Rối loạn vận động – Triệu chứng thần kinh

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa vận động

Vận động là các cử động nhằm thay đổi vị trí của cơ thể hoặc các phần cơ thể trong môi trường; với mục đích thích nghi, đảm bảo sự tồn tại và phát triển của cá thể.

Suy theo nghĩa rộng thì mọi tư thế cố định của một cá thể cũng có thể được coi là một vận động, trong đó tốc độ vận động là 0. Như vậy, mọi vận động của một cá thể đều bắt nguồn từ một vận động bất kỳ trước đó.

Tham gia vào quá trình vận động gồm có hai hệ cơ quan là hệ vận động (xương, khớp, cơ) và hệ thần kinh, ở đây chỉ đề cập rối loạn vận động do rối loạn chức năng hệ thần kinh.

Vai trò của hệ thần kinh trong vận động

Hai hệ thần kinh chính đảm bảo điều hoà vận động là hệ tháp và hệ ngoại tháp. Chúng có vai trò nhất định và rõ rệt trong mỗi động tác vận động. Trong khi hệ ngoại tháp có vai trò điều hoà vận động (khởi động và dừng các vận động, phối hợp hoạt động của các cơ quan tham gia vận động đảm bảo cho các vận động có mục đích được chính xác) thì hệ tháp đảm bảo cho hệ cơ bắp luôn trong tình trạng sẵn sàng tham gia vận động (duy trì trương lực cơ) và điều tiết sức cơ tương ứng với mục đích vận động.

Vì hai hệ này hoạt động rất nhuần nhuyễn và khăng khít cho nên trong thực tế tách riêng hai chức năng trên là rất khó khăn. Để nghiên cứu các rối loạn vận động được thuận tiện ta xét các rối loạn vận động theo các mục sau:

• Rối loạn dáng đi.
• Các hội chứng liệt.
• Các vận động không tự chủ.
• Các hội chứng tổn thương đường dẫn truyền vận động.

SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ VẬN ĐỘNG

Giải phẫu đường vận động

Đường dẫn truyền vận động chủ ý gồm có hai neuron là neuron vận động trên (uper neurron) hay neuron vận động trung ương và neuron vận động dưới (lower neuron) hay neuron vận động ngoại vi.

• Trung khu xuất chiếu vận động ở vỏ não

• Trung khu vận động ở vỏ não gồm:

+ Hồi trán lên (hay hồi trước trung tâm, hồi trước Rolando).

+ Phần sau hồi trán giữa và tiểu thuỳ cạnh trung tâm.

• Vùng vỏ não tham gia điều tiết vận động của một phần cơ thể nào đó được gọi là trung khu vận động vỏ não hay vùng xuất chiếu vận động của phần cơ thể đó.

Neuron vận động trung ương

Bắt đầu từ những tế bào tháp lớn (tế bào Betz) nằm trong lớp V của vùng xuất chiếu vận động vỏ não. Các sợi trục từ các tế bào tháp ở các vùng vỏ não kể trên đi xuống các tầng bên dưới.

Sự xuất chiếu vận động của các phần cơ thể trên hồi trán lên theo kiểu lộn ngược: tính từ chân hôi trán lên lẦn lượt sẽ là đầu, mặt, lưỡi, thanh quản; saụ đó lên phần giữa là tay, thân; đẾn đỉnh hôi trán lên là đùi và rãnh liên bán cầu là xuất chiếu vận động của hai cẳng chân (hình 3.21).

Đường dẫn truyền vận động

Đường dẫn truyền vận động là đường ly tâm, bắt đầu từ các tế bào tháp và được tạo bởi các sợi trục của chúng. Có hai đường vận động, cả hai đều đi xuống qua chất trắng não, bao trong; sau đó qua thân não (cuống não, cầu não, hành não) và tiếp tục xuống hai nơi: một là xuống nhân các dây thần kinh sọ não (gọi là bó gối hay bó vỏ – nhân), hai là xuống tuỷ sống (gọi là bó tháp hay bó vỏ – gai).

• Tại bao trong: các sợi bó gối đi tới gối bao trong và các sợi bó tháp đi tới 2/3 trước đùi sau bao trong.
• Tại cuống não: cả hai bó kể trên nằm ở 2/3 giữa nền cuống não. ở đây bó vỏ – nhân nằm trong và bó vỏ – gai nằm ngoài.

