Bạch hầu là một bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc thuộc nhóm các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp.
TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN BẰNG XÉT NGHIỆM
- Tác nhân gây bệnh:
Tác nhân gây bệnh là corynebacterium diphteriae, được Klebs tìm thấy và Loeffler phân lập. Đó là những trực khuẩn bắt màu Gram, có những hạt nhiễm
sắc khi nhuộm bằng những phương pháp đặc biệt như Albert hoặc Neisser. Vi khuẩn mọc dễ dàng trên huyết thanh đông, ở đó chúng mọc thành những khuẩn lạc sau 6-10 giờ, vượt nhanh sự phát triển của các loại vi khuẩn kèm theo.
Căn cứ vào tính chất của khuẩn lạc mọc trên các môi trường đặc biệt (có máu hoặc kali telurit) và tính chất lên men đường, người ta chia thành 3 typ: gravis (nặng), mitis (nhẹ) và intermedius (vừa), ở Việt Nam đã gặp typ gravis trong hầu hết các trường hợp.
Hiện nay người ta phủ nhận mối quan hệ của các typ trực khuẩn bạch hầu với mức độ tiến triển (nặng, nhẹ) của bệnh. Trái lại các tác giả đều thống nhất rằng typ gravis có khả năng gây dịch lớn.
Một tính chất chủ yếu của trực khuẩn bạch hầu là sinh ra ngoại độc tố; ngoại độc tố của các loại trực khuẩn khác nhau đều giống nhau.
Người ta phân biệt nhiều typ huyết thanh tương ứng với cấu trúc kháng nguyên của vi khuẩn. Nhưng sự khác nhau này không ảnh hưởng đến độc lực.
Sức chịu đựng của vi khuẩn ở ngoài cơ thể rất lớn, đặc biệt là chúng chịu được khô lạnh. Trên các đồ vật, trực khuẩn bạch hầu sống vài ngày và trong những điều kiện thuận lợi (được chất nhầy ở họng bảo vệ). Chúng sống được vài tuần. Trên đồ vải, chúng sống 40-50 ngày; trên cát, chúng sống đến 100 ngày; trên các đồ chơi bằng gỗ, chúng sống được 3 tháng, trên quản bút mà học sinh bị bệnh ngậm vào mồm, đã phát hiện thấy trực khuẩn bạch hầu sau 15 ngày.
Tác nhân gây bệnh bạch hầu rất nhạy cảm với bất cứ yếu tố lý hoá nào. ánh sáng mặt trời trực tiếp giết chúng sau vài giờ; ánh sáng khuếch tán giết chúng sau vài ngày, ỡ nhiệt độ 60°, chúng chết sau 10 phút; dưới tác dụng của dung dịch clorua thuỷ ngân 1% hoặc phenol 5% chúng chết sau 1 phút.
- Bệnh sinh:
Cửa vào cơ thể của tác nhân gây bệnh là niêm mạc phần trên đường hô hấp: mũi, họng, amidan; ít khi kết mạc mắt và da bị tổn thương. Tác nhân gây bệnh vào cơ thể khi hít phải các giọt nhỏ chất nhầy có trong không khí hoặc ngậm đồ chơi bẩn vào miệng.
Người ta cho rằng thông thường trực khuẩn bạch hầu phát triển ở một nơi của cơ thể không xâm phạm ra khỏi phạm vi của nơi bị tổn thương đầu tiên (thường là mũi, họng). Theo số liệu của một số tác giả thì trong 1/2 trường hợp chúng vào trong dòng máu. Nhưng một số tác giả khác lại cho rằng nhiễm khuẩn huyết chỉ là một hiện tượng thứ phát, tuỳ thuộc vào các độc tố làm cho thành mạch máu trở nên dễ thấm qua dược, vấn đề này còn đang tranh cãi.
Trực khuẩn bạch hầu phát triển ở niêm mạc mũi họng, gây ra hoại tử và viêm có màng, dồng thời chúng tiết độc tố vào khắp cơ thể, nhất là ở hệ thần kinh, tim, thận và thượng thận. Khái niệm này rất quan trọng trong việc gây miễn dịch đặc hiệu.
Diễn biến lâm sàng: thời kỳ ủ bệnh là 2-7 ngày, thường là 2-3 ngày. Diễn biến lâm sàng của bạch hầu có đặc trưng là đa dạng. Người ta cho rằng chỉ 20% số người tiếp xúc với người bệnh là bị mắc thể bệnh điển hình nặng (viêm họng có giả mạc và nhiễm độc) và thể nhẹ (viêm họng đỏ, viêm mũi): còn 80% bị nhiễm khuẩn không có triệu chứng (trẻ nhỏ dưới một tuổi).
