NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN

XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN

1. MỞ ĐẦU

Thuật ngữ hội chứng động mạch vành cấp hay hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome) mô tả tất cả những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp tính, trong đó bao gồm cả những bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có đoạn ST chênh lên, Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định ^[3].Trong hướng dẫn điều trị này chúng tôi tổng hợp những khuyến cáo áp dụng điều trị cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên.
Điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp động mạch vành (ĐMV) thì đầu đã tạo nhiều cơ hội để mở thông những ĐMV bị tắc cấp tính và khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương ^[1].
Năm 2006, Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam đã đưa ra “Khuyến cáo xử trí nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên”. Những nghiên cứu mới được đăng tải trong các tạp chí của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ, Hội Tim mạch học Hoa Kỳ và Hội Tim mạch châu Âu trong những năm 2005‒2007 đã đưa ra một số kết quả mới có khác với các nghiên cứu trước đây. Vì vậy việc cập nhật các khuyến cáo mới là điều rất cần thiết để giúp điều chỉnh các phác đồ điều trị phù hợp với các nước trong khu vực và trên thế giới. Nhìn chung các hướng dẫn vẫn theo các khuyến cáo của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 2006, tuy nhiên có một vài thay đổi nhỏ.
Phân loại mức độ khuyến cáo:
Chỉ định nhóm I:Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả.
Chỉ định nhóm II:Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị.
Chỉ định nhóm IIa:Các bằng chứng/ý kiến cho thấy có lợi ích/hiệu quả.
Chỉ định nhóm IIb:Các bằng chứng/ý kiến cho thấy ít có lợi ích/hiệu quả.
Chỉ định nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không có lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại.

2. HƯỚNG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TRƯỚC KHI ĐẾN VIỆN

2.1. Hệ thống cấp cứu nội khoa
Chỉ định nhóm I
1. Các nhân viên cấp cứu nội khoa ban đầu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực và/hoặc có nguy cơ bị ngừng tim cần được huấn luyện và trang bị các phương tiện có thể sốc điện chuyển nhịp.
2. Các nhân viên y tế phải làm được điện tim đồ 12 chuyển đạo, có thể đặt máy tạo nhịp ngoài cho các bệnh nhân nhịp chậm, và thực hiện được một số thủ thuật khác.
2.2. Đánh giá và điều trị cơn đau thắt ngực trước khi đến viện
Chỉ định nhóm I
Các nhân viên cấp cứu nên làm điện tim đồ 12 chuyển đạo một cách thường qui cho các bệnh nhân đau thắt ngực nghi ngờ Nhồi máu cơ tim cấp và cho các bệnh nhân này uống luôn 100‒300 mg aspirin trừ khi có chống chỉ định hay bệnh nhân đã dùng thuốc rồi.
Lợi ích của việc sử dụng aspirin sớm rất quan trọng, với nguy cơ và giá thành lại rất thấp. Nên cố gắng cho bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ Nhồi máu cơ tim cấp sử dụng aspirin càng sớm càng tốt, ngay trước khi đến bệnh viện trừ khi có chống chỉ định. Phác đồ MONA của Hội Tim mạch Hoa kỳ (AHA) cho các bệnh nhân nghi ngờ Nhồi máu cơ tim cấp là Morphine, thở Oxy, Nitroglycerin và Aspirin nhìn chung là rất hữu ích ^[1].
2.3. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước khi đến bệnh viện
Chỉ định nhóm IIa
Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước khi đến bệnh viện nên được tiến hành khi có bác sĩ trên xe cấp cứu hay các nhân viên y tế đã được đào tạo về cấp cứu tim mạch và có kinh nghiệm trong điều trị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, được trang bị máy điện tim đồ 12 chuyển đạo.
2.4. Cách thức vận chuyển bệnh nhân đến viện
Chỉ định nhóm I
Các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên bị sốc tim, tuổi < 75 nên được chuyển ngay đến bệnh viện có phương tiện làm thông tim và nhanh chóng được tái tưới máu (can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành) nếu như có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim.
Các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên có chống chỉ định với điều trị thuốc tiêu sợi huyết nên được chuyển ngay đến bệnh viện có phương tiện làm thông tim và nhanh chóng được tái tưới máu (can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành). Nên có một hướng dẫn cụ thể cho các nhân viên vận chuyển cấp cứu sẽ chuyển bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên đến bệnh viện nào khi cần.
Chỉ định nhóm IIa
1. Các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên bị sốc tim, tuổi ≥ 75 nên được xem xét chuyển ngay đến bệnh viện có phương tiện làm thông tim và nhanh chóng được tái tưới máu (can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ ‒ vành) nếu như có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim.
2. Các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên có nguy cơ tử vong đặc biệt cao, bao gồm các bệnh nhân bị suy tim ứ huyết nặng, nên được xem xét chuyển ngay đến bệnh viện có khả năng làm thông tim và nhanh chóng được tái tưới máu (can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành) để tránh làm chậm thời gian tái tưới máu.
Nhìn chung, các bệnh nhân nghi ngờ Nhồi máu cơ tim cấp nên được chuyển ngay đến bệnh viện gần nhất (có hoặc không có khả năng can thiệp ĐMV). Tuy nhiên, các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên bị sốc tim là một ngoại lệ, nên chuyển ngay đến bệnh viện có khả năng làm can thiệp ĐMV vì tái tưới máu sớm sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này ^[1].

3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU TẠI KHOA CẤP CỨU

Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau để làm giảm tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp. Việc chẩn đoán bệnh tại phòng cấp cứu chủ yếu dựa vào bệnh sử, khám thực thể, và điện tim đồ. Phương pháp này vẫn có thể bỏ sót các bệnh nhân thực sự bị Nhồi máu cơ tim cấp. Những bệnh nhân bị bỏ sót chẩn đoán có nguy cơ tử vong và bị các biến chứng cao trong vòng 4‒6 tuần sau đó. Các bệnh nhân hay bị bỏ sót chẩn đoán Nhồi máu cơ tim thường có điện tim bình thường hay không điển hình (OR 7,7; 95% CI 2,9‒20,2). Nguy cơ tử vong tăng thêm của các bệnh nhân không được nhập viện là 1,9 lần (95% CI 0,7‒5,2) ^[1].
3.1. Chiến lược điều trị tối ưu tại khoa cấp cứu
Chỉ định nhóm I
Các bệnh viện cần tổ chức các nhóm cấp cứu Nhồi máu cơ tim cấp có tính chất chuyên nghiệp bao gồm bác sĩ cấp cứu nội khoa (bác sĩ tim mạch), y tá và các nhân viên xét nghiệm để phát hiện sớm và điều trị một cách khẩn trương và hợp lý nhất cho các bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên.
3.2. Đánh giá ban đầu
Sự lựa chọn phương pháp điều trị bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp nên được quyết định bởi các bác sĩ ở khoa cấp cứu cùng phối hợp với các bác sĩ tim mạch (bác sĩ của đơn vị chăm sóc đặc biệt bệnh ĐMV hay bác sĩ tim mạch can thiệp) dựa theo các phác đồ của bệnh viện.
Với các trường hợp mà chẩn đoán và điều trị ban đầu chưa rõ ràng thì nên hội chẩn ngay với các bác sĩ tim mạch ^[1].
Các bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì đau ngực hay các triệu chứng khác có gợi ý đến bệnh lý Nhồi máu cơ tim cấp hay đau thắt ngực không ổn định thì nên được theo dõi chặt chẽ với các phương tiện hồi sức tim phổi, bao gồm cả máy phá rung. Nên tiến hành ghi điện tim ngay và được các bác sĩ có kinh nghiệm đọc trong vòng 10 phút kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu. Nếu bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, việc quyết định dùng thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV qua da phải được thực hiện trong vòng 10 phút sau đó ^[1].
Nếu điện tâm đồ ban đầu không giúp cho việc chẩn đoán nhưng bệnh nhân vẫn còn các triệu chứng gợi ý nhiều đến khả năng bị Nhồi máu cơ tim cấp, thì nên ghi điện tim sau mỗi 5‒10 phút và theo dõi sát sự thay đổi của đoạn ST bằng máy theo dõi điện tim liên tục ^[3].
Nếu ở các bệnh viện không có khả năng can thiệp, cần cho bệnh nhân hoặc người nhà ký giấy cam đoan xin vận chuyển đến bệnh viện có khả năng tái tưới máu cơ học cấp cứu gần nhất. Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân cần có nhân viên y tế được đào tạo về cấp cứu tim mạch đi cùng, với các phương tiện cấp cứu cơ bản, bằng các phương tiện vận chuyển cấp cứu phù hợp khi tình trạng bệnh nhân đã tương đối ổn định sau những xơ cứu ban đầu ^[1].
3.2.1. Bệnh sử
Chỉ định nhóm I
Mục tiêu khai thác bệnh sử của các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp nên tập trung vào tiền sử thiếu máu cơ tim trước đó như cơn đau thắt ngực ổn định hay không ổn định, Nhồi máu cơ tim, phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành hay can thiệp ĐMV qua da. Đánh giá triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nên tập trung vào dấu hiệu khó chịu ở ngực và các triệu chứng khác đi kèm. Khai thác các yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi, giới, THA, đái tháo đường, nguy cơ chảy máu. Phát hiện các triệu chứng của bóc tách động mạch chủ, hay bệnh mạch máu não như các dấu hiệu thần kinh khu trú, rối loạn cảm giác, chóng mặt, tiếng thổi tâm thu ở động mạch cảnh.
Cảm giác đau ngực của bệnh nhân rất khác nhau. Cần chú ý là rất nhiều bệnh nhân nhập viện không phải vì đau thắt ngực mà vì cảm giác khó chịu ở ngực. Bệnh nhân thường có cảm giác như đè ép, thắt ngẹt, cảm giác như “đá đè lên ngực”, hay nóng rát. Thường xuất hiện ở sau xương ức nhưng có thể lan ra vùng cổ, hàm, vùng liên bả vai, chi trên, vùng thượng vị. Thời gian của cơn đau điển hình kéo dài > 30 phút, có thể trội lên hay thuyên giảm đi. Khả năng bị Nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân nghiện ma túy cũng cần được xem xét ^[1].
Mức độ tăng huyết áp (THA) của bệnh nhân cũng cần được đánh giá, vì bệnh nhân THA nặng kéo dài không được kiểm soát tốt là một chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết. Bệnh nhân nữ thường bị Nhồi máu cơ tim ở độ tuổi lớn hơn và thường đến bệnh viện muộn hơn nam giới. Các bệnh nhân lớn tuổi thường hay có triệu chứng khó thở và các triệu chứng không điển hình khác như ngất, hay buồn nôn không rõ nguyên nhân.
Đái tháo đường thường làm tổn thương hệ thần kinh tự động và làm triệu chứng đau ngực trở nên không điển hình. Bệnh nhân đái tháo đường bị Nhồi máu cơ tim có thể có các triệu chứng giống như rối loạn kiểm soát đường huyết như khó thở, buồn nôn, nôn, mệt, và toát mồ hôi. Có tới 50% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 trên 10 năm có rối loạn hệ thống thần kinh tự động. Các bệnh nhân đái tháo đường bị Nhồi máu cơ tim cấp cần được đánh giá kỹ mức độ rối loạn chức năng thận.
Cơn đau như xé ngực lan ra sau lưng kéo dài hàng giờ, có thể mất một số mạch lớn và xuất hiện tiếng thổi tâm trương của hở van ĐMC kèm theo khó thở, ngất nhưng điện tim không có biểu hiện Nhồi máu cơ tim ở các bệnh nhân THA lớn tuổi nên nghi ngờ có bóc tách ĐMC và cần được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm tim qua thực quản, hay chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, cần phải cảnh giác là bóc tách ĐMC có thể lan đến màng ngoài tim gây ép tim cấp hoặc gây tắc lỗ của ĐMV.
Viêm loét dạ dày cấp có thể biểu hiện đau ngực hay đau thượng vị, đôi khi lan ra sau lưng, và kèm theo ngất.
Đau ngực do viêm màng ngoài tim cấp có đặc điểm tương tự như đau do viêm màng phổi, có thể lan lên vai và giảm đi khi ngồi dậy và nghiêng ra trước, các đặc điểm này thường không thấy ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp. Trên điện tim đồ có thể thấy đoạn ST chênh lên đồng hướng. Nghe tim có thể thấy có tiếng cọ màng ngoài tim.
Thuyên tắc động mạch phổi (ĐMP) có hoặc không gây nhồi máu phổi thường có biểu hiện khó thở và đau như dao cắt, đôi khi có ho ra máu. Thuyên tắc ĐMP có thể có cảm giác đau ngực tương tự như Nhồi máu cơ tim cấp.
Tràn khí màng phổi có thể biểu hiện khó thở cấp, đau kiểu viêm màng phổi và nghe rì rào phế nang giảm, gõ vang một bên phổi.
Viêm đường mật, viêm tụy cấp đôi khi cũng có thể biểu hiện tương tự như Nhồi máu cơ tim cấp.
3.2.2. Khám thực thể
Khám thực thể giúp cho chẩn đoán và đánh giá vị trí, mức độ và sự xuất hiện các biến chứng của Nhồi máu cơ tim cấp^[1,3].
Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu, trong đó đặc biệt chú ý đến:
1. Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng (mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tình trạng ý thức…).
2. Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không.
3. Ran ở phổi.
4. Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi không.
5. Các dấu hiệu của đột quỵ.
6. Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, ẩm, xanh tái).
Cần chẩn đoán phân biệt với các tình trạng bệnh lý có thể bị làm trầm trọng hơn khi dùng thuốc tiêu sợi huyết hay thuốc chống đông:
Các bệnh đe dọa tính mạng: Bóc tách động mạch chủ; Thuyên tắc động mạch phổi; Thủng dạ dày do loét; Tràn khí màng phổi; Thủng thực quản gây viêm trung thất
Các bệnh tim mạch khác: Viêm màng ngoài tim; Đau ngực không điển hình; Hội chứng tái cực sớm; Hội chứng tiền kích thích (WPW); Sóng T âm sâu gợi ý ton thương hệ thống thần kinh trung ương hay bệnh cơ tim phì đại vùng mỏm; Phì đại thất trái; Hội chứng Brugada; Viêm cơ tim; Tăng kali máu; Blốc nhánh; Bệnh cơ tim phì đại…
Các bệnh không do tim mạch khác: Trào ngược thực quản và co thắt; Đau thành ngực; Viêm màng phổi; Bệnh loét dạ dày; Cơn hoảng sợ; Đau đường mật hay đau do viêm tụy; Rối loạn cảm giác đau do tâm thần…
3.2.3. Điện tâm đồ
Chỉ định nhóm I
1. Nên tiến hành ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngay cho tất cả các bệnh nhân đau ngực hay có các triệu chứng gợi ý bị Nhồi máu cơ tim cấp và được bác sĩ có kinh nghiệm đọc trong vòng 10 phút sau khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu.
2. Nếu điện tim đầu tiên không giúp chẩn đoán, nhưng bệnh nhân vẫn còn triệu chứng, và trên lâm sàng nghi ngờ nhiều khả năng bị Nhồi máu cơ tim cấp, thì nên ghi điện tim sau mỗi 5‒10 phút hoặc theo dõi điện tim liên tục để phát hiện sự thay đổi của đoạn ST.
3. Với các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim thành dưới cấp, nên ghi thêm các chuyển đạo bên phải để phát hiện Nhồi máu cơ tim thất phải.
Tỷ lệ tử vong thường tăng lên với số chuyển đạo có đoạn ST chênh lên. Một yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong quan trọng trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo bao gồm blốc nhánh trái hoàn toàn và Nhồi máu cơ tim thành trước.
Các rối loạn nhịp thất trầm trọng có thể xuất hiện đột ngột ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp, do vậy tất cả các bệnh nhân nên được theo dõi điện tim liên tục ngay khi đến phòng cấp cứu ^[1].
3.2.4. Các dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim
Chỉ định nhóm I
1. Các troponin đặc hiệu cho tim nên được sử dụng như là các dấu ấn sinh học lý tưởng để chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp khi bệnh nhân đồng thời có tổn thương các cơ khác.
2. Với các bệnh nhân có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo và các triệu chứng của Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, các biện pháp tái tưới máu nên được thực hiện càng sớm càng tốt không phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm men tim.
Chỉ định nhóm IIa
Kiểm tra các dấu ấn sinh học liên tục có thể được sử dụng như một thăm dò không xâm nhập đánh giá sự tái tưới máu của ĐMV gây nhồi máu sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết ở các bệnh nhân không được chụp ĐMV trong vòng 24 giờ đầu sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
Chỉ định nhóm III
Không nên sử dụng các dấu ấn này để chẩn đoán tái Nhồi máu cơ tim trong vòng 18 giờ đầu ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp.
Các dấu ấn sinh học của tim cũng có giá trị trong ước lượng kích thước vùng nhồi máu và cung cấp các thông tin có giá trị để tiên lượng bệnh ^[1]. CK‒MB có ở trong cơ bám xương và trong máu của người bình thường. Ngược lại tropoinin I (cTnI) và troponin T (cTnT) đặc trưng cho tổ chức cơ tim, không có trong máu của người bình thường. Các dấu ấn sinh học này có độ nhạy cao với một lượng rất nhỏ cơ tim bị hoại tử do vậy Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hội Tim mạch Châu âu (ESC) khuyến cáo nên sử dụng troponin tim để chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp. Vì có độ nhậy cao hơn nên troponin được ưu tiên sử dụng trong chẩn đoán các bệnh nhân đau ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên. Ngược lại, các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên được chẩn đoán chủ yếu dựa trên điện tim đồ 12 chuyển đạo. Đôi khi, một vùng nhồi máu nhỏ sẽ bị bỏ qua với CK‒MB do vậy nên kiểm tra troponin ở các bệnh nhân nghi ngờ Nhồi máu cơ tim mà CK‒MB không tăng.
Troponin có thể không phát hiện được trước 6 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực. Do vậy, khi CK‒MB, cTnI, hay cTnT tăng lên trước 6 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, các bác sĩ cần nghi ngờ rằng những cơn đau thắt ngực không ổn định trước đó thực tế là Nhồi máu cơ tim. Các số liệu từ nghiên cứu GUSTO III cho thấy các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên có tăng nồng độ cTnT trước 6 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực thì có nguy cơ tử vong cao hơn.
CK‒MB thường được sử dụng để đánh giá tái Nhồi máu cơ tim hoặc kết quả tái tưới máu cơ tim hơn là chẩn đoán Nhồi máu cơ tim. Sự tái tăng lên của các dấu ấn sinh học là bằng chứng của tái Nhồi máu cơ tim. Giảm triệu chứng đau ngực, đoạn ST đỡ chênh lên trên điện tim, và theo dõi các dấu ấn sinh học của tim giúp các bác sĩ chẩn đoán sự tái tưới máu thành công nhánh ĐMV gây nhồi máu sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. Nồng độ đỉnh CK‒MB đạt sớm 12‒18 giờ gợi ý tái tưới máu thành công ^[1].
3.2.5. Chụp X‒quang lồng ngực
Chỉ định nhóm I
1. Các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp nếu có điều kiện nên được chụp X‒quang lồng ngực tại giường, nhưng điều đó không được làm chậm trễ việc điều trị tái tưới máu, trừ khi nghi ngờ có chống chỉ định như bóc tách động mạch chủ.
2. Các chẩn đoán hình ảnh như chụp X‒quang lồng ngực, siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc thực quản, và chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ nên được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt Nhồi máu cơ tim cấp với bóc tách động mạch chủ ở các bệnh nhân có chẩn đoán chưa rõ ràng.
Chỉ định nhóm III
Các thăm dò y học hạt nhân (SPECT) không nên tiến hành để chẩn đoán Nhồi máu cơ tim ở các bệnh nhân có bằng chứng rõ ràng Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trên điện tim.

4. ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN

4.1. Đơn vị chăm sóc đặc biệt bệnh ĐMV
Chỉ định nhóm I
1. Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp nên được nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt bệnh ĐMV: nơi yên tĩnh, có môi trường thoải mái, bệnh nhân được theo dõi điện tim, độ bão hòa oxy máu động mạch liên tục và có đủ các phương tiện theo dõi huyết động cũng như máy sốc điện phá rung.
2. Chế độ thuốc của bệnh nhân cần được khẳng định lại là đã dùng aspirin và thuốc chẹn bêta đủ liều để kiểm soát tần số tim và xem xét sử dụng nitroglycerin truyền tĩnh mạch để điều trị đau thắt ngực, tăng huyết áp hay suy tim.
3. Chỉ định thở ôxy cần dựa vào độ bão hòa ôxy máu động mạch của bệnh nhân (SaO₂ < 90%). Cần đánh giá lại nhu cầu thở ôxy sau 6 giờ.
4. Các chuyển đạo theo dõi điện tim dựa theo vùng nhồi máu và nhịp tim để có thể phát hiện tốt nhất sự thay đổi đoạn ST, trục điện tim, các rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp.
Tất cả các đơn vị chăm sóc đặc biệt bệnh ĐMV cần được trang bị đầy đủ về phương tiện và con người để có thể theo dõi áp lực trong động mạch và áp lực ĐMP bằng ống thông Swan‒Ganz. Những theo dõi này rất cần thiết đối với các bệnh nhân bị tụt huyết áp. Bóng đối xung trong lòng động mạch chủ (ĐMC) nên được chuẩn bị sẵn sàng để đối phó với các trường hợp bị sốc tim nặng. Khi bệnh nhân đến đơn vị chăm sóc đặc biệt bệnh ĐMV, ta cần đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, độ bão hòa oxy máu động mạch, nhịp tim, sự thay đổi của đoạn ST, và các triệu chứng của thiếu máu cơ tim cấp, cũng như mức độ lo lắng và trầm cảm của bệnh nhân. Các thăm khám ban đầu nên tập trung theo dõi, phòng ngừa và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra. Điều dưỡng viên nên theo dõi sự thay đổi của đoạn ST đặc biệt trong quá trình chăm sóc thường qui buổi sáng, vì bệnh nhân thường xuất hiện các biến chứng thiếu máu vào khoảng từ 6 giờ sáng đến 12 giờ trưa hơn các khoảng thời gian khác trong ngày ^[1].
Các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp nên được theo dõi ít nhất trong 24 giờ để đánh giá nhánh ĐMV gây nhồi máu được mở thông sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, tắc lại sau can thiệp ĐMV, và phát hiện các biến chứng tái thiếu máu. Huyết áp cũng nên được theo dõi liên tục, tần suất phụ thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân.
4.2. Các biện pháp chung.
4.2.1. Mức độ hoạt động thể lực
Chỉ định nhóm IIa
Sau 12‒24 giờ có thể cho phép bệnh nhân có tình trạng huyết động chưa ổn định hay vẫn còn thiếu máu cơ tim được vận động nhẹ nhàng trên giường.
Chỉ định nhóm III
Các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp không còn đau ngực tái phát do thiếu máu, không có triệu chứng của suy tim hay rối loạn nhịp trầm trọng không nên nằm nghỉ trên giường quá 12‒24 giờ.
Hạn chế vận động thể lực và giảm thiểu kích thích thần kinh giao cảm (như đau ngực và lo lắng) là các biện pháp nhằm làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Trong thập kỷ trước, thời gian nghỉ tại giường kéo dài tới vài tuần, tuy nhiên việc bất động kéo dài đã được chứng minh là có hại vì hiện tượng mất điều hòa sinh lý xuất hiện sớm sau 6 giờ ở tư thế nằm, và hậu quả là bệnh nhân thường có tụt huyết áp khi đứng, thậm trí có thể bị ngất trong những lần đầu tiên bệnh nhân đứng hay ngồi dậy sau thời gian bất động kéo dài. Các nghiên cứu thấy rằng thỉnh thoảng cho bệnh nhân ngồi hoặc đứng dậy trong quá trình hồi phục có thể làm mất/giảm hậu quả của sự mất điều hòa sinh lý nói trên.
4.2.2. Các bước trong chăm sóc bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp
1. Đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch Natriclorua đẳng trương để giữ ven. Đặt đường truyền thứ hai (nếu cần) để truyền một số thuốc khác.
2. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn 30 phút/lần đến khi bệnh nhân ổn định, sau đó cứ 4 giờ/lần nếu cần thiết. Báo ngay với bác sĩ nếu tần số tim < 60 ck/phút hay > 100 ck/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg hay > 150 mmHg, tần số thở < 8 lần/phút hay > 22 lần/phút.
3. Theo dõi điện tim liên tục để phát hiện các rối loạn nhịp và sự thay đổi của đoạn ST.
4. Chế độ ăn: không cho bệnh nhân ăn mà chỉ nên cho bệnh nhân uống những ngụm nước nhỏ cho đến khi tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định. Sau đó ăn chế độ với 2 gam muối/ngày, hạn chế chất béo bão hòa, cholesterol.
5. Chế độ vận động: nghỉ tại giường và vận động nhẹ nhàng khi tình trạng ổn định.
6. Thở oxy: theo dõi độ bão hòa oxy máu động mạch liên tục. Thở oxy qua ống thông ở mũi 2 l/phút trong vòng 6 giờ đầu sau đó đánh giá lại nhu cầu thở oxy của bệnh nhân (SaO₂ < 90%).
7. Chế độ thuốc: chú ý cho bệnh nhân dùng thêm thuốc nhuận tràng để tránh tình trạng táo bón.
8. Làm các xét nghiệm: kiểm tra các dấu ấn sinh học của sự hoại tử cơ tim, công thức máu, INR, aPTT, điện giải đồ máu, magne, chức năng thận, glucose máu, lipid máu.
4.2.3. Chế độ ăn
Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp cần ăn chế độ giảm chất béo bão hòa, cholesterol, dùng thêm acid béo omega‒3, và ăn đủ theo nhu cầu năng lượng của cơ thể. Bệnh nhân đái tháo đường bị hội chứng ĐMV cấp cần ăn chế độ các thức ăn cân bằng phù hợp. Ăn chế độ giảm muối cần tuân thủ chặt chẽ ở các bệnh nhân có THA hay suy tim.

Nên kiểm tra lipid máu toàn bộ cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng vì LDL‒C bắt đầu giảm đi sớm ngay sau khi bị Nhồi máu cơ tim, giảm rõ rệt sau 48 giờ và duy trì nồng độ như vậy trong vòng nhiều tuần.
Huyết áp tăng sau khi uống cà phê, nhưng chỉ tăng một cách đáng kể khi uống từ 400 mg cà phê trở lên (2‒4 cốc cà phê tùy thuộc vào đậm độ). Người uống cà phê thường xuyên có thể chịu đựng thiếu cafein trong 3‒4 ngày. Tuy nhiên khi cai hẳn, bệnh nhân thường có cảm giác đau đầu và nhịp tim nhanh. Các bằng chứng lâm sàng cho thấy bệnh nhân nghiện cà phê bị Nhồi máu cơ tim cấp có thể uống 1‒2 cốc cà phê mỗi ngày trong khi nằm điều trị tại bệnh viện dưới sự giám sát của nhân viên y tế ^[1].
4.2.4. Giáo dục sức khỏe trong quá trình nằm viện
Bệnh nhân cần được giáo dục về sức khỏe như việc sử dụng thuốc đều đặn đúng giờ, tập luyện vận động thể lực, cai thuốc lá, chế độ ăn kiêng… trong thời gian nằm viện và trong quá trình theo dõi sau đó.
4.2.5. Giảm đau/chống lo lắng
Nên đánh giá mức độ lo lắng của bệnh nhân một cách thường qui và nên dùng thuốc chống lo lắng cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp. Điều trị chống lo lắng đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt ở các bệnh nhân nghiện thuốc lá có thể biểu hiện triệu chứng cai thuốc lá bao gồm lo lắng, mất ngủ, trầm cảm, khó tập trung, kích thích, cáu kỉnh, bồn chồn, và nhịp tim chậm. Lo lắng và trầm cảm đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng tái thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp trong thời gian nằm viện và các biến chứng tim mạch trong 1 năm đầu sau Nhồi máu cơ tim cấp.
Để làm giảm lo lắng và trầm cảm cho bệnh nhân, ngoài việc dùng thuốc, vai trò chăm sóc và động viên của các nhân viên y tế cũng như sự gặp gỡ tiếp xúc với gia đình trong quá trình nằm viện là rất quan trọng. Bên cạnh đó có thể cần đến sự giúp đỡ của các nhà tâm lý học trong một số trường hợp đặc biệt ^[1].
4.3. Điều trị thường quy
4.3.1. Thở oxy
Chỉ định nhóm I
Nên cho các bệnh nhân có độ bão hòa oxy máu động mạch < 90% thở oxy.
Chỉ định nhóm IIa
Có thể cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp không biến chứng thở oxy trong vòng 6 giờ đầu.
Các thử nghiệm cho thấy thở oxy có thể làm hạn chế tổn thương thiếu máu cơ tim và có bằng chứng cho thấy thở oxy làm giảm mức độ chênh lên của đoạn ST. Các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp bị suy tim ứ huyết nặng, phù phổi, hay bị biến chứng cơ học, giảm oxy máu nặng có thể không đáp ứng với thở oxy đơn thuần, khi đó cần phải thở oxy với áp lực dương liên tục hay đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo. Tuy nhiên, với các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp không biến chứng thở oxy quá nhiều có thể gây co thắt mạch hệ thống, và thở oxy liều cao có thể có hại đối với các bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn. Do vậy, không có bằng chứng cho thấy có lợi trong việc cho thở oxy thường qui liên tục quá 6 giờ đầu sau khi bị Nhồi máu cơ tim cấp ^[1].
4.3.2. Nitroglycerin Chỉ định nhóm I
1. Các bệnh nhân đang bị đau ngực do thiếu máu nên ngậm 0,4 mg nitroglycerin dưới lưỡi sau mỗi 5 phút, tối đa có thể dùng tới 3 liều, sau đó nên xem xét việc truyền nitroglycerin tĩnh mạch.
2. Truyền nitroglycerin tĩnh mạch được chỉ định để làm giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp, hay điều trị phù phổi cấp.
Chỉ định nhóm III
1. Nitrates không nên sử dụng cho các bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90 mmHg hay giảm đi > 30 mmHg so với huyết áp nền, nhịp chậm < 50ck/ph, nhịp nhanh > 100ck/ph, hay nghi ngờ Nhồi máu cơ tim thất phải.
2. Nitrates không nên sử dụng cho bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế phosphodiesterase vì rối loạn cường dương trong vòng 24 giờ (48 giờ với tadalafil).
Nitroglycerin gây dãn ĐMV, giảm nhu cầu oxy cơ tim do giảm tiền gánh, tăng cường cấp máu cho cơ tim do dãn các ĐMV và cải thiện dòng chảy ở các mạch bàng hệ. Thuốc cũng ức chế ngưng tập tiểu cầu mặc dù đặc tính này ít có vai trò quan trọng trên lâm sàng. Tuy các tác dụng nói trên không làm giảm tỷ lệ tử vong hay Nhồi máu cơ tim, nhưng nitrate rõ ràng làm giảm gánh nặng do thiếu máu. Truyền nitroglycerin tĩnh mạch với liều 5‒10 µg/phút sau đó tăng 5‒20 µg/phút đến khi triệu chứng đau ngực giảm đi, hay huyết áp trung bình giảm 10% so với huyết áp nền ở các bệnh nhân có huyết áp bình thường và có thể tới 30% ở các bệnh nhân tăng huyết áp (THA), nhưng không nên giảm huyết áp tâm thu xuống dưới 90 mmHg hay giảm đi > 30 mmHg so với trị số huyết áp ban đầu, được chỉ định để làm giảm triệu chứng đau ngực do thiếu máu cơ tim, điều trị THA hay điều trị ứ huyết phổi.
Nitroglycerin truyền tĩnh mạch được chỉ định trong vòng 48 giờ đầu sau Nhồi máu cơ tim cấp để điều trị thiếu máu cơ tim, suy tim ứ huyết hay THA. Việc quyết định sử dụng nitroglycerin đường tĩnh mạch và liều dùng cần được cân nhắc để không ảnh hưởng đến việc sử dụng các thuốc có tác dụng làm cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh nhân như thuốc chẹn bêta giao cảm hay ƯCMC. Tiếp tục sử dụng Nitroglycerin đường tĩnh mạch hay đường uống sau 48 giờ đầu sau Nhồi máu cơ tim thường có lợi trong điều trị đau ngực tái phát hay suy tim ứ huyết nếu như không ảnh hưởng đến việc điều trị bằng thuốc chẹn bêta giao cảm hay ƯCMC. Cho dù nitroglycerin là thuốc chống đau ngực rất tốt, có hiệu quả trong Nhồi máu cơ tim cấp, song không nhất thiết phải sử dụng thường quy dài ngày do thuốc chưa chứng minh được tác dụng dự phòng thứ phát các biến chứng ĐMV ^[10].
4.3.3. Giảm đau
Chỉ định nhóm I
1. Morphin sulfate tiêm tĩnh mạch với liều 2‒4 mg, có thể tiêm nhắc lại sau mỗi 515 phút với liều cao hơn 2‒8 mg, là thuốc được ưu tiên lựa chọn để giảm đau cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp.
2. Các bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau không steroid (ngoại trừ aspirin), cả các thuốc chọn lọc và không chọn lọc với COX‒2 trước khi bị Nhồi máu cơ tim cấp cần phải ngừng thuốc tại thời điểm bị Nhồi máu cơ tim vì làm tăng nguy cơ tử vong, tái Nhồi máu cơ tim, THA, suy tim và vỡ tim.
Chỉ định nhóm III
Các thuốc chống viêm giảm đau không steroid (ngoại trừ aspirin), cả các thuốc chọn lọc và không chọn lọc với COX‒2 không được sử dụng cho bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp trong thời gian nằm viện vì làm tăng nguy cơ tử vong, tái Nhồi máu cơ tim, THA, suy tim và vỡ tim.
Giảm đau là một yếu tố quan trọng trong điều trị ban đầu cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp. Đau ngực nhiều thường gặp trong giai đoạn cấp và góp phần làm tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Tăng tiết catecholamin có vai trò gây nứt vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối, làm giảm ngưỡng gây rung thất. Đau ngực trong Nhồi máu cơ tim cấp liên quan tới sự thiếu máu cơ tim đang diễn ra, do vậy việc can thiệp làm cân bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim (tăng cung hoặc giảm cầu) có thể làm giảm đau cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp^[1].
Để kiểm soát cảm giác đau của bệnh nhân cần phối hợp nitrates, morphin, thở oxy, và thuốc chẹn bêta giao cảm. Liều thuốc giảm đau cho bệnh nhân phụ thuộc vào tuổi và chỉ số khối lượng cơ thể, cũng như huyết áp và tần số tim. Tác dụng giảm lo lắng thứ phát của morphin làm giảm sự vật vã của bệnh nhân và sự hoạt động của hệ thần kinh tự động, và kết quả là làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Sử dụng morphin cho các bệnh nhân phù phổi rõ ràng là có lợi vì làm dãn tĩnh mạch và động mạch ngoại biên, làm giảm gắng sức hô hấp và làm chậm nhịp tim thứ phát liên quan đến việc làm giảm trương lực giao cảm và tăng trương lực phó giao cảm.
Tác dụng phụ gây tụt huyết áp (HA) của morphin có thể giảm thiểu bằng cách để bệnh nhân nằm ngửa và kê chân cao nếu HA tâm thu < 100 mmHg và bệnh nhân không có phù phổi. Nếu các triệu chứng cường phó giao cảm xuất hiện sau khi dùng morphin như nhịp chậm, hạ HA có thể tiêm tĩnh mạch atropin 0,5‒1,5 mg ngắt quãng. Mặc dù suy hô hấp hiếm gặp nhưng tình trạng hô hấp của bệnh nhân nên được theo dõi, đặc biệt khi tình trạng tim mạch được cải thiện ^[1].
Vì các nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế cyclooxygenase‒2 (COX‒2) và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid khác có nguy cơ bị các biến chứng tim mạch cao hơn, do vậy các thuốc này phải ngừng sử dụng ngay khi bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp. Phân tích các phân nhóm trong nghiên cứu exTRACT TIMI‒25 ( Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment‒Thrombolysis in Myocardial Infarction) cho thấy làm tăng nguy cơ tử vong, tái Nhồi máu cơ tim, suy tim và sốc tim trong số các bệnh nhân sử dụng thuốc trong vòng 7 ngày bắt đầu nghiên cứu.

4.3.4. Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu Aspirin:
Chỉ định nhóm I
1. Aspirin nên được nhai (hay uống thuốc bột) nếu bệnh nhân chưa được sử dụng aspirin trước khi bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên và không có chống chỉ định. Liều khởi đầu nên từ 162‒325 mg.
2. Thienopyridine (ưu tiên clopidogrel) nên sử dụng cho các bệnh nhân không thể dùng thuốc aspirin do quá nhạy cảm hay kích ứng hệ tiêu hóa.
Aspirin (ASA) là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu yếu do ức chế không hồi phục men acetylating cyclo‒oxygenase, từ đó ức chế hình thành thromboxane A2, chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu. Trên cơ thể sống, tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu xảy ra trong vòng 15 đến 30 phút sau khi uống viên aspirin không bọc. Do tiểu cầu là những tế bào nguồn, hiện tượng ức chế này chỉ mất đi sau 5‒7 ngày khi thế hệ tiểu cầu mới sinh ra. Nên sử dụng aspirin (100 đến 300 mg) càng sớm càng tốt, tốt nhất là ở phòng cấp cứu ngay khi được chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp nếu không có chống chỉ định. Dùng đường tĩnh mạch với liều cao (≥ 500 mg) để có hiệu quả điều trị nhanh. Nếu không có chống chỉ định, các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp phải dùng aspirin kéo dài (có thể suốt đời) với liều 75‒162 mg/ngày ^[1].
Tác dụng phụ gây kích ứng dạ dày của aspirin có thể được làm giảm thiểu bằng cách dùng aspirin hòa tan, aspirin đặt hậu môn, dùng kèm các thuốc bọc dạ dày hay thuốc giảm tiết acid dạ dày, viên aspirin bọc…
Thienopyridine:
Chỉ định nhóm I
1. Clopidogrel liều 75 mg/ngày nên sử dụng phối hợp cùng với aspirin cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp cho dù bệnh nhân có được tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hay không. Điều trị phối hợp với clopidogrel kéo dài ít nhất là 14 ngày.
2. Với các bệnh nhân đang sử dụng clopidogrel cần phải phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành thì cần phải ngừng thuốc ít nhất 5 ngày, tốt nhất là 7 ngày trừ khi cần phải phẫu thuật khẩn cấp.
Chỉ định nhóm IIa
1. Với các bệnh nhân < 75 tuổi cho dù có được điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hay không, nên sử dụng clopidogrel liều tấn công 300 mg.
2. Có thể sử dụng clopidogrel liều 75 mg/ngày kéo dài 1 năm cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp cho dù có được tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hay không.
Các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu nhóm thienopyridine bao gồm ticlopidine và clopidogrel. Những thuốc này không ức chế men cyclo‒oxygenase như aspirin, mà ngăn cản quá trình hoạt hóa tiểu cầu thông qua ADP.
Ticlodipine so với aspirin không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái Nhồi máu cơ tim, đột quỵ hay đau thắt ngực sau 6 tháng theo dõi ở các bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim cấp ^[18].
Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridine có tác dụng ức chế gắn ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, có tác dụng ngăn ngừa hình thành huyết khối sau khi đặt stent, cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm CURE) ^[30] và làm giảm 50% các biến chứng tim mạch chính (MACE) nếu được sử dụng trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET ^[26], EPISTENT ^[25]). Tốt nhất nên dùng thuốc trước khi can thiệp ĐMV 6 giờ với liều khởi đầu 300‒600 mg. Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipine, kể cả giảm tiểu cầu.
Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu
Chỉ định nhóm IIa
Nên bắt đầu sử dụng abciximab càng sớm càng tốt trước khi can thiệp ĐMV thì đầu ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên.
Chỉ định nhóm IIb
Cân nhắc việc sử dụng tirofiban hay eptifibatide trước khi can thiệp ĐMV thì đầu ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên.
Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình ngưng kết. Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo ra cục huyết khối. Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách có hiệu quả ^[12].
Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu như abciximab (ReoPro), eptifibatide (Integrilin), tirofibran (Aggrastat) và lamifibran ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hóa trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu. Vì vậy, nhóm thuốc này có vẻ lý tưởng để điều trị hội chứng ĐMV cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông giàu tiều cầu đóng vai trò chủ yếu ^[3].
Khuyến cáo mới nhất của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ là nên dùng abciximab càng sớm càng tốt trước khi can thiệp ĐMV cho các bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp có nguy cơ cao. Có thể dùng thuốc tirofiban hay eptifibatide trước khi can thiệp ĐMV cho bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu làm giảm các biến chứng thiếu máu tái phát ở bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp. Nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm tỷ lệ biến chứng trong giai đoạn cấp sau khi can thiệp ĐMV qua da. Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa cần phải phối hợp với aspirin và heparin. Khi dùng thuốc, phải theo dõi số lượng tiểu cầu và hemoglobin hàng ngày cũng như các dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng [1,3].
4.3.5. Thuốc chẹn bêta giao cảm
Chỉ định nhóm I
1. Thuốc chẹn bêta giao cảm đường uống nên bắt đầu sử dụng trong vòng 24 giờ đầu cho tất cả các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp nếu không có một trong các dấu hiệu sau: (1) dấu hiệu suy tim; (2) bằng chứng của tình trạng giảm cung lượng tim; (3) tăng nguy cơ bị sốc tim; (4) các chống chỉ định tương đối khác của thuốc chẹn bêta giao cảm (khoảng PR > 0,24 giây, blốc nhĩ thất độ 2‒3, hen phế quản đang hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng).
2. Các bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm trong 24 giờ đầu cần đánh giá lại và xem xét việc sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm trong phòng ngừa thứ phát.
3. Các bệnh nhân bị suy thất trái mức độ vừa đến nặng cần sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm trong phòng ngừa thứ phát bằng cách dùng liều khởi đầu thấp rồi tăng dần.
Chỉ định nhóm IIa
Có thể sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm đường tĩnh mạch cho các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp có THA và không có bất cứ các dấu hiệu sau: (1) dấu hiệu suy tim; (2) bằng chứng của tình trạng giảm cung lượng tim; (3) tăng nguy cơ bị sốc tim; (4) các chống chỉ định tương đối khác của thuốc chẹn bêta giao cảm (khoảng PR > 0,24 giây, blốc nhĩ thất độ 2‒3, hen phế quản đang hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng).
Chỉ định nhóm III
Không sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm đường tĩnh mạch cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp khi có bất cứ dấu hiệu sau: (1) dấu hiệu suy tim; (2) bằng chứng của tình trạng giảm cung lượng tim; (3) tăng nguy cơ bị sốc tim; (4) các chống chỉ định tương đối khác của thuốc chẹn bêta giao cảm (khoảng PR > 0,24 giây, blốc nhĩ thất độ 2‒3, hen phế quản đang hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng).
Trong những giờ đầu tiên sau khi bị Nhồi máu cơ tim cấp, thuốc chẹn bêta giao cảm làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim bởi làm giảm nhịp tim, làm giảm huyết áp và sự co bóp cơ tim. Thêm vào đó, kéo dài thời gian tâm trương do giảm tần số tim có thể làm tăng tưới máu cho cơ tim, đặc biệt là vùng dưới nội tâm mạc. Kết quả là việc điều trị ngay bằng thuốc chẹn bêta giao cảm làm giảm kích thước vùng nhồi máu và tỷ lệ bị biến chứng ở các bệnh nhân không được dùng thuốc tiêu sợi huyết, làm giảm tỷ lệ tái Nhồi máu cơ tim ở các bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết, và giảm tỷ lệ rối loạn nhịp nhanh thất nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân ^[1,3].
Thuốc chẹn bêta giao cảm không nên sử dụng cho bệnh nhân có sử dụng ma túy bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên vì có nguy cơ làm tăng co thắt ĐMV. Ngoài ra cần chú ý các chống chỉ định của thuốc chẹn bêta: nhịp tim < 60 ck/phút, HA tâm thu < 100 mmHg, suy tim mức độ vừa đến nặng, có dấu hiệu của giảm tưới máu ngoại biên, sốc tim, khoảng PQ > 0,24 giây, blốc nhĩ thất cấp III, hen phế quản, hay bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn. Các bệnh nhân được sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm trong vòng 24 giờ đầu mà không bị tác dụng phụ nên được tiếp tục dùng thuốc trong quá trình hồi phục bệnh. Các bệnh nhân không có chống chỉ định với thuốc chẹn bêta giao cảm mà chưa được sử dụng thuốc trong vòng 24 giờ đầu sau Nhồi máu cơ tim cấp nên sử dụng sớm trong giai đoạn hồi phục bệnh. Các bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc chẹn bêta giao cảm trong 24 giờ đầu sau Nhồi máu cơ tim cấp nên được đánh giá lại để xem xét khả năng dùng thuốc chẹn bêta giao cảm. Mặc dù chưa biết liệu thuốc chẹn bêta giao cảm có làm giảm tái cấu trúc thất trái ngoài những tác dụng của thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hay không song phần lớn các nhà khoa học đều tán thành dùng hai thuốc đồng thời kéo dài do những tác dụng bổ trợ nhau ^[27].
Nghiên cứu COMMIT/CCS‒2 (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study) phân chia ngẫu nhiên 45.852 bệnh nhân nghi ngờ bị Nhồi máu cơ tim trong vòng 24 giờ đầu tiên sử dụng metoprolol (tiêm tĩnh mạch 3 liều 5 mg trong 15 phút đầu tiên, sau đó sử dụng 200 mg/ngày) hay dùng giả dược. 15 phút sau khi sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, viên metoprolol 50 mg hay giả dược được uống và nhắc lại sau mỗi
6 giờ trong ngày 0‒1 nhập viện. Từ ngày thứ 2 trở đi, 200 mg metoprolol ly giải có kiểm soát hay giả dược được uống hàng ngày cho đến khi xuất viện hay tối đa tới 4 tuần nằm viện (đối với những người sống sót, trung bình 15 ngày). Kết quả đánh giá tử vong, tái Nhồi máu cơ tim hay ngừng tim và tử vong do mọi nguyên nhân trong quá trình điều trị. Kết quả không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Với mỗi 1.000 bệnh nhân được điều trị, ở nhóm metoprolol có ít hơn 5 cơn tái Nhồi máu cơ tim, 5 cơn rung thất, nhưng có thêm 11 trường hợp bị sốc tim. Sốc tim chủ yếu gặp trong ngày 0‒1 sau khi nhập viện, trong khi tái Nhồi máu cơ tim và rung thất giảm đi từ ngày thứ 2. Sử dụng metoprolol làm tăng nguy cơ tương đối bị sốc tim trung bình lên 30%, tỷ lệ này cao hơn ở các bệnh nhân > 70 tuổi, hay HA tâm thu < 120 mmHg, hay tần số tim khi nhập viện > 110 ck/phút, hay Killip > 1. Nhóm sử dụng metoprolol hay gặp tụt huyết áp và nhịp chậm hơn.
Các bệnh nhân có nhịp nhanh xoang hay rung nhĩ nhanh cần đánh giá chức năng thất trái trước khi sử dụng thuốc chẹn bêta đường tĩnh mạch. Từ ngày thứ 2 trở đi, lợi ích của thuốc trên tái Nhồi máu cơ tim và rung thất đã được chứng minh và việc sử dụng 200 mg metoprolol ly giải có kiểm soát tỏ ra an toàn ở các bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định và không có các chống chỉ định khác.
4.3.6. Thuốc ức chế hệ thống Renin‒Angiotensin‒Aldosterone
Chỉ định nhóm I
1. Nên cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim thành trước, ứ huyết ở phổi hay phân số tống máu thất trái EF < 40% uống thuốc ƯCMC trong vòng 24 giờ đầu sau khi bị Nhồi máu cơ tim cấp trừ khi có chống chỉ định hay có tụt huyết áp (HA tâm thu < 100 mmHg hay giảm > 30 mmHg so với HA nền).
Nếu không có chống chỉ định, các bệnh nhân chưa được sử dụng thuốc ƯCMC trong vòng 24 giờ đầu nên được dùng trong giai đoạn hồi phục Nhồi máu cơ tim cấp ở các bệnh nhân có thể dung nạp được với loại thuốc này và nên tiếp tục sử dụng kéo dài.
2. Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin (valsartan và candesartan) nên được dùng thay thế cho thuốc ƯCMC khi bệnh nhân không dung nạp được với loại thuốc này, có bằng chứng lâm sàng và X‒quang của suy tim ứ huyết hay phân số tống máu thất trái EF < 40% ^[1].
Chỉ định nhóm IIa
Nên cho tất cả các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên uống thuốc ƯCMC trong vòng 24 giờ đầu sau khi bị nhồi máu nếu không có chống chỉ định hay tụt huyết áp (HA tâm thu < 100 mmHg hay giảm > 30 mmHg so với HA nền).
Thuốc kháng aldosterone nên được sử dụng kéo dài cho các bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim cấp, không có suy thận nặng (creatinine ≤ 2,5 mg/dL ở nam giới và ≤ 2,0 mg/dL ở nữ giới) hay tăng kali máu (kali máu phải ≤ 5,0 mEq/L) những người đã được điều trị với thuốc ƯCMC, có phân số tống máu thất trái EF # 40%, và có triệu chứng của suy tim ứ huyết hay đái tháo đường ^[1].
Thuốc ƯCMC có thể dùng phối hợp với aspirin mà không gây hại thêm. Tuy nhiên, thuốc rõ ràng làm tăng tỷ lệ tụt huyết áp (17% so với 9,4% chứng) và tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thận (1,3% so với 0,6% chứng)^[11].
Thử nghiệm VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) được tiến hành ngẫu nhiên trên 14.500 bệnh nhân để đánh giá tác dụng của valsartan hai lần một ngày phối hợp với thuốc ƯCMC đối với tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái. Trong quá trình theo dõi 24,7 tháng, tỷ lệ tử vong là 19,9% ở nhóm valsartan, 19,5% ở nhóm captopril, và 19,3% ở nhóm phối hợp hai thuốc (khác biệt không có ý nghĩa thống kê). Trong nhóm đơn trị liệu, tụt huyết áp và rối loạn chức năng thận hay gặp ở nhóm valsartan hơn, trong khi đó ho, phát ban, và rối loạn vị giác hay gặp ở nhóm captopril hơn ^[5].
Thuốc ức chế aldosterone trong nghiên cứu RALES (Randomized Aldosterone Evaluation Study) nghiên cứu ngẫu nhiên các bệnh nhân suy tim NYHA III‒IV được dùng spironolactone so với giả dược. 55% bệnh nhân suy tim do suy vành và 95% bệnh nhân đang được điều trị với thuốc ƯCMC. Qua 24 tháng theo dõi, nhóm điều trị bằng spironolactone giảm được 24% nguy cơ tương đối về tử vong do mọi nguyên nhân ^[16].
4.3.7. Thuốc chống đông
Chỉ định nhóm I
1. Các bệnh nhân được tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết nên sử dụng thuốc chống đông ít nhất 48 giờ và nên sử dụng trong thời gian bệnh nhân nằm viện tối đa tới 8 ngày (ngoại trừ heparin không phân đoạn). Các thuốc chống đông có hiệu quả bao gồm:
a. Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch liều 60 UI/kg tối đa 4.000 UI tiếp theo là bắt đầu truyền tĩnh mạch 12 UI/kg/giờ, tối đa 1.000 UI/giờ. Chỉnh liều thuốc để duy trì thời gian thromboblastin gấp 1,5‒2 lần chứng (không nên dùng kéo dài quá 48 giờ do làm tăng nguy cơ bị giảm tiểu cầu).
b. Enoxaparin (với những nam giới có creatinin máu < 2,5 mg/dl và nữ giới < 2,0 mg/dl): với những người < 75 tuổi, bắt đầu với liều 30 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 15 phút tiêm dưới da 1,0 mg/kg cho mỗi 12 giờ; với những bệnh nhân ≥ 75 tuổi thì không tiêm liều tĩnh mạch, liều tiêm dưới da giảm xuống 0,75 mg/kg cho mỗi 12 giờ. Nếu mức độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút, tiêm liều dưới da 1 mg/kg cho mỗi 24 giờ, không phụ thuộc vào tuổi tác của người bệnh. Duy trì liều enoxaparin như vậy trong quá trình bệnh nhân nằm viện, tối đa tới 8 ngày.
c. Fondaparinux (cho bệnh nhân có creatinin < 3 mg/dl): bắt đầu bằng liều 2,5 mg tiêm tĩnh mạch; liều tiêm dưới da 2,5 mg mỗi ngày 1 lần. Duy trì liều fondaparinux trong thời gian bệnh nhân nằm viện, tối đa tới 8 ngày).
2. Với các bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da sau khi đã sử dụng thuốc chống đông:
a. Các bệnh nhân đã điều trị trước đó bằng heparrin không phân đoạn, cần cho thêm liều tiêm tĩnh mạch để duy trì ACT 200 giây nếu có sử dụng thêm thuốc GP IIb/IIa hay 250 giây nếu không sử dụng GP IIb/IIa.
b. Các bệnh nhân đã sử dụng enoxaparin trước đó. Nếu liều tiêm cuối cùng < 8 giờ thì không cần cho thêm enoxaparin; nếu liều tiêm cuối cùng 8‒12 giờ, tiêm tĩnh mạch thêm 0,3 mg/kg enoxaparin.

Các bệnh nhân đã sử dụng fondaparinux trước đó, cho thêm các liều thuốc chống đông đường tĩnh mạch như heparin không phân đoạn hay thuốc ức chế trực tiếp thrombin để đạt được mức độ chống đông theo yêu cầu có sử dụng GP IIb/IIIa hay không.
Chỉ định nhóm IIa
Các bệnh nhân không được điều trị tái tưới máu nên được điều trị bằng các thuốc chống đông (heparin trọng lượng phân tử thấp và fondaparinux liều như các bệnh nhân được tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết) trong thời gian nằm viện, cho tới 8 ngày.
Chỉ định nhóm III
Vì nguy cơ hình thành huyết khối trong ống thông nên fondaparinux không được sử dụng là thuốc chống đông trong can thiệp ĐMV qua da. Cần phải cho thêm các thuốc chống đông nhóm ức chế yếu tố IIa.
Heparin không phân đoạn là thuốc chống đông cổ điển song có một số hạn chế: thuốc tuy ức chế thrombin lưu hành trong máu song lại không có tác dụng thích hợp với thrombin đã gắn vào mô hoặc gắn vào fibrin, chưa kể tới hiện tượng tái phát thiếu máu khi ngừng thuốc. Ngược lại, heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng chống đông ổn định hơn, không cần phải theo dõi thường xuyên xét nghiệm để đánh giá tác dụng chống đông. Heparin trọng lượng phân tử thấp gắn đặc hiệu hơn với yếu tố X hoạt hóa, đề kháng với tác dụng ức chế của các tiểu cầu đã hoạt hóa. Ngoài ra yếu tố IV của tiểu cầu vốn là chất ức chế mạnh heparin thường song lại ít tác dụng lên heparin trọng lượng phân tử thấp, dẫn đến ít hình thành cục đông. Cuối cùng, heparin trọng lượng phân tử thấp ít gây ra giảm tiểu cầu so với heparin thường. Với những ưu điểm như vậy, nhiều thử nghiệm đã tiến hành nghiên cứu tác dụng của heparin trọng lượng phân tử thấp trong điều trị hội chứng ĐMV cấp.
Nghiên cứu PENTALYSE(Pentasaccharide as an Adjunct in ST‒Segment Myocardial Infarction)333 bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên được điều trị bằng aspirin và alteplase, và được chia ngẫu nhiên thành nhóm truyền tĩnh mạch heparin không phân đoạn trong vòng 48‒72 giờ so với nhóm dùng fondaparinux (thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa) liều thấp, trung bình hay cao. Tỷ lệ bệnh nhân đạt TIMI‒3 sau 90 phút là 68% ở nhóm heparin so với 60‒69% ở nhóm fondaparinux. Như vậy, thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa tỏ ra rất hấp dẫn trong điều trị Nhồi máu cơ tim cấp ^[3].
Thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K
Chỉ định nhóm I
1. Thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K (Warfarin, Sintrom) nên sử dụng cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp bị dị ứng với aspirin với chỉ định sau: a. Bệnh nhân không đặt stent (INR 2,5‒3,5).
b. Bệnh nhân được đặt stent và có được dùng clopidogrel phối hợp (INR 2,0‒3,0).
2. Thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K (INR 2,5‒3,5) có thể được dùng thay thế cho clopidogrel ở các bệnh nhân bị dị ứng với aspirin và không được đặt stent.
3. Thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K (INR 2,0‒3,0) nên được sử dụng cho bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim cấp có cơn rung nhĩ kịch phát hay rung nhĩ kéo dài.
4. Các bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim cấp có huyết khối bám thành, thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K (INR 2,5‒3,5) nên được sử dụng ít nhất 3 tháng và có thể dùng kéo dài ở các bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu cao.
5. Thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K (INR 2,5‒3,5) đơn thuần hay thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K (INR 2,0‒3,0) kết hợp với aspirin (75‒162 mg/ngày) nên dùng cho các bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim cấp không được đặt stent và có chỉ định dùng thuốc chống đông.
Chỉ định nhóm IIa
1. Thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K (INR 2,5‒3,5) đơn thuần hay thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K (INR 2,0‒3,0) kết hợp với aspirin (75‒162 mg/ngày) nên dùng cho các bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim cấp < 75 tuổi có các chỉ định đặc biệt phải sử dụng thuốc chống đông.
2. Có thể kê đơn thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K cho các bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên có rối loạn chức năng thất trái và có rối loạn vận động thành thất trái trên diện rộng.
Chỉ định nhóm IIb
Cân nhắc sử dụng thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K cho các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái nặng, có hoặc không có suy tim ứ huyết. Thuốc ức chế trực tiếp thrombin
Chỉ định nhóm IIa
Với các bệnh nhân bị biến chứng giảm tiểu cầu do heparin có thể sử dụng bivalirudin thay thế.
Những chất ức chế trực tiếp thrombin không cần đồng tố (cofactor) là antithrombin III, tác động trực tiếp lên thrombin tự do hay đã gắn vào cục máu đông, có thể tạo ra tình trạng chống đông ổn định, kiểm soát được. Nghiên cứu OASIS‒2 (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) tiến hành ngẫu nhiên trên hơn 10.000 bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp so sánh hirudin với heparin thường cũng cho kết quả tương tự: tỷ lệ tử vong hoặc Nhồi máu cơ tim sau 7 ngày là 4,2% ở nhóm dùng heparin và 3,6% ở nhóm dùng hirudin (p = 0,06) trong khi tỷ lệ chảy máu mức độ vừa do hirudin tăng cao hơn ^[18].
Các bệnh nhân bị giảm tiểu cầu khi sử dụng heparin có thể dùng bivalirudin thay thế khi kết hợp với thuốc streptokinase. Liều thuốc theo nghiên cứu HERO 2 là tiêm tĩnh mạch 0,25 mg/kg sau đó truyền tĩnh mạch 0,5 mg/kg/giờ trong 12 giờ đầu và 0,25 mg/kg/giờ trong 36 giờ sau đó. Có thể giảm liều truyền nếu thời gian thromboplastin > 75 giây trong vòng 12 giờ điều trị đầu tiên. ^[3]
4.3.8. Điều trị rối loạn lipid máu
Chỉ định nhóm I
1. Nên cho các bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp ăn chế độ ít chất béo bão hòa và cholesterol (chất béo bão hòa < 7% tổng calo, cholesterol < 200 mg/ngày). Nên ăn nhiều hoa quả, rau, chất xơ hòa tan được và acid béo omega‒3.
2. Nên kiểm tra các thành phần lipid máu cho tất cả các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, tốt nhất là trong vòng 24 giờ đầu sau khi bị nhồi máu.
3. Mục tiêu điều trị LDL‒C < 100 mg/dL đối với các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim và LDL‒C < 70 mg/dL nếu có kèm theo đái tháo đường. Các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên nên được dùng nhóm thuốc statin trước khi ra viện.
4. Các bệnh nhân có nồng độ cholesterol toàn phần (TC) trừ đi HDL‒C < 130 mg/dL (non‒HDL‒C) nhưng HDL‒C < 40 mg/dL thì nên được điều trị các biện pháp không dùng thuốc (tập luyện thể dục, giảm cân, bỏ thuốc lá) để làm tăng HDLC.
Chỉ định nhóm IIa
1. Có thể cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp dùng thuốc nếu tỷ lệ non‒HDL‒C ≥ 130 mg/dL với mục tiêu là tỷ lệ non‒HDL‒C < 130 mg/dL.
2. Có thể cho các nhóm thuốc như niacin hay fibrat để làm tăng HDL‒C ở các bệnh nhân có LDL‒C < 100 mg/dL và non‒HDL‒C < 130 mg/dL nhưng HDL‒C < 40 mg/dL sau khi đã ăn kiêng và thực hiện các biện pháp không dùng thuốc khác.
3. Có thể dùng thêm niacin hay fibrat ngoài chế độ ăn kiêng nếu triglycerid > 500 mg/dL. Các bệnh nhân dùng các thuốc giảm lipid máu, đặc biệt là nhóm niacin phải được theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của thuốc.
Để điều chỉnh các rối loạn lipid máu cần phối hợp chế độ ăn kiêng, các biện pháp không dùng thuốc và các thuốc hạ lipid máu. Các thuốc nhóm statin vốn làm giảm được tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định hoặc Nhồi máu cơ tim cũ nên sau này, statin được dùng thử cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp. Nghiên cứu RIKS‒HIA (Swedish Register of Cardiac Intensive Care) so sánh 5.528 bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp uống statin trước khi xuất viện với 14.071 bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp không uống statin đã cho thấy: tỷ lệ tử vong sau 1 năm chỉ là 4% ở nhóm uống statin so với 9,3% ở nhóm không dùng statin ^[21].
4.3.9. Glucose‒Insulin‒Potasium (GIK)
Phân tích tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1965 đến 1987 bao gồm 1.932 bệnh nhân cho thấy truyền dung dịch GIK làm giảm nguy cơ tử vong tương đối tới 28%. Tỷ lệ tử vong cải thiện rõ rệt hơn khi GIK được dùng sớm < 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng và ở các bệnh nhân có nguy cơ cao.
Truyền dung dịch glucose‒insulin‒kali (300 gam glucose, 50 đơn vị insulin, và 80 mEq kaliclorua trong 1000 ml nước cất) với tốc độ 1,5 ml/kg/giờ làm giảm sự tập trung của acid béo tự do trong huyết tương và làm cải thiện hoạt động thất trái, như áp lực động mạch tâm thu và cung lượng tim với bất kỳ mức độ áp lực đổ đầy thất trái nào, cũng như làm giảm ngoại tâm thu thất. Do vậy GIK làm giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện tình trạng huyết động, làm tăng phân số tống máu toàn bộ. Tuy nhiên, GIK không làm giảm kích thước vùng nhồi máu, và giảm tỷ lệ tử vong qua theo dõi lâu dài ^[1]. GIK không làm giảm tỷ lệ tử vong so với giả dược ở các bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da.
4.3.10. Kiểm soát chặt đường huyết
Chỉ định nhóm I
Truyền insulin để bình thường hóa glucose máu được khuyến cáo cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên bị biến chứng.
Chỉ định nhóm IIa
1. Trong giai đoạn cấp (24‒48 giờ đầu) các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có tăng glucose máu nên được truyền Insulin để kiểm soát nồng độ glucose máu kể cả khi bệnh nhân không có biến chứng.
2. Sau giai đoạn cấp, nên điều trị đái tháo đường tùy theo từng bệnh nhân, có thể dùng insulin, thuốc giảm đường huyết đường uống hay phối hợp cả hai để kiểm soát đường huyết và bệnh nhân có thể dung nạp tốt nhất.
Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp cũng bao gồm cả quá trình kiểm soát đường huyết lâu dài bằng insulin, các thuốc hạ đường huyết uống hay kết hợp cả hai. Sự phối hợp giữa insulin với metformin rất phổ biến bởi vì có hiệu quả tương tự như kiểm soát chuyển hóa, ít tăng cân, liều insulin thấp hơn, và ít có những cơn tăng đường huyết hơn dùng insulin đơn thuần hoặc insulin phối hợp với sulfonylurea. Việc sử dụng metformin chống chỉ định ở bệnh nhân có suy tim mạn và suy thận. Nên tạm dừng các thuốc này 48 giờ trước khi dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Mục tiêu kiểm soát đường huyết nên đạt HbA1C < 6,5%^[1].
4.3.11. Magne
Chỉ định nhóm IIa
1. Nên sử dụng magne cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có bằng chứng thiếu magne đặc biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu trước đó.
2. Nên tiêm tĩnh mạch trong 5 phút 1‒2 gam magne cho các bệnh nhân có cơn xoắn đỉnh đi kèm với khoảng QT kéo dài.
Chỉ định nhóm III
Không nên sử dụng magne đường tĩnh mạch một cách thường qui cho tất cả các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp nếu không có bằng chứng rối loạn điện giải hay cơn xoắn đỉnh, cho dù các bệnh nhân đó ở bất cứ mức độ nguy cơ nào.
Không nên truyền magne cho các bệnh nhân có HA tâm thu thấp hơn 80‒90 mmHg, vì magne có thể gây dãn mạch và tụt áp. Không dùng magne cho người có suy thận ^[1,3].
4.3.12. Thuốc chẹn kênh canxi
Chỉ định nhóm IIa
Có thể sử dụng verapamil hay diltiazem cho các bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng thuốc không hiệu quả để điều trị thiếu máu cơ tim đang tiến triển hay điều trị rung nhĩ, cuồng nhĩ nhanh sau Nhồi máu cơ tim ở các bệnh nhân không có suy tim ứ huyết, rối loạn chức năng thất trái, hay blốc nhĩ thất.
Chỉ định nhóm III
1. Không sử dụng verapamil và diltiazem cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có rối loạn chức năng tâm thu thất trái và suy tim ứ huyết.
2. Nifedipine (loại tác dụng ngắn) không được dùng cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên vì gây nhịp tim nhanh và tụt huyết áp.
Các thuốc trong nhóm này rất khác nhau về tác dụng dãn mạch, giảm co bóp cơ tim, giảm dẫn truyền nhĩ thất và dẫn truyền trong nút xoang. Nhóm dihydropyridines chủ yếu gây dãn các động mạch ngoại vi, ít tác dụng lên chức năng nút xoang và nút nhĩ thất trong khi verapamil và diltiazem chủ yếu ức chế dẫn truyền trong nút xoang và nút nhĩ thất.Bên cạnh đó, các thuốc đều gây dãn ĐMV tương tự nhau. Các thuốc chẹn kênh canxi được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu tiến triển hoặc tái phát cho dù đã điều trị tối ưu các thuốc chẹn bêta giao cảm và nitrate, bệnh nhân không thể dung nạp liều tối ưu của thuốc chẹn bêta giao cảm hay nitrate hoặc ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực biến thể (cơn Prinzmetal). Không nên dùng thuốc nhóm dihydropyridines tác dụng ngắn, phóng thích nhanh vì hoạt hóa phản xạ giao cảm gây nhịp tim nhanh và tụt huyết áp. Ngoài ra, cũng không nên dùng verapamil và diltiazem ở những bệnh nhân phù phổi hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng ^[3]. Verapamil và diltiazem được chỉ định cho những bệnh nhân không có rối loạn chức năng tim nặng, khi có chống chỉ định dùng thuốc chẹn bêta giao cảm.

5. CHIẾN LƯỢC TAI TƯỚI MÁU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN

Tất cả các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên nên được nhanh chóng xem xét chỉ định tái tưới máu và có chiến lược tái tưới máu càng sớm càng tốt. Mặc dù sự tái thông nhánh ĐMV gây nhồi máu có thể xảy ra sớm, nhưng trong hầu hết các trường hợp nhánh ĐMV này vẫn bị tắc hoàn toàn trong 6‒12 giờ đầu tiên, trong khi đó vùng cơ tim do nhánh ĐMV đó chi phối vẫn bị thiếu máu và hoại tử. Khôi phục lại dòng chảy của nhánh ĐMV gây Nhồi máu cơ tim có thể đạt được bằng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp ĐMV qua da, hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành ^[1].
5.1. Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết
Các thuốc tiêu sợi huyết hiện nay được chia làm hai loại: chọn lọc với fibrin và ít chọn lọc với fibrin.
‒ Những thuốc không hoặc ít chọn lọc với fibrin như reteplase (r‒PA), streptokinase (SK), urokinase, và lanoteplase (n‒PA) sẽ hoạt hóa plasminogen cho dù plasminogen đã gắn với fibrin trong cục đông hay còn tự do lưu hành trong máu, vì thế các thuốc này sẽ tạo ra tình trạng tiêu sợi huyết toàn thể, làm giảm plasminogen trong máu, xuất hiện các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen (FDP) với nồng độ cao, làm giảm nồng độ antiplasmin tạo ra tình trạng chống đông giúp duy trì quá trình hòa tan cục đông.
‒ Các thuốc chọn lọc với fibrin là những chất hoạt hóa plasminogen ở mô (t‒PAs) như alteplase, duteplase hay saruplase (urokinase chuỗi đơn), tenecplase (TNKtPA) và staphylokinase, sẽ hoạt hóa plasminogen gắn với fibrin chủ yếu trên bề mặt của cục đông, chuyển plasminogen thành plasmin. Phân tử plasmin đã gắn sẵn với fibrin bằng liên kết lysine, nên quá trình chuyển đổi này hình thành thêm nhiều vị trí tác dụng mới, gắn nhiều hơn với fibrin và plasminogen, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tiêu huyết khối. Nhờ cơ chế này, các thuốc chọn lọc với fibrin tạo ra hiệu quả tiêu đông mà không gây ra tình trạng tiêu đông hệ thống hay làm giảm fibrinogen lưu hành trong máu ^[6].
5.1.1. Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết
Chỉ định nhóm I
Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 3 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất 2 chuyển đoạn ngoại vi, 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim đồ ^[1].
Chỉ định nhóm IIa
Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 3‒12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới trên điện tim đồ ^[1].
Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim như creatinine kinase (CK) hay troponin. Tỷ lệ tử vong khi dùng thuốc tiêu sợi huyết sau 30 ngày nói chung vào khoảng 7% qua các thử nghiệm lớn ngẫu nhiên, tỷ lệ tử vong này vẫn thấp hơn đáng kể so với giả dược ngay cả sau 10 năm ^[14].
5.1.2. Các chống chỉ định
Các chống chỉ định tuyệt đối:
1. Tiền sử xuất huyết não.
2. Dị dạng mạch não (dị dạng động tĩnh mạch).
3. Khối u ác tính nội sọ (tiên phát hoặc di căn).
4. Mới bị đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng (loại trừ mới bị đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ).
5. Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ.
6. Chảy máu đang hoạt động hay chảy máu nội tạng (bao gồm cả kinh nguyệt).
7. Bị chấn thương nặng vùng gần đầu hay vùng mặt trong vòng 3 tháng.
Các chống chỉ định tương đối:
1. Tiền sử THA nặng, không được kiểm soát tốt trị số HA.
2. Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát khi nhập viện (HA tâm thu > 180 mmHg hoặc HA tâm trương > 110 mmHg).
3. Tiền sử đột quỵ thiếu máu não > 3 tháng.
4. Hồi sức tim phổi gây chấn thương hay kéo dài > 10 phút hay mới phẫu thuật lớn < 3 tuần.
5. Mới bị chảy máu trong (trong vòng 2‒4 tuần).
6. Chọc động mạch tại vị trí không ép được.
7. Với thuốc tiêu sợi huyết streptokinase hay anistreplase: mới dùng thuốc (> 5 ngày) hay có tiền sử dị ứng với các thuốc này.
8. Đang mang thai.
9. Loét dạ dày đang hoạt động.
10. Đang sử dụng thuốc chống đông: INR càng cao thì nguy cơ chảy máu càng tăng.
5.1.3. Biến chứng của thuốc tiêu sợi huyết
Những thay đổi của tình trạng thần kinh xuất hiện trong hay sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, đặc biệt là trong 24 giờ sau khi điều trị được xem là do xuất huyết não cho đến khi chứng minh được là do nguyên nhân khác. Thuốc tiêu sợi huyết, chống ngưng tập tiểu cầu, và thuốc chống đông nên ngừng lại cho đến khi kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não loại trừ biến chứng xuất huyết não ^[1].
Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên bị xuất huyết não nên được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa nội thần kinh và/hoặc ngoại thần kinh hay chuyên khoa huyết học tùy theo các tình huống trên lâm sàng. Nên truyền huyết tương tươi đông lạnh, prostamine, và khối tiểu cầu cho các bệnh nhân bị xuất huyết não tùy theo tình trạng lâm sàng. Các bệnh nhân bị xuất huyết não nên duy trì một trị số huyết áp và đường máu tối ưu, truyền mannitol, thông khí nhân tạo qua nội khí quản để làm giảm áp lực nội sọ và nên xem xét khả năng phẫu thuật thần kinh ^[1].
5.1.4. Hạn chế của điều trị tiêu sợi huyết
Cho dù điều trị tiêu sợi huyết có hiệu quả song đáng tiếc là chỉ khoảng một phần ba số lượng bệnh nhân phù hợp với chỉ định dùng thuốc. Sau khi sử dụng thuốc, chỉ < 50% các ĐMV gây nhồi máu mở thông đạt mức TIMI‒3, chưa kể tới việc hơn một phần ba các động mạch được mở trong số đó vẫn còn hẹp nhiều, lâu dần sẽ tắc lại. Bởi vì các thuốc tiêu sợi huyết hiện nay chủ yếu có tác dụng hòa tan lưới fibrin của huyết khối mà không làm thay đổi lõi giàu tiểu cầu, thuốc không thể đảo ngược được quá trình ngưng tập tiểu cầu (tạo ra các liên kết fibrin phức tạp ở cục đông giai đoạn cuối) cũng như không có tác dụng lên thrombin, chất hoạt hóa tiểu cầu mạnh nhất. Tác dụng tiêu huyết khối bị PAI‒I (chất ức chế tiểu cầu I) ức chế nên nồng độ PAI‒I cao sẽ dự báo hiện tượng tắc lại trong tương lai ^[24].
5.2. Can thiệp ĐMV qua da
Nhiều thử nghiệm áp dụng nong ĐMV bằng bóng qua da đơn thuần (POBA) cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp được tiến hành do kết quả điều trị tiêu sợi huyết chưa triệt để và có nhiều bệnh nhân không phù hợp. Tỷ lệ thành công chung của nong ĐMV bằng bóng qua da thì đầu đạt khoảng 97%. Tuy nhiên, hiệu quả nong bằng bóng qua da đơn thuần bị hạn chế do tỷ lệ tái phát triệu chứng thiếu máu chiếm khoảng 10‒15%, tỷ lệ tắc lại sớm và tái hẹp muộn chiếm tới 31‒45% các trường hợp ^[28].
Đặt stent cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật rất cao trong khi tỷ lệ biến chứng rất thấp ngay cả khi thực hiện trên những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Dữ liệu trên 300.000 bệnh nhân cho thấy kết quả can thiệp ĐMV thì đầu rất tốt nếu được thực hiện bởi những người có kinh nghiệm ở những trung tâm có lưu lượng bệnh nhân lớn, trong khi không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp ĐMV ở những trung tâm có lưu lượng bệnh nhân ít ^[13].
Khi số lượng bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có chỉ định can thiệp ĐMV ngày càng tăng lên, vấn đề chủ yếu là khả năng sẵn sàng của các trung tâm can thiệp. Ngay ở Hoa Kỳ, chỉ khoảng 20% các bệnh viện có phòng chụp mạch và số lượng những nơi có thể can thiệp ĐMV cấp cứu còn ít hơn nữa, khiến khả năng can thiệp cho bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp bị hạn chế nhiều. Các thử nghiệm PRAGUE, LIMI, AIR‒PAMI và C‒PORT cho thấy các bệnh nhân được chuyển đi làm can thiệp ĐMV có tiên lượng tốt hơn hẳn bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết tại chỗ ^[29].
Các nghiên cứu trước đây về can thiệp ĐMV sau khi điều trị đủ liều thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp đã cho thấy can thiệp sớm (tức thì) không hề có lợi hơn so với can thiệp muộn (trì hoãn) hoặc với điều trị bảo tồn ^[20]. Tuy nhiên, trong thử nghiệm PACT (Plasminogen Activator‒Angioplasty Compability), bệnh nhân được dùng ngẫu nhiên 50 mg t‒PA hoặc giả dược trước khi chụp ĐMV cấp cứu. Những bệnh nhân có dòng chảy trong ĐMV gây nhồi máu đạt mức TIMI‒3 sau điều trị tiêu sợi huyết mà còn hẹp đáng kể đều can thiệp thành công kể cả đặt stent với tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 0% ^[17]. Những bệnh nhân đạt TIMI‒3 song không can thiệp có tới 22% tái phát những triệu chứng thiếu máu và 9% có tắc lại ĐMV gây nhồi máu. Nghiên cứu cho thấy thuốc tiêu sợi huyết và can thiệp ĐMV qua da là những chiến lược điều trị bổ sung cho nhau. Mặc dù nghiên cứu
PACT không thấy lợi ích gì trên lâm sàng về tỷ lệ tử vong hay chức năng thất trái ở bệnh nhân được điều trị trước bằng t‒PA so với giả dược song phối hợp điều trị vẫn là phương thức ưa chuộng ở những bệnh nhân được can thiệp chậm trễ. Một khi bệnh nhân phải chuyển đi, nên tạm dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khi chuyển bệnh nhân tốt hơn là chỉ cho thuốc chống đông đơn thuần. Sau can thiệp ĐMV qua da, quá trình chăm sóc bệnh nhân trong thời gian nằm viện tập trung theo dõi các dấu hiệu tái thiếu máu cơ tim, sự cầm máu tại vị trí chọc mạch làm đường vào động mạch, phát hiện và ngăn ngừa suy thận do thuốc cản quang…
5.2.1. Chỉ định can thiệp động mạch vành thì đầu
Chỉ định nhóm I
Chỉ định chung
Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim, khi có thể tiến hành can thiệp ĐMV trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, nếu có thể thực hiện nhanh chóng (trong vòng 90 phút kể từ khi đến viện) bởi những bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm (can thiệp ĐMV > 75 trường hợp/năm) tại những trung tâm có kinh nghiệm (> 200 trường hợp can thiệp ĐMV/năm trong đó có > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu, và có khả năng phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành) ^[1].
Các chỉ định đặc biệt
1. Can thiệp ĐMV thì đầu nên được tiến hành càng sớm càng tốt với mục tiêu trong vòng 90 phút kể từ khi bệnh nhân đến viện.
2. Nếu bệnh nhân đến viện trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực và nếu thời gian kể từ khi bệnh nhân đến viện cho đến khi được can thiệp ĐMV so với thời gian từ khi bệnh nhân đến viện đến khi được dùng thuốc tiêu sợi huyết là:
+ Trong vòng 1 giờ: nên can thiệp ĐMV thì đầu.
+ Trên 1 giờ: nên dùng thuốc tiêu sợi huyết loại chọn lọc với fibrin.
3. Nếu các triệu chứng kéo dài trên 3 giờ thì nên can thiệp ĐMV thì đầu càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 90 phút kể từ khi bệnh nhân đến viện.
4. Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim đồ, có sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi < 75, can thiệp ĐMV có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi sốc tim.
5. Can thiệp ĐMV thì đầu nên tiến hành càng sớm càng tốt (trong vòng 90 phút kể từ khi đến viện) cho các bệnh nhân bị suy tim nặng và/hoặc phù phổi (Killip 3) trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực.
Chỉ định nhóm IIa
1. Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim đồ, bị sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi ≥ 75, can thiệp ĐMV có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi sốc tim. Các bệnh nhân có thể trạng tốt, phù hợp với can thiệp tái tưới máu và đồng ý làm thủ thuật can thiệp.

Có thể can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên với triệu chứng xuất hiện trong vòng từ 12 đến 24 giờ nếu có 1 trong các đặc điểm sau:
+ Suy tim nặng.
+ Không ổn định về huyết động và điện học.
+ Vẫn còn biểu hiện các triệu chứng thiếu máu cơ tim.
Chỉ định nhóm IIb
1. Lợi ích của can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị thuốc tiêu sợi huyết được thực hiện bởi các bác sĩ tim mạch can thiệp ít kinh nghiệm làm < 75 trường hợp can thiệp ĐMV qua da/năm còn chưa được xác định.
2. Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới trên điện tim, khi có thể tiến hành can thiệp trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, nếu có thể thực hiện nhanh chóng (trong vòng 90 phút kể từ khi đến viện) bởi những bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm (can thiệp ĐMV > 75 trường hợp/năm) tại những trung tâm thực hiện > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu/năm, không có khả năng phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành nhưng có thể nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện có khả năng phẫu thuật tim ở gần với đầy đủ khả năng hỗ trợ huyết động trong quá trình vận chuyển.
3. Can thiệp ĐMV được tạo thuận có thể tiến hành như là một chiến lược điều trị tái tưới máu ở các bệnh nhân có nguy cao khi can thiệp ĐMV thì đầu không thể tiến hành ngay và nguy cơ chảy máu thấp.
4. Can thiệp ĐMV qua da thường quy có thể xem như là một phần của chiến lược can thiệp sau điều trị tiêu sợi huyết.
Chỉ định nhóm III
1. Can thiệp nhánh ĐMV không liên quan tới vùng nhồi máu cấp ở các bệnh nhân không có rối loạn huyết động.
2. Can thiệp ĐMV thì đầu cho những bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên > 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, hiện không còn triệu chứng và có tình trạng huyết động và điện học ổn định.
3. Can thiệp ĐMV thì đầu tại các bệnh viện không có khả năng phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành và không thể nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện có khả năng phẫu thuật tim mạch ở gần hoặc không có đủ khả năng hồi sức trong quá trình vận chuyển.
5.2.2. Chỉ định can thiệp ĐMV cứu vãn sau khi điều trị tiêu sợi huyết thất bại
Chỉ định nhóm I
1. Cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới trên điện tim đồ có sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi < 75, can thiệp ĐMV có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi sốc tim, trừ khi bệnh nhân từ chối hay có chống chỉ định/không phù hợp với các thủ thuật can thiệp.
2. Cho các bệnh nhân bị suy tim nặng và/hoặc phù phổi (Killip 3) và trong vòng 12 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng.
Chỉ định nhóm IIa
1. Cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiên trên điện tim đồ, có sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi ≥ 75, can thiệp ĐMV có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi sốc tim. Các bệnh nhân có thể trạng tốt phù hợp với can thiệp tái tưới máu và đồng ý làm thủ thuật can thiệp.
2. Cho các bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau:
+ Tình trạng huyết động và điện học không ổn định.
+ Vẫn còn biểu hiện các triệu chứng thiếu máu cơ tim.
3. Cho các bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết thất bại (đoạn ST chênh lên giảm chênh < 50% sau 90 phút điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết ở các chuyển đạo có đoạn ST chênh lên cao nhất) và một vùng cơ tim vừa đến rộng có nguy cơ (NMCT thành trước, Nhồi máu cơ tim thành dưới có kèm theo thất phải hay đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim).
5.2.3. Chỉ định can thiệp ĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết hay bệnh nhân không được tái tưới máu thì đầu
Chỉ định nhóm I
1. Có bằng chứng bị tái Nhồi máu cơ tim.
2. Có triệu chứng thiếu máu cơ tim tự phát mức độ trung bình đến nặng trong giai đoạn hồi phục sau Nhồi máu cơ tim cấp.
3. Có biểu hiện sốc tim hay huyết động không ổn định.
Chỉ định nhóm IIa
1. Cho các bệnh nhân có EF ≤ 40%, suy tim mạn tính, hay có rối loạn nhịp thất nặng.
2. Cho các bệnh nhân có biểu hiện suy tim trên lâm sàng trong giai đoạn cấp cho dù chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (EF > 40%).
Chỉ định nhóm IIb
1. Chụp ĐMV có thể được xem là một phần của chiến lược xâm lấn để đánh giá nguy cơ sau điều trị tiêu sợi huyết hay các bệnh nhân không được tái tưới máu thì đầu.
2. Can thiệp nhánh ĐMV gây Nhồi máu cơ tim bị tổn thương có ý nghĩa > 24 giờ có thể được xem như là một phần của chiến lược xâm lấn.
Chỉ định nhóm III
Can thiệp nhánh ĐMV gây Nhồi máu cơ tim bị tắc hoàn toàn > 24 giờ không được khuyến cáo ở các bệnh nhân không có triệu chứng bị tổn thương 1‒2 nhánh ĐMV nếu bệnh nhân có huyết động và điện học ổn định và không có bằng chứng bị thiếu máu cơ tim trầm trọng.
Giả thuyết mở động mạch muộn gợi ý rằng việc mở các nhánh ĐMV gây Nhồi máu cơ tim muộn làm cải thiện chức năng thất trái, tăng ổn định điện học, chuẩn bị nhánh tuần hoàn bàng hệ cho các giường động mạch khác phòng ngừa khi các biến cố khác xảy ra trong tương lai. Nghiên cứu OAT (Occluded Artery Trial) kiểm nghiệm giả thuyết bằng cách tiến hành can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm bị tắc hoàn toàn từ ngày 3‒28 sau Nhồi máu cơ tim sẽ làm giảm tỷ lệ bị biến chứng gộp bao gồm tử vong, tái Nhồi máu cơ tim hay suy tim độ IV. 2.166 bệnh nhân ổn định có ĐMV gây Nhồi máu cơ tim tắc hoàn toàn (khoảng 20% sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết) được phân chia ngẫu nhiên điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp ĐMV hay chỉ được điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần. Kết quả sau 4 năm, tỷ lệ bị biến chứng gộp là 17,2% ở nhóm can thiệp so với 15,6% ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (p =0,2). Tỷ lệ tái Nhồi máu cơ tim có xu hướng cao hơn ở nhóm can thiệp, điều này có thể làm mất lợi ích của phương pháp can thiệp trên tái cấu trúc thất trái.
5.2.4. Tổn thương ĐMV không nên can thiệp
1. Hẹp thân chung động mạch vành trái > 50% không được bảo vệ.
2. Động mạch thủ phạm đạt dòng chảy TIMI‒3, thương tổn có nguy cơ cao bị tắc mạch cấp tính hoặc không có dòng chảy sau can thiệp (như cầu nối tĩnh mạch hiển có huyết khối bám thành).
3. Bệnh nhiều thân ĐMV, động mạch thủ phạm có dòng chảy TIMI‒3, hiện đã hết đau ngực, có chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
4. Động mạch thủ phạm hẹp dưới 70% và đạt dòng chảy TIMI‒3.
5. Động mạch thủ phạm đạt dòng chảy TIMI‒3 sau điều trị tiêu sợi huyết (chống chỉ định này tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân).
6. Động mạch thủ phạm chỉ tưới máu một diện nhỏ cơ tim, nguy cơ can thiệp ĐMV vượt quá hiệu quả đem lại.
7. Không thể xác định rõ ràng động mạch thủ phạm (liên quan đến vùng nhồi máu).
5.3. Phẫu thuật tái tưới máu cơ tim
5.3.1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu
Chỉ định nhóm I
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu hay khẩn cấp ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên nên được tiến hành trong các tình huống sau^[1]:
1. Can thiệp ĐMV qua da thất bại hoặc huyết động không ổn định ở các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp bắc cầu nối.
2. Còn đau ngực hoặc tái phát, đau ngực kháng trị ở các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối, có một vùng cơ tim lớn bị nguy cơ, bệnh nhân không phù hợp cho can thiệp ĐMV qua da hay điều trị tiêu sợi huyết.
3. Tại thời điểm phẫu thuật có thể sửa chữa thêm các biến chứng cơ học như vỡ vách liên thất hay hở hai lá nhiều.
4. Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái mới trên điện tim, bị sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi < 75, bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV hay tổn thương thân chung ĐMV trái, và phù hợp với phẫu thuật tái tưới máu có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim, trừ khi bệnh nhân từ chối hay có chống chỉ định/không phù hợp với các thủ thuật can thiệp.
5. Có rối loạn nhịp thất trầm trọng đe dọa tính mạng người bệnh với tổn thương ≥ 50% thân chung ĐMV trái hay tổn thương cả 3 thân ĐMV.
Chỉ định nhóm IIa
1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu có thể có lợi như một chiến lược tái tưới máu tiên phát ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 6‒12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, có giải phẫu phù hợp nhưng có chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV qua da, đặc biệt là có tổn thương nặng nhiều nhánh ĐMV hay tổn thương thân chung ĐMV trái.
2. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu có thể có hiệu quả cho một số bệnh nhân có lựa chọn bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hay bị blốc nhánh trái mới trên điện tim, bị sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi ≥ 75, bị tổn thương nặng nhiều nhánh ĐMV hay tổn thương thân chung ĐMV trái, phù hợp với phẫu thuật tái tạo mạch và có thể được tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim.
Chỉ định nhóm III
1. Không nên phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu cho các bệnh nhân vẫn còn triệu chứng đau ngực và chỉ có một vùng nhỏ cơ tim bị đe dọa và có tình trạng huyết động ổn định.
2. Không nên phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu cho các bệnh nhân đã khôi phục thành công dòng chảy trong ĐMV (TIMI 2‒3), nhưng có mức độ tưới máu cơ tim kém (TMP 0‒1).
5.3.2. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành có chuẩn bị
Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành tăng lên trong vòng 3‒7 ngày sau nhồi máu và lợi ích của việc tái tưới máu cần phải cân nhắc với nguy cơ của thủ thuật. Khi bệnh nhân đã ổn định (không còn thiếu máu cơ tim, huyết động ổn định, hay rối loạn nhịp nặng) sau Nhồi máu cơ tim cấp, có chức năng thất trái giảm nặng nên trì hoãn phẫu thuật để cho cơ tim hồi phục^[1].
Chỉ định nhóm I
1. Bị tổn thương nặng thân chung ĐMV trái.
2. Có tổn thương tương đương thân chung ĐMV trái (tổn thương > 70% đoạn gần động mạch liên thất trước và đoạn gần động mạch mũ).
3. Bị tổn thương cả 3 thân ĐMV, đặc biệt nếu chức năng tâm thu thất trái giảm EF < 50%.
4. Bị tổn thương hai thân ĐMV trong đó có tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và chức năng tâm thu thất trái giảm EF < 50% hay có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên các thăm dò không chảy máu.
Aspirin (75‒325 mg/ngày) nên được sử dụng càng sớm càng tốt (trong vòng 24 giờ) sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành trừ khi có chống chỉ định.
Nếu bệnh nhân đang dùng clopidogrel cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành chọn lọc phải dừng thuốc ít nhất 5‒7 ngày trước phẫu thuật.
5.4. Đánh giá kết quả tái tưới máu
Các thăm dò không chảy máu gợi ý tái tưới máu bao gồm giảm triệu chứng đau ngực, duy trì hoặc cải thiện tình trạng huyết động, điện tim làm 60‒90 phút sau khi bắt đầu điều trị biểu hiện đoạn ST giảm chênh lên ít nhất 50% so với điện tim đồ ban đầu.
Siêu âm cản âm cơ tim, mức độ tưới máu cơ tim trên chụp mạch (TMP), và đánh giá sự thay đổi của đoạn ST chênh lên trên điện tim là những kỹ thuật có giá trị đánh giá sự tưới máu cơ tim. Lúc đầu dòng chảy TIMI‒2 và TIMI‒3 được coi là tiêu chuẩn tái tưới máu thành công so với TIMI‒0/1. Tuy nhiên, các bệnh nhân đạt dòng chảy mức độ TIMI‒3 có tiên lượng sớm và lâu dài tốt hơn rất nhiều so với các bệnh nhân đạt dòng chảy TIMI‒2. Do vậy hiện nay dòng chảy mức độ TIMI‒3 mới được coi là tiêu chuẩn tái tưới máu thành công [28]
. Sau can thiệp, tỷ lệ tử vong vẫn còn ở mức cao cho dù đạt được dòng chảy ở mức TIMI‒3, vì vậy xuất hiện phương pháp mới đánh giá mức độ tưới máu tại mô: phân loại TMP (TIMI myocardial perfusion grading).
TMP‒0: Không có hoặc rất ít thuốc cản quang ngấm vào cơ tim tại vùng tưới máu của động mạch thủ phạm, thể hiện không có tưới máu tại mô.
TMP‒1: Thuốc cản quang ngấm chậm nhưng không rời khỏi hệ vi mạch. Vẫn còn hiện tượng cản quang của cơ tim tại vùng tưới máu của động mạch thủ phạm sau 30 giây.
TMP‒2: Thuốc cản quang ngấm và rời chậm khỏi hệ vi mạch. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc (blush) ở vùng tưới máu của động mạch thủ phạm vẫn còn tồn tại ở 3 chu chuyển tim sau khi hết thì thải thuốc (washout phase) và/hoặc chỉ giảm rất ít về mức độ cản quang trong thì thải thuốc.
TMP‒3: Ngấm và thải thuốc cản quang bình thường trong hệ vi mạch. Tại vùng tưới máu của động mạch thủ phạm, thuốc cản quang thải hết hoặc còn lại rất ít/vừa sau 3 chu chuyển tim và giảm đáng kể mức độ cản quang ở thì thải thuốc tương tự như ở các ĐMV bình thường. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc (blush) chỉ ở mức độ cản quang nhẹ trong suốt thì thải thuốc song mờ đi rất ít vẫn được xếp TMP độ 3.
Phân loại TMP là một yếu tố dự báo đa biến về tỷ lệ tử vong sau 30 ngày, độc lập với tuổi, giới, nhịp tim lúc vào viện, vị trí Nhồi máu cơ tim vùng trước, mức độ dòng chảy TIMI thậm chí phân loại này còn là một yếu tố dự báo độc lập tỷ lệ tử vong 2 năm sau khi điều trị tiêu sợi huyết. Đối với bệnh nhân được can thiệp ĐMV đạt dòng chảy TIMI‒3, mức ngấm thuốc TMP‒3 có tiên lượng cải thiện đáng kể so với những trường hợp TMP thấp hơn (do các vi mạch bị đóng) ^[7].
Hiện tượng nghẽn các mạch nhỏ ở đoạn xa có thể quan sát thấy thông qua hình ảnh cắt cụt một vài nhánh ngoại vi của động mạch thủ phạm gây nhồi máu. Sử dụng các thiết bị bảo vệ nhằm lọc các mảnh tổ chức nhỏ có khả năng gây nghẽn mạch sẽ cải thiện tình trạng tưới máu khi làm can thiệp ĐMV thì đầu. Nhờ việc loại bỏ ảnh hưởng của các cục nghẽn nhỏ và yếu tố gây co mạch ở các tiểu động mạch, các thiết bị bảo vệ là phương thức can thiệp mới giúp mở thông và duy trì dòng chảy ở các vi mạch có nhiều hứa hẹn, tuy nhiên những kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng hiện nay chưa chứng minh được hiệu quả của các thiết bị bảo vệ này ^[23].
5.5. Các biện pháp điều trị phối hợp
Chiến lược điều trị phối hợp nhằm tạo điều kiện thuận lợi và duy trì sự lưu thông của ĐMV sau điều trị tái tưới máu bao gồm thuốc chống đông như heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp; thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu như aspirin. thienopyridine, thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
Phối hợp điều trị tiêu sợi huyết với chống ngưng tập tiểu cầu bằng thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa có thể làm giảm nhu cầu phải can thiệp ĐMV chữa cháy (rescue angioplasty). Phối hợp thuốc tiêu sợi huyết liều thấp với can thiệp ĐMV thì đầu có thể là phương thức tốt nhất trong một số trường hợp.

6. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG

6.1. Đánh giá huyết động
6.1.1. Theo dõi áp lực bằng ống thông trong động mạch phổi nên được thực hiện trong các trường hợp sau ^[1]
‒ Hạ huyết áp tiến triển, khi không đáp ứng với truyền dịch hay có chống chỉ định truyền dịch.
‒ Nghi ngờ có biến chứng cơ học (thông liên thất, đứt dây chằng cột cơ, hay vỡ thành tự do gây ép tim) nếu siêu âm tim chưa được thực hiện.
Các thông số ghi được qua ống thông trong động mạch phổi có thể hữu ích trong điều trị Nhồi máu cơ tim cấp có tình trạng huyết động không ổn định, bao gồm hội chứng cung lượng tim thấp, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, phù phổi, và sốc tim. Ở các bệnh nhân có huyết áp thấp và nhịp tim nhanh, ống thông trong động mạch phổi có thể giúp phân biệt ^[3]:
1. Giảm thể tích trong lòng mạch với kết quả là áp lực đổ đầy tim trái thấp.
2. Đủ thể tích trong lòng mạch, và áp lực đổ đầy tim trái cao do rối loạn chức năng thất trái nặng.
3. Áp lực đổ đầy tim trái thấp với tăng áp lực nhĩ phải phù hợp với Nhồi máu cơ tim thất phải.
6.1.2. Theo dõi áp lực trong động mạch nên được thực hiện trong các trường hợp sau ‒ Bệnh nhân bị tụt huyết áp nặng (HA tâm thu < 80 mmHg) ‒ Bệnh nhân đang được dùng thuốc vận mạch. ‒ Bệnh nhân bị sốc tim.
Không nên để ống thông theo dõi áp lực trong ĐMP hay trong động mạch hệ thống quá 5 ngày.
6.2. Chẩn đoán và xử trí hạ huyết áp
Hạ huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg hay giảm > 30 mmHg so với huyết áp nền) có thể là hậu quả của giảm thể tích, rối loạn nhịp, suy tim phải hay trái, biến chứng cơ học của Nhồi máu cơ tim, hay các biến chứng khác chồng chéo lên như nhiễm trùng máu, nhồi máu phổi. Truyền dịch nhanh qua đường tĩnh mạch để tăng thể tích trong lòng mạch nên được xem xét ở các bệnh nhân không có bằng chứng trên lâm sàng bị quá tải thể tích. Cho thuốc vận mạch khi hạ áp không đáp ứng với truyền dịch. Bóng đối xung trong ĐMC nên đặt cho các bệnh nhân không đáp ứng với các can thiệp khác ^[1].
6.3. Hội chứng cung lượng tim thấp
Làm siêu âm tim để đánh giá chức năng thất trái và phát hiện các biến chứng cơ học.
Các bước điều trị tình trạng cung lượng tim thấp bao gồm:
1. Thuốc tăng co bóp cơ tim.
2. Đặt bóng đối xung trong ĐMC.
3. Tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
4. Phẫu thuật sửa chữa các biến chứng cơ học.
Không nên cho các bệnh nhân có tình trạng cung lượng tim thấp do suy bơm thuốc chẹn bêta giao cảm hay thuốc chẹn kênh canxi.
Tình trạng giảm tưới máu tiền sốc với HA bình thường có thể xuất hiện trước khi trụy tuần hoàn và thường có biểu hiện là lạnh chi, tím, thiểu niệu và giảm ý thức. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của các trường hợp này khá cao, do vậy các bệnh nhân này cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực tương tự như bị sốc tim. Can thiệp ban đầu để điều trị tình trạng cung lượng tim thấp thường là truyền thuốc Dobutamin, có thể cần đặt bóng đối xung trong ĐMC để làm tăng áp lực tưới máu trong ĐMV nếu có hạ HA. Nếu HA cho phép, có thể dùng các thuốc có tác dụng giảm hậu gánh để làm giảm công của tim và sự ứ máu ở phổi. Tái tạo ĐMV bằng can thiệp qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành làm giảm tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có sốc tim và nên can thiệp càng sớm càng tốt cho các bệnh nhân phù hợp. Các bệnh nhân bị biến chứng cơ học như thông liên thất, đứt dây chằng cột cơ, hay vỡ thành tự do gây ép tim cần được phẫu thuật sửa chữa khẩn cấp ^[1].
6.4. Phù phổi cấp
Áp lực đổ đầy thất trái và áp lực mao mạch phổi bít tăng lên ngay sau khi ĐMV bị tắc, do rối loạn chức năng tâm trương và tâm thu của thất trái cấp. Tăng áp lực mao mạch phổi bít nhanh chóng dẫn đến tái phân bố lại lượng dịch từ trong lòng mạch ra ngoài mạch máu (tổ chức kẽ ở phổi, phế nang). Biểu hiện ứ huyết ở phổi qua thăm khám trên lâm sàng hay phim chụp X‒quang làm tăng nguy cơ tử vong, phù phổi có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu khoảng 20‒40%. Các bước điều trị phù phổi như sau ^[1]:
1. Cho bệnh nhân thở oxy để bão hòa oxy máu động mạch > 90%.
2. Nên cho morphin.
3. Thuốc ƯCMC nên bắt đầu dùng với liều thấp và loại có tác dụng ngắn (ví dụ 16,25 mg captopril) cho các bệnh nhân phù phổi trừ khi HA tâm thu < 100 mmHg hay HA tâm thu giảm đi > 30 mmHg so với HA nền. Các bệnh nhân bị phù phổi và có huyết áp giới hạn hay thấp cần dùng các thuốc hỗ trợ tuần hoàn như thuốc trợ tim, thuốc vận mạch và/hoặc đặt bóng đối xung trong ĐMC để điều trị phù phổi và duy trì sự tưới máu ĐMV đầy đủ.
4. Nên dùng thuốc nhóm nitrat cho các bệnh nhân có phù phổi phổi trừ khi HA tâm thu < 100 mmHg hay HA tâm thu giảm đi > 30 mmHg so với HA nền.
5. Thuốc lợi tiểu (liều thấp đến trung bình furosemide, torsemide hay bumetanide) nên sử dụng cho các bệnh nhân phù phổi nếu có kèm theo thừa dịch.
6. Thuốc chẹn bêta giao cảm nên bắt đầu sử dụng trước khi ra viện để phòng bệnh thứ phát. Với những bệnh nhân vẫn còn suy tim trong suốt quá trình nằm viện, nên bắt đầu dùng với liều thấp, và tăng liều dần dần sau đó.
7. Nên dùng thuốc ức chế aldosterone kéo dài cho các bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim nếu không có suy thận nặng (creatinin ≤ 2,5 mg/dl ở nam giới và 2,0 mg/dl ở nữ giới) hay tăng kali máu (kali máu ≤ 5 mEq/l) ở những bệnh nhân đã sử dụng thuốc ƯCMC, có phân số tống máu thất trái EF ≤ 40%, và có triệu chứng suy tim hay đái tháo đường.
Nên làm siêu âm tim cấp đánh giá chức năng thất trái và thất phải, đồng thời loại trừ các biến chứng cơ học. Không nên sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm và thuốc chẹn kênh canxi cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có biểu hiện suy tim rõ ràng với ứ huyết phổi hay các dấu hiệu của tình trạng cung lượng tim thấp.
6.5. Sốc tim
Sốc tim trong Nhồi máu cơ tim cấp thường do rối loạn chức năng thất trái nặng (75%), nhưng nguyên nhân nguy hiểm hơn là các biến chứng cơ học. Các tình trạng lâm sàng khác nguy hiểm tương tự như sốc tim bao gồm bóc tách ĐMC và sốc do mất máu. Siêu âm tim có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân của sốc. Nên theo dõi áp lực trong động mạch và áp lực trong động mạch phổi qua ống thông khi điều trị bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp bị sốc tim.
Nên đặt bóng đối xung trong ĐMC cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp bị sốc tim nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện nhanh chóng sau khi dùng các thuốc vận mạch. Đặt bóng đối xung trong ĐMC giúp ổn định tình trạng huyết động của bệnh nhân trước khi chụp và tái tạo ĐMV.
Tái tạo mạch sớm bằng can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, được chỉ định cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hay có blốc nhánh trái mới trên điện tim đồ, bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp để tái tưới máu có thể can thiệp trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim trừ khi bệnh nhân từ chối.
Điều trị tiêu sợi huyết nên tiến hành cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên có sốc tim không phù hợp với can thiệp qua da và không có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.
Tái tạo mạch sớm bằng can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, có thể tiến hành cho một số bệnh nhân chọn lọc ≥ 75 tuổi bị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên bị sốc tim trong vòng 36 giờ, phù hợp với tái tạo mạch và có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim. Bệnh nhân có tình trạng chức năng tốt và đồng ý làm can thiệp chảy máu ^[1].
6.6. Nhồi máu cơ tim thất phải
Các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim thành dưới cấp có rối loạn huyết động cần làm thêm các chuyển đạo bên phải V₃R, V₄R để phát hiện đoạn ST chênh lên và làm siêu âm tim để phát hiện Nhồi máu cơ tim thất phải. Các nguyên tắc điều trị cơ bản áp dụng cho các bệnh nhân
NMCT thất phải như sau: ^[3]
1. Truyền dịch sớm nếu có thể.
2. Điều trị nhịp chậm.
3. Nên truyền thuốc tăng co bóp cơ tim nếu tình trạng huyết động không ổn định sau truyền dịch.
Hầu hết các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải sẽ hồi phục sau vài tuần đến vài tháng, điều đó gợi ý thất phải bị đờ cơ tim hơn là sự hoại tử không hồi phục. Thiếu máu cơ tim thất phải xuất hiện trong khoảng 50% các bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim thành dưới, mặc dù chỉ có khoảng 10‒15% có biểu hiện rối loạn huyết động điển hình của Nhồi máu cơ tim thất phải trên lâm sàng. Nhồi máu cơ tim thất phải có rối loạn huyết động thường kèm theo tỷ lệ tử vong cao hơn (25‒30% so với 6% Nhồi máu cơ tim thành dưới đơn thuần) do vậy nên được xem xét khả năng tái tưới máu sớm cho bệnh nhân.
Khi rối loạn chức năng thất trái đi kèm với Nhồi máu cơ tim thất phải, thất phải sẽ bị ảnh hưởng nhiều hơn vì tăng hậu gánh và giảm thể tích nhát bóp. Trong tình huống đó, việc sử dụng các thuốc làm giảm hậu gánh hay đặt bóng trong ĐMC thường cần thiết để giảm tải cho thất trái và sau đó là thất phải. Tái tưới máu sớm sẽ làm cải thiện chức năng thất phải và làm giảm tỷ lệ blốc nhĩ thất hoàn toàn. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành nên tiến hành sớm trong vòng 4‒6 giờ đầu, hoặc sau Nhồi máu cơ tim thất phải 4 tuần, đây là thời gian cần thiết để cho thất phải hồi phục chức năng. Nếu tiến hành phẫu thuật trong vòng 4 tuần đầu tiên sau nhồi máu thì có nguy cơ bị rối loạn chức năng thất phải sau phẫu thuật cao hơn, và thường có thời gian hậu phẫu rất nặng với tỷ lệ tử vong cao ^[1].

6.7. Các rối loạn nhịp
Các rối loạn nhịp tim rất thường gặp ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp.
6.7.1. Các rối loạn nhịp thất
Hầu hết các rối loạn nhịp thất nặng như rung thất và nhịp nhanh thất thường xuất hiện sớm, trong vòng 48 giờ đầu tiên sau Nhồi máu cơ tim cấp.
Rung thất:
Chỉ định nhóm I
Rung thất hay nhịp nhanh thất không có mạch phải điều trị bằng sốc điện chuyển nhịp không đồng bộ với liều bắt đầu nên là 200J; nếu không thành công, sốc lần thứ 2 với liều 200‒300J và sau đó nếu cần thiết sốc lần 3 với liều 360J.
Chỉ định nhóm IIa
1. Nếu rung thất hay nhịp nhanh thất không có mạch không đáp ứng với sốc điện, có thể điều trị bằng amiodarone (300 mg hay 5mg/kg, tiêm tĩnh mạch) sau đó tiếp tục sốc điện chuyển nhịp không đồng bộ.
2. Cần điều chỉnh các chất điện giải và cân bằng kiềm toan (Kali > 4 mEq/l và magne > 2 mg/dl) để phòng ngừa cơn rung thất tái phát.
Chỉ định nhóm III
Không nên cho các thuốc phòng ngừa rối loạn nhịp khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết.
Nhịp nhanh thất:
Chỉ định nhóm I
1. Nhịp nhanh thất đa dạng, bền bỉ (> 30 giây hay gây mất mạch/ảnh hưởng đến huyết động) nên được điều trị bằng sốc điện không đồng bộ với liều ban đầu là 200J, nếu không thành công, sốc lần 2 với liều 200‒300J, và nếu cần thiết sốc điện lần thứ 3 với liều 360J.
2. Nhịp nhanh thất đơn dạng kèm theo đau thắt ngực, phù phổi, hay tụt áp (HA tâm thu < 90 mmHg) nên điều trị bằng sốc điện đồng bộ với liều ban đầu là 100J. Tăng liều nếu lần sốc ban đầu không thành công. Có thể gây mê ngắn cho bệnh nhân nếu tình trạng lâm sàng cho phép.
3. Nhịp nhanh thất đơn dạng không kèm theo đau thắt ngực, phù phổi, hay tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg) nên điều trị:
a. Amiodarone: 150 mg truyền tĩnh mạch trong vòng 10 phút, truyền 150 mg nhắc lại cứ sau 10‒15 phút nếu cần thiết. Có thể truyền amiodarone tĩnh mạch thay thế với liều 360 mg trong vòng 6 giờ (1 mg/1 phút), sau đó 540 mg trong 18 giờ (0,5 mg/1 phút). Liều tổng cộng (bao gồm cả sử dụng trong khi bệnh nhân bị ngừng tim) phải # 2,2 gam trong 24 giờ.
b. Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ bắt đầu với liều 50J, nên gây mê ngắn trước khi sốc điện.
Chỉ định nhóm IIa
Có thể điều trị nhịp nhanh thất đa dạng kháng trị bằng:
1. Tích cực làm giảm thiếu máu cơ tim và giảm kích thích adrenergic, bao gồm điều trị bằng thuốc ức chế bêta giao cảm, đặt bóng đối xung trong ĐMC, và xem xét việc tái tưới máu khẩn cấp bằng can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành.
2. Tích cực điều chỉnh kali máu > 4 mEq/l và magne > 2 mg/dl.
3. Nếu bệnh nhân có nhịp tim < 60 ck/phút hay có đoạn QT kéo dài, nên đặt máy tạo nhịp tạm thời với tần số kích thích tim lớn hơn.
Chỉ định nhóm III
1. Không nên sử dụng các thuốc chống loạn nhịp dự phòng (ví dụ lidocain) một cách thường qui cho các bệnh nhân có ngoại tâm thu thất (NTT/T) đơn độc, NTT/T nhịp đôi, nhịp tự động thất gia tốc, và cơn nhịp nhanh thất ngắn vì các nghiên cứu cho thấy các rối loạn nhịp này không làm tăng nguy cơ gây rung thất hay nhịp nhanh thất bền bỉ.
2. Không nên cho các thuốc phòng ngừa rối loạn nhịp một cách thường qui khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết.
Ngoại tâm thu thất:
Chỉ định nhóm III
Không nên điều trị các NTT/T đơn độc, NTT/T nhịp đôi, nhịp nhanh thất ngắn trừ khi các rối loạn nhịp này có ảnh hưởng đến huyết động.
Nhịp nhanh thất ngắn thường không ảnh hưởng đến huyết động và thường không cần điều trị ngay. Tuy nhiên, nếu nhịp nhanh thất xuất hiện > 4 ngày sau Nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái nặng thì có nguy cơ đột tử cao hơn. Trong một số trường hợp đặc biệt, mặc dù cơn tim nhanh thất ngắn nhưng có nhịp rất nhanh có thể làm giảm tưới máu não gây ra các triệu chứng (ví dụ nhịp nhanh thất ngắn trong vòng 10 giây với tần số 200 ck/phút) thì cũng cần được điều trị như nhịp nhanh thất bền bỉ.
Trước kỷ nguyên bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp được điều trị bằng các thuốc như ức chế ngưng tập tiểu cầu, chẹn bêta giao cảm, ƯCMC và đặc biệt là các biện pháp tái tưới máu, các rối loạn nhịp thất như NTT/T, nhịp nhanh thất ngắn thường được cho rằng sẽ dẫn đến rung thất nếu không được điều trị. Tuy nhiên, theo dõi cẩn thận điện tim đã loại trừ quan điểm này, và việc điều trị các rối loạn nhịp thất này không phải là luôn cần thiết, trừ khi có gây ra rối loạn huyết động.
Nghiên cứu CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) cho thấy việc điều trị các NTT/T bằng thuốc chống loạn nhịp nhóm I ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có tỷ lệ sống còn thấp hơn nhóm giả dược ^[19].
Cấy máy phá rung chuyển nhịp ở bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim cấp:
Chỉ định nhóm I
1. Cấy máy phá rung chuyển nhịp (ICD) được chỉ định cho các bệnh nhân bị rung thất hay nhịp nhanh thất bền bỉ có ảnh hưởng đến huyết động xuất hiện > 48 giờ sau Nhồi máu cơ tim cấp nếu các rối loạn nhịp đó không do thiếu máu cơ tim (thoáng qua hay có thể hồi phục được), hay tái Nhồi máu cơ tim.
ICD được chỉ định cho các bệnh nhân không có rung thất tự phát hay nhịp nhanh thất bền bỉ xuất hiện > 48 giờ sau Nhồi máu cơ tim cấp, những bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim > 1 tháng, có chức năng thất trái EF 31‒40%, có bằng chứng không ổn định về điện học (ví dụ cơn nhịp nhanh thất ngắn), và có thể gây rung thất hay cơn nhịp nhanh thất bền bỉ qua thăm dò điện sinh lý.
Chỉ định nhóm IIa
Có thể cấy máy ICD cho các bệnh nhân không có rung thất tự phát hay nhịp nhanh thất bền bỉ xuất hiện > 48 giờ sau Nhồi máu cơ tim, có chức năng thất trái EF ≤ 30% sau Nhồi máu cơ tim > 1 tháng hay sau tái tạo ĐMV > 3 tháng.
Chỉ định nhóm III
Không cấy máy ICD cho các bệnh nhân không có cơn rung thất tự phát hay cơn nhịp nhanh thất bền bỉ > 48 giờ sau Nhồi máu cơ tim cấp và những người có chức năng thất trái EF > 40% ít nhất 1 tháng sau Nhồi máu cơ tim.
6.7.2. Các rối loạn nhịp trên thất/rung nhĩ
Chỉ định nhóm I
1. Rung nhĩ và cuồng nhĩ bền bỉ kèm theo rối loạn huyết động nên được điều trị bằng một trong các biện pháp sau:
a. Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ với liều khởi đầu là 200J với rung nhĩ và 50J với cuồng nhĩ sau khi gây mê ngắn cho bệnh nhân.
b. Với cơn rung nhĩ không đáp ứng với sốc điện chuyển nhịp hay tái phát sau một thời gian ngắn về nhịp xoang, nên sử dụng các thuốc làm chậm đáp ứng thất. Một trong các thuốc sau có thể được sử dụng:
+ Amiodaron đường tĩnh mạch.
+ Tiêm digoxin tĩnh mạch nhằm mục đích kiểm soát tần số tim, đặc biệt ở các bệnh nhân có chức năng thất trái giảm nặng và suy tim.
2. Rung nhĩ và cuồng nhĩ bền bỉ ở bệnh nhân đang có thiếu máu cơ tim nhưng không ảnh hưởng đến huyết động nên được điều trị bởi một trong các biện pháp sau:
a. Thuốc chẹn bêta giao cảm nếu không có chống chỉ định.
b. Diltiazem hoặc verapamil đường tĩnh mạch.
c. Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ với liều khởi đầu 200J với rung nhĩ và 50J với cuồng nhĩ sau khi gây mê ngắn (nếu có thể).
3. Rung nhĩ và cuồng nhĩ bền bỉ không làm ảnh hưởng đến huyết động và không gây thiếu máu cơ tim, nên được kiểm soát tần số tim và điều trị thuốc chống đông.
4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất do vòng vào lại nên được điều trị theo thứ tự các bước sau:
a. Xoa xoang cảnh.
b. Tiêm adenosin tĩnh mạch: 6 mg trong 1‒2 giây, nếu không đáp ứng tiêm nhanh tĩnh mạch 12 mg sau 1‒2 phút, có thể tiêm nhắc lại nếu thấy cần thiết.
c. Tiêm thuốc chẹn bêta giao cảm tĩnh mạch: metoprolol 2,5‒5 mg sau mỗi 25 phút cho tới tổng liều 15 mg trong vòng 10‒15 phút hoặc atenolol 2,5‒5 mg trong 2 phút cho tới tổng liều 10 mg trong vòng 10‒15 phút.
d. Tiêm diltiazem tĩnh mạch 0,25 mg/kg trong 2 phút sau đó truyền tĩnh mạch 10 mg/giờ.
e. Tiêm tĩnh mạch digoxin 8‒15 mcg/kg, nhưng phải chờ ít nhất 1 giờ để thuốc có tác dụng.
Chỉ định nhóm III
Không nên điều trị các ngoại tâm thu nhĩ. 6.7.3. Các rối loạn nhịp chậm Điều trị vô tâm thu:
Chỉ định nhóm I
Cấp cứu ngừng tuần hoàn bao gồm ép tim ngoài lồng ngực, atropin, epinephrin và tạo nhịp tạm thời ngay cho các bệnh nhân vô tâm thu.
Đặt máy tạo nhịp tim:
Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cho các bệnh nhân nhịp chậm hay blốc nhĩ thất sau Nhồi máu cơ tim cấp:
Chỉ định nhóm I
1. Cấy máy tạo nhịp thất vĩnh viễn được chỉ định cho các bệnh nhân có blốc nhĩ thất độ II tại hệ thống His‒Purkinje với blốc phân nhánh 2 bên hay blốc nhĩ thất độ III ở tại vị trí hay ở dưới hệ thống His‒Purkinje tồn tại sau Nhồi máu cơ tim cấp.
2. Cấy máy tạo nhịp thất vĩnh viễn cho các bệnh nhân bị blốc độ II hoặc độ III thoáng qua ở dưới nút nhĩ thất và kèm theo blốc nhánh. Nếu vị trí bị blốc không rõ ràng, cần làm thăm dò điện sinh lý.
3. Cấy máy tạo nhịp thất vĩnh viễn cho các bệnh nhân bị blốc nhĩ thất độ II hoặc độ III có triệu chứng tồn tại sau Nhồi máu cơ tim cấp.
Rối loạn chức năng nút xoang sau NMC cấp:
Chỉ định nhóm I
Nhịp chậm xoang có triệu chứng, khoảng ngừng xoang kéo dài > 3 giây, hay nhịp chậm xoang có tần số < 40 ck/phút và kèm theo tụt huyết áp hay các dấu hiệu của rối loạn huyết động nên được điều trị bằng atropin 0,6‒1,0 mg tiêm tĩnh mạch. Nếu dùng tối đa 2 mg atropin mà vẫn còn nhịp chậm thì nên đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da hay qua đường tĩnh mạch (thường tạo nhịp nhĩ). Thường nhịp chậm xoang hồi phục sau vài ngày. Nếu không hồi phục nên xem xét cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Lựa chọn loại tạo nhịp trong Nhồi máu cơ tim cấp:
Chỉ định nhóm I
Tất cả các bệnh nhân có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn sau Nhồi máu cơ tim cấp cần được đánh giá để xem xét chỉ định đặt ICD.
Chỉ định nhóm IIa
1. Nên cấy máy tạo nhịp 2 buồng tim cho các bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim cấp cần tạo nhịp vĩnh viễn và còn nhịp xoang. Nếu bệnh nhân có rung nhĩ hay cuồng nhĩ mạn tính nên cấy máy tạo nhịp 1 buồng thất.
Nên đánh giá tất cả các bệnh nhân có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn sau Nhồi máu cơ tim để xem xét chỉ định đặt máy tạo nhịp 2 buồng thất (điều trị tái đồng bộ tim).
6.8. Viêm màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim thường không gây đau ngực nhiều trong vòng 24 giờ đầu tiên sau Nhồi máu cơ tim cấp.
Chỉ định nhóm I
1. Aspirin được chỉ định điều trị cho các bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. Nên dùng liều cao 2‒3 gam chia 4‒6 lần/ngày.
2. Các thuốc chống đông nên ngừng lại ngay nếu xuất hiện dịch màng ngoài tim và tăng dần.
Chỉ định nhóm IIa
Nếu aspirin không hiệu quả, nên phối hợp với một hoặc nhiều các thuốc sau:
1. Colchicin 0,6 mg uống ngày 2 lần
2. Acetaminophen 500 mg uống ngày 4 lần.
Chỉ định nhóm IIb
1. Các thuốc nhóm Corticosteroid nên được coi là nhóm thuốc cuối cùng để điều trị viêm màng ngoài tim kháng trị với aspirin và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid khác. Mặc dù các thuốc corticosteroid có hiệu quả làm giảm đau, nhưng tăng nguy cơ làm mỏng sẹo nhồi máu và vỡ tim.
2. Các thuốc chống viêm giảm đau không steroid có thể được dùng để giảm đau, tuy nhiên không nên dùng kéo dài vì có tác dụng phụ trên chức năng của tiểu cầu, và tăng nguy cơ làm mỏng vùng sẹo nhồi máu, và làm vùng nhồi máu dãn rộng.
Chỉ định nhóm III
Ibuprofen không nên dùng để giảm đau vì gây ức chế tác dụng của aspirin và có thể làm mỏng vùng sẹo nhồi máu và làm vùng nhồi máu dãn rộng.
6.9. Tái thiếu máu/NMCT
Chỉ định nhóm I
1. Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên đau ngực tái phát kiểu thiếu máu cơ tim sau điều trị tái tưới máu nên được điều trị nội khoa với nitrat và thuốc chẹn bêta giao cảm để giảm nhu cầu oxy của cơ tim và giảm thiếu máu cơ tim. Thuốc chống đông đường tĩnh mạch nên được sử dụng.
2. Ngoài biện pháp điều trị nội khoa, các bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, chức năng thất trái giảm, hay có vùng cơ tim rộng bị nguy cơ nên được chụp ĐMV cấp cứu và tái tưới máu nếu cần thiết. Nên đặt bóng đối xung trong ĐMC.
Chỉ định nhóm IIb
Có thể dùng lại thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên tái phát không phù hợp với tái tưới máu hay chụp ĐMV và can thiệp ĐMV qua da không thể thực hiện được trong vòng 60 phút kể từ khi triệu chứng tái phát.
Chỉ định nhóm III
Không được dùng lại streptokinase cho các bệnh nhân đã được dùng thuốc tiêu sợi huyết không chọn lọc với fibrin để điều trị Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên > 5 ngày trước đó.
6.10. Đột quỵ thiếu máu não
Chỉ định nhóm I
1. Nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thần kinh cho các bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp.
2. Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên bị đột quỵ thiếu máu não cấp nên được kiểm tra siêu âm tim, áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh não, và chẩn đoán hình ảnh mạch để xác định nguyên nhân của đột quị.
3. Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên bị đột quỵ thiếu máu não cấp và có rung nhĩ nên được điều trị thuốc kháng vitamin K suốt đời với mức độ trung bình (INR 2‒3).
4. Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên bị hoặc không bị đột quỵ thiếu máu não cấp có nguồn thuyên tắc mạch từ tim (rung nhĩ, huyết khối bám thành, hay vùng cơ tim không vận động) nên được điều trị thuốc kháng vitamin K mức độ trung bình (INR 2‒3) phối hợp với aspirin. Thời gian điều trị thuốc kháng vitamin K phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng (ít nhất 3 tháng với huyết khối thành thất trái hay vùng cơ tim không vận động và dùng kéo dài với bệnh nhân bị rung nhĩ). Bệnh nhân nên được dùng heparin trọng lượng phân tử thấp hay heparin không phân đoạn đến khi đạt được liều điều trị với thuốc kháng vitamin K.
Chỉ định nhóm IIa
1. Nên đánh giá nguy cơ bị đột quỵ thiếu máu não ở các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên.
Các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp bị đột quỵ thiếu máu não cần được điều trị tích cực để giảm thiểu các biến chứng và phục hồi các hoạt động chức năng đến mức tối đa.
6.11. Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi
Chỉ định nhóm I
1. Huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc ĐMP sau Nhồi máu cơ tim cấp nên được điều trị đủ liều thuốc heparin trọng lượng phân tử thấp trong ít nhất 5 ngày và cho đến khi bệnh nhân đạt liều điều trị với thuốc kháng vitamin K (INR 2‒3).
2. Các bệnh nhân bị suy tim sau Nhồi máu cơ tim cấp phải nằm viện kéo dài, không thể đi lại được, hay có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu nên được dùng heparin liều thấp dự phòng, thường dùng heparin trọng lượng phân tử thấp.

7. PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT

7.1. Giáo dục về sức khỏe cho bệnh nhân trước khi ra viện
Chỉ định nhóm I
1. Trước khi ra viện các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp cần được giáo dục về sức khỏe, các hoạt động thể lực, thay đổi lối sống và việc dùng thuốc để phòng ngừa thứ phát các bệnh tim mạch.
2. Bệnh nhân và gia đình cần được hướng dẫn trước khi ra viện về các triệu chứng của thiếu máu cơ tim, gọi xe cấp cứu khi các triệu chứng thiếu máu cơ tim tái phát và không giảm đi hay trở nên trầm trọng hơn 5 phút sau khi ngậm 1 viên nitroglycerin dưới lưỡi để đảm bảo chắc chắn bệnh nhân sẽ được chẩn đoán và điều trị sớm khi bệnh tái phát.
7.2. Giảm cân
Mục tiêu duy trì BMI 18,5 đến 24,9 mg/m² (vòng eo < 90 cm đối với nam giới và < 80 cm đối với nữ giới)
Chỉ định nhóm I
1. Nên đo vòng bụng và tính chỉ số khối lượng cơ thể cho các bệnh nhân. Chỉ số khối lượng cơ thể trung bình 18,5‒24,9 kg/m². Nếu vòng bụng > 90 cm ở nam giới và > 80 cm ở nữ giới có thể dẫn đến hội chứng chuyển hóa và cần phải giảm cân.
2. Bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ về chiến lược giảm cân và các hoạt động thể lực cùng với chế độ tập luyện phục hồi chức năng tim.
7.3. Bỏ hút thuốc lá
Bỏ thuốc lá hoàn toàn và không phơi nhiễm với môi trường có khói thuốc lá.
Chỉ định nhóm I
1. Các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp cần đánh giá tiền sử hút thuốc lá và tư vấn cai thuốc lá hay tránh tái hút thuốc lá trước khi ra viện. Hãy động viên bệnh nhân và gia đình bỏ hút thuốc lá và tránh môi trường hút thuốc lá ở nơi làm việc hay tại nhà. Có thể cho bệnh nhân dùng nicotine thay thế nếu thấy cần thiết.
2. Hãy hỏi bệnh nhân về tình trạng hút thuốc lá vào mỗi lần tái khám.
7.4. Kiểm soát huyết áp
Mục tiêu < 140/90 mmHg hay < 130/80 mmHg ở người có đái tháo đường hay bệnh thận mạn tính.
Chỉ định nhóm I
1. Với các bệnh nhân có HA ≥ 140/90 mmHg (≥ 130/80 ở bệnh nhân đái tháo đường hay có bệnh thận mạn), cần bắt đầu và duy trì thay đổi lối sống: kiểm soát trọng lượng cơ thể; tăng hoạt động thể lực; uống rượu vừa phải, giảm ăn muối; và tăng cường ăn hoa quả, rau tươi và các chế phẩm có ít chất béo hàng ngày.
2. Với các bệnh nhân có HA ≥ 140/90 mmHg (≥ 130/80 ở bệnh nhân đái tháo đường hay có bệnh thận mạn), cho thêm các thuốc hạ huyết áp có lợi hơn nếu bệnh nhân dung nạp được, bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn bêta và/hoặc thuốc ức chế men chuyển, phối hợp thêm các thuốc khác như nhóm thiazid để đạt được mục tiêu điều trị.
Chỉ định nhóm III
Không nên dùng thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin có tác dụng ngắn để điều trị THA.
7.5. Điều trị đái tháo đường
Mục tiêu HbA1C < 7%.
Chỉ định nhóm I
Kiểm soát chặt đường huyết bằng insulin hay thuốc hạ đường huyết uống và chế độ ăn để đạt HbA1C < 7%.
Chỉ định nhóm III
Nhóm Thiazolidinedion không nên dùng cho các bệnh nhân hồi phục sau Nhồi máu cơ tim cấp bị suy tim NYHA III‒IV.
7.6. Kiểm soát lipid máu
Mục tiêu LDL‒C < 100 mg/dl (nếu triglycerid # 200 mg/dl, non‒HDL‒C cần < 130 mg/dl).
7.7. Hoạt động thể lực
Mục tiêu mỗi ngày 30 phút, tối thiểu 5 ngày mỗi tuần.
Chỉ định nhóm I
Các bệnh nhân hồi phục sau Nhồi máu cơ tim cấp nên tập thể dục ít nhất 30 phút mỗi ngày và ít nhất 5 ngày mỗi tuần (đi bộ, đi xe đạp, hay các hoạt động thể lực khác), đồng thời tăng các hoạt động thông thường hàng ngày (làm vườn, làm công việc nội trợ).
7.8. Các vấn đề khác
Aspirin, clopidogrel, thuốc kháng vitamin K, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1, thuốc kháng aldosteron, chẹn bêta giao cảm được sử dụng theo các khuyên cáo trên.
7.9. Tiêm vaccin phòng cúm
Chỉ định nhóm I
Các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch cần tiêm vaccin phòng cúm hàng năm.

KẾT LUẬN

Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp cần phải được nhanh chóng chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt bệnh ĐMV và theo dõi điện tim liên tục. Mọi bệnh nhân phải cho dùng aspirin (100300 mg) và heparin càng sớm càng tốt. Điều trị bằng thuốc chẹn bêta giao cảm và nitroglycerin nếu còn đau ngực và không có chống chỉ định.
Heparin trọng lượng phân tử thấp và các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu đã làm thay đổi đáng kể phương pháp điều trị hiện nay. Phối hợp các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa với heparin và aspirin cũng làm giảm tỷ lệ biến chứng lâm sàng (tử vong và Nhồi máu cơ tim).
Thuốc tiêu sợi huyết vẫn là phương thức điều trị hữu ích cho các bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên đến viện sớm và không có chống chỉ định, đặc biệt ở các cơ sở y tế chưa được có khả năng can thiệp ĐMV qua da cấp cứu. Tuy nhiên, tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da có tiên lượng tốt hơn đặc biệt là ở những trung tâm tim mạch can thiệp lớn có nhiều kinh nghiệm. Đối với điều trị tiêu sợi huyết, vấn đề quan trọng nhất là phải dùng thuốc càng sớm càng tốt sau khi khởi phát Nhồi máu cơ tim. Ngoài những chỉ định lâm sàng, các thầy thuốc còn phải tính đến tính khả thi và giá thành của từng phương pháp điều trị. Lựa chọn chiến lược điều trị tái tưới máu không chỉ liên quan đến những tiêu chí khoa học mà còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, trang thiết bị máy móc và khả năng của cơ sở y tế. Cuối cùng, tất cả bệnh nhân phải được tư vấn kỹ lưỡng để thay đổi và điều trị các yếu tố nguy cơ. Đa số bệnh nhân phải dùng lâu dài các thuốc aspirin, thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc statin và một thuốc ƯCMC.