2.1.5. Điều trị
‒ Điều trị nguyên nhân gây nhịp chậm, nếu xác định được (Rối loạn điện giải, ngộ độc Digitalis …).
‒ Điều trị tăng nhịp tim và ổn định huyết động
2.1.5.1. Thuốc
Sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch khi cấp cứu blốc nhĩ – thất có các cơn Adams Stokes.
‒ Atropine 0,50 mg – 1mg tiêm TM trong 2 phút.
‒ Isopre’nalin 0,4 mg – 1 mg pha trong 100 ml HT ngọt 5% nhỏ giọt tĩnh mạch, điều chỉnh tốc độ nhỏ giọt để duy trì nhịp tim từ 50 – 70 lần/phút.
Dùng thuốc uống cho nhịp chậm xoang, hội chứng suy yếu nút xoang …
‒ Theophylline 0,30 – 0,60 /24giờ.
‒ Ventoline (Salbutamol) 4 – 8 mg/24 giờ.
‒ Alupent (Orciprenaline) 20 mg – 40 mg/24 giờ.
Có thể phối hợp các thuốc trên với nhau.
2.1.5.2. Máy tạo nhịp tim (MTN)
‒ Đặt MTN tạm thời cho blốc nhĩ – thất độ II cao độ, độ III trong một số bệnh cấp tính (ngộ độc thuốc, nhồi máu cơ tim…) và trong khi chờ cấy MTN vĩnh viễn.
‒ Đặt MTN vĩnh viễn theo các khuyến cáo sau:
Khuyến cáo chỉ định đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn
1. Blốc nhĩ thất mắc phải ở người lớn
Nhóm I
1. Blốc nhĩ thất độ III và blốc nhĩ thất độ II ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào mà liên quan đến một trong các điều kiện sau:
a. Nhịp tim chậm có triệu chứng (bao gồm suy tim) được nghĩ do blốc nhĩ thất.
b. Tình trạng loạn nhịp và những bệnh lý khác cần phải điều trị thuốc mà các thuốc đó làm nhịp tim chậm có triệu chứng.
c. Có bằng chứng vô tâm thu kéo dài ≥ 3giây hay có bất kỳ khoảng nhịp thoát nào < 40 lần/phút trong lúc bệnh nhân đang thức tỉnh, bệnh nhân không có triệu chứng.
d. Sau cắt đốt qua catheter bộ nối nhĩ thất.
e. Blốc nhĩ thất sau phẫu thuật mà không hy vọng phục hồi.
f. Bệnh thần kinh cơ với blốc nhĩ thất như rối loạn trương lực cơ, Kearns‒Sayre syndrome, Erb’s dystrophy và bệnh teo cơ xương mác, có hay không có triệu chứng, bởi vì có thể không tiên lượng trước được diễn tiến của bệnh lý dẫn truyền nhĩ thất.
2. Blốc nhĩ thất độ II bất kể type hay vị trí nào của blốc, có liên quan với nhịp tim chậm có triệu chứng.
Nhóm IIa
1. Blốc nhĩ thất độ III ở bất kỳ vị trí nào, không có triệu chứng, với nhịp thất trung bình lúc thức là 40 lần/phút hay nhanh hơn, đặc biệt nếu có tim to hay rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
2. Blốc nhĩ thất độ II, Type II, không có triệu chứng, QRS hẹp. Khi blốc nhĩ thất độ II, type II có QRS rộng, chỉ định máy tạo nhịp trở thành khuyến cáo nhóm I.
3. Blốc nhĩ thất độ II, type I, không triệu chứng với vị trí blốc ở ngay tại bó His hoặc dưới bó His được phát hiện khi khảo sát điện sinh lý do một địa chỉ khác.
4. Blốc nhĩ thất độ I hay độ II có triệu chứng tương tự như triệu chứng của hội chứng máy tạo nhịp.
Nhóm IIb
1. Blốc nhĩ thất độ I (PR > 0.3 giây) ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái và triệu chứng của suy tim sung huyết, mà khi khoảng dẫn truyền nhĩ thất ngắn hơn đem lại sự cải thiện về huyết động, được giả định do sự giảm áp lực làm đầy nhĩ trái.