Bắt đầu từ đây cho tới hành não, các sợi của bó gối bắt chéo dần dần sang nhân dây thần kinh sọ não bên đối diện (gọi là bắt chéo trước nhân hay bắt chéo trên nhân).

• Ở cầu não các bó dẫn truyền vận động trên cũng nằm ở phần nền và bị chia cắt thành nhiều bó nhỏ bởi các sợi cuống tiểu não giữa, đi ngang qua và bắt chéo nhau ở đây.
• Ở hành não: các bó vận động nhỏ này tái hợp nhất với nhau thành bó chung và nằm ở nên, nổi rõ trên mặt trước hành não và được gọi là tháp trước của hành não.
• Những sợi bỏ vỏ – nhân tận cùng ở các nhân dây thần kinh sọ não. Tại đây, những xung động thân kinh được chuyển từ các neuron vận động trung ương sang neuron vận động ngoại vi. Bó này gồm các sợi thần kinh phân bố vận động cho hệ cơ mặt, lưỡi, thanh quản và hầu. Như vậy, về mặt giải phẫu bó vỏ – nhân kết thúc tại hành não.
• Tại 1/3 dưới của hành não, các sợi bộ tháp bắt chéo không hoàn toàn. Khoảng 90% các sợi tháp bắt chéo và đi sang cột bên bên đối diện của tuỷ sống và gọi là bó tháp chéo (hay bó tháp bên, bó tháp chính); phần còn lại (khoảng 10%) các sợi không bắt chéo mà đi thẳng xuống tới cột trước cùng bên của tuỷ sống và được gọi là bó tháp thẳng.

– Tại tuỷ sống, khi tới các khoanh đoạn tủy tương ứng các tế bào tháp cho các sợi đi tới neuron vận động ngoại vi (nằm ở sừng trước tuỷ sống) và chi phối vận động cho các cơ, nhóm cơ thân, chi mà chúng phụ trách phân bố vận động.

Neuron vận động ngoại vi

Neuron vận động ngoại vi nằm ở các nhân dây thần kinh sọ não và ở sừng trước tuỷ sống.

Các neuron vận động ngoại vi chi phối cho hệ cơ nhai, cơ mặt, cơ lưỡi, thanh quản và hầu nằm trong nhân vận động của các dây thần kinh sọ vận động (dây số III, IV, VI, XI, XII) và các dây hỗn hợp (V, VII, IX, X).

Các neuron vận động ngoại vi chi phối cho hệ cơ cổ, thân, tứ chi và đáy chậu, nằm trong các sừng trước tuỷ sống. Các sợi trục của chúng đi ra theo các rễ trước và hợp thành những sợi vận động của các dây thần kinh tuỷ sống ngoại vi.

Sự phân bố thần kinh từ vỏ não xuống hệ cơ chủ yếu theo nguyên tắc bắt chéo (bán cầu não bên phải phân bố vận động cho nửa người trái vận ngược lại). Khi các đường vận động trung ương một bên bị tổn thương, trên lâm sàng sẽ thấy những rối loạn vận động của các cơ tương ứng ở nửa người bên đối diện.

Khi các neuron vận động trung ương bị tổn thương, trên lâm sàng sẽ thấy liệt kiểu trung ương; khi neuron vận động ngoại vi, tổn thương sẽ thấy liệt kiểu ngoại vi.

Sự điều hoà vận động

Nhiều cấu trúc của hệ thần kinh tham gia điều hoà vận động.

Đối với những vận động sơ khai nguyên thuỷ, sự điều tiết diễn ra một cách tự động, không chủ ý, theo kiểu phản xạ đơn giản và được chỉ huy bởi chức năng các khoanh đoạn (của tuỷ sống hoặc thân não).

Những vận động tự động phức tạp hơn, không những chỉ do bộ máy khoanh đoạn thực hiện mà còn do những cấu trúc của hệ thần kinh ở trên, với sự tham gia của hệ thống ngoại tháp.

Vận động phức tạp hơn nữa được thực hiện không những chỉ nhờ hệ ngoại tháp và bộ máy khoanh đoạn mà còn có sự tham gia của vỏ não.

