PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐA CƠ VÀ VIÊM DA CƠ (Polymyositis and Dermatomyositis)

Bệnh nhân nặng, diễn biến phức tạp, phải được theo dõi trong suốt quá trình điều trị
Xét nghiệm định kỳ: CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT, men cơ (LDH, CK), XQ Phổi, siêu âm tim hàng tháng
– Liệu pháp corticosteroid:1,0 – 1,5mg Methylprednisone/kg/ngày trong nhiều tuần (trung bình từ 4 -8 tuần), sau đó giảm liều một cách từ từ theo diễn biến lâm sàng và men cơ…

ThS.BS. Huỳnh Văn Khoa

PGS.TS. Lê Anh Thư

Viêm đa cơ là một bệnh mô liên kết đặc trưng bởi viêm hệ cơ. Nguyên nhân chưa được biết nhưng nghi ngờ có phản ứng tự miễn do nhiễm virus.
Bệnh có thể mắc ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi 5 – 15 tuổi và 50 – 70 tuổi. Nữ giới có tỉ lệ mắc bệnh gấp hai lần nam giới.
Tổn thương cơ thường chủ yếu ở gốc chi, sự hiện diện tổn thương da cho phép chẩn đoán phân biệt giữa viêm đa cơ và viêm da cơ.

LÂM SÀNG:

− Đau cơ là biểu hiện thường gặp, đau tăng khi sờ nắm vào cơ, giảm sức mạnh của cơ gốc chi (vai, hông, đùi) và cơ vùng cổ, có thể kèm theo phù nề ở vùng cơ bị viêm.
− Tổn thương cơ vùng mặt và hầu họng có thể đưa đến nuốt khó, khó nói, sụp mi, nhìn đôi. Trong giai đoạn muộn của bệnh có thể đưa đến xơ hoá và co rút các cơ.
− Dấu hiệu tổn thương da gặp khoảng 50% các trường hợp, được gọi là viêm da cơ: viêm da tạo nên các biểu hiện ban đỏ da vùng mặt, quanh hốc mắt, hoặc các mảng đỏ da ở tứ chi, nhất là 2 bàn tay. Tổn thương da dạng hồng ban tía xơ, sẹo hay những nốt xuất hiện ở mặt duỗi khớp ngón tay (nốt Gottron)
− Các biểu hiện khác như: viêm nhiều khớp, hiện tượng Raynaud, sốt, chán ăn, gầy sút nhanh
− Viêm cơ tim, rối loạn nhịp, suy tim xung huyết, viêm màng tim.
− Yếu cơ hô hấp và thực quản dễ đưa đến viêm phổi do hít, viêm phổi nhiễm khuẩn, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh phổi mô kẽ, suy hô hấp
− Tổn thương tim, phổi là biểu hiện tiên lượng nặng của bệnh
− Tổn thương thận ở bệnh nhân viêm đa cơ tự miễn ít gặp, một số trường hợp tiêu cơ vân nặng và có myoglobin trong nước tiểu có thể đưa đến hoại tử ống thận cấp
− Trong khoảng 15% các trường hợp viêm da cơ đi kèm với bệnh lý ung thư (được gọi là hội chứng cận ung thư)
− Một số trường hợp viêm da cơ đi phối hợp vối một số bệnh tự miễn khác tạo nên biểu hiện lâm sàng đa dạng của bệnh (hội chứng trùng lắp – Overlap syndromes)

III. XÉT NGHIỆM:

− Tăng các men cơ: CPK, LDH, aldolase, SGOT, SGPT
− Hội chứng viêm: tăng VS, CRP, Fibrinogen…
− Có thể có sự hiện diện các kháng thể tự miễn: ANA, Anti dsDNA, Anti Sm, kháng thể kháng Jo 1, Anti-Scl-70, anti-SRP …
− Có thể giảm BC, TC
− Đo điện cơ (EMG): có các biểu hiện tổn thương cơ gợi ý
Tổn thương thần kinh cơ (giảm tần số và biên độ co cơ, co cơ không đều, thậm chí tổn thương toàn bộ sợi trục của thần kinh cơ (tổn thương không hồi phục)
− Sinh thiết cơ: cho phép khẳng định chẩn đoán với những tổn thương đặc hiệu của viêm cơ: thoái hóa, hoại tử các sợi cơ, phản ứng viêm trong các khoảng kẽ
− MRI hoặc siêu âm: có thể đánh giá tổn thương cơ
− XQ phổi hoặc CT ngực với độ phân giải cao: đánh giá tổn thương phổi mô kẽ
− Giảm chức năng hô hấp do yếu cơ thành ngực và cơ hô hấp

