Bệnh Suy tủy xương

1. ĐẠI CƯƠNG

Suy tủy xương là bệnh lý tế bào gốc với đặc điểm là giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi do sự giảm sinh tế bào máu của tủy xương. Các nguyên nhân thường gặp gồm:

• Hóa chất;
• Virus;
• Tia xạ;
• Do thuốc;
• Thai nghén;
• Không rõ căn nguyên: Chiếm khoảng trên 90% các trường hợp suy tủy xương.

2. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

• Hội chứng thiếu máu.
• Hội chứng xuất huyết.
• Hội chứng nhiễm trùng.

Cận lâm sàng

a. Tế bào máu ngoại vi: Biểu hiện giảm 3 dòng ngoại vi:

• Giảm số lượng hồng cầu, hematocrit và huyết sắc tố, hồng cầu bình sắc, kích thước bình thường;
• Giảm số lượng bạch cầu, chủ yếu giảm bạch cầu hạt trung tính, tăng tỉ lệ lymphocyte;
• Giảm số lượng tiểu cầu;
• Giảm số lượng hồng cầu lưới.

b. Xét nghiệm tủy xương

• Trên xét nghiệm tủy đồ:

+ Số lượng tế bào tủy giảm;

+ Tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu và mẫu tiểu cầu giảm;

+ Tăng tỉ lệ tế bào lympho;

+ Thường không có các tế bào blast ác tính.

• Trên xét nghiệm sinh thiết tủy xương:

+ Rất nghèo tế bào sinh máu, tổ chức sinh máu chủ yếu bị mỡ hóa hoặc có thể xơ hóa, rải rác còn một số vùng có tế bào nhưng chủ yếu là lymphocyte;

+ Không có tế bào lạ hoặc tế bào ác tính.

Chẩn đoán xác định:

Kết hợp tiêu chuẩn ở máu ngoại vi và sinh thiết tủy xương:

• Máu ngoại vi có hai trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Hemoglobin < 100G/L;

+ Tiểu cầu < 50G/L;

+ Bạch cầu trung tình < 1,5G/L.

• Mật độ tế bào tủy trên sinh thiết còn dưới 25%.

Chẩn đoán mức độ bệnh

a.   Suy tủy xương thể nặng

• Mật độ tế bào tủy còn < 25% trên sinh thiết tủy xương và
• Có hai trong 3 tiêu chuẩn:

+ Bạch cầu trung tình < 0,5G/L;

+ Tiểu cầu < 20G/L;

+ Hồng cầu lưới < 20G/L.

b. Suy tủy xương thể rất nặng: Tiêu chuẩn như suy tủy xương thể nặng nhưng bạch cầu trung tình < 0,2G/L.

c. Thể trung bình: Không có đủ tiêu chuẩn của hai thể trên.

Chẩn đoán phân biệt

a.   Rối loạn sinh tủy

• Xét nghiệm tủy đồ thấy rối loạn hính thái của các dòng tế bào máu, có thể gặp một tỉ lệ blast;
• Sinh thiết tủy có thể gặp sự khu trú bất thường của các tế bào đầu dòng – ALIPs (Abnormal Localization of Immature Precursors).

b.   Lơ xê mi cấp

• Xét nghiệm máu có thể gặp tế bào blast ác tính;
• Xét nghiệm tủy đồ thấy có tế bào blast ác tính (với tỉ lệ ≥ 20%).

c.   Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

• Người bệnh có biểu hiện đái ra huyết sắc tố ban đêm và tan máu: Như tăng hồng cầu lưới ở máu, tăng bilirubin gián tiếp;
• Xét nghiệm CD55, CD59 trên màng hồng cầu và bạch cầu hạt (bằng kỹ thuật Flowcytometry) bị giảm.

3. ĐIỀU TRỊ

Điều trị đặc hiệu

Ghép tế bào gốc tạo máu: Là phương pháp điều trị hiệu quả nhất hiện tại.

• Chỉ định:

+ Người bệnh suy tủy xương mức độ nặng hoặc rất nặng;

+ Tuổi ≤ 40 (tuổi trên 40 thí hiệu quả kém hơn);

+ Có người cho tế bào gốc phù hợp HLA.

Điều trị ức chế miễn dịch:

Tùy thuộc vào khả năng cung cấp thuốc tại những cơ sở điều trị cũng như điều kiện của người bệnh có thể sử dụng các phác đồ sau:

a. Corticoid (Methylprednisolon): Liều 1-2mg/kg/ngày, giảm dần liều và ngừng sau 3-6 tháng.

b.   Cyclosporin A kết hợp corticoid

• Cyclosporin A: Liều 6-10mg/kg/ngày chia 2 lần cách 12h; Duy trí nồng độ thuốc trong máu từ 200-400ng/dl: Ngừng thuốc sau 6-8 tháng (khi có đáp ứng thì giảm 25% liều sau mỗi 3 tháng).
• Corticoid: 1-2mg/kg/ngày, giảm liều dần và ngừng sau 3-6 tháng.

c.   ATG (anti thymocyte globulin) kết hợp cyclosporin A và corticoid

• ATG 15-40mg/kg/ngày trong 4 ngày.
• Cyclosporin A 10mg/kg/ngày chia 2 cách 12 giờ; Duy trí nồng độ thuốc từ 200- 400ng/dl: Ngừng sau 6-8 tháng.
• Methylprednisolone 1mg/kg/ngày, giảm dần liều và ngừng sau 4 tuần.

Cắt lách

Điều trị hỗ trợ

a.   Truyền máu:

• Truyền khối hồng cầu khi huyết sắc tố dưới 80G/L, duy trí ở mức 90-100G/L.
• Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 10G/L hoặc có xuất huyết trên lâm sàng.

b.   Kiểm soát nhiễm trùng

• Người bệnh cần được sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm đồng thời với việc phân lập vi khuẩn hoặc nấm.
• Người bệnh nằm phòng sạch, cách ly với những người bệnh nhiễm trùng khác.

c. Sử dụng các chất kích thích sinh máu: G-CSF,

d.   Các điều trị hỗ trợ khác

• Thải sắt khi ferritin > 800 ng/dl. Desferrioxamine với liều 20-60mg/kg/ngày hoặc Deferipron 75mg/kg/ngày hoặc Deferasirox liều 10-20mg/kg/ngày.
• Điều trị tác dụng phụ của các thuốc.

4. TIÊN LƯỢNG

• Suy tủy xương thể rất nặng có tỉ lệ tử vong 25% trong vòng 4 tháng đầu và 50% trong vòng 1 năm nếu không ghép tủy. Ghép tế bào gốc có tỉ lệ đáp ứng chung khoảng 70%. Điều trị bằng ATG kết hợp CSA đáp ứng 70% nhưng sau 10 năm thì 40% số người bệnh này tiến triển thành đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, rối loạn sinh tủy hoặc Lơ xê mi cấp. Người bệnh không đáp ứng với các phương pháp điều trị đặc hiệu có tỉ lệ tử vong khoảng 80% trong vòng 2 năm.