Cuối cùng, có những loại vận động, trong đó, sự tham gia của vỏ não là chủ yếu, còn tác động của thần kinh ngoại tháp và khoanh đoạn chỉ là phụ. Nhóm này bao gồm một số những hoạt động có mục đích, thực hiện các động tác phức tạp trong hành vi vận động của con người.

Những vận động có mục đích, được thực hiện theo một chương trình nhất định và được điều tiết một cách có ý thức cho phù hợp với mục đích và hoàn cảnh được gọi là những vận động chủ ý.

Để thực hiện vận động chủ ý xung động thần kinh phải được chương trình hoá tại vỏ não và được dẫn truyền tới cơ. Vận động này được điều tiết bởi nhiều cấu trúc thần kinh chức năng.

Những vận động phản xạ tự động diễn ra có tính chất tự phát, không theo ý của con người được gọi là vận động không chủ ý.

Sự điều tiết trương lực cơ

Sự duy trì trương lực là một hình thức đảm bảo cho cơ luôn có độ căng và rắn chắc nhất định cũng như đảm bảo cho cơ luôn trong trạng thái sẵn sàng thực hiện các động tác vận động.

Hiện nay người ta phân biệt 3 dạng neuron vận động ngoại vi là neuron vận động alpha lớn, alpha bé và gamma. Axon của các neuron vận động alpha tận cùng ở bản vận động của các cơ, còn axon của các neuron vận động gamma thì đi tới thụ thể bản thể các cơ (tới sợi tợ trong thoi của các thoi thần kinh – cơ), vỏ não cũng như các phần dưới vỏ và thân não điều tiết hoạt động của các cơ thông qua các neuron vận động alpha và các vòng gamma (neuron gamma – rễ trước – các thụ thể bản thể – rễ sau – neuron vận động alpha – các sợi cơ).

MỘT SỐ BIỂU HIỆN RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG TRÊN LÂM SÀNG

Rối loạn dáng đi

Khi quan sát dáng đứng và đi của bệnh nhân ta có thể nhanh chóng nhận ra những bệnh lý đặc biệt của chức năng vận động hoặc cảm giác, hơn nữa có dáng đi đặc trưng cho một bệnh cụ thể. Vì vậỵ, công việc quan sát nhận xét dáng đi trong những trường hợp cụ thể có vai trò rất lớn trong chấn đoán bệnh.

• Dáng đi vạt cỏ: gặp ở các bệnh nhân bị liệt cứng nửa người. Tay bị liệt khép vào thân, tư thế gấp (tại khớp khuỷu, khớp cổ tay và gấp các ngón tay), chân cứng duỗi thẳng (bệnh nhân không gâp được khớp háng, khớp gối và không gấp bàn chân về phía mu được). Trong khi đi bệnh nhận phải văng chân bị liệt ra xa cơ thể (khớp háng làm tâm) để không bị quệt ngón chân xuống đất. Như vậy chân liệt di chuyển lên phía trước không theo đường thẳng mà theo một đường vòng cung (hình 3.22).
• Dáng đi tabét (tabes): gặp trong bệnh tabét cột sau (tabes dorsalis) và tình trạng thất điêu do cảm giác. Những bệnh nhân này không ý thức được tư thế của cơ thể cũng như các chi thể trong không gian, vì vậy, gặp khó khăn khi đứng cũng như khi đi. Dáng đi của bệnh nhận là dạng hai chân, khi đi bệnh nhân nâng bàn chân lên cao rồi để rơi bàn chân bằng phẳng xuống đất tạo tiếng kêu lạch bạch, mắt luôn nhìn chăm chú xuống đất, nhắm mắt thì ngã. Bệnh nhân thường phải dùng gậy để đi cho chắc chắn. Các bệnh nhân mắt kém hoặc khi họ phải đi vào lúc trời tối thì tình trạng bệnh nặng lên rõ rệt.