2. Bệnh thần kinh cơ với blốc nhĩ thất như rối loạn trương lực cơ, Kearns – Sayre syndrome, Erb’s dystrophy và bệnh teo cơ xương mác, có hay không có triệu chứng, bởi vì có thể không tiên lượng trước được diễn tiến của bệnh lý dẫn truyền nhĩ thất.
Nhóm III
1. Blốc nhĩ thất độ I không triệu chứng.
2. Blốc nhĩ thất độ II, type I không triệu chứng với vị trí blốc trên bó His hay không biết là ở ngay bó His hoặc dưới bó His.
3. Blốc nhĩ thất mà hy vọng có thể hồi phục và không tái phát (ví dụ: Ngộ độc thuốc, bệnh Lyme, hay trong thời gian thiếu oxy trong hội chứng ngưng thở lúc ngủ không có triệu chứng).
2. Blốc nhĩ thất sau nhồi máu cơ tim:
Nhóm I
1. Blốc nhĩ thất độ II ở trong hệ His – Purkinje với blốc 2 nhánh hay blốc nhĩ thất độ II ở tại và dưới hệ His – Purkinje sau nhồi máu cơ tim cấp.
2. Blốc nhĩ thất dưới nút thoáng qua (độ II – III) và kết hợp với blốc nhánh. Nếu vị trí blốc không rõ, cần thiết phải khảo sát điện sinh lý.
3. Blốc nhĩ thất độ II hay III có triệu chứng và kéo dài.
Nhóm IIb
Blốc nhĩ thất độ II hay III với vị trí blốc tại nút,
Nhóm III
1. Blốc nhĩ thất thoáng qua trong khi không có khiếm khuyết dẫn truyền trong nhĩ thất.
2. Blốc nhĩ thất thoáng qua kết hợp với blốc phân nhánh trái trước.
3. Blốc phân nhánh trái trước mắc phải mà không có Blốc nhĩ thất.
4. Blốc nhĩ thất độ I kéo dài kết hợp blốc nhánh mà blốc nhánh có đã lâu hoặc không xác định được thời gian.
3. Rối loạn chức năng nút xoang (RLCNNX):
Nhóm I
1. Rối loạn chức năng nút xoang với bằng chứng nhịp chậm có triệu chứng, bao gồm những khoảng ngưng xoang thường xuyên gây ra triệu chứng. Ở một số bệnh nhân là do tác nhân bên ngòai và xảy ra như là hậu quả của việc điều trị thuốc thiết yếu lâu dài với chủng loại và liều lượng không thích ứng.
2. Giảm khả năng dẫn truyền trong tim.
Nhóm IIa
1. Rối loạn chức năng nút xoang xảy ra một cách tự nhiên hay là do hậu quả của việc điều trị thuốc thiết yếu với nhịp tim < 40 lần/phút khi có sự liên hệ rõ rệt giữa biểu hiện triệu chứng với nhịp chậm và sự xuất hiện thực sự của nhịp chậm lại không ghi nhận được bằng cớ.
2. Ngất không rõ nguyên nhân, nhưng sự bất thường RLCNNX được tìm thấy hay tạo ra được khi khảo sát điện sinh lý.
Nhóm IIb
Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, nhịp tim lúc thức thường xuyên < 40 lần/phút.
Nhóm III
1. Rối loạn chức năng nút xoang ở bệnh nhân không có triệu chứng, bao gồm những bệnh nhân nhịp chậm xoang (nhịp < 40 lần/phút) do hậu quả của thuốc điều trị trong một thời gian dài.
2. Rối loạn chức năng nút xoang ở bệnh nhân có những triệu chứng gợi ý do nhịp chậm, nhưng khi có bằng chứng lại không liên quan đến nhịp chậm.
3. Rối loạn chức năng nút xoang với nhịp chậm có triệu chứng do điều trị thuốc không thiết yếu.
4. Khuyến cáo đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em và bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh:
Nhóm I
1. Blốc nhĩ thất độ II hay III liên quan với nhịp chậm có triệu chứng, rối loạn chức năng tâm thất, hay lưu lượng tim thấp.
2. Rối loạn chức năng nút xoang liên quan với triệu chứng trong lúc có nhịp chậm không tương thích với tuổi của bệnh nhân. Xác định nhịp chậm tùy theo tuổi của bệnh nhân và nhịp tim dự kiến.
