Ung thư Phổi

Lâm sàng

Triệu chứng ở phế quản

• Ho

• Ho khạc đàm

• Ho máu

• Khó thở

Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi

• Bao gồm các triệu chứng của viêm phổi và ap-xe phổi

Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chổ, tại vùng

• Hội chứng chèn ép TM chủ trên

• Triệu chứng chèn ép thực quản

• Triệu chứng chèn ép TK

• Đau ngực

• TDMP

• Nổi hạch

Các triệu chứng toàn thân

Cận lâm sàng

• X- quang ngực

• CT- Scan.

• PET Scan.
• PET- CT.

• Siêu âm.

• Nội soi PQ.

• Sinh thiết xuyên thành ngực

• Nội soi lồng ngực – trung thất

• Phẩu thuật NS lồng ngực & sinh thiết màng phổi

• XN các maker sinh học Các xét nghiệm khác.
• Tùy theo đánh giá di căn và các chức năng khác.

Xếp giai đoạn

T: khối u

• Tx :không đánh giá được khối u nguyên phát, hoặc tìm thấy TB ung thư ở đàm hoặc dịch rửa PQ nhưng không nhìn thấy ở chẩn đoán hình ảnh hoặc NS
• T0: không phát hiện bằng chứng nào của u nguyên phát ở phổi
• Tis : ung thư biểu mô tại chổ.
• T1 khối u có kích thước lớn nhất < 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng phổi lá tạng, khi soi PQ không xâm lấn tới PQ gố
• T2 : khối u có một trong các đặc điểm về kích thước hoặc mức lan:

+ Kích thước lớn nhất >3cm.

+Xâm lấn vào PQ gốc, nhưng cách carina> 2cm.

+Xâm lấn vào màng phổi tạng.

+ Xẹp hoặc viêm phổi sau tắc phế quản đi kèm có thể vượt quá vùng rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ một phổi.

• T3 :khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau:

+ Thành ngực.

+Cơ hoành.

+Màng phổi trung thất, lá thành màng tim.

+Khối u ở trong PQ gốc cách carina <2cm nhưng không xâm lấn vào nó.

+Xẹp hoặc viêm toàn bộ một phổi do tắc PQ.

– T4 : khối u có kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau:

+ Trung thất , tim, các mạch máu lớn.

+ Khí quản, thực quản, thân đốt sống.

+ Carina.

+ Một hoặc vài nốt u ở cùng thùy với khối u chính, khối u có kèm TDMP có TB ác tính.

Ø  N: hạch vùng

+ Nx : không đánh giá được hạch vùng.

+ N0 : không có di căn vào hạch vùng.

+ N1 : di căn hạch quanh PQ cùng bên và /hoặc hạch rốn phổi và hạch trong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch đó.

+ N2 di căn đến hạch trung thất cùng bên và/ hoặc hạch dưới carina.

+N3 : di căn đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.

Ø  M: di căn

+ Mx : không đánh giá được di căn xa.

+ M0 : không có di căn xa.

+ M1 : có di căn xa, bao gồm cả việc có khối u nhỏ ở thùy phổi khác (cùng bên hoặc đối bên)

v  Xếp giai đoạn

• Ung thư biểu mô ẩn:TxNoMo.
• Giai đoạn 0 : TisNoMo.
• Giaiđoạn IA : T1NoMo
• Giai đoạn IB: T2NoMo
• Giai đoạn IIA: T1N1Mo
• Giai đoạn IIB:T2N1Mo, T3NoMo
• Giai đoạn IIIA: T1N2Mo, T2N2Mo, T3N1,2Mo.
• Giai đoạn IIIB:Mọi T,N3Mo ;T4,mọi N,Mo.
• Giai đoạn IV:Mọi T,mọi N, M1

v  Xếp giai đoạn UTP TB nhỏ

• Khu trú:khu trú một bên lồng ngực, có thể xâm lấn hạch trung thất rốn phổi hoặc thượng đòn cùng bên, vẫn nằm trong một trương xạ trị được
• Lan tỏa: các tổn thương không còn khu trú ở một bên lồng ngực, không cùng nằm trong một trường xạ trị được
• Tuy nhiên song song với phân loại theo 2 giai đoạn như trên,cũng có thể đồng thời áp dụng PL theo TNM như UTPKTBN để tiện đánh giá, theo dõi đáp ứng điều trị.

Điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật

• Thể trạng chung tố

• Chức năng hô hấp chưa biến đổi nhiều

• Tổn thương còn khu trú,TNM từI->IIIA.

• TB học: dạng vẩy, tuyến, tế bào lớn.(Ung thư phổi tế bào nhỏ thư ờng là loại lan tỏa nhanh, di căn sớm, thường áp dụng hóa và xạ trị.)

Chống chỉ định

• Giai đoạn: IIIB & IV

• Khàn tiếng, liệt dây thanh âm.

• Hội chứng TM chủ trên.

• Chức năng phổi không đầy đủ.

• Bệnh tim nặng

• TDMP ác tính.

• Liệt TK hoành.

• Chèn ép, thâm nhiễm thực quản,khó nuốt, nuốt nghẹ

• UTP tế bào nhỏ.

Các phương pháp phẫu thuật Cắt một phần phổi:

• Cho những u nhỏ, ngoại vi, không có di căn hạch
• Phương pháp : mở ngực hoặc nội soi.

Cắt thùy phổi:

• Chỉ định : thương tổn ở giữa thùy phổi
• Phương pháp: cắt thùy + nạo vét hạch

Cắt thùy phổi nối phế quản:

• Khi khối u nằm giữa chổ phân chia của PQ thùy trên hoặc ở chổ xuất phát thùy trên.

Cắt cả bên phổi.

Chỉ định:

• UTPKTBN gđ IIB hoặc

– Xâm lấn PQ gốc & carina ít.

Cắt rộng rãi.

Chỉ định:UTP gđ IIIB hay IV.

Phương pháp: cắt cả phổi và các thành phần di căn như:màng tim, mạch máu, thực quản, khí quản, thành ngực…

Nạo vét hạch:

• Nạo vét hạch triệt để : bao gồm nạo tất cả các hạch và tổ chức mỡ xung
• Cần nạo các nhóm sau:

+ Hạch trung thất trên.

+ Hạch xung quanh ĐMC ngực.

+ Hạch trung thất dưới.

+ Nhóm hạch N1.

Điều trị phẫu thuật với nhóm Ung thư phổi tế bào nhỏ

• Thường không có chỉ định phẫu thuật

• Chỉ nên hóa và xạ trị.

ĐIỀU TRỊ CHUNG CHO TỪNG GĐ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

Giai đoạn I

PHẪU THUẬT:

– Phương pháp:

+ Cắt thùy(tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau PT: cắt phổi:7,7%;cắt thùy;3,3%; cắt một phần:1,4%).

+ Cắt rộng.

+ Nạo hạch rốn phổi

XẠ TRỊ: Nếu diện cắt không an toàn. HÓA TRỊ: Hiệu quả chưa rõ ràng.

Giai đoạn II

• Điều trị tương tự giai đoạn I .

• Xạ trị hỗ trợ khi phẫu thuật ghi nhận xâm lấn hạch trung thấ

Giai đoạn IIIA

Phẫu thuật giai đoạn này thường gặp khó khăn.

• Thường phối hợp: PHẪU – HÓA – XẠ .

• Hóa trị tân hỗ trợ: làm giảm giai đoạn bệnh -> phẫu thuật hiệu quả hơn.

• Nếu không có khả năng phẫu thuật: HÓA – XẠ đồng thời hay HÓA xen kẽ với XẠ.

• Tỉ lệ tử vong trong vòng 5 năm: 90 ->95% nếu chỉ phẫu thuật đơn độc ở gđ III

Giai đoạn IIIB

• KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

• ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐA MÔ THỨC

Giai đoạn IV

ĐA HÓA TRỊ LIỆU.

Nếu tổng trạng kém chỉ chăm sóc nội khoa là chủ yếu.

Hóa trị tạm bợ cải thiện triệu chứng ở 2/3 BN, kéo dài thời gian sống thêm 35 ->49% BN.

Xạ trị triệu chứng trong trường hợp di căn não.

ĐIỀU TRỊ CHUNG CHO UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN KHU TRÚ.