• Dáng đi tiểu não: bệnh nhân đi lảọ đảo như say rượu, hai chân dạng rộng, có khi nghiêng về một bên, nếu nặng bệnh nhân ngã về bên tổn thương, các bước đi dài hoặc ngắn hơn bình thường và không đều nhau. Trong trường hợp tổn thương chọn lọc thuỳ giun tiểu não có thể bệnh nhân chỉ có rối loạn dáng đứng và đi chứ không có các triệu chứng tiểu não khác kèm theo như thất điều thân mình hoặc rung giật nhãn cầu…
• Dáng đi kiểu múa Balett trong bệnh liệt nậo trẻ em (bệnh Little): tư thế hai chân luôn duỗi cứng và có xu hướng bắt chéo, hai tay khép, gấp tại khuỷu và khớp cổ tay. Khi đi bệnh nhân đi chậm chạp từng bước ngắn bằng mũi bàn chân. Để bù cho khả năng gâp rât kém của các khớp, khi đi bệnh nhân phải nghiêng người sang bên này rồi bên kia theo nhịp bước.
• Dáng đi chân rũ (hình 3.23): gặp ờ các bệnh nhân liệt ngoại vi (như viêm đa dây thần kinh, bệnh Charcot – Marie – Tooth…). Khi đi bàn chân rủ thõng, hơi quay vào trong (mũi tên), các ngón hơi gấp, để khỏi quyệt mũi bàn chân xuống đất bệnh nhân thường nâng cao chân hơn bình thường, khi đặt bàn chân liệt xuống thì mũi bàn chân tiếp đất trước, sau đó là cạnh ngoài bàn chân và gót chân.

– Dáng đi kiểu con ngỗng: dáng đi này hay gặp trong các bệnh loạn dưỡng cơ. Nguyên nhân của dáng đi này là do yếu và teo các cơ lưng và các cơ gốc chi (đùi và mông). Tư thê của bệnh nhân lưng ưỡn ra trước, mông cong ra sau, đùi ờ phía trước, cẳng chân phía sau. Khi đi phải nghiêng người (khi bên phải, khi bên trái để lấy đà như dáng đi của con ngỗng (hình 3.24).

– Dáng đi Parkinson: người bệnh Parkinson có tư thế lao người về phía trước, đầu cúi ra trước, hai tay gấp vừa phải ở khớp khuỷu, hai chân co nhẹ, dáng bất động và cứng, nét mặt vô cảm như mặt tượng, chớp mắt rất ít, tay và cổ tay run với tần số 4 – 5 chu kỳ/giây. Khi vận động thân người bệnh nhân càng lao vệ phía trước hơn, tay không đánh theo nhịp đi, thậm chí còn co cứng hơn và được giữ ở tư thế giơ ra trước như đang bê một vật gì đó. Các bước đi ngắn (marche à petits pas), có xu hướng đi ngày càng nhanh (còn được gọi là festination) và dễ ngã nêu không có người dìu. Cũng có khi bệnh nhân Parkinson có thể đi được nhanh nhẹn dễ dàng một cách kinh ngạc trong khoảng thời gian ngắn. Nhưng thường họ hay gặp khó khăn khi chuyển từ tư thế đứng hoặc ngồi sang tư thế đi. Cũng có khi bệnh nhân đang đi lại bị dừng lại một cách đột ngột không chủ ý hoặc đứng im như bị đông cứng lại.

Dáng đi hysteria: thường gặp ở các bệnh nhân rối loạn phân ly, dáng đi như kéo gỗ, bệnh nhân lê hai bàn chân trên mặt đất, trong khi đi tỏ vẻ khó nhọc.

Ngoài ra còn các dáng đi khác như dáng đi trong bệnh múa giật, dáng đi người già…

Các kiểu liệt trên lâm sàng

Liệt kiểu ngoại vi

• Liệt kiểu ngoại vi thường do tổn thương các vị trí sau:

+ Neuron vận động ngoại vi (nằm trong các sừng trước tuỷ sống hoặc trong các nhân vận động của các dây thần kinh sọ não).

+ Các rễ trước và những sợi vận động của các dây thần kinh ngoại vi (tuỷ sống hoặc sọ não).

• Liệt kiểu liệt ngoại vi có đặc điểm là mất hoặc giảm phản xạ gân xương, giảm trương lực cơ, teo cơ, và kèm theo có phản ứng thoái hoá điện.

Mất hoặc giảm sức cơ cũng như mất hoặc giảm trương lực cơ cỏ thể được giải thích là do đứt cung phản xạ.

Các cơ sờ thấy mềm nhẽo, các động tác thụ động trở nên quá mức, các khớp lỏng lẻo (tăng độ ve vẩy). Do trạng thái này của cơ, người ta còn gọi liệt kiểu ngoại vi là liệt nhẽo, liệt mềm.