3. Blốc nhĩ thất độ II hay III mà dự kiến không hồi phục hay kéo dài ít nhất 7 ngày sau phẫu thuật tim.
4. Blốc nhĩ thất bẩm sinh độ III với nhịp thoát có QRS rộng, ngoại tâm thu thất phức tạp, hay rối loạn chức năng tâm thất.
5. Blốc nhĩ thất độ III bẩm sinh ở trẻ em với nhịp thất < 50 đến 55 lần/phút hay với bệnh tim bẩm sinh và có nhịp thất < 70 lần/phút.
6. Nhịp nhanh thất phụ thuộc vào khoảng ngưng kéo dài, có hoặc không có QT kéo dài, mà tạo nhịp tim chứng tỏ có hiệu quả.
Nhóm IIa
1. Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm mà cần điều trị chống loạn nhịp lâu dài với các thuốc khác ngoài Digitalis.
2. Blốc nhĩ thất độ III bẩm sinh sau 1 tuổi với nhịp thất trung bình < 50 nhịp/phút, có khoảng ngưng đột ngột với nhịp thất bằng 2 hay 3 lần độ dài chu kỳ cơ bản, hay liên quan với triệu chứng do suy giảm dẫn truyền.
3. Hội chứng QT kéo dài với blốc nhĩ thất 2:1 hay blốc nhĩ thất độ III.
4. Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở trẻ em có bệnh tim bẩm sinh phức tạp với nhịp tim lúc nghỉ < 40 lần/phút hay có khoảng ngưng nhịp thất > 3 giây.
5. Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh và huyết động bị giảm do nhịp chậm xoang hay mất đồng bộ nhĩ thất.
Nhóm IIb
1. Blốc nhĩ thất thoáng qua sau phẫu thuật mà hồi phục trở lại nhịp xoang nhưng còn tồn tại blốc phân nhánh.
2. Blốc nhĩ thất độ III không triệu chứng ở trẻ em hay người trẻ với một nhịp tim chấp nhận được, QRS hẹp và chức năng tâm thất bình thường.
3. Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở trẻ em hay người trẻ có bệnh tim bẩm sinh với nhịp lúc nghỉ < 40 lần/phút hay ngừng nhịp thất, > 3 giây.
4. Bệnh thần kinh cơ với blốc nhĩ thất bất kể mức độ nào (kể cả blốc blốc nhĩ thất độ I), có hoặc không có triệu chứng, vì có thể không tiên lượng được diễn tiến của bệnh lý dẫn truyền nhĩ thất.
Nhóm III
1. Blốc nhĩ thất thoáng qua sau phẫu thuật nhưng dẫn truyền nhĩ thất đã trở lại bình thường.
2. Blốc bó nhánh không triệu chứng sau phẫu thuật có hay không có blốc nhĩ thất độ I.
3. Blốc nhĩ thất độ II, type I không có triệu chứng.
4. Nhịp chậm xoang không có triệu chứng ở trẻ em khi khoảng RR < 3 giây và nhịp tim tối thiểu > 40 lần/phút.
5. Khuyến cáo đặt máy tạo nhịp tim đối với bệnh cơ tim phì đại.
Nhóm I
Chỉ định nhóm I đối với rối loạn chức năng nút xoang hay blốc nhĩ thất như đã nói ở trên.
Nhóm IIb
Kháng trị với thuốc, bệnh cơ tim phì đại có triệu chứng lúc nghỉ rõ rệt hay được tạo ra bởi sự tắc nghẽn đường thoát thất trái.
Nhóm III
1. Bệnh nhân không có triệu chứng hay kiểm soát được bằng thuốc.
2. Bệnh nhân có triệu chứng nhưng mà không có bằng chứng tắc nghẽn đường thoát thất phải.
6. Khuyến cáo đặt máy tạo nhịp đối với bệnh cơ tim dãn nở.
Nhóm I
Chỉ định nhóm I đối với rối loạn chức năng nút xoang hay blốc nhĩ thất như đã nói trên.
Nhóm IIa
Kích thích hai buồng thất trong trường hợp kháng trị với thuốc, suy tim NYHA III hay IV ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim dãn nguyên phát hay bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, QRS rộng (≥ 130 ms), đường kính cuối tâm trương thất trái ≥ 55 mm và EF ≤ 35%.
Nhóm III
1. Bệnh cơ tim dãn nở không triệu chứng.
2. Bệnh cơ tim dãn có triệu chứng khi bệnh nhân bớt triệu chứng khi được điều trị bằng thuốc.
3. Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ khi tình trạng thiếu máu có thể can thiệp được.
