Tên khác thương hàn thể bụng
Định nghĩa
Bệnh do vi khuẩn họ Salmonella, có hình ảnh lâm sàng tương tự như của bệnh sốt ngoại ban. Các bệnh khác do Salmonella không gây ra hội chứng thương hàn được gọi là “viêm dạ dày-ruột do salmonella” hay bệnh do salmonella không phải thương hàn”.
Căn nguyên
Mầm bệnh là vi khuẩn thuộc họ Salmonella, Gram âm, có lông, di động, sinh ra nội độc tố. Sốt thương hàn và sốt phó thương hàn do các loài sau gây ra:
THƯƠNG HÀN
- Salmonella typhi(vi khuẩn Eberth).
PHÓ THƯƠNG HÀN
- Salmonella paratyphi A.
- Salmonella paratyphi B (S. schottmuelleri)
- Salmonella paratyphi c (S. hirchfeldii).
Bệnh do uống phải nước bị nhiễm phân của người mang vi khuẩn hay do thức ăn bị nhiễm: rau sống, sữa, bơ, kem và bánh kẹo có kem (liên quan nhiều với sốt phó thương hàn B); ít khi do thịt bị nhiễm (sốt phó thương hàn C). Phân bắc là nguồn lây nhiễm rau quả ở một số nước. Ăn sò, Ốc sống có thể bị nhiễm. Các loài nhuyễn thể có thể chứa vi khuẩn salmonella trong nước biển bị nhiễm nước thải. Truyền trực tiếp từ người sang người có thể xảy ra. Những người lành mang khuẩn và người khỏi bệnh thải vi khuẩn theo phân và có vai trò quan trọng trong truyền bệnh. Nguồn chứa vi khuẩn là người.
Sau khi đã qua hàng rào niêm mạc ruột, các vi khuẩn tới hạch bạch huyết ở mạc treo và nhân lên ở đấy (thời kỳ ủ bệnh). Một số vi khuẩn khác theo đường bạch huyết tối lách và từ đấy vào máu (giai đoạn có vi khuẩn trong máu). Mật là môi trường tốt cho vi khuẩn. Vi khuẩn sinh sôi trong đó và được đổ vào ruột. Các triệu chứng điển hình của thương hàn là do nội độc tố của vi khuẩn tiết ra và ảnh hưởng lên ruột và các trung tâm thần kinh.
Dịch tễ học
Bệnh ít gặp ở các nước công nghiệp (năm 1993, ở Pháp có 260 trường hợp); nhưng ở các nước đang phát triển, bệnh tản phát, có những vùng có bệnh lưu hành và có các vụ dịch do nước ăn bị nhiễm.
Giải phẫu bệnh
Tổn thương ruột có chủ yếu nửa cuối ruột non, ở cuối hồi tràng. Các mảng Peyer ở đó bị phì đại và thường bị loét. Loét có thể sâu tới lớp cơ niêm và dẫn đến thủng ruột. Dưới tiêu bản mô học, mô bạch huyết bị quá sản, có các đại thực bào và các tế bào Rindfleisch. Thường có sưng hạch bụng, tăng sinh hệ võng-nội mạc ở lách, tổn thương thoái hoá ở gan, có khi có hoại tử sợi cơ tim (được gọi là thoái hoá sáp của Zenker)
Triệu chứng
Ủ BỆNH: từ 1 đến 3 tuần.
XÂM LẤN: triệu chứng kín đáo. Táo bón, hơi đau ở hố chậu phải, đôi khi có lách to và sốt tăng dần lên tới 40°c sau 5-6 ngày, phân ly mạch và nhức đầu.
TOÀN PHÁT (nhiễm độc máu):
- Sốt 40°c, hình cao nguyên, mạch thường dưới 100, bỏ ăn, ỉa chảy phân vàng nhạt hay có màu xanh.
- Muộn hơn là tình trạng tuphos (vô lực, li bì, sững sờ) thể hiện não bị nhiễm độc.
- Có thể thấy những nốt hồng, tròn, hơi nổi, ấn lam kính lên thì mất; cần phải tìm kỹ ở vùng bụng và ở đáy ngực.
- Đôi khi có viêm họng Duguet: có những vết loét nhỏ hình ô van, thoáng qua ở các trụ vòm hầu.
- Lưỡi khô và đỏ (lưỡi bị quay).
- Lách to: gõ và sờ rất rõ.
- Gan có thể hơi to.
- Nước tiểu sẫm màu, ít.
TIẾN TRIỂN: thời gian lại sức kéo dài. Có thể tái phát sau 15 ngày đến 1 tháng. Nếu huyết thanh chẩn đoán vẫn dương tính thì phải nghĩ đến còn ổ vi khuẩn trong xương hay trong mật.
NGƯỜI LÀNH MANG KHUÂN: khoảng 1% số người bệnh trỏ thành người lành mang khuẩn.
Biến chứng (hiếm):
- Chảy máu đường ruột: sớm và thường nhẹ giữa ngày thứ 8 và ngày 15; hoặc muộn và nặng nếụ từ tuần thứ 3 trở đi. Thể hiện bằng sự thoái bệnh đột ngột, tim nhanh và hạ huyết áp, có nhợt nhạt và toát mồ hôi (tình trạng sốc).
- Thủng ruột: đau bụng, nhiều nhất là ở hố chậu phải, co cứng cơ bụng, mất vùng đục của gan do tràn khí ổ bụng, soi điện quang thấy có liềm .hơi dưới cơ hoành. Thân nhiệt giảm đột ngột, mạch nhanh. Tiến triển thành viêm phúc mạc.
- Hội chứng giả tắc ruột: liệt ruột non, chướng bụng cấp: phân biệt với thủng ruột ở chỗ không có liềm hơi khi chiếu X
- Bệnh não do thương hàn: tình trạng li bì xen kẽ với các cơn vật vã, mê sảng, co giật và hôn mê.
- Biến chứng tim mạch: truỵ tim mạch (đáng sợ sau tuần thứ 2), suy cơ tim, viêm tĩnh mạch (thường là tĩnh mạch đùi).
- Xuất huyết nhiều nơi, ban xuất huyết do nhiễm khuẩn
- Viêm tuỷ xương mạn tính (xem bệnh này)
- Viêm túi mật, viêm ống mật: võ lách, apxe di căn chỗ khác.
Xét nghiệm cận lâm sàng
- Cấy máu: dương tính trong tuần thứ nhất (nếu không được điều trị bằng kháng sinh). Dương tính cho đến ngày 10-12.
- Chẩn đoán huyết thanh của Widal được Felix cải tiến:
+ Các kháng thể anti-0 (tương ứng với các kháng nguyên vỏ) xuất hiện vào ngày thứ 8, tăng lên trong thời kỳ toàn phát rồi giảm dần và mất đi trong vài tuần. Hiệu giá cao hơn 1/200 cho thấy có thương hàn tiến triển. Phản ứng chéo với các salmonella phụ (xem thuật ngữ này).
+ Các kháng thể anti-H (tương ứng với các kháng nguyên lông) xuất hiện vào ngày thứ 10-12, tăng lên tới 1/800 và chỉ giảm từ từ. Test kém đặc hiệu, dương tính cả trong một số bệnh do rickettsia và một số bệnh gan. Hiệu giá kháng thể H cao ở người được tiêm phòng.
+ Lúc đầu, hiệu giá các kháng thể H cao hơn là hiệu giá các kháng thể 0. Đến thời kỳ lại sức, tỷ lệ này bị đảo ngược.
+ Tìm các kháng thể o và H của Salmonella ty phi (TO- TH) và của Salmonella paratyphi A (AO-AH), B (BO- BH) va C (CO-CH).
+ Huyết thanh chẩn đoán Vi phát hiện các kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của vi khuẩn Eberth và của s. paratyphi c. Được dùng để phát hiện người lành mang khuẩn.
- Cấy phân: dương tính từ thời kỳ toàn phát nếu không được điều trị bằng kháng sinh. Có ích trong việc phát hiện người lành mang khuẩn. Sau khi khỏi bệnh lâm sàng, 20% số trường hợp vẫn dương tính sau 2 tháng, 10% sau 3 tháng, 1% sau 1 năm.
- Huyết đồ: không có tăng bạch cầu, thường gặp giảm bạch cầu và thiếu máu.
Chẩn đoán
- Khởi phát từ từ, mệt mỏi, sốt hình cao nguyên, táo bón rồi ỉa chảy, tình trạng ly bì (tuphos).
- Có những vết hồng, tim chậm vừa nhải, lách to.
- Thường có giảm bạch cầu.
- Khẳng định bằng cấy máu.
Chẩn đoán phân biệt: nhiễm khuẩn khác (cấy máu), mưng mủ sâu, lỵ amip hay lỵ trực khuẩn, brucella, lao, sốt rét, sốt phát ban.
Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong dưới 1% ở các nước công nghiệp; 10-30% ở các nước đang phát triển.
Điều trị
KHÁNG SINH: liều tăng dần để tránh các phản ứng ban đầu. Đáp ứng chậm (sốt chỉ lui sau 3-5 ngày). Tuỳ theo tính nhậy cảm của vi khuẩn:
- Chloramphenicol: thuốc kính điển được dùng cho người lớn với liều 2 g/ngày chia làm 3-4 lần. Tiếp tục trị liệu cho đến khi bệnh lui (không dùng qúa 10 ngày). Với trẻ con, 25-50 mg/kh/ngày. Có các chủng kháng thuốc ở châu Á và Nam Mỹ. Hoặc
- Amoxicillin: liều ở người lớn là 1- 1,5 g/ngày chia làm 2-3 lần theo đường uống, dùng trong 2 tuần. Hoặc
- Sulfamethoxazol + trimethoprim (cotrimoxazol): dùng trong trường hợp có kháng với hai thuốc trên. Hoặc
- Fluoroquinolon: ví dụ ciprofloxacin liều 500 mg ngày hai lần. Hoặc
- Ceftriaxon: 1-2 g/ngày tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày.
BIỆN PHÁP BỔ TRỢ
Bù nước và calo, nếu cần thì truyền dịch, điều chỉnh điện giải. Chế độ ăn ít bã.
Với các thể nặng, kết hợp kháng sinh với corticoid, ví dụ prednisolon uống 20-40 mg/ngày; trong trường hợp có tổn thương ở não (mê sảng) hay tình trạng sốc dùng hydrocortison liều 100 mg theo đường tĩnh mạch, tới 3 lần mỗi ngày.
ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
Chảy máu ruột: tạm ngừng ăn, truyền máu tuỳ theo mức độ và tiến triển của mất máu.
Thủng ruột: điều trị ngoại khoa, nhất là có ổ mủ trong ổ bụng mà kháng sinh không ngấm được.
TIÊU CHUẨN KHỎI BỆNH: sau khi hết sốt và không còn triệu chứng, cần phải chắc chắn là không có vi khuẩn trong phân (2 lần cấy máu âm tính cách nhau 1 tuần). Mức độ dương tính của chẩn đoán huyết thanh giảm. Nếu chẩn đoán huyết thanh vẫn dương tính thì phải nghĩ đến có ổ vi khuẩn ở xương hoặc ở mật.
TÁI PHÁT (5-15% số trường hợp): có thể xuất hiện 2-4 tuần sau khi ngừng điều trị bằng chloramphenicol. Điều trị lại bằng ampicillin.
Phòng bệnh
Bắt buộc phải khai báo, nghỉ học, nghỉ làm, điều tra tìm nguồn lây, sát khuẩn phân và nước tiểu bệnh nhân bằng đồng sulfat 5% hay bằng chlorur vôi 2%.
Phát hiện và điều trị người lành mang khuẩn trong 6 tuần.
Các biện pháp vệ sinh chung, nhất là tránh nhiễm bẩn nguồn nước uống và thức ăn, đặc biệt là sữa và các loài nhuyễn thể. Diệt ruồi.
Tiêm phòng: xem: vaccin thương hàn. Tiêm phòng được chỉ định cho người lớn và cho trẻ con trên 5 tuổi nếu đi tới các vùng có bệnh lưu hành và tiêm bảo vệ cho nhân viên y tế, nhân viên phòng thí nghiệm, quân nhân.