Teo cơ xuất hiện do mất liên hệ với tế bào sừng bên tuỷ sống, là nơi mà từ đó các xung động thần kinh dinh dưỡng theo sợi thần kinh vận động đi tới cơ, kích thích sự chuyển hoá bình thường của tổ chức cơ. Do có teo cơ mà liệt kiểu ngoại vi còn gọi là liệt teo (cơ).

Phản ứng thoái hoá thấy trong tổn thương neuron vận động ngoại vi (phản ứng dương tính ở dây thần kinh và ở cơ). Những quá trình teo cơ khác (do bệnh khớp, do không hoạt động, trong các bệnh của bản thân hệ cơ) không kèm theo phản ứng thoái hoá điện.

Liệt kiểu trung ương

• Liệt kiểu trung ương do tổn thương neuron vận động trên, vì các tế bào và sợi bó tháp sắp xếp khá sít nhau nên liệt kiểu trung ương thường lan tỏa toàn bộ một chi hay nửa người.
• Đặc điểm của liệt trung ương là tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, có đồng động và phản xạ bệnh lý bó tháp.

Do tăng trương lực cơ (các cơ sở thấy căng, mật độ chắc) nên liệt kiểu trung ựơng còn được gọi với tên khác là liệt cứng, khi làm động tác thụ động thấy sức cản của cơ rất rõ (dấu hiệu gấp dao dip). Tăng trương lực cơ thường phân bố không đều, chi trên thông thường khép vào thân và gấp khuỷu, bàn tay và các ngón tay cũng ở tư thế gấp, chi dưới duỗi, bàn chân duỗi, gan bàn chân quay vào trong (chân duỗi thẳng và như dài ra). Vị trí như vậy của các chi trong liệt nửa người kiểu trung ương tạo nên tư thế Wernicke – mann.

Tăng phản xạ sâu cũng biểu hiện hoạt động tự động của tuỷ sống do mất ức chế trung ương. Các phản xạ gân xương và màng xương tăng mạnh về biên độ đáp ứng, lan toả (vùng gây phản xạ lan rộng) và đa động. Tăng phản xạ đạt mức độ cực đại sẽ thấy dấu hiệu giật rung (clonus) bàn chân hoặc bánh chè; Ngược lại, các phản xạ da (da bụng, da gan bàn chân, da đùi – bìu…) giảm hoặc mất.

Đồng động (các vận động đi kèm theo): là hiện tượng co các cơ liệt như một phản xạ khi bệnh nhân vận động các cơ lành ở bên đối diện. Đồng vẫn xuất hiện do xu hướng lan truyền hưng phấn ở tủy sống ra một số khoanh đoạn tủy lân cận ở cùng bên cũng như bên đối diện.

Các triệu chứng như tăng phản xạ gân xương ở các chi, giảm phản xạ da bụng, triệu chứng Babinski là những dấu hiệu tinh vi và rất sớm phản ánh tổn thương hệ thống tháp, ngay cả khi tổn thương chưa đủ gây triệu chứng liệt trên lâm sàng. Do đó ý nghĩa chẩn đoán của chúng rất lớn.

Phân biệt liệt trung ương và liệt ngoại vi

Nguyên tắc chung, liệt trung ương và liệt ngoại vi thường có những đặc điểm khác nhau như sau:

Bảng 3.5. Phân biệt liệt trung ương và liệt ngoại vi

Tuy nhiên trên lâm sàng cũng có những trường hợp liệt ngoại vi và liệt trung ương phân biệt với nhau không được rõ ràng.

Đánh giá mức độ liệt

• Trên lâm sàng liệt được chia thành 5 độ nặng dần từ độ 1 đến độ 5:

Độ I (liệt nhẹ, bại): giảm sức cơ nhưng bệnh nhân vẫn còn vận động chủ động được chân tay, bệnh nhân vẫn còn đi lại được.

Độ II (liệt vừa): bệnh nhân không đi lại được, không thực hiện hoàn chỉnh động tác được, còn nâng được tay chân lên khỏi mặt giường (sức cơ có thể thắng được trọng lực chi thể).

