Sử dụng thuốc

Nguyên tắc dùng thuốc điều trị nội khoa

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

( Principles of clinical pharmacology)

Tùy tình trạng cụ thể, điều trị nội khoa có:

–              Các biện pháp không dùng thuốc.

–              Dùng một loại thuốc (monotherapy).

–              Dùng phối hợp nhiều loại thuốc (completed drugs).

Chuyên mục này chúng tôi trình bày những nguyên tắc dùng thuốc điều trị nội khoa.

  1. Điều trị hội chứng thường gặp khi người bệnh nằm viện.

1.1.         Đau ngực:

–              Có nhiều nguyên nhân gây đau ngực, nhưng nặng và hay gặp nhất là do: co thắt, hẹp động mạch vành, nhồi máu cơ tim, phình bóc tách thành động mạch chủ, tắc động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi… người thầy thuốc cần phải:

–              Khai thác kỹ bệnh sử.

–              Khám lâm sàng: đo huyết áp 2 tay, khám tim phổi, ổ bụng, nhìn – sờ để tìm tổn thương do chấn thương, ban herper Zoster…

–              Chụp X quang, ghi điện tâm đồ.

–              Điều trị: dựa vào chẩn đoán.

. Nếu do thiếu máu cục bộ cơ tim: Thở 02,, aspirin, nitroglyxerin 0,4mg ngậm dưới lưỡi hoặc morphine sulfate 1- 2 mg tĩnh mạch (hoặc cả 2).

. Nếu do bệnh loét dạ dày tá tràng dùng phối hợp maalox và diphenhydramine 30ml.

. Viêm sụn sườn: điều trị bằng thuốc chống viêm nhóm nonsteroide.

1.2.         Khó thở:

–              Nguyên nhân hay gặp là bệnh tim – phổi như: suy tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, co thắt phế quản, tắc động mạch phổi, nhiễm trùng…

–              Đánh giá tình trạng thiếu 02 , chụp X quang lồng ngực.

–              Lựa chọn thuốc thích hợp.

1.3.         Cơn tăng huyết áp kịch phát:

–              Khi          HATT ≥200mmHg và hoặc HATTr ≥110 mmHg có hoặc không kèm các các biến chứng.

–              Dùng các thuốc chống tăng HA, đưa huyết áp về mức bình thường cao hoặc tăng HA độ I, khi qua cấp cứu thì điều chỉnh sau để đưa HA đạt mục tiêu

điều trị.

–              Thuốc hiện nay dùng để cấp cứu tăng HA kịch phát một trong số:

. Truyền nitroprussiat

. Ngậm dưới lưỡi captoprin hoặc enalapril.

1.4.         Sốt:

Khi nhiệt độ nách ≥3705 gặp trong nhiều bệnh và là biểu hiện của bệnh đang hoạt động bởi vì sốt gây tăng dị hóa tổ chức, tăng tiêu thụ 02, tăng hoạt động của tim… nguyên nhân sốt hay gặp là nhiễm trùng, phản ứng thuốc, bệnh ác tính, viêm…

+ Đánh giá sốt:

–              Bệnh sử, khám lâm sàng đo nhiệt độ lưỡi hoặc trực tràng, nhìn mặt, màu da, ban da và niêm mạc, nghe tiếng thổi ở tim, phổi, ứ dịch khoang thanh mạc.

–              Xét nghiệm chẩn đoán: bạch cầu (số lượng và công thức), X quang, hóa sinh máu, chức năng gan, phân tích nước tiểu và cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch ở các khoang thanh mạc, cấy phân…

+ Điều trị sốt:

. Sốt cao, sốt ở các bệnh ác tính là cấp cứu.

. Thuốc chống sốt: aspirin và acetaminophen là những thuốc được chọn lọc 325 -650 mg uống hay đặt trực tràng cách 4 giờ. Sốt do nhiễm virus ở người trưởng thành không nên dùng aspirin vì có thể kết hợp với hội chứng Reye sẽ rất nặng.

. Hạ nhiệt bằng chườm bình nước lạnh: chỉ dùng khi nhiệt độ trực tràng dưới 390C.

. Kháng sinh: nếu là sốt nhiễm trùng.

1.5.         Đau:

. Đau cấp: cần thiết phải điều trị.

. Đau mạn tính: dùng thuốc giảm đau không gây nghiện, thuốc chống co giật, chống động kinh.