7. Khuyến cáo đặt máy tạo nhịp đối với bệnh nhân có hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh và ngất do nguyên nhân thần kinh tim.
Nhóm I
Ngất tái phát do kích thích xoang cảnh, một áp lực đè nhẹ lên xoang cảnh cũng đủ gây vô tâm thu kéo dài > 3 giây khi bệnh nhân không sử dụng bất cứ thuốc gì làm ức chế nút xoang hay nút nhĩ thất.
Nhóm IIa
1. Ngất tái phát mà không có biến cố khởi phát rõ và với một sự đáp ứng ức chế tim quá mức.
2. Triệu chứng rõ ràng và ngất do thần kinh tim tái phát liên quan với nhịp chậm tự nhiên hay lúc làm nghiệm pháp bàn nghiêng. 2.1.5.3. Điều trị một số tình huống cụ thể
a. Nhịp chậm xoang đơn thuần
‒ Không cần điều trị khi không có triệu chứng (cường phế vị, vận động viên …).
‒ Nếu có triệu chứng có thể dùng thuốc uống (Theophylline,Salbutamol …).
‒ Nếu có triệu chứng nặng nề và rối loạn huyết động thì có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
b. Loạn nhịp xoang:có liên quan đến hô hấp thường do tác động của thần kinh phó giao cảm và loại không liên quan hô hấp thường liên quan đến ngộ độc Digitalis.
‒ Loạn nhịp nặng có thể gây ngưng xoang dẫn đến ngất hoặc đột tử. Thông thường không cần điều trị mà cần tăng cường vận động để tăng nhịp tim. Chú ý loại bỏ các thuốc gây nhịp chậm, có thể dùng thuốc như dùng cho nhịp xoang chậm đơn thuần. c.Hội chứng suy yếu nút xoang
‒ Nhịp chậm xen kẽ ngưng xoang: Dùng thuốc tăng nhịp lên, theo dõi bằng ghi Holter, nếu không kết quả và ngưng xoang kéo dài hoặc ngưng xoang nhiều lần làm ảnh hưởng huyết động thì phải cấy MTN tim vĩnh viễn.
‒ Nhịp chậm có blốc xoang nhĩ: dùng thuốc như điều trị nhịp xoang chậm đơn thuần. Cấy MTN tim khi có triệu chứng và rối loạn huyết động.
‒ Nhịp nhanh – nhịp chậm: Nên cấy MTN tim để phòng ngừa nhịp quá chậm khi dùng thuốc điều trị những cơn nhịp nhanh.
d. Hội chứng quá mẫn xoang cảnh
‒ Thể “ức chế tim” (ngưng tim trên 3 giây): Dùng Atropine khi cấp cứu, đại đa số trường hợp phải cấy máy tạo nhịp tim.
‒ Thể “ức chế mạch” (hạ huyết áp trên 30 – 50 mmHg) và thể phối hợp “ức chế tim – ức chế mạch” dùng thuốc và cấy máy tạo nhịp tim không hoàn toàn hiệu quả, có thể dùng băng hoặc quần dệt bằng sợi chun dãn hỗ trợ chống lại sự dãn mạch gây hạ huyết áp quá mức. Những trường hợp nặng phải chiếu phóng xạ hoặc phẫu thuật cắt dây thần kinh vùng xoang cảnh.
e. Ngưng tim (do nhịp chậm hoặc chưa rõ nguyên nhân) Khuyến cáo:
Nhóm I
1. Sau khi xác định ngưng tim điều phải làm đầu tiên là mời đội ngũ nhân viên y tế có khả năng nhận ra cơ chế bệnh và tiến hành các can thiệp nhanh chóng. (Mức độ bằng chứng B)
2. Nên tiến hành hồi sức tim phổi ngay lập tức sau khi đã liên lạc với đội ngũ cấp cứu. (Mức độ bằng chứng A)
3. Nên kiểm soát những nguyên nhân hoặc yếu tố gây ra ngưng tim mà có thể phục hồi được trong quá trình hồi sinh tim phổi cao cấp như hạ ôxy máu, rối loạn điện giải, các nguyên nhân cơ học, và giảm thể tích tuần hoàn. (Mức độ bằng chứng C)
Nhóm IIb
Nhân viên chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp có thể thử tiến hành một cú đấm trước ngực nếu bệnh nhân có đáp ứng trong lần ngưng tim trước đây. (Mức độ bằng chứng C).
f. Xoắn đỉnh: Xoắn đỉnh có liên quan đến nhịp chậm và QT kéo dài.
