Ung thư chưa rõ nguyên phát được định nghĩa là di căn của ung thư khối đặc mà vị trí nguyên phát của nó không xác định được qua thăm khám lâm sàng, chụp X-quang, sinh hóa và mô bệnh học.
Ung thư chưa rõ nguyên phát chiếm khoảng 3-5% trong tổng số bệnh ung thư được chẩn đoán hàng năm. Tuổi mắc Ung thư chưa rõ nguyên phát trung bình là 55 (dao động trong khoảng 20-80) và có xu hướng mắc ở nam nhiều hơn nữ. Thời gian sống thêm trung bình đối với các bệnh nhân này là 5-6 tháng và chỉ có dưới 10% sống thêm được sau 5 năm. Hầu hết Ung thư chưa rõ nguyên phát là ung thư biểu mô tuyến hoặc thuộc loại ung thư ít biệt hóa. ít gặp hơn là ung thư tế bào vảy, melanoma, sarcoma và các u thần kinh nội tiết.
Triệu chứng lâm sàng của Ung thư chưa rõ nguyên phát phong phú phụ thuộc vào vị trí và sự lan tràn của di căn. ở thời điểm được chẩn đoán, khoảng 60% bệnh nhân đã có biểu hiện bệnh ở hai vị trí trở lên bao gồm hạch (37%), gan (30%), xương (28%), phổi (27%), màng phổi (11%), não (8%), phúc mạc (6%), tuyến thượng thận (5%), da (2%). Vị trí di căn phần nào hướng được tới vị trí nguyên phát của bệnh. 2/3 các trường hợp di căn tới phổi có vị trí nguyên phát ở phần trên cơ hoành. Bệnh biểu hiện ở hạch và hệ thần kinh nội tiết thường có thời gian sống thêm lâu hơn so với các vị trí khác. Bệnh nhân là nam giới, nhiều vị trí di căn, kích thước ổ di căn lớn, di căn biểu hiện ở gan thể giải phẫu bệnh thuộc loại ung thư biểu mô tuyến là các yếu tố tiên lượng xấu của Ung thư chưa rõ nguyên phát.
CHẨN ĐOÁN
Nguyên tắc chung trước khi đưa ra kết luận cuối cùng là khai thác tiền sử cẩn thận, khám lâm sàng toàn diện, xét nghiệm sinh hóa, huyết học.
Việc tìm vị trí nguyên phát của bệnh được bắt đầu từ thăm khám và hỏi bệnh một cách kĩ lưỡng (bao gồm cả khám trực tràng bằng tay kết hợp với xét nghiệm tìm máu trong phân, khám tiền liệt tuyến và tinh hoàn ở nam, khám vú và khung chậu ở nữ). Các xét nghiệm cần được làm như xét nghiệm máu, sinh hóa. Bên cạnh đó tất cả các bệnh nhân nên được chụp phổi và chụp tuyến vú nếu bệnh nhân là nữ. Các xét nghiệm bổ sung nên được làm dưới sự định hướng của nhà lâm sàng qua thăm khám, hỏi bệnh và của bác sĩ giải phẫu bệnh học. Các nhà giải phẫu bệnh học đóng vai trò then chốt trong đánh giá Ung thư chưa rõ nguyên phát. Dưới đây là bảng hướng dẫn tiến hành các xét nghiệm tiếp theo dựa trên triệu chứng lâm sàng và mô học của mẫu sinh thiết vị trí di căn.
Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
PSA, siêu âm nội trực tràng (nam), chụp vú, siêu âm đầu dò âm đạo (nữ) để xác định. Nghi ngờ nhiều tới ung thư tuyến tiền liệt, vú, buồng trứng.
Chụp cắt lớp lồng ngực, ổ bụng, khung chậu, siêu âm tinh hoàn, buồng trứng, β-HCG, AFP, nghi ngờ nhiều đến u tế bào mầm.
– Ung thư tế bào vảy Sưng hạch cảnh trên: chụp cắt lớp đầu – cổ, nội soi đường tiêu hóa – hô hấp trên. Nghi ngờ nhiều tới ung thư vùng đầu – cổ.
Sưng hạch cảnh dưới: chụp cắt lớp lồng ngực nghĩ nhiều đến ung thư phổi.
– Sưng hạch bẹn Nội soi hậu môn – trực tràng, ở phụ nữ soi cổ tử cung để xem xét khả năng ung thư nguyên phát từ ống hậu môn, cổ tử cung. Nghi ngờ u thần kinh nội tiết: chụp cắt lớp ổ bụng, xét nghiệm chỉ điểm khối u 5-HIAA nước tiểu nghĩ nhiều tới carcinoid.
ĐIỀU TRỊ
Trước khi tiến hành điều trị, nên có sự trao đổi kĩ giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ giải phẫu bệnh để cố gắng xác định xem xét khả năng có thể cứu chữa cho bệnh nhân hay không. Trong trường hợp đã tiến hành hết các xét nghiệm cần thiết và kết hợp với giải phẫu bệnh lí nhưng vẫn chưa đưa ra được xác định thỏa đáng về u nguyên phát. Phương pháp điều trị nên dựa vào mô học ở từng vị trí di căn đặc hiệu như sau:
Ung thư biểu mô (Ung thư biểu mô) tuyến rất biệt hóa hoặc biệt hóa mức độ trung bình cùng với sự xuất hiện hạch nách: Phần lớn bệnh nhân Ung thư chưa rõ nguyên phát có thể giải phẫu bệnh là Ung thư biểu mô tuyến thuộc phần trên hoành có nguyên phát từ phổi, gần 1/2 bệnh nhân có hạch nách đơn độc có nguyên phát từ vú. Các bệnh nhân này có thể được điều trị như ung thư vú giai đoạn II bao gồm nạo vét hạch nách có thể kèm theo hoặc không cắt tuyến vú. Tiếp theo nên dùng hóa trị liệu bổ trợ.