Bệnh ở một bên và còn nằm trong trường chiếu xạ:

• HÓA TRỊ – XẠ TRỊ.
• PHẪU THUẬT :chưa được chứng minh hiệu quả.
• PP ĐIỀU TRI ĐA MÔ THỨC: cho giá trị trung bình sống còn 23 tháng đến 5 năm là 25%( Tr 184- lung cancer-Manual of clincal oncology)

GIAI ĐOẠN LAN TRÀN.

• Chủ yếu là PP đa hóa trị.
• Tỉ lệ đáp ứng 15 ->20%.
• Tỉ lệ sống 1 -.2 năm là 20%.

PHÁC ĐỒ HOÁ TRỊ

1. Không tế bào nhỏ:

• chỉ định:

• Giai đoạn IA(T1N0):PT DC(-): NC thấp: theo dõi

NC cao hóa trị

DC(+): PT lại. hóa xạ, hóa trị

• IB(T2N0) DC(-): HT

DC(+): PT, hóa xạ, xạ trị, hóa trị

Nguy cơ cao: biệt hóa kém, xâm lấn mạch máu, cắt sát bướu.

• Giai đoạn IIA(T1N1:PT DC(-): NC thấp: hóa trị

IIB(T2N0):PT                  NC cao hóa -xạ+ HT

DC(+): PT lại. hóa- xạ, hóa trị

IIIA(T1-2, N2)                 DC(-): HT, XT Trung thất DC(+): Hóa- Xạ, HT

IIIA(T1-2, N2):PT           DC(-): HT, XT Trung thất

IIIB(T4,N1)                       H-X       PT        HT DC(+) : Hóa – Xạ, HT

Không phẫu thuật được, Dịch màng phổi, màng tim: Hóa trị

• Giai đoạn IV: T1-2, N0-1: Não, tuyến thượng thận: Phẫu thuật cắt bướu não, XT toàn bộ não.

Hóa – xạ vào phổi, hoặc hóa trị tạm bợ. T3-4, N2: HT tạm bợ.

Tái phát:

• Tại chỗ: PT nếu có thể

Hóa trị tạm bợ

• Di căn: Não, thận khu trú: PT+HT
• XT triệu trứng
• Hóa trị tạm bợ

–          Hóa trị hỗ trợ các phác đồ: TP, CAP, MIC.

• Hóa trị tạm bợ các phác đồ: TP, CAP, MIC, GC, VC, EP.

v Phác đồ hóa trị:

+ TP(Doce) chu kỳ 3 tuần, 6 chu kỳ

+ TP(Pac) chu kỳ 3 tuần, 6 chu kỳ

+ GC chu kỳ 3 tuần

+ VC chu kỳ 3 tuần

+ MIC (Pac) chu kỳ 3 tuần, 4-6 chu kỳ

+ CAP chu kỳ 3 tuần, 6 chu kỳ

+ PE (Pac) chu kỳ 3 tuần

Đơn chất: Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabine, Vinorelnine.

+ Docetaxel chu kỳ 3 tuần

+ Paclitaxel chu kỳ 3 tuần

+ Gemcitabine chu kỳ 3 tuần

+ Vinorelnine chu kỳ 3 tuần

• Điều trị nhắm trúng đích ± Hóa trị:

+ Bevacizumad chu kỳ 3 tuần.

+ Erlotinib.

• Tế bào nhỏ:
• Hóa trị hỗ trợ cho mọi giai đoạn nếu có thể phẫu thuật đượ Các phác đồ hóa trị : PE, CAV, CAE, TP 6 chu kỳ
• Đa số trường hợp là hóa trị tạm bợ.

Các phác đồ hóa trị: PE, CAV, CAE, TP, EIP, Iri+P 6-8 chu kỳ, tùy theo mức độ đáp ứng và sử dung nạp của bệnh nhân

v Các phác đồ điều trị:

+ PE chu kỳ 3 tuần, 6 chu kỳ.

kỳ 3 tuần, 6 chu kỳ

+CAE chu kỳ 3 tuần

+EIP chu kỳ 3 tuần

+ CAV chu

+ TC chu kỳ 3 tuần

+ Iri+P chu kỳ 4 tuần

Đơn chất Etposide, Paclitaxel.

+ Paclitaxel chu kỳ 3 tuần