- Chẩn đoán:
Bệnh có thể phát hiện bằng triệu chứng lâm sàng, nhưng muôn xác định bệnh, thì phải xét nghiệm. Ngoài ra, đối với thể nhiễm khuẩn không có triệu chứng thì chỉ có thể phát hiện bằng xét nghiệm.
Lấy niêm dịch mũi họng bằng một que bông uốn cong ở đầu. cấy trên huyết thanh đông sẽ có kết quả mau chóng (sau 18 giờ). Để phán biệt c.diphteriae với các Corynebacterium khác không gây bệnh (như C.Hoffmanni ở họng,C.cutis com- mune ở mũi) thì tìm các hạt nhiễm sắc, và nếu cần thì tìm khả năng tan máu (trên thạch máu) tính chất yếm khí tương đối (thạch sâu) và tính chất lên men đường (huyết thanh đông glucose).
QUÁ TRÌNH TRUYỀN NHIỄM
- Nguồn truyền nhiễm:
Nguồn truyền nhiễm chủ yếu là loài người; người bệnh (nặng, nhẹ), người khỏi mang vi khuẩn và người lành mang vi khuẩn.
Đa số các người mắc bệnh đều giải phóng vi khuẩn bạch hầu trong 2 tuần lễ đầu của thời kỳ khỏi bệnh. Một số người khỏi có thể còn mang vi khuẩn trong một thời gian dài hơn, từ 3-4 tháng đến vài năm.
Người lành mang vi khuẩn là những người bề ngoài khoẻ mạnh, nhưng có thể phân lập vi khuẩn từ họng. Những người này thường gặp xung quanh người bệnh, và chỉ mang vi khuẩn sau một thời gian ngắn, từ 3-4 tuần lễ.
Những người khỏi mang vi khuẩn và những người lành mang vi khuẩn rất nguy hiểm, vì không thể biết mà đề phòng. Điều này làm cho chúng ta hiểu tại sao dịch bạch hầu có thể xảy ra ở những nơi mà trước không thấy có bệnh đó, và gây nhiều khó khăn trong công tác phòng bệnh.
Đôi khi súc vật cũng có thể là nguồn truyền nhiễm. Trong một vài trường hợp, bò, ngựa, chó có thể mang vi khuẩn và truyền bệnh sang người; còn gà mang loại Corynebacterium không gây bệnh cho người.
- Đường truyền nhiễm:
Đường truyền nhiễm chủ yếu là những giọt nhỏ chất nhầy mà người bệnh hoặc người mang vi khuẩn làm bắn ra khi ho hoặc hắt hơi.
Một số tác giả cho là có cả phương thức lây do bụi. Vi khuẩn bạch hầu có sức chịu đựng cao, có thể tồn tại vài tháng trong những bệnh phẩm khó và ở chỗ tối.
Người ta đã thấy những trường hợp lây bệnh bằng đồ vật như đồ chơi, sách vở, nhưng khó mà xác nhận rằng bị lây bằng dồ vật hay từ người mang vi khuẩn.
- Tính cảm thụ và tính miễn dịch:
а. Tính cảm tliụ: người ta thường cho rằng trong dân chúng có khoảng 20-25% tiếp thụ bệnh bạch hầu. Nhưng nghiên cứu tính tiếp thụ bệnh theo lứa tuổi thì thấy rằng ở những tháng tuổi đầu tiên, trẻ em tương dối dược miễn dịch nhờ có miễn dịch thụ động nhận được từ mẹ. Nhưng chỉ sau vài tháng, đặc biệt là từ nửa năm sau, hầu như tất cả các trẻ em đều tiếp thụ dược bệnh bạch hầu (gần 100%). Sau đó, tuổi càng tăng thì tính tiếp thụ bệnh càng giảm, và ở tuổi già thì chỉ còn 5%.
Sự tăng lên dần dần của lớp người dược miễn dịch, cùng với sự tăng lên của tuổi, được giải thích như sau: bạch hầu rất dễ lây bằng không khí-giọt nhỏ, và nhiễm khuẩn không phải luôn luôn biểu hiện bằng triệu chứng lâm sàng. Trong các trường hợp đó đều có miễn dịch; nếu bị lây lại lần nữa, thì miễn dịch tăng lên. Như vậy tầng lớp người được miễn dịch tăng lên.