. Đau thần kinh: khó chữa, cần thuốc blốc thần kinh (Brontin), cắt hạch giao cảm, thuốc thư giãn…

–              Acetaminophen: tác dụng giảm đau, không có tác dụng chống viêm 325 – 1000mg cách 4 giờ (tối đa không quá 4g/ngày), thuốc gây độc dạ dày, gan.

–              Aspirin: giảm đau, hạ sốt, chống viêm.

. 325 – 1000 mg uống cách 4 giờ (tối đa 3g/ngày), có thể đặt trực tràng; độc dạ dày, ức chế ngưng tập tiểu cầu.

. Tác dụng ngoại ý: viêm tai, giảm sức nghe, rối loạn màu sắc, đầy hơi, chảy máu dạ dày, ở người tăng cảm gây co thắt phế quản, phù thanh quản, nổi mề

đay, hen, polyp mũi, viêm thận, đái ra máu, hoại tử nhú thận; vì vậy không dùng bệnh nhân có bệnh gan, thận.

. Tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu vì vậy không dùng khi bệnh nhân có rối loạn chảy máu, dùng thuốc chống đông, có thai, trước phẫu thuật.

–              Thuốc chống viêm nonsteroide (NSAID) có tác dụng giảm đau, hạ sốt, chống viêm thông qua ức chế men cyclooxygenase (COX). Không dùng ở bệnh nhân suy gan, suy thận.

Ketorolac, tromethamine, thuốc giảm đau có thể tiêm bắp, tĩnh mạch đợt 5 ngày.

–              ức chế cyclooxygenase – 2 (COX2)) , celecoxib, rofecoxxib, vadecoxib.

–              Giảm đau opioid: tương tự opium hoặc morphin, không có tác dụng hạ sốt.

. Codein 10 -15 mg uống cách 4-6 giờ.

. Oxycodone và propoxyphene 5 mg uống cách 6 giờ

. Morphin sulfate 5 – 30 mg uống cách 2 -8 giờ.

. Meperidine 50-150 mg uống cách 2 – 3 giờ có nhiều chống chỉ định (có dạng tiêm bắp, tĩnh mạch).

. Methadone

. Hydromorphone 2- 4 mg uống cách 4 – 6 giờ.

. Fentanyl

. Hỗn hợp kích thích và đối kháng: butorphanol…

–              Chống chỉ định opioid: suy thận, bệnh Addison, suy tuyến yên, thiếu máu, COPD…

–              Tác dụng ngoại ý và độc tính:

. Trên hệ TKTW rối loạn tư duy.

. Giảm chức năng hô hấp.

. Hệ tim mạch: dãn mạch, hạ huyết áp.

. Dạ dày, ruột: nôn, buồn nôn.

. Ngứa: hay gặp khi tiêm khoang màng cứng tủy sống

–              Naloxone: thuốc đối kháng opioid, để điều trị quá liều opioid, thuốc có thể gây biến đổi huyết áp, co giật và rối loạn nhịp tim.

–              Tramadol: tuơng tự opioid, 50 -100 mg uống cách 4 – 6 giờ không dùng cho bệnh nhân đang dùng oxydase.

1.6.         Tình trạng biến đổi trí tuệ:

Do rối loạn tâm thần, sau đột quỵ não, sau nhiễm khuẩn.

–              Haloperidol: điều trị tình trạng cấp tính liều 1-5 mg (già 0,25mg) uống, bắp thịt, tĩnh mạch có thể cho lại sau 30-60 phút nếu chưa đạt kết quả. Thường 10-20 mg uống, bắp thịt đạt kết quả; tĩnh mạch 1 – 40 mg/giờ.

. Thuốc gây QT kéo dài dễ gây xoắn đỉnh

. Hạ HA tư thế đứng.

. Hội chứng thần kinh ác tính: sốt, nhịp nhanh, hạ HA, suy thận, tăng creatinin, men gan tăng…

– Lorazepam 0,5 – 2 mg tĩnh mạch.

1.7.         Trạng thái cô độc và mệt mỏi chán ăn:

Lựa chọn các thuốc sau:

. Benzodiazepines.

. Trazodone.

. Zolpidem.

. Zaleplon.

. Quá liều thuốc kháng histamin.

1.8.         Trầm cảm (xem chuyên mục).

1.9.         Nôn, buồn nôn, đi lỏng, táo bón.

1.10.      Ban da.

  1. Nguyên tắc điều trị bệnh, hội chứng mạn tính.

Việc lựa chọn thuốc điều trị bệnh, hội chứng mạn tính được tuân theo những nguyên tắc dựa vào tình trạng bệnh để lựa chọn:

. Điều trị nguyên nhân .