Độ III (liệt nặng): bệnh nhân không nâng được tay lên khỏi mặt giường, nhưng tỳ tay chân xuống giường thì vẫn còn co duỗi được.

Độ IV (liệt rất nặng); bệnh nhân không co duỗi được chi nữa, nhưng còn thấy có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân gắng sức.

Độ V (liệt hoàn toàn): không còn biểu hiện co cơ chút nào.

Các động tác không tự chủ

Trên lâm sàng thường gặp nhiều biểu hiện của các động tác không tự chủ. Chúng có thể là hậu quả của tổn thương hệ tháp (như co giật tay chân, co giật bó sợi cơ, máy cơ…) hoặc là biểu hiện của tổn thương hệ ngoại tháp (như run, múa vờn, múa giật, múa vung nửa người hoặc các biểu hiện rối loạn trương lực). Sau đây là một số biểu hiện thường gặp.

Hội chứng Parkinson

Biểu hiện tam chứng cổ điển là run nhịp nhàng khi tĩnh biên độ nhỏ, tần số 4 – 8 chu kỳ/giây; tăng trương lực cơ tràn lan và thiểu động.

Do tổn thương các tế bào liềm đen và các nhân chứa melanin, nhân cầu nhạt và nhân bèo sẫm.

Nguyên nhân: do di truyền, viêm não, ngộ độc, do hoá dược, do tuần hoàn.

Múa giật (chorea)

Là các cử động nhanh, ngắn, không tự chủ, không quy luật, và không đối xứng của ngọn chi.

Do tổn thương các tế bào nhỏ trong nhân đuôi và nhân bèo sẫm.

Nguyên nhân do: di truyền, nhiễm khuẩn và sau đột qụy.

Múa vờn (athetose)

Các cử động chậm chạp, không quy luật, không tự chủ, khu trú thay đổi nhưng tập trung cơ bản ở ngón chi với những tư thế duỗi quá mức đặc trưng của các khớp ngón tay (bàn tay đồi thị).

Tổn thương nhân bèo sẫm, nhân đuôi và nhân nhạt trong.

Nguyên nhân: chấn thương sản khoa, dl truyền, u hoặc sau đột qụy.

Múa vung nửa người (hemi – ballismus)

Các cử động giật cục, đột ngột nhanh và mạnh của nhiều đoạn chi thể.

Tổn thương thể Lys dưới đồi.

Nguyên nhân: nhũn não, u.

Các hội chứng loạn trương lực (dystonic syndome)

Gồm các chứng như vẹo cổ (torticollis spasticus), loạn trương lực xoắn vặn (dorsiondystonia) và loạn trương lực khu trú. Đó là các tình trạng co cứng cơ xảy ra chậm chạp, không chú ý của từng cơ hoặc nhóm cơ (chống lại sức cản của cơ đối vận).

Tổn thương bèo sẫm, đồi thị.

Nguyên nhân: chấn thương sản khoa, di truyền.

Thoái hoá gan – bèo (bệnh Wilson)

Run tiến triển, run kiểu vỗ cánh, tăng trương lực cơ, nói khó, biến đổi tâm thần và có các triêu chứng về gan. Có vòng giác mạc Kayser –

Tổn thương nhân bèo sẫm.

Nguyên nhân: di truyền, rối loạn chuyển hoá đồng.

Máy cơ (myorhthmien)

Giật cơ nhịp nhàng không tự chủ của một nhóm cơ, tần số 1 – 3 chu kỳ/giây.

Do tổn thương trung ương.

Nguyên nhân: chấn thương sản khoa, do mạch máu, viêm não.

Giật cơ (myoclonien)

Các cử động giật cơ nhanh, ngắn, không quy luật, không tự chủ của từng nhóm cơ riêng lẻ.

Tổn thương nhân đuôi, nhân olive dưới, nhân đỏ, có thể cả hệ thần kinh ngoại vi.

Nguyên nhân: chấn thương sản khoa, mạch máu, nhiễm độc.

Một số hội chứng rối loạn vận động theo định khu

Tổn thương đường vận động tùy từng vị trí có các đặc điểm riêng như sau:

Tổn thương rãnh liên bán cầu, gần tiểu thủy cạnh trung tâm

Lâm sàng có liệt hai chân, muộn hơn có thể gây liệt hai tay.

