Các nguyên tắc xạ trị trong ung thư

Xạ trị trong ung thư là phương thức sử dụng bức xạ ion hóa cao vào khối ung thư bao gồm:

Sóng điện từ: Tia X và tia gamma.

Các hạt nguyên tử, hạt bêta, các điện tử.

Vài nét về lịch sử tìm ra tia X:

+ Năm 1895 Roentgen phát hiện tia X.

+ Henri Berquerel phát hiện muối urani tự động phát tia làm đen phim.

+ Năm 1898 bà Marie Curie phát hiện ra chất Radium và năm 1902 phân lập được chất này.

+ Năm 1899 người ta đã dùng tia X để điều trị ung thư nhưng chưa xác định rõ liều lượng tia X.

+ Nãm 1913 Coolidge dùng tia X 140 keV để điều trị ung thư.

CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG XẠ TRỊ

Chỉ xạ trị khi có chỉ định và chẩn đoán xác định, song chắc chắn nhất là đã có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư.

Có phân loại lâm sàng TNM (khối u nguyên phát – hạch vùng – di căn xa). Xác định tổng thể phương án điều trị, vai trò, vị trí của mỗi phương pháp trong đó có tia xạ.

Chọn mức năng lượng, chùm tia thích hợp cho từng vị trí, xác định tổng liều xạ, phương thức trải liều.

Xác định thể tích tia chính xác và mối quan hệ với các cơ quan phụ cận qua chụp X-quang, CT, MRI và qua máy mô phỏng.

Nghiên cứu liều xạ tối ưu giữa tổ chức lành và tổ chức bệnh.

Kiêm tra trường chiếu trên máy điều trị Cobalt, Gia tốc …

Đánh dấu các điểm, góc chiếu quan trọng so với mặt phang bàn máy điều trị. Cô định bệnh nhân tốt, theo dõi bệnh nhân trong quá trình xạ trị qua hệ thống camera.

Chăm sóc da niêm mạc vùng chiếu xạ và toàn trạng bệnh nhân.

NHỮNG YẾU TỐ CƠ BẢN TRONG XẠ TRỊ

Chỉ định xạ trị: 3 chỉ định chính

1. Xạ trị đơn thuần

Với các ung thư giai đoạn sớm, u còn khu trú.

Các ung thư vùng đầu cổ nhất là ung thư vòm họng, amidan…, ung thư dây thanh giai đoạn I.

2. Xạ trị phối hợp

a- Xạ trị trước mổ

Mục đích: Làm giảm thể tích khối u, biến khối u không thể mổ được thành có thể mổ được.

Chỉ định: Ung thư vú, cổ tử cung, một số ung thư phần mềm …

b- Xạ trị trong mổ

Mục đích: Đưa 1 liều xạ lớn một lần vào khối u còn lại sau mổ, mục đích diệt nốt phần còn lại hoặc để kìm hãm tốc độ phát triển của khối u.

Chi định: Các ung thư giai đoạn muộn, mổ tiếp cận của đường tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục…

c- Xạ trị sau mổ

Mục đích: Tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại ở quanh diện mổ nhằm hạn chế tỷ lệ tái phát tại chỗ. Ví dụ trong seminoma giai đoạn I có xạ trị phòng hệ hạch làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 25% xuống 5%, ung thư tuyến vú có xạ trị hậu phẫu làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 35% xuống 10% trong 5 năm.

d- Xạ trị sau lióa chất

Mục đích: Hoàn thiện phác đổ điều trị.

Chỉ định chủ yếu trong ung thư hạch hệ thống, sau hóa chất.

3. Xạ trị triệu chứng.

Chi định: Cho các ung thư giai đoạn muộn Cho các di căn xa, chống đau, chống khó thở.