IV. CHẨN ĐOÁN:

A. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cơ (PM): (Tiêu chuẩn chẩn đóan theo Tanimoto và CS, 1995)
1. Yếu cơ gốc chi
2. Tăng men CK hay Aldolase
3. Đau cơ khi bóp hay đau tự nhiên
4. Thay đổi điện cơ: sóng ngắn, nhiều pha với sự rung tự ý
5. Kháng thể kháng Jo (hystadyl tRNA synthetase)
6. Không viêm phá huỷ khớp
7. Dấu hiệu toàn thân: sốt > 37⁰C, tăng CRP, tăng VS > 20 mm (theo phương pháp Westergren).
8. Triệu chứng bệnh học tương ứng với tình trạng viêm cơ: thâm nhiễm tế bào viêm cùng với sự thoái hoá, hoại tử sợi cơ (hiện tượng thực bào, nhân trung tâm hay sự tái tạo)
Chẩn đoán khi có 4 tiêu chuẩn
Độ nhạy 98.9%. Độ đặc hiệu 95.2%

B. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da:

1. Ban màu đỏ ánh xanh (heliotrope): hồng ban tía ở trên mi mắt.
2. Dấu hiệu Gottron: hồng ban tía xơ, sẹo hay những nốt xuất hiện ở mặt duỗi khớp ngón tay
3. Hồng ban trên mặt duỗi của các khớp ở chi: hồng ban tía trên khớp khủyu tay, khớp gối.
Chẩn đoán viêm da cơ tự miễn: khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn về da và 4 tiêu chuẩn về cơ.
Độ nhạy 94.1%. độ đặc hiệu 90.3%.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

– Hội chứng Cushing
– Đau xơ cơ (fibromyalgia)
– Cường giáp
– Suy giáp
– Đau nhiều cơ do thấp (Polymyalgia Rheumatica)
– Sarcoidosis
– Bệnh lupus ban đỏ hệ thống
– Một số viêm cơ khác như: viêm cơ ưa Eosinophin, viêm cơ tế bào khổng lồ, viêm cơ do thuốc (kháng sốt rét, Clofibrate, Colchicine, Ketoconazole, Statin, Dpenicilllamine, Vicristine, Zidovudine)
– Xơ cứng cột bên teo cơ
– Viêm đa rễ thần kinh do đái tháo đường
– Rối loạn chuyển hóa cơ
– Loạn dưỡng cơ
– Bệnh nhược cơ
– Hội chứng trùng lắp trong bệnh mô liên kết

VI. ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân nặng, diễn biến phức tạp, phải được theo dõi trong suốt quá trình điều trị
Xét nghiệm định kỳ: CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT, men cơ (LDH, CK), XQ Phổi, siêu âm tim hàng tháng

– Liệu pháp corticosteroid:1,0 – 1,5mg Methylprednisone/kg/ngày trong nhiều tuần (trung bình từ 4 -8 tuần), sau đó giảm liều một cách từ từ theo diễn biến lâm sàng và men cơ
Với thể nặng, men cơ tăng qúa cao, đặc biệt nhất là trong trường hợp có tổn thương phổi mô kẽ hay liệt tiến triển: Điều trị xung corticosteroid (pulse therapy) TTM 10 15 mg/ kg hoặc 500 đến 1000mg Methylprednisone trong 30 phút x 3 ngày liên tiếp. Sau đó trở về liều cao 1,5 mg / kg / ngày rồi giảm liều dần theo diễn tiến lâm sàng
Trong một số trường hợp nặng có thể phối hợp xung corticosteroid với xung cyclophosphamide (liều 500 -1000mg/m²da, TTM)

– Các thuốc ức chế miễn dịch khác:
Methotrexat 7,5 – 25mg/tuần,
Azathioprin, cyclophosphmide, cyclosporine, chlorambucil…
Rituximab (anti-CD20) 500 – 1000mg TTM mỗi 2 – 4 tuần
Globulin miễn dịch hoặc thay huyết tương được chỉ định trong một số trường hợp nặng hoặc kháng trị với các liệu pháp trên

– Các điều trị bổ xung khác: chế độ ăn giàu đạm, bổ xung các thuốc ức chế bơm proton, bổ xung calcium-vitamin D, biphosphonate ở bệnh nhân dùng liệu pháp corticosteroid dài ngày.

VII. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG:

– Bệnh nhân giai đoạn tiến triển nặng cần dùng corticosteroid liều cao cần được theo dõi ở bệnh viện. Trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương tim phổi nặng cần phải được theo dõi và điều trị ở đơn vị hồi sức
– Bệnh nhân được theo dõi đáp ứng điều trị trên lâm sàng và các xét nghiệm như: chỉ số viêm sinh học, men cơ
– Bệnh nhân có dùng thuốc ức chế miễn dịch cần phải theo dõi thêm CTM, chức năng gan – thận, tình trạng nhiễm trùng cơ hội
– Hầu hết viêm đa cơ tự miễn đáp ứng với liệu pháp coticosteroid, có thể tình trạng yếu cơ tồn tại kéo dài. Loãng xương ở bệnh nhân dùng corticosteroid kéo dài cần phải lưu ý điều trị phòng ngừa sớm
– Tiên lượng nặng khi: bệnh nhân lớn tuổi, nữ giới, tổn thương phổi mô kẽ, hiện diện kháng thể Jo-1 và anti-SRP, phối hợp với bệnh lý ác tính, khó nuốt, khó nói, tổn thương tim, tổn thương phổi, điều trị chậm trễ hoặc điều trị không đầy đủ.