Tổn thương trung khu vận động vỏ não (hồi trán lên)

Liệt rất khu trú (có khi chỉ liệt một bàn tay, một chân hoặc mặt bên đối diện).

Có rối loạn ngôn ngữ khi tổn thương bán cầu trội.

Rối loạn thị trường.

Có thể có co giật.

Rối loạn cảm giác kiểu vỏ não.

Tổn thương bao trong

Tại bao trong các đường dẫn truyền đi rất sát nhau nên khi tổn thương ở đây sẽ thấy liệt đồng đều cả tay chân và mặt ở mức độ nặng nề.

Tổn thương bó tháp ở thân não (cuống não, cầu não, hành não)

Gây liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện (với ổ tổn thương), vì bó tháp bắt chéo ở dưới nữa (ở ranh giới thân não với tuỷ sống). Thông thường các nhân dây thần kinh sọ nằm trong thân não bị lôi cuốn vào quá trình bệnh lý: hình thành một loại bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt gọi là liệt giao bên. Bên phía ổ bệnh lý có tổn thương ngoại vi dây thần kinh sọ não, bên đối diện có liệt nửa người kiểu trung ương hoặc rối loạn cảm giác. Ví dụ:

• Hội chứng Weber:

+ Do tổn thương cuống não.

+ Bên tổn thương: liệt dây III kiểu ngoại vi.

+ Bên đối diện với tổn thương: liệt nửa người kiểu trung ương.

• Hội chứng Millard – Gubler:

+ Do tổn thương cầu não.

+ Bên tổn thương có liệt dây VII kiểu ngoại vi.

+ Bên đối diện có liệt trung ương nửa người.

• Hội chứng Jackson:

+ Do tổn thương hành não.

+ Bên tổn thương có liệt dây IX, X, XII (teo và liệt nửa lưỡi).

+ Liệt kiểu trung ương nửa người bên đối diện.

Tổn thương tuỷ cổ

Tổn thương trên phình tủy cổ gây liệt trung ương cả chi trên và chi dưới.

Tổn thương tại phình tủy cổ gây liệt ngoại vi chi trên và liệt trung ương chi dưới.

Tổn thương dưới phình tủy cổ gây liệt trung ương chi dưới.

Tổn thương cắt ngang hoàn toàn tuỷ sống

• Khi tổn thương cắt ngang hoàn toàn tủy cổ: liệt tứ chi.
• Tổn thương khu trú ở đoạn tủy ngực: gây liệt kiểu trung ương hai chi dưới (tổn thương bó tháp hai bên).

Cả hai trường hợp trên đều có kèm theo mất toàn bộ dẫn truyền thần kinh ở dưới mức tổn thương.

Tổn thương cắt ngang nửa tủy (hội chứng Brown – Séquard)

• Bên tổn thương:

+ Liệt chi kiểu trung ương.

+ Rối loạn cảm giác sâu, cảm giác rung và xúc giác.

• Bên đối diện:

+ Rối loạn cảm giác đau và nhiệt Hội chứng này thường gặp trong u ngoài tủy.

Tổn thương sừng trước và rễ trước tủy sống

Cũng như những tổn thương nhân vận động của các dây thần kinh sọ, tổn thương sừng trước và rễ trước tuỷ sống chỉ gây liệt kiểu ngoại vi, không có đau và không có rối loạn cảm giác. Sự phân bố rối loạn vận động tương ứng với các khoanh đoạn tủy bị tổn thương. Trong những quá trình bệnh lý mạn tính tuần tiến thường thấy rung giật thớ cơ hay bó cơ ở những cơ bị teo.

Tổn thương các đám rối cổ, cánh tay, thắt lưng và cùng

Tổn thương các đám rối thần kinh này cũng gây ra liệt kiểu ngoại vi kết hợp với đau và rối loạn cảm giác tương ứng với các rễ thần kinh bị tổn thương.

10. Tổn thương dây thần kinh ngoại vi

Gây liệt kiểu ngoại vi ở các cơ được dây đó phân bố thần kinh. Vì đại đa số dây thần kinh là hỗn hợp, có nghĩa là không những chỉ có sợi vận động mà có cả các sợi cảm giác, nên khi tổn thương ngoài liệt còn thấy cả đau và rối loạn cảm giác trên vùng da mà dây đó chi phối.