Ưng thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt và trung bình ở nữ mà nghi ngờ ung thư lan tràn ở phúc mạc. Đây có thể là ung thư tiềm ẩn của buồng trứng và phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật lấy u tối đa (ở một số trường hợp) tiếp theo dùng hóa trị liệu phối hợp carboplatin và paclitaxel. Bằng phương pháp điều trị này có thể mang lại kết quả khả quan cho bệnh nhân.
Các trường hợp giải phẫu bệnh lí là Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt, trung bình và có biểu hiện ở xương đối với nam giới đặc biệt là người lớn tuổi thì nhiều khả năng ung thư nguyên phát từ tuyến tiền liệt. Điều trị bằng hocmôn liệu pháp như cắt tinh hoàn hai bên, dùng các dẫn chất của LHRH phối hợp với antiandrogen có thể mang lại hiệu quả đáng kể cho bệnh nhân.
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và trung bình ở các vị trí khác. Các bệnh nhân này nên được khuyến khích đưa vào các thử nghiệm lâm sàng, hiện tại chưa có phác đồ hóa chất tối ưu lựa chọn cho các bệnh nhân này. Gần đây áp dụng phác đồ phối hợp carboplatin, paclitaxel và etoposide uống cho tỉ lệ đáp ứng là 45%.
Ung thư biểu mô tuyến hoặc carcinoma ít biệt hóa: một số ít các bệnh nhân này có tiềm ẩn ung thư tế bào mầm và có thể rất đáp ứng với một số phác đồ hóa chất như etoposide + cisplatin hoặc Bleomycin + etoposide. Một nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với các phác đồ này là 63% trong đó đáp ứng hoàn toàn là 26%. Hầu hết trong số các bệnh nhân đáp ứng với điều trị hóa chất với các phác đồ nêu trên ở độ tuổi dưới 50, u phát triển nhanh trên lâm sàng hoặc hàm lượng Ị3-HCG hoặc AFP tăng cao.
Ung thư tế bào vảy ở hạch cổ: sau khi thăm khám kĩ đường hô hấp tiêu hóa trên có thể tiến hành nạo vét hạch cổ và tia xạ vào vùng hạch liên quan. Tỉ lệ sống sau 5 năm ở các bệnh nhân này dao động trong khoảng 35-59%.
Ung thư tế bào vảy ở hạch bẹn: hầu hết di căn ung thư loại tế bào vảy tới hạch bẹn có nguyên phát từ đường sinh dục. Phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ, nạo vét hạch bẹn nông hoặc phẫu thuật cắt bỏ và tia xạ bổ trợ tiếp theo. Quyết định điều trị cụ thể tùy thuộc vào tình trạng thực tế của bệnh nhân trên lâm sàng.
Ung thư ít biệt hóa thần kinh – nội tiết: phác đồ hóa chất thường dùng cho loại này là phối hợp etoposide và cisplatin.
U thần kinh nội tiết biệt hóa cao (Well-differentiated neuroendocrine tumor).
Loại Ung thư chưa rõ nguyên phát này, điều trị hóa chất phác đồ có cisplatin thường rất ít hiệu quả. Các phác đồ hay được sử dụng bao gồm doxorubicin + Streptozotocin và Streptozocin + 5FU. Đối với các bệnh nhân di căn một ổ đơn độc, phẫu thuật cắt bỏ u tối đa hoặc gây tắc động mạch gan (ở di căn gan) có thể làm giảm nhẹ triệu chứng của bệnh.
Melanoma di căn một hạch đơn dộc: có khoảng 5% bệnh nhân được chẩn đoán là melanoma nhưng không tìm được vị trí nguyên phát. Đối với các bệnh nhân này nên tiến hành phẫu thuật nạo vét hạch, vai trò điều trị bổ trợ bằng interíeron hiện vẫn chưa được biết rõ.
CÁC PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT
Phác đồ BEP:
Cisplatin 20mg/ m2/ ngày, TM, ngày 1-5 Etoposide 100mg/ m2/ ngày, TM, ngày 1-5 Bleomycin 30 u, TM, ngày 1 Chu kì 21 ngày Phác đồ ICE:
Ifosfamide 1000mg/m2, TM, ngày 1, giờ 0-1
Mesna 333 mg/ m2, TM, ngày 1, 30 phút trước ifosfamide, sau đó 4 và 8 giờ sau dùng ifosfamide
Etoposide 150mg/ m2, TM, trong 11 giờ, ngày 1, giờ 1-11.
Carboplatin 200mg/ m2, TM, ngày 1, giờ 11-12 Etoposide 150mg/ m2, TM trong 11 giờ, ngày 1, giờ 12-24.
Chu kì 24 giờ được nhắc lại vào ngày 2 Chu kì 48 giờ được nhắc lại sau 28 ngày Phác đồ PCE:
Paclitaxel 200mg/ m2, TM, ngày 1 Carboplatin AUC = 6, TM, ngày 1 Etoposide 50mg xen kẽ với lOOmg, uống, ngày 1-10 Chu kì mỗi đợt 21 ngày
Phác đồ VAC:
Vincristine l,4mg/m2, TM, ngày 1 Doxorubicin 50mg/ m2, TM, ngày 1 Cyclophosphamide 500mg/ m2, TM, ngày 1 Chu kì mỗi đợt 21 ngày.