Khuyến cáo
Nhóm I
1. Việc tạm ngưng các thuốc bị nghi ngờ là thủ phạm hoặc việc điều chỉnh rối loạn điện giải được khuyến cáo ở bệnh nhân bị xoắn đỉnh. (Mức độ bằng chứng: A)
2. Việc tạo nhịp cấp cứu hoặc lâu dài được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị xoắn đỉnh do nhịp chậm có triệu chứng hoặc blốc tim. (Mức độ bằng chứng: A)
Nhóm IIa
1. Những bệnh nhân bị hội chứng QT kéo dài và có vài cơn xoắn đỉnh có thể kiểm soát bằng magnesium sulfate. Magnesium dường như ít có hiệu quả ở bệnh nhân có khoảng QT bình thường. (Mức độ bằng chứng: A)
2. Việc tạo nhịp cấp cứu hoặc lâu dài có vẻ hợp lý cho những bệnh nhân bị xoắn đỉnh (phụ thuộc vào khoảng ngưng tim)tái phát. (Mức độ bằng chứng: B)
3. Trong trường hợp cấp tính, thuốc ức chế bêta đi kèm với tạo nhịp tim có vẻ hợp lý cho những bệnh nhân bị xoắn đỉnh và nhịp chậm xoang. (Mức độ bằng chứng: C)
4. Isoproterenol có thể được xem là một điều trị tạm thời cho những trường hợp xoắn đỉnh (phụ thuộc vào khoảng ngưng tim)tái phát mà không kèm hội chứng QT kéo dài. (Mức độ bằng chứng: B)
Nhóm IIb
1. Có thể xem xét việc bồi hoàn kali từ 4.5 đến 5 mM/L cho bệnh nhân bị xoắn đỉnh. (Mức độ bằng chứng: B)
2. Có thể xem xét việc sử dụng lidocaine TM hoặc mexiletine uống cho những bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài và xoắn đỉnh. (Mức độ bằng chứng: C)
g. Khuyến cáo về một số bệnh lý gây loạn nhịp chậm
Viêm cơ tim, thấp tim …:
Khuyến cáo
Nhóm I
1. Cấy máy tạo nhịp tạm thời được chỉ định cho những bệnh nhân bị nhịp chậm có triệu chứng và/hoặc blốc tim trong giai đoạn viêm cơ tim cấp tính. (Mức độ bằng chứng: C).
2. Ngộ độc Digoxin
Nhóm II
Kháng thể kháng digoxine được khuyến cáo cho những bệnh nhân biểu hiện rối loạn nhịp thất kéo dài, blốc nhĩ thất, và/hoặc asystole do ngộ độc digoxine. (Mức độ bằng chứng: A)
Nhóm IIa
1. Những bệnh nhân đang uống digoxine có biểu hiện ngộ độc tim nhẹ (chỉ có ngoại tâm thu đơn lẻ), có thể được kiểm soát hiệu quả nhờ phát hiện sớm, theo dõi nhịp tim liên tục, ngưng digoxine, duy trì điện giải bình thường (bao gồm kali > 4.0 mM/L) và cho thở ôxy. (Mức độ bằng chứng: C)
2. Magnesium và tạo nhịp tim thích hợp cho những bệnh nhân đang uống digoxine và có biểu hiện ngộ độc nặng (rối loạn nhịp thất kéo dài, blốc nhĩ thất, và/hoặc asystole). (Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm IIb
Có thể xem xét việc lọc máu để điều trị tăng kali máu cho những bệnh nhân đang uống digoxine và có biểu hiện ngộ độc nặng (rối loạn nhịp thất kéo dài, blốc nhĩ thất, và/hoặc asystole). (Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm III
Không khuyến cáo sử dụng lidocaine hoặc phenytoine để điều trị cho những bệnh nhân đang uống digoxine và có biểu hiện ngộ độc nặng (rối loạn nhịp thất kéo dài, blốc nhĩ thất, và/hoặc asystole). (Mức độ bằng chứng: C)