Các loại tia xạ và ứng dụng

1. Các loại xạ ngoài và ứng dụng

Bảng 5. Phân loại xạ ngoài

Tia	Nguồn	Năng lượng	ứng dụng trong diều trị
Tia X nông	Máy tia X	80-150 keV	Ung thư ở nông mặt da
Quy ước	Máy tia X	250-300 keV	Ung thư da, hỗ trợ điều trị ung thư vú
Siêu thế	Gia tốc thẳng	4-20 MeV	Mọi ung thư ở sâu
Tia gamma	Coban-60	1,17-1,33	MeV Các ung thư ở sâu
	Cesi-137	600 keV	Ung thư vùng đầu cổ
Hạt bêta	stronti 90	2,3 MeV	Các sang thương ở da, u sùi dạng nấm
	stronti 89	1,46 MeV	Mộng mắt
Các électron	Máy gia tốc thẳng	4-20 MeV	Ung thư da và các ung thư ở nông

2. Các loại xạ trong và phương pháp ứng dụng

Bảng 6. Phân loại xạ trong

Đồng vị phóng xạ	Thời gian bán hủy	Năng lượng (Mev)	Phương pháp ứng dụng trong điều trị
Phát tia gamma Ra 226	1620 năm	1,1	Đặt trong hốc và trong mô
Cesi-137	30 năm	0,66	Trong hốc và trong mô
Phát tia Iridi 192	ỉ 74 ngày	0,33-0,61	Trong hốc, trong mô
Vàng 198	2,7 ngày	0,41-1,09	Hạt dùng khuôn áp bề mặt
Côban 60	5,3 năm	1,77-1,33	Ống dùng trong hốc
lode 125	60 ngày	0,027-0,0023	Phiến mỏng cho chấn thương, mộng mắt
Tia bêta
stronti 90	28 năm	2,3	Phiến mỏng cho mộng mắt
stronti 89	56 ngày	1,47	Các di căn xương của ung thư tuyến tiền liệt
lode 131	8 ngày	0,36-0,61	Dạng uống trong bướu tuyến giáp, cường giáp
Phốtpho-32	14,3 ngày	0,68	u nông bề mặt

3. Hình thức sử dụng xạ trong

a- Nguồn đóng gói dược

Trong hốc: Khoang tự nhiên: ung thư vòm họng, ung thư cổ tử cung.

Trong mô: Ir-192: Các ung thư phần mềm, họng miệng… Hạt vàng cho u não.

Bề mặt: Ir-192 cho da, phần mềm.

b- Nguồn không đóng gối (dược chất phóng xạ)

Đường dùng: Uống, tiêm.

1-131: Dùng trong ung thư giáp trạng. Người ta đang nghiên cứu gắn đồng vị phóng xạ vào kháng thể đơn dòng để điều trị u nguyên bào thần kinh và một số loại khác.

4. Liều lượng và cách phán liêu

a- Cơ sở để tính liêu xạ vả đơn vị tính

Về liều xạ: Đầu tiên lượng tia làm đỏ da được xem là một liều điều trị.

Về đơn vị tính:

+    1928 Roentgen được coi là đơn vị điều trị.

+    1956 Rad được coi là đơn vị điều trị (0,95 Rad = 1 Roentgen mà mô hấp thụ).

+    1985 Gv được coi là đơn vị điều trị (1 Gy = 1J/1kg).

Sự phân liều lượng xạ trị thành các liều dựa vào 4 yếu tố chính của sinh học phóng xạ như sau:

b- Sự sửa chữa tế bào

Cơ chế của sự sửa chữa tế bào còn chưa rõ, xạ trị tác dụng dưới mức gây chết và mức gây chết nhờ các men tu sửa, một số tế bào có thể sống sót thì vẫn tiếp tục phát triển.

c- Sự tái tạo quần thể tế bào

Xạ trị làm chết nhiều triệu tế bào gây kích thích các tế bào nguồn sinh sản tạo ra hiện tượng tái tạo quần thể tế bào.

d- Sự tái phân bố tế bào

Người ta thấy rằng các tế bào ớ cuối pha s tương đối kháng tia còn sống sót đi qua giai đoạn G2-M gây ra sự tái phân bố tế bào.

e- Sự tái O-xy hóa tế bào

Vùng trung tâm u chứa nhiều tế bào thiếu ô-xy, tế bào này kháng tia xạ nhưng đủ để tồn tại gọi là tế bào sống sót có khả năng sinh đơn dòng.

4. Liều lượng và cách phán liêu

Các tế bào thiếu ô-xy trở thành đủ ô-xy khi được tia xạ gọi là sự tái ô-xy hóa. Khi đầy đủ ô-xy chúng sẽ dễ bị diệt bởi tia xạ hơn.

Cơ chế của sự tái ô-xy hóa chưa rõ. Để tãng o-xv nhằm tăng độ nhạy cảm với tia xạ người ta dùng ô-xy cao áp, hóa chất tăng nhạy cảm…

5. Cách phân liều

Cách phân liều xạ là một quá trình dò dẫm. Ban đầu liều cháy da được coi là liều điều trị. Năm 1914 Schwanz chiếu xạ tổng liều một lần thấy không có kết quả. Sau đó. dần dần người ta nhận thấy rằng:

Phân liều nhỏ tăng tác hại trên tế bào u do hiện tượng tái ô-xy hóa dẫn tới tăng độ nhạy cảm với xạ trị hơn và tế bào u bị diệt nhiều hơn.

Phân liều nhỏ giúp cho tế bào lành tái tạo quần thế tế bào tốt hơn, phục hồi tốt hơn.

Từ năm 1930 người Pháp qua nghiên cứu lâm sàng đã phát hiện ra rằng phân liéu 2Gy X ngày 5 ngày trong một tuần, điều trị trong 6 tuần đủ để diệt khối u, dỏng thời để đám bảo cho tố chức lành hồi phục được xem là trải liều kinh điển.

a- Cơ sở sinh học của phân liều xạ

Năm 1905 Bergonie và Tribondeau đua ra định luật cơ bản về cảm ứng tia xạ của tế bào. Các tế bào phân chia càng nhanh, thời gian phân chia càng kéo dài, hình thái, chức năng càng chưa ổn định, thì độ cảm ứng với tia xạ sẽ càng mạnh.

Tác dụng của xạ trị đối với tế bào không có tính chọn lọc giữa tế bào lành và tế bào u. Điều cơ bản để ứng dụng tia xạ trong điều trị ung thư đó là khả năng phục hổi của tế bào lành tốt hơn tế bào ung thư.

b- Các phương thức phản liều thường dùng trong điều trị ung thư.

Phân liều kinh điển: 2 Gy ngày X 5 ngày trong một tuần X 6-8 tuần. Phương pháp này ứng dụng cho mọi phác đổ điều trị đơn thuần hoặc phối hợp.

Đa phân liều: 1 Gy X 2 lần ngày X 5 ngày trong một tuần X 6- 8 tuần. Phương pháp này ứng dụng cho các ung thư ít nhạy cảm với tia xạ. Ưu thế cơ bản cúa phương pháp này là có thể tăng tổng liều xạ vì liều xạ ở mỗi phân liều nhỏ hơn 2Gy.

Phân liều gia tốc: 2 Gy chia thành 2-3 phân liều một ngày X 5 ngày trong một tuần X 6 tuần. Phương pháp này ứng dụng tương tự như trên.

Đa phân liều liên tục và gia tốc CHART (Continuous Hyperfraction And Accelearation): 1,5 Gy lần X 3 lần ngày X 12 ngày liên tục không nghỉ cuối tuần = 36 phân liều X 1,5 Gy = 54 Gy: Ưu điểm của phương pháp này là tăng khả năng kiểm soát khối u lên từ 10-15%, giảm tổn thương tổ chức lành.

c- Liều xạ

Độ nhạy cảm của khối u với xạ trị. Căn cứ vào độ nhạy cảm của khối u đối với tia xạ ta có thể phân độ nhậy cảm của khối u làm 4 loại:

+ Loại rất nhạy cảm: như u phôi, u lympho

+ Loại nhạy cảm: như u Wilms, u tinh

+ Loại nhạy cảm vừa: như ung thư biếu mô gai, ung thư biểu mô tuyến.

+ Loại ít nhạy cảm: như ung thư xương, ung thư hắc tố, một số ung thư phần mềm.

Độ nhạy cảm của khối u với liều xạ trị triệt để. Theo Rubin. p năm 1988 liều xạ trị triệt để cho một số khối u phân bố như sau:

+ Loại rất nhạy cảm:

Liều xạ từ 20-30 Gy bao gồm:

• u phôi
• u mầm
• u tinh
• Bạch huyết cấp thể tân

+ Loại nhạy cảm:

Liều xạ từ 30-40 Gy bao gồm:

• u Wilms
• u nguyên bào thần kinh . Ung thư vú, ung thư buồng trứng
• Ung thư nguyên bào tủy
• Ung thư võng mạc
• u lympho ác tính (bao gồm Hodgkin và non Hodgkin)
• Ung thư da tế bào đáy.

+ Loại nhạy cảm vừa:

Liều xạ trung bình 50-60 Gy bao gồm:

• Di căn hạch
• Ung thư biểu mô cổ tử cung
• Ung thư phổi
• Ung thư thanh quản Liều xạ cần 60-65 Gy
• Ung thư vú (T1)

+ Loại ít nhạy cảm: Liều xạ 70-75 Gy

• Ung thư khoang miệng, thanh quản hạ họng . Ung thư vú (>T₂)
• Ung thư bàng quang
• Ung thư lưỡi
• Ung thư đầu mặt cổ đường kính > 4cm
• U nguyên bào đệm (Glioblastome)
• U hắc tố
• Sarcome phần mềm đường kính > 5cm
• Ung thư giáp trạng.

Các biến chứng do xạ trị và cách khắc phục

Xạ trị có thể chữa khỏi ung thư nhưng xạ trị cũng gây ra nhiều biến chứng. Biến chứng nặng, nhẹ phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

Năng lượng chùm tia càng thấp: Biến chứng cho các mô mềm mà chùm tia đi qua càng cao và ngược lại.

Diện tích chiếu càng lớn: Biến chứng càng tăng ở cùng một liều chiều và ngược lại

Phân liều càng nhỏ: Biến chứng càng ít và ngược lại Trong biến chứng có thể gặp:

Biến chứng cấp tính

Biến chứng mạn tính (muộn).

Việc nắm chắc các triệu chứng của các loại biến chứng và cách khắc phục là rất quan trọng trong xạ trị.

1. Biến chứng cấp

Bảng 7: Các biến chứng cấp của xạ trị

Cơ quan	Biến chứng	Liều xạ (Gy)	Cách phòng và hạn chế
Da	Đỏ da	10-20	Theo dõi đơn thuần
	Bong da khô	40-50	Kem bôi da
	Bong da ẩm	45-55	Giữ da khô
Niêm mạc	Viêm niêm mạc	30-40	Xông họng, súc miệng
Tóc	Hói đầu	30-40	Báo trước cho bệnh nhân
Giác mạc	Viêm giác mạc	40-50
Não	Mệt mỏi Nôn mửa Buồn ngủ	10-20	Dùng Corticoid
Phổi	Viêm phổi Khó thở, ho	20	Dùng Corticoid
Tiêu hóa	Nôn	Mọi liều	Thuốc chống nôn
	ỉa chảy	30-40	Thuốc điều trị+ ăn ít xơ
Bàng quang	Đái rắt Đái khó	40-50	Chống nhiễm trùng
Tủy sống	Lhemitte	20-30	Lưu ý liều xạ dung nạp
Gan	Viêm gan cấp	23-35	Lưu ý diện tích chiếu xạ
Tủy xương	Giảm bạch cầu, tiểu cẩu	Mọi liều	Lưu ý trường chiếu

2. Biến chứng mạn tính (muộn)

Viêm xơ teo và hoại tử, khắc phục biến chứng này hiện còn đang gặp khó khăn.

Xạ trị có thể chữa khỏi ung thư song chính tia xạ cũng có thể gây ra ung thư.

Nguy cơ này tăng 15% sau 5 năm, 23% sau 8 năm và làm giảm tỷ lệ sống thêm 7% sau 5 năm. 14,7% sau 8 năm.

Cần đặc biệt lưu ý xạ trị trong ung thư ở trẻ em, vì hậu quả không những ảnh hướng nghiêm trọng đến sự phát triển thể chất mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển về tinh thần cũng như về trí tuệ của trẻ.

Vì vậy muốn điều trị tốt ung thư bằng xạ trị, trước hết bác sỹ xạ trị phải là một nhà ung thư học. phải có sự hiểu biết sâu sắc về cơ sở sinh học phóng xạ, phương tiện, trang thiết bị kỹ thuật, đồng thời phải biết giá trị của mỗi phương pháp điều trị khi áp dụng riêng lẻ cũng như khi phối hợp, sao cho đạt được mục đích quan trọng là diệt hết các tế bào ung thư và ít làm tổn hại nhất tới các mô lành.