoàn cảnh tổn thương thực quản và tình trạng của trung thất bình thường hay đã có viêm dính từ trước cũng được tính đến. Thủng thực quản khi trung thất bình thường thì nguy cơ nhiễm khuẩn trung thất xảy ra rất sớm và lan rộng, cần phải mổ cấp cứu để xử trí tổn thương. Ngược lại, thủng thực quản nhỏ do soi, được phát hiện ngay trên một trung thất đã có viêm dính từ trước do di chứng của sẹo bỏng thực quản, hay viêm thực quản trào ngược thì có thể điều trị bảo tồn, không mổ.

Điều trị phẫu thuật

• Đuờng mổ: trong điều trị thủng thực quản, có rất nhiều đường mổ khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương. Đường mổ bò trước cơ ức đòn chũm trái thường được sử dụng đối với các tổn thương thực quản cổ, đường mổ sau bên phải qua khoang liên sườn IV hoặc V với thủng thực quản 1/3 trên và 1/3 giữa, đường mổ ngực trái trước bên, khoang liên sườn VI, VII cho các thủng thực quản 1/3 dưới và đường mổ giữa trên rốn cho các thủng thực quản bụng.
• Các phương pháp phẫu thuật

Khâu thủng:

Đối với các trường hợp thủng thực quản được phát hiện sớm trước 12 giò, khâu thủng là phương pháp lý tưởng, thường được sử dụng nhất vì đơn giản và khả năng liền vết thương rất cao, bảo tồn được thực quản. Khi phát hiện muộn sau 24 giờ, tỷ lệ rò, bục đường khâu tăng lên đáng kể.

Kỹ thuật khâu thủng thực quản đóng vai trò rất quan trọng cho liền vết thương, trước khi khâu bao giờ cũng phải cắt lọc tổ chức dập nát, hoại tử, mở rộng lớp cơ để thấy rõ hết đường vỡ niêm mạc vì đường vỡ niêm mạc thường lớn hơn đường vỡ của lớp cơ nhất là trong thủng thực quản tự phát để tránh bỏ sót khi khâu. Lỗ thủng được khâu 2 lớp, mũi ròi, lớp trong khâu niêm mạc, lớp ngoài khâu lóp cơ với chỉ tiêu chậm.

Trong các trường hợp thủng thực quản đến muộn, sau 24 giờ cần tăng cường cho đường khâu bằng cách khâu áp các vạt cân cơ lên đường khâu thực quản. Đối với vết thương thực quản cổ có thể dùng vạt cơ có cuông như cơ vai móng, cơ ức đòn chũm khâu áp vào đường khâu thực quản hoặc chèn giữa hai đường khâu thực quản và khí quản nếu có tổn thương phối hợp. Đối với thủng thực quản ngực, có thể sử dụng vạt cân màng phổi (Grillo: 1975), vạt cơ liên sườn có cuông (Dooling: 1967), vạt cơ hoành (Jara: 1979), trong đó vạt liên sườn là có hiệu quả nhất và thường được sử dụng. Đối với thủng thực quản bụng, có thể sử dụng phình vị lớn dạ dày và mạc nối lớn để khâu áp vào đường khâu thực quản (Thai: 1964).

Loại trừ thực quản:

Để bảo vệ đường khâu khỏi sự trào ngược dạ dày và nước bọt để thực quản được nghỉ ngơi, nhiều phương pháp loại trừ thực quản đã được áp dụng. Johnson (1956) đã cắt đôi thực quản tâm vị, khâu kín 2 đầu lại và đưa thực quản cổ ra da. Urschel (1974) cải tiến bằng cách buộc tâm vị bằng một dải Teílon, mở thông dạ dày và mở thực quản bên ra da ở cổ. Ladin (1989) sử dụng dụng cụ khâu bằng ghim kim loại, Bardini (1992) sử dụng dụng cụ khâu bằng ghim tự tiêu để khâu kín tâm vị, sau 2- 3 tuần thực quản có thể lưu thông trở lại.

Nhìn chung, các phương pháp loại trừ thực quản có nhược điểm là phải làm phẫu thuật thay thế thực quản sau này trong các kỹ thuật loại trừ vĩnh viễn hoăc thực quản thông trở lại quá sớm, có thể gây rò đường khâu trong các phương pháp loại trừ tạm thời. Do vậy, phương pháp loại trừ thực quản chỉ áp dụng trong những trường hợp thủng thực quản đến quá muộn, sau nhiều ngày, việc khâu thực quản không chắc chắn hoặc không thực hiện được.

Tạo đường rò chỉ huy:

Brevver (1986) tạo đường rò chỉ huy bằng cách đặt hệ thống ổng dẫn lưu cạnh lỗ thủng, tưới rửa và hút liên tục. Phương pháp này ít được áp dụng vì tỷ lệ tử vong cao do viêm trung thất vẫn tiếp tục tiến triển nặng và thực quản đê lại thường bị hoại tử.

