Định nghĩa
Là bệnh lây nhiễm cấp tính bởi vi khuẩn có tên khoa học là Corynebacterium diphteriae, vi khuẩn này chỉ tác động riêng đến niêm mạc đường hô hấp trên, nhưng tiết ra ngoại độc tố lan toả trong toàn bộ cơ thể.
Căn nguyên
Tác nhân gây bệnh là Corynebacterium diphteriae, hoặc trực khuẩn Klebs-Lõffler, hình que, mảnh dẻ, không di động, có một đầu hơi phình to, Gram âm, nhưng dễ phai mầu nếu tẩy mạnh. Nếu nhuộm bằng phương pháp Neisser, thì thấy vi khuẩn mang những tiểu thể dị sắc đặc biệt. Trực khuẩn đề kháng khi bị sấy khô, nhưng bị huỷ diệt bởi ánh sáng, nhiệt độ và những thuốc sát khuẩn.
Cả vectơ truyền bệnh lẫn nguồn dự trữ vi khuẩn đều là người. Nơi cư trú thông thường của trực khuẩn bạch hầu là amyđan và họng-mũi (tỵ-hầu).
Ngoại độc tố của trực khuẩn bạch hầu bị phá huỷ ở 100°c. Độc tố này lan toả theo đường máu và đường thần kinh, và tác động chủ yếu tới cơ tim và những dây thần kinh qua trung gian cytochrom B. Chỉ những chủng vi khuẩn có cấu trúc gen mã hoá độc tố này mới gây độc cho cơ thể người.
Bệnh lây nhiễm trực tiếp chủ yếu bởi dịch tiết của mũi và họng từ những bệnh nhân và người mới khỏi bệnh làm phân tán ra môi trường xung quanh, nhưng nhất là từ những “người lành” mang mầm bệnh, có thể 98% nguồn lây nhiễm là từ những người này và chủ yếu là trẻ em. Thời gian mang mầm bệnh trong cơ thể là khá dài, từ nhiều tuần tới một vài tháng.
Miễn dịch không phải là kháng vi khuẩn mà là miễn dịch kháng độc tố. Khả năng miễn dịch của trẻ em có thể là do những kháng thể của mẹ truyền sang cho con, hoặc do trẻ đã bị bệnh bạch hầu từ trước, hoặc vì trẻ đã tiếp xúc với một người lành mang mầm bệnh không gây độc nào đó.
Dịch tễ học
Ở những nước công nghiệp, nhờ tiêm phòng vaccin nên đã thanh toán được bệnh bạch hầu (ở nước Pháp, trong 10 năm lại đây chỉ có khoảng 10 trường hợp mắc bệnh). Bắt đầu từ năm 1990, một vụ dịch lớn đã xảy ra ở nước Nga, bắt đầu ở Maxcơva và Saint- Peterbourg, rồi lan rộng ra các nước khác của Liên bang Xô Viết cũ. ở những nước này, đã có khoảng 45.000 trường hợp mắc bệnh trong đó có hơn 1.700 trường hợp tử vong. Vụ dịch lớn này được cho là do diện tiêm phòng vaccin không đủ rộng. Có những vụ dịch tái phát theo chu kỳ ở những vùng nhiệt đới, ở đó thường hay có những trường hợp nhiễm bệnh thô sơ và những thể nhiễm ở da.
Giải phẫu bệnh
Mầm bệnh không xâm lấn vào toàn bộ cơ thể, nhưng thường hay khu trú nhất ở họng và đường hô hấp trên, ở đó vi khuẩn tiết ra ngoại độc tố, và độc tố này theo dòng máu đi tới khắp nơi trong cơ thể. Ngoại độc tố sẽ gây ra xung huyết ở toàn bộ các tạng và những tổn thương ở xa vị trí cư trú của vi khuẩn. Những tổn thương đầu tiên rất đặc biệt: biểu mô đường hô hấp bị phá huỷ từng điểm và được thay thế bởi giả mạc fibrin, tạo nên bởi dịch rỉ đông lại, trong đó có những bạch cầu và tế bào biểu mô hoại tử.
Những tổn thương ở xa nơi vi khuẩn cư trú cũng do ngoại độc tố gây ra, có thể ở các sợi cơ tim, ở thận, tuyến thượng thận. Liệt trong bệnh bạch hầu là do thoái hoá Waller xảy ra ở những dây thần kinh ngoại vi và do tổn thương ở sừng trước của tủy sống.
Triệu chứng
THỜI KỲ ủ BỆNH: từ 2 đến 5 ngày, đôi khi dài hơn.
BỆNH BẠCH HẦU THỂ MŨI (bệnh sổ mũi): là thể nhẹ nhất của bệnh bạch hầu, biểu hiện bởi sổ mũi với chất tiết thanh dịch lẫn máu, thường ở một bên mũi, bệnh nhân chảy nước mũi nhiều, có vết trợt ở bờ lỗ mũi, đôi khi chảy máu cam, và chỉ có ít triệu chứng toàn thân. Bệnh nhi hình như không bị ốm, và trở thành “người lành” mang mầm bệnh.
VIÊM HỌNG CÓ GIẢ MẠC: bệnh khởi phát không có gì đặc biệt, với sốt hơi cao (khoảng 38°C), họng đỏ, rồi sau 2-3 ngày thì thấy có giả mạc xuất hiện (lốp màu trắng nhạt, nổi lên cao, che phủ bề mặt amidan, và lấn sang cả các trụ màn hầu, dính chặt vào niêm mạc bên dưới không bị phù nề), các hạch bạch huyết dưổi hàm sưng khá to và đau, và chảy mũi thường chỉ ở một bên. ở thời kỳ này, loạn phát âm rất kín đáo. Nếu không được điều trị, thì viêm họng nặng thêm, giả mạc tập hợp lại với nhau và lan vào tối họng. Những dấu hiệu nhiễm độc có thể bắt đầu xuất hiện như: da tái nhợt, nhịp tim nhanh, protein niệu.
BỆNH BẠCH HẦU Ác TÍNH: tất cả mọi dấu hiệu đều trầm trọng thêm, đặc biệt là giả mạc lan rộng, hạch bạch huyết bị sưng nhiều hơn (tạo nên dấu hiệu cổ bạnh), loạn phát âm nặng, và những dấu hiệu nhiễm độc tiến triển (nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, đái ít, protein niệu, ỉa chảy, nôn, gan to, ban xuất huyết), ở những thể siêu độc (nhiễm độc cực mạnh), tử vong có thể xảy ra sau một vài ngày do ngất, mặc dù được điều trị bằng liệu pháp huyết thanh. Trong những trường hợp khác, liệu pháp huyết thanh có thể làm mất đi các dấu hiệu tại chỗ sau vài ngày, nhưng những dấu hiệu nhiễm độc thì chỉ giảm dần dần và những đợt gia tăng cũng có thể xảy ra từ ngày thứ 7 đến 15 (gọi là hội chứng ác tính thứ phát) hoặc vào ngày thứ 40 (gọi là hội chứng ác tính muộn).
BẠCH HẦU THỂ THANH QUẢN (CROUP): viêm thanh quản do bạch hầu ở trẻ em là thể phổ biến nhất và tiến triển nhanh theo mô tả kinh điển sau dây:
Pha (giai đoạn) loạn phát âm: bệnh nhi “ho khàn và mất tiếng” một cách đặc biệt.
Pha (giai đoạn) khó thở: bắt đầu xuất hiện sau 2-3 ngày, bởi những dấu hiệu tắc thanh quản, với những cơn khó thở ngày càng mau hơn, hố trên ức lõm xuống, thở khò khè, tím tái và đôi khi mạch nghịch thường.
Pha (giai đoạn) ngạt thở: bệnh nhi bị. ngạt thở và hậu quả là tử vong nếu không mồ khí quản kịp thời.
BỆNH BẠCH HẦU THỂ DA: tổn thương bạch hầu thể da đôi khi rất khó phân biệt với tổn thương chốc lở, nếu không nhờ đến xét nghiệm cận lâm sàng. Có thể thấy ban đỏ dạng sởi, dạng tinh hồng nhiệt, hoặc đa dạng, không có dấu hiệu toàn thân. Bệnh bạch hầu thể da thường gặp ở những vùng mà điều kiện vệ sinh kém cỏi.
Biến chứng
Phải cảnh giác với những biểu hiện nhiễm độc nặng khi không nhanh chóng tiêm kháng độc tố cho bệnh nhân. Những biến chứng có thể là:
Biến chứng tim mạch: viêm cơ tim, với mạch nhanh, huyết áp hạ, rối loạn điện tâm đồ (loạn nhịp, khoảng P-R giãn rộng, sóng T đảo ngược, bloc nhĩ-thất). Viêm nội tâm mạc hoặc ngoại tâm mạc hiếm xảy ra hơn. (Về chi tiết, xem: viêm cơ tim do bạch hầu).
Biến chứng thận: hay gặp protein niệu, trụ niệu và đái máu.
Liệt do bệnh bạch hầu: có thể xuất hiện sốm, vào ngày thứ 2 đến thứ 10, khu trú â vị trí nhiễm trực khuẩn (liệt màn hầu, bệnh nhi nói giọng mũi, thức ăn sặc lên mũi), hoặc xảy ra muộn hơn từ ngày thứ 25 đến 50, bắt đầu là liệt màn hầu, rồi liệt cơ thể mi (mắt bệnh nhi mất khả năng điều tiết (thể hiện bởi chứng lão thị), rồi liệt dần đến các chi dưới. Bệnh bạch hầu có thể dẫn tới liệt hai chi đưới, với những đặc điểm là những rối loạn vận động mất tính hệ thống, những rối loạn cảm giác chủ quan (dị cảm) và những rối loạn cảm giác sâu khách quan đều nặng nề, mất phản xạ gân, thường không thấy có rối loạn điện cơ và rối loạn dinh dưỡng, dịch não tuỷ không phải bao giờ cũng có thay đổi. Độc tố bạch hầu cũng có thể gây ra hội chứng Guillain và Barré hoặc liệt cơ chi trên, cơ gáy, cơ thân và cơ hô hấp. Diễn biến thường thuận lợi.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm vi khuẩn là chủ yếu để xác định chẩn đoán, nhưng phải thực hiện sớm. Nếu kết quả xét nghiệm âm tính thì vẫn phải điều trị ngay. Phải lấy bệnh phẩm ở rìa các mảng giả mạc và trên mặt của niêm mạc ở gần đó. Xét nghiệm trên phiến kính cho phép chẩn đoán nhanh nhờ kỹ thuật kháng thể huỳnh quang, nhưng bắt buộc phải cấy vi khuẩn để xác định trực khuẩn (thông qua hình thái của khuẩn lạc, kiểu bắt màu Gram, và những tiểu thể dị sắc của trực khuẩn). Kỹ thuật PCR (Phản ứng Chuỗi Polymerase) cho phép nhận dạng những chủng gây bệnh.
Chẩn đoán
Giả mạc trên mặt các amiđan, sưng hạch bạch huyết vùng dưới hàm, sốt.
Loạn phát âm và khó thở (croup).
Các dấu hiệu viêm cơ tim.
Chẩn đoán được xác định bởi xét nghiệm vi khuẩn trên phiến kính (kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang) và cấy bệnh phẩm.
Chẩn đoán phân biệt: với viêm họng thông thường (viêm họng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm virus), với bệnh tinh hồng nhiệt (họng đỏ, ngoại ban), với viêm họng Vincent (nhờ xét nghiệm vi khuẩn), với viêm họng trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, hoặc bệnh mất bạch cầu hạt, hoặc bệnh giang mai giai đoạn 2 (chẩn đoán huyết thanh) và bệnh nấm Candida (nhất là sau liệu pháp kháng sinh). Bệnh bạch hầu thể thanh quản, phải phân biệt với viêm thanh quản thông thường, viêm thanh quản lúc khởi đầu bệnh sởi, và apxe sau họng.
Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong khoảng 5- 10%. Bệnh không để lại di chứng sau khi khỏi.
Điều trị
Đối với những thể có triệu chứng lâm sàng:
LIỆU PHÁP HUYẾT THANH: tiêm dung dịch đậm đặc kháng độc tố bạch hầu được sản xuất từ huyết thanh ngựa có thể cung cấp cho bệnh nhân một lượng tối đa đơn vị kháng độc tố” với một thể tích nhỏ dung dịch tiêm. Trước khi tiêm kháng độc tố phải thử tính mẫn cảm của bệnh nhân bằng một phản ứng bì hoặc tiêm thuốc theo phương pháp Besredka (xem: kháng độc tố bạch hầu).
Liệu pháp huyết thanh phải thực hiện:
Rất sớm, không cần chò đợi kết quả xét nghiệm cận lâm sàng.
Với liều lượng lớn: bắt đầu liệu pháp càng muộn thì liều dùng phải càng cao. Sau khi thử tính mẫn cảm của bệnh nhân (xem:, bệnh huyết thanh), tiêm dưổi da hoặc tiêm bắp thịt cho bệnh nhi hoặc bệnh nhân người lớn:
+ 20.000-40.000 đơn vị nếu mới mắc bệnh (< 48 giờ) hoặc mắc thể nhẹ ở họng hoặc thanh quản, hoặc
+ 40.000-60.000 đơn vị nếu mắc thể nặng hơn, ở mũi, họng và thanh quản, hoặc
+ 80.000-100.000 đơn vị nếu mắc thể nặng đã hơn 3 ngày.
Tiêm liều duy nhất: liều kháng độc tố chỉ tiêm một lần, tuy nhiên, cũng có thể chia thành liều nhỏ hơn và tiêm cách nhau vài giờ, tuỳ theo tính mẫn cảm của bệnh nhân đối với huyết thanh. Trong trường hợp liệt xuất hiện muộn, nếu đã điều trị bạch hầu thể họng rồi thì tiêm thêm huyết thanh nữa cũng không có ích gì. Chỉ khi bỏ sót bạch hầu thể họng không điều trị, thì lúc thấy xuất hiện liệt mới nên tiêm bắp một liều huyết thanh kháng độc tố.
THUỐC KHÁNG SINH: cho benzylpenicillin (2-5 triệu đơn vị mỗi ngày) hoặc erythromycin (250-500 mg, uống cách nhau 6 giờ) trong 10 ngày. Thuốc kháng sinh không có hiệu quả tối diễn biến của bệnh , nhưng có tác dụng chống nhiễm khuẩn thứ phát và rút ngắn thời kỳ bệnh nhân mang mầm bệnh.
NHỮNG BIỆN PHÁP BỔ SUNG: cho bệnh nhân nghỉ tại giường trong vòng ít nhất từ 10-15 ngày (nguy cơ viêm cơ tim).
Không thể làm thay đổi được quá trình viêm cơ tim khi đã xảy ra do biến chứng của bệnh bạch hầu. Về nguyên tắc, chống chỉ định dùng digitalis. Thuốc kháng sinh và corticoid không có hiệu quả. Đôi khi phải làm sốc tim (xem từ này).
Nếu cơ hô hấp bị liệt thì phải làm hô hấp hỗ trợ.
Bạch hầu thể thanh quản: ngoài liệu pháp huyết thanh, cho bệnh nhân thở không khí ẩm và ấm, cho thuốc làm dịu thần kinh (an thần kinh), corticoid. Trong trường hợp suy hô hấp, thì đặt ống nội khí quản (biện pháp này là ưu tiên nếu nhân viên chăm sóc bệnh nhân có kinh nghiệm chuyên khoa), hoặc mở khí quản (nếu nhân viên y tế không chuyên khoa). Theo dõi thường xuyên là bắt buộc đối với mọi trường hợp bạch hầu thể thanh quản.
Phòng bệnh
Tiêm phòng vaccin bằng giải độc tố bạch hầu: tiêm cho trẻ em vào các thời điểm 3, 4, 5 và 18 tháng tuổi và tiêm nhắc nhở lúc 5 và 10 tuổi. Hiện nay người ta hay sử dụng vaccin hỗn hợp (bạch hầu, uốn ván, ho gà).
Mọi bệnh nhi mắc bệnh bạch hầu ở thời kỳ lại sức đều phải diệt khuẩn mũi họng và cách ly cho tới khi xét nghiệm vi khuẩn ở hai lần lấy bệnh phẩm cách nhau một tuần đều cho kết quả âm tính.
Trong thời kỳ có dịch, tất cả người lành mang mầm bệnh đều phải điều trị bằng procain- benzylpenicillin tiêm bắp thịt với liều 600.000 UI (đơn vị quốc tế) mỗi ngày trong 10 ngày, hoặc cho uống erythromycin (250-500 mg cách nhau 6 giờ) trong 7 ngày.
Cắt amydan có thể là cần thiết nếu các biện pháp phòng bệnh như trên không có hiệu quả, nhưng chỉ được thực hiện trước 3 tháng kể từ lúc bệnh bắt đầu xuất hiện trong lâm sàng.
Bệnh bạch hầu bắt buộc phải khai báo y tế. Cho trẻ nghỉ học.
GHI CHÚ: Một số Corynebacterium, bình thường là sinh vật hoại sinh
trên cơ thể người hoặc ít gây bệnh, nhưng chúng có thể gây ra nhiễm khuẩn cơ hội ở những đối tượng suy giảm miễn dịch, đặc biệt ở môi trường điều trị nội trú. Chúng có thể gây ra nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm xương-tuỷ xương, nhiễm khuẩn da.
Có thể phát hiện mầm bệnh bằng những phương pháp vi khuẩn học đặc biệt.