. Điều trị yếu tố nguy cơ.

. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh.

. Điều trị triệu chứng.

. Điều trị biến chứng.

. Điều trị duy trì, củng cố.

. Điều trị dự phòng cấp 1 (phòng bị bệnh), dự phòng cấp 2 (phòng bệnh tái phát).

Khi lựa chọn thuốc chú ý những nguyên tắc cơ bản như:

. Không phối hợp thuốc trong cùng 1 nhóm. Ví dụ: nhóm nonsteroide không phối hợp giữa aspirin và diclofenac.

Ví dụ khác: không phối hợp giữa heparin và sintrom…

. Chú ý tương tác thuốc làm tăng nguy cơ tai biến ví dụ: heparin phối hợp aspirin tăng nguy cơ chảy máu.

Ví dụ khác: propanolol phối hợp với verapamil tăng nguy cơ nhịp chậm, hạ huyết áp động mạch…

. Chú ý theo dõi và xử trí sớm các tác dụng ngoại ý, quá liều, nhiễm độc… do thuốc gây ra.

Ví dụ: aspirin gây nôn, buồn nôn, đầy hơi, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày…

Nhiễm độc digitalis: nôn, rối loạn nhịp , nhịp chận, loạn thần, rối loạn màu sắc, đột tử.

–              Giảm liều và chọn thuốc cẩn thận nếu người bệnh: già, trẻ em, có thai, suy gan, suy thận…

  1. Điều trị nội khoa trước, trong, sau phẫu thuật.

3.1.         Đánh giá tình trạng tim mạch:

Dựa vào các yếu tố sau:

–              Hỏi bệnh sử.

–              Khám lâm sàng.

–              Xét nghiệm cận lâm sàng thường quy.

–              Những phương pháp đánh giá kết quả:

. Siêu âm 2 chiều lúc nghỉ.

. Thử nghiệm gắng sức.

. Thử nghiệm dược học: dipyridamole hoặc adenosine thallium, siêu âm gắng sức với dobutamine.

. Ghi điện tim Holter.

. Chụp động mạch vành.

– Những bệnh tim mạch:

. Tăng HA.

. Bệnh van tim.

. Bệnh cơ tim.

. Rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền.

. Bắc cầu nối chủ vành.

. Nong động mạch vành.

. Thuốc đang điều trị.

–              Trong và sau phẫu thuật:

. ống thông động mạch phổi.

. Theo dõi ECG monitoring.

. Men tim.

3.2.         Đánh giá chức năng hô hấp:

–              Những yếu tố nguy cơ: hút thuốc, COPD, hen phế quản.

–              Yếu tố nguy cơ liên quan: cơ hoành, ổ bụng…

–              Chức năng phổi: đánh giá tình trạng thông khí.

–              Phân tích khí máu động mạch.

3.3.         Rối loạn cầm – đông máu.

3.4.         Phẫu thuật bệnh nhân rối loạn chức năng gan:

–              Tình trạng cầm – đông máu.

–              Thận và điện giải đồ.

–              Cổ chướng.

–              Bệnh não.

–              Dinh dưỡng.

3.5.         Điều trị bệnh đái tháo đường:

–              Tiêm dưới da, truyền insulin tĩnh mạch.

–              Bổ xung K+ .

3.6.         Điều trị corticosteroide.

3.7.         Bệnh nhân có bệnh thận:

–              Đánh giá K+ máu.

–              Tình trạng toan hóa máu.

–              Lọc máu trước phẫu thuật.

–              Thiếu máu.

–              Kháng sinh dự phòng.

–              Suy thận sau phẫu thuật.

3.8.         Cân nhắc chỉ định khi dùng thuốc:

–              Aspirin.

–              Chống viêm không phải steroide.

–              Thuốc giảm lipit máu.

–              Thuốc hít và khí dung.

–              Thuốc chống động kinh.

–              Thuốc giảm đau benzodiazepines và opioid.

Tóm lại: Những nguyên tắc dùng thuốc điều trị nội khoa y học tập trung vào 3 chủ đề chính: Tình trạng cấp tính, mạn tính và phẫu thuật (trước, trong, sau ). Mỗi người bệnh cần được nghiên cứu kỹ lưỡng khi điều trị mới đạt hiệu quả cao, tránh những tai biến đáng tiếc xẩy ra.

Hỏi đáp - bình luận