Abbott (1970) tạo đường rò chỉ huy bằng cách đặt một ông Kehr to, ngành dọc đưa vào thực quản xuống dạ dày, ngành ngang đưa ra ngoài thành ngực, khâu lỗ thủng quang ống Kehr, khâu cố định ống thông vào cơ hoành. Hút liên tục ông dẫn lưu với áp lực thấp, ống Kehr sẽ được rút sau 3 tuần và đường rò sẽ tự liền. Kết quả của phương pháp này xấu do tử vong, rò thực quản và áp xe tồn dư ở trung thất còn cao nên cũng chỉ áp dụng cho các thủng thực quản đến muộn.

Đặt Stent nòng thực quản:

Có nhiều loại stent đặt vào nòng thực quản nhằm mục đích điều trị tạm thời cho các trường hợp thủng thực quản do ung thư hoặc trong một số trường hợp thủng thực quản ngực do dụng cụ, thủng thực quản tự phát trên thể trạng bệnh nhân quá già yếu hoặc quá nặng không thể mở ngực để xử lý lỗ thủng. Trong các trường hợp này, dẫn lưu trung thất và màng phổi được đặt qua đường mổ bụng.

Cắt thực quản:

Cắt thực quản chỉ áp dụng cho các trường hợp thủng thực quản do bệnh lý như ung thư thực quản, hẹp thực quản không sửa chữa được, chấn thương dập nát rộng thực quản, hoại tử rộng thực quản do đến quá muộn không thể điều trị được bằng các phương pháp khác hoặc điều trị bằng các phương pháp khác thất bại.

Cắt thực quản có thể thực hiện qua đường mổ ngực hoặc đường mổ bụng – cổ trái (cắt thực quản không mở ngực). Tái tạo thực quản sẽ được thực hiện sau 3-6 tháng tuỳ thuộc tình trạng nhiễm trùng tại chỗ và tình trạng toàn thân của người bệnh.

Trong mọi trường hợp, ngoài các phương pháp xử trí tổn thương ở thực quản, còn phải lau rửa sạch màng phổi, trung thất, cắt lọc các tổ chức hoại tử, lấy bỏ giả mạc, phá bỏ hết các ổ áp xe, bóc màng phổi nếu cần và làm nở phổi. Để làm nở phổi, nếu cần có thể cho thở máy với áp lực dương để xoá bỏ các khoảng chết của trung thất, màng phổi, tạo thuận lợi gây dính, liền cho đường khâu.

Điều trị không phẫu thuật

Điều trị bảo tồn, không mổ có thể áp dụng cho các trường hợp thủng thực quản khi có các điều kiện sau:

• Thủng thực quản được phát hiện sớm hoặc thủng muộn nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng lan toả.
• Đường rò vào trung thất nhỏ trên phim chụp cản quang thực quản và được dẫn lưu tốt vào nòng thực quản, không có rò vào màng phổi.
• Bệnh nhân không ăn kể từ lúc bị thủng tới lúc chẩn đoán.
• Vị trí thủng không nằm ở thực quản bụng, thực quản không có u hoặc hẹp phía dưới.
• Hội chứng nhiễm trùng nhẹ.

Những chỉ định điều trị bảo tồn, không mổ bao gồm:

• Thủng thực quản do dụng cụ làm thủ thuật, trước hết là vị trí thủng ở cổ, thủng trong các trường hợp lấy dị vật thực quản.
• Thủng thực quản nhỏ trong lồng ngực sau nong thực quản để điều trị hẹp do viêm thực quản trào ngược, nong điều trị co thắt tâm vị, hẹp do bỏng thực quản cũ. Trong các trường hợp này, hy vọng là sự xơ hoá của trung thất sẽ làm hạn chế sự lan toả của nhiễm khuẩn vào trung thất.
• Trường hợp đến muộn, ổ mủ đã khu trú, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân nhẹ và ổ mủ có thể dẫn lưu qua da dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.

Điều trị bảo tồn, không mổ bao gồm đặt bệnh nhân nằm đầu cao, nhịn ăn tuyệt đối, nuôi dưỡng tốt và hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch, điều trị kháng sinh toàn thân mạnh và hiệu quả với các vi khuẩn Gr (+) và Gr (-). Dẫn lưu ổ áp xe qua da nếu có. Đặt ống thông thực quản qua mũi vào cạnh lỗ thủng để tưới rửa liên tục với huyết thanh mặn đẳng trương, có thể pha thêm kháng sinh vào dung dịch rửa. Theo dõi liên tục để đánh giá hiệu quả của điều trị. Nếu điều trị bảo tồn thất bại cần chuyển sang điều trị phẫu thuật sớm trước 24 giờ.

KẾT LUẬN

Thủng thực quản là loại bệnh lý hiếm gặp, do rất nhiều nguyên nhân gây ra, tiên lượng rất nặng, tỷ lệ tử vong còn cao. Chẩn đoán còn muộn do triệu chứng thường không điển hình và biểu hiện rất đa dạng. Chụp cản quang thực quản có vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính có vai trò quan trọng không những để chẩn đoán bệnh mà còn giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị và theo dõi sau mổ. Điều trị phẫu thuật phối hợp với hồi sức tích cực là phương pháp điều trị cơ bản nhất cho dù trong một số thể nhiễm khuẩn khu trú có thể điều trị bằng dẫn lưu qua da nhưng chỉ định phải được lựa chọn cẩn thận và được theo dõi chặt chẽ để chuyển điều trị phẫu thuật sớm nếu điều trị bảo tồn thất bại.