Vì trong sinh bệnh học của bạch hầu, độc tố là yếu tố chủ yếu, cho nên người ta xác định tính tiếp thụ bệnh, và sự có mặt của miễn dịch bằng cách trực tiếp chuẩn độ hàm lượng kháng độc tố trong máu; những người mà trong lml máu chứa ít nhất 0*03 đơn vị kháng độc tố thường không mắc bệnh. Cố nhiên, chỉ số này chỉ có giá trị tương đối. Cũng không thể căn cứ vào mức độ kháng độc tố trong máu để phán đoán xem một người có miễn dịch hoàn toàn hay một phần. Trên thực tế, tính tiếp thụ bệnh được xác định bằng phản ứng Schick hoặc bằng phản ứng ngưng tụ gián tiếp.
b. Tính miễn dịch: miễn dịch sau khi bị bệnh bạch hầu là miễn dịch chung (miễn dịch chống nhiễm độc và chống nhiễm khuẩn). Đó là nguyên nhân tại sao, trong đa số trường hợp, những người khỏi bệnh chỉ trong một thời gian ngắn đã thoát khỏi tình trạng mang vi khuẩn. Điều đó được chứng minh bằng sự có mặt của các ngưng kết tố trong máu của người bệnh và người đã khỏi bệnh.
Nhưng ở đa số người bệnh, miễn dịch được hình thành chậm (hàng tuần đôi khi hàng tháng).
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
Bạch hầu không có tính chất dịch bùng nổ như sdi. Đầu tiên, thấy một vài trường hợp, rồi sau một thời gian ngắn yên tĩnh, lại thấy bệnh tái hiện; những đợt bệnh tăng, bệnh giảm nối tiếp nhau hàng tháng, đôi khi hàng năm.
Bị bệnh bạch hầu, chủ yếu là các trẻ em trước tuổi đi học và học sinh nhỏ tuổi. Sở dĩ như vậy là vì lớp người nhỏ tuổi không có miễn dịch. Trong tổng số những người mắc bệnh bạch hầu, thì trẻ em dưới 14 tuổi chiếm 77%. Hiện nay ở khắp nơi, người ta nhận thấy bệnh chuyển sang các lứa tuổi lớn hơn, vì những người này thường không được tiêm chủng phòng bạch hầu lại.
Bệnh bạch hầu có tính theo mùa. Bệnh bắt đầu tăng lên từ những tháng hè và đạt tới điểm cao trong tháng 10. Như vậy, không khí lạnh và ẩm không thể coi là nguyên nhân của tính theo mùa của bệnh bạch hầu. Trong thực tế nguyên nhân này là tổng hợp các điều kiện xã hội.
Trường học cũng giữ một vai trò lớn trong dịch tễ học của bệnh bạch hầu. Trước khi đến tuổi đi học 60% trẻ em đã bị mắc bệnh bạch hầu ở thể rõ rệt, cho nên cần chú ý tới tỷ lệ tương đối cao của các học sinh mắc thể bệnh kín đáo. Các học sinh lớn tuổi này là nguồn truyền nhiễm từ nhà đến trường và ngược lại. Mức độ mắc bệnh bạch hầu tăng lên vào mùa thu khi năm học bắt đầu.
Trong thời gian chiến tranh, mức độ mắc bệnh tăng lên ở lớp người lớn tuổi. Trong vấn đề này, chủ yếu là do phương tiện giao thông phải vận chuyển quá nhiều người, ở nhà và các hầm trú ẩn chật chội.
CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG VÀ CHỐNG DỊCH
- Biện pháp chung:
- Bạch hầu là một bệnh bắt buộc phải khai báo
- Nhất thiết phải cách ly ở bệnh viện lây, ở bốc (box) riêng biệt, nhất là khi đã xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm. Nhân viên phải đeo khẩu trang bằng gạc.
- Nếu điều trị sớm và đúng cách, thì tỷ lệ chết rất thấp.
- Phải dùng huyết thanh chống bạch hầu ngay từ ngày đầu tiên của bệnh (trước ngày thứ sáu). Nguy hiểm lớn nhất là đe doạ các trẻ em nhỏ tuổi (từ 1 đến 3-4 tuổi)
Ramon (1944) đề nghị điều trị bằng huyết thanh kết hợp với giải độc tố bạch hầu như sau:
- Ngày thứ nhất của bệnh: huyết thanh + giải độc tố 0,lml
- Sau 48 giờ: dùng lml giải độc tố
- Sau 4-5 ngày: dùng 2ml giải độc tố
- Sau 4-5 ngày nữa: dùng 2-3ml giải độc tố
- Những người khỏi bệnh (về lâm sàng) chỉ được ra viện nếu xét nghiệm dịch nhày của họng và mũi 2 lần cách nhau 8 ngày đều không thấy vi khuẩn.
Trong trường hợp có tình trạng mang vi khuẩn kéo dài, sau khi đã khỏi bệnh về lâm sàng thì cần phải tìm tính gây độc của trực khuẩn bạch hầu trên chuột lang (là một động vật rất nhạy cảm với độc tố bạch hầu). Những người mang vi khuẩn không sinh độc tố có thể trở lại tập thể của mình không phải hạn chế.
- Bắt buộc phải tẩy uế trong thời kỳ phát bệnh và thời kỳ khỏi bệnh, năng rửa cổ họng cho người bệnh. Tẩy uế mũi họng những người khỏi mang vi khuẩn. Trước đây, người ta dùng đủ các thứ thuốc (như huyết thanh khô giải độc tố, trypallavis, suíamit) nhưng không có kết quả mỹ mãn, và trẻ em vẫn mang vi
khuẩn hàng tháng. Hiện nay người ta dùng có kết quả tốt penixillin hoặc tyro- trixin. Chất tyratrixin không tan trong nước, cho nên thường dùng hỗn dịch trong nước, trong glyxerin hoặc trộn tyrotrixin bột với nitrat bitmutbazic.
Phải tẩy uế buồng và đồ vật bằng cloramin 0,5% trong một giờ, tẩy uế bát đũa bằng cloramin 1% và đồ vải bằng cloramin 5% trong một giờ rưỡi.
– Tất cả những người tiếp xúc với người bệnh đều phải xét nghiệm 2 lần cách nhau một hai ngày, lấy bệnh phẩm trước khi dùng thuốc xúc miệng. Nếu xét nghiệm có kết quả dương tính (có trực khuẩn bạch hầu sinh độc tố) thì phải theo dõi ít nhất là bảy ngày kể từ khi đưa người bệnh vào viện.
- Phòng bệnh đặc hiệu:
Ớ ổ bệnh phải làm phản ứng Schick cho trẻ em dưới 12 tuổi; tiêm chủng và tiêm chủng lại cho tất cả trẻ em ở tuổi quy định.
- Miễn dịch chủ động. Biện pháp có hiệu quả nhất là tạo miễn dịch chủ động. Trước kia, người ta tiêm phòng bằng hỗn hợp độc tố và kháng độc tố; kết quả không mỹ mãn, có khi xảy ra tai biến. Trái lại, giải độc tố của Ramen không độc mà vẫn giữ tính chất tạo ra miễn dịch.
Giải độc tố là độc tố bạch hầu đã được thêm 0,4% focmol và để ở nhiệt độ 40° trong một tháng. Giải độc tố hoạt tính chuẩn độ 30-60 đơn vị trong lml có thể tăng tác dụng gây miễn dịch bằng cách cho thêm các chất hấp phụ gây phản ứng tại chỗ như hydroxyt alumin (Al(OH)3) hoặc xác vi khuẩn.
Ngày nay, người ta tiêm giải độc tố bạch hầu, hoặc vacxin phối hợp bạch hầu-ho gà hoặc vacxin phối hợp bạch hầu-uốn ván-thương hàn, hoặc vacxin phối hợp bạch hầu-uốn ván-ho gà.
Trong chương trình trên Tiêm chủng mở rộng, chúng ta đang sử dụng vacxin tam liên DPT có kết quả rất tốt.
- Huyết thanh kháng hạch hầu. Những người tiếp xúc với người bệnh và chưa bao giờ tiêm vacxin cần được tiêm huyết thanh kháng độc. Miễn dịch thụ động xuất hiện ngay, nhưng chỉ tồn tại nhất thời, không quá 20 ngày.
Người ta chế những ống huyết thanh có 1.000 đơn vị kháng độc tố. Liều lượng huyết thanh 500-1.000 đơn vị cho trẻ nhỏ. Tuy nhiên để chắc chắn nên tiêm 2.000-3.000 hoặc 5.000 dơn vị cho 3 trường hợp sau đây: trẻ em đã lớn, trực khuẩn bạch hầu sinh nhiều độc tố, trẻ em đang mắc bệnh hoặc yếu quá.
Chỉ tiêm huyết thanh không thì không đủ, vì sau 3 tuần lễ trẻ em có thể bị lây bởi người bệnh đã khỏi nhưng còn mang vi khuẩn. Cho nên cần phải phối hợp huyết thanh với giải độc tố: bắt đầu tiêm vacxin, 30 phút sau tiêm huyết thanh ở một nơi khác, 15 ngày sau tiêm vacxin thứ hai và một tháng sau tiêm phát vacxin sau cùng. Như vậy, trong 20 ngày đầu, người được tiêm có miễn dịch thụ động của huyết thanh. Khi tác dụng của huyết thanh đã hết, thi miễn dịch chủ động do vacxin sẽ xuất hiện và tiếp tục bảo vệ cơ thể.