Bệnh xơ cứng động mạch và bệnh xơ vữa động mạch

Định nghĩa

XƠ CỨNG ĐỘNG MẠCH: thuật ngữ chung dùng để chỉ mọi trường hợp các động mạch bị cứng rắn (kém đàn hồi), thường được sử dụng như từ đồng nghĩa với xơ vữa động mạch.

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH: bệnh động mạch mạn tính có đặc điểm là lipid lắng đọng trong lớp áo trong (nội mô) của các động mạch, dẫn tới hình thành những mảng màu vàng nhạt, gọi là mảng xơ vữa, tiếp sau đó là các sợi chun sinh sản, teo mô liên kết, và hiện tượng calci hoá. Quá trinh xơ vữa như trên có thể lan từ lớp áo trong tới lớp áo cơ của các động mạch.

Xơ vữa động mạch thường tác động tới những động mạch lớn và vừa (trung bình), và là nguồn gốc của phần lớn những bệnh mạch máu não, bệnh mạch vành, bệnh động mạch chủ, và những bệnh động mạch của chi dưới.

Giải phẫu bệnh

• Mảng xơ vữa: mới đầu lớp áo trong (nội mô) bị thâm nhiễm khu trú bởi các sợi cơ trơn chứa nhiều lipid, rồi sau đó hình thành các mảng mô xơ nổi lên cao hơn bề mặt của lớp nội mô. Các mảng này có một nhân hợp bởi những tế bào thoái hoá, bao quanh bởi những sợi cơ trơn và sợi tạo keo. Mảng xơ vữa chứa nhiều cholesterol và acid linoleic. Tới giai đoạn cuối, thì các mảng xơ vữa bị claci hoá, loét ra và có huyết khối phủ trên bề mặt. Các cục huyết khối như vậy có thể làm nghẽn hoặc làm tắc lòng của động mạch.
• Xơ cứng động mạch: xảy ra thứ phát sau tăng huyết áp động mạch, có đặc điểm là lớp áo trong (nội mạc) và lớp áo giữa (áo cơ) của các tiểu động mạch bị thoái hoá kính (thoái hoá trong), nhất là những tiểu động mạch ở thận.
• Xơ hoá từng ổ Monckeberghoặc bệnh ngấm calci lớp áo giữa: có những ổ thoái hoá và calci hoá ở lớp áo giữa (áo cơ) của thành những động mạch cỡ trung bình, nhất là ở những động mạch của phần dưới thân thể. Xơ hoá từng ổ hay gặp bắt đầu từ tuổi 60, và thường kết hợp với xơ vữa động mạch, nhưng xơ hoá từng ổ cũng có thể phát triển ngay từ 40 tuổi ở những bệnh nhân đái tháo đường.

Sinh lý bệnh

Có nhiều lý thuyết giải thích bệnh sinh của bệnh xơ vữa.động mạch. Người ta cho rằng tổn thương đầu tiên là một tác động lý hoá tới lớp áo trong (nội mô): tác động của tăng huyết áp động mạch, các xoáy của dòng máu, tăng lipid huyết, tăng đường huyết. Tổn thương đầu tiên này tạo điều kiện cho các sợi cơ trơn của lớp áo giữa nằm ở phía ngoài tiếp xúc trực tiếp với máu tuần hoàn ở trong lòng động mạch. Một yếu tố của tiểu cầu cùng với sự tham gia của lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) sẽ tạo ra sự di chuyển của những sợi cơ trơn vào lớp áo trong. Hoạt động chuyển hoá trong các sợi cơ trơn này được kích thích, chúng tích tụ các lipoprotein và tạo nên ở xung quanh chúng một mô nâng đỡ mới (sợi tạo keo và sợi chun).

Dịch tễ học

Bệnh xơ vữa động mạch là một nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở những nước công nghiệp, mặc dù hiện nay tỷ lệ tử vong do bệnh này đang trên đà giảm thiểu ở những nước châu Âu vì những lý do còn chưa được làm sáng tỏ. Trong chương về cơn đau thắt ngực, có trình bày một số dữ liệu thống kê về tỷ lệ bị bệnh, tỷ lệ tử vong, và khả năng gây tử vong của các bệnh tim do thiếu máu cục bộ (xem bệnh này).

Những yếu tố nguy cơ sinh xơ vữa

NHỮNG YẾU TỐ CÓ TẦM QUAN TRỌNG CHÍNH

• Tăng hàm lượng cholesterol toàn phần: không có một ngưỡng mà ở dưới mức đó thì không có nguy cơ bị bệnh xơ vữa động mạch, tuy nhiên có những giá trị “tối ưu” đối với từng lớp tuổi và giới tính. Hàm lượng cholesterol trong máu phụ thuộc phần lớn vào mức hấp thu mỡ bão hoà có nguồn gốc động vật (thịt, sữa). Ở những xã hội công nghiệp, 40% tổng năng lượng (tổng lượng calo) là từ mỡ, nhất là mỡ bão hoà, trong khi mà đáng lẽ nguồn mỡ này chỉ nên chiếm khoảng 30%.
• Những đối tượng có nguy cơ cao: tất cả những đối tượng có hàm lượng cholesterol toàn phần đạt mức hoặc vượt quá mức trên của giá trị tham khảo (giá trị chuẩn) (nói chung là nằm ở 90% bách phân vị, tức là nằm ở mức trên 90% của tất cả các giá trị trong quần thể “bình thường”), ví dụ ở mức 2,60 g/1 (6,7 mol/1) đối với một nam giới châu Âu tuổi trung niên (bớt đi 0,10-0,20 g/1 đối với phụ nữ).
• Những đối tượng có nguy cơ trung bình: tất cả những người mà hàm lượng cholesterol toàn phần nằm ở giữa 75 và 90% bách phân vị.
• Hàm lượng trong huyết tương của cholesterol – HDL (cholesterol – lipoprotein tỷ trọng cao) là một yếu tố tỷ lệ nghịch với tần suất các tai biến tim-mạch. Hàm lượng của cholesterol-HDL thấp dưới 0,9 mmol/l được coi như một yếu tố nguy cơ; khi hàm lượng này tăng lên thì nguy cơ xơ vữa động mạch giảm. Tỷ số giữa cholesterol toàn phần với cholesterol-HDL là một chỉ số tốt để dự đoán nguy cơ tim- mạch. Bình thường, tỷ số này thấp dưới 5 ở nam giới và dưới 4,4 ở phụ nữ.
• Tăng hàm lượng apolipoprotein B trong máu là một nguy cơ sinh xơ vữa, dù là cholesterol tăng hoặc ở giới hạn chuẩn.
• Tăng huyết áp động mạch: tăng huyết áp tâm thu (lên trên 140 mmHg) và huyết áp tâm trương (lên trên 90 mmHg) là những yếu tố nguy cơ độc lập với nhau. Những nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng trong một quần thể nhất định, những đối tượng nào nằm trong số 20% trên của đường biểu diễn phân bố huyết áp động mạch thì có tỷ lệ tử vong do bệnh tim-mạch cao hơn gấp 4 lần so với tỷ lệ tử vong của những đối tượng nằm trong số 20% dưới của đường biểu diễn này.
• Hút thuốc lá những người hút thuốc lá nặng ở tuổi 50 có tỷ lệ tử vong do tim-mạch cao gấp 3 lần tỷ lệ tử vong ở những người không hút thuốc lá. Đối với những phụ nữ cùng lứa tuổi, thì tỷ lệ chênh lệch này là gấp đôi. Nguy cơ tim mạch tỷ lệ với số lượng điếu thuốc và độ dài của thời gian đối tượng hút thuốc. Nguy cơ này hơi thấp hơn ở những người hút tẩu và hút xì- gà. Có khả năng là chất nicotin làm tổn thương nội mô các động mạch và tạo thuận lợi cho việc hình thành huyết khối. Chất nicotin làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim và từ đó gây ra loạn nhịp thứ phát. Hút thuốc lá cũng tạo thuận lợi cho xơ vữa phát triển ở các động mạch ngoại vi, nhất là các động mạch của chi dưới.

NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC

• Bệnh đái tháo đường (đường huyết lúc đói > 7 mmol/l): bệnh đái tháo đường làm tăng gấp đôi nguy cơ rối loạn mạch máu ngoại vi. Đái tháo đường cũng làm tăng nguy cơ bệnh tim do thiếu máu cục bộ tuy với mức độ thấp hơn. Kiếm tra nghiêm ngặt đường huyết có khả năng làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim-mạch.
• Chứng béo phì: ở nam giới làm tăng nguy cơ bị bệnh tim do thiếu máu cục bộ và bị tai biến mạch máu não; còn ở phụ nữ thì làm tăng nguy cơ bị suy tim và bị tai biến mạch máu não, nhưng không làm tăng nguy cơ bị bệnh tim do thiếu máu cục bộ.
• Trắc diện tâm thần: ở những cá nhân thuộc cả hai giới, stress, tham vọng, lo lắng tôn trọng giờ giấc, đều có nguy cơ làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim do thiếu máu cục bộ, độc lập đối với những yếu tố khác.
• Cách sống ít hoạt động thể lực: là yếu tố làm tăng nhẹ tỷ lệ tử vong do tim-mạch ở cả hai giới. Hoạt động thể lực dù là hoạt động mạnh mẽ cũng chỉ có hiệu quả không nhiều lắm tối quá trình sinh xơ vữa.
• Bệnh gút: chỉ riêng tăng acid uric huyết thì không làm tăng nguy cơ sinh xơ vữa, nhưng nguy cơ này đúng hơn là do những bệnh hay kết hợp vổi bệnh gút làm tăng, ví dụ: bệnh đái tháo đường, chứng béo phì, tăng cholesterol huyết.
• Viên ngừa thai uống: làm tăng nguy cơ bệnh tim-mạch, nhất là ở phụ nữ trên 35 tuổi, và cũng do kết hợp với những yếu tố khác ( như chứng béo phì, bệnh tăng huyết áp động mạch, chứng tăng cholesterol huyết).
• Ăn nhiều muối (ăn mặn); làm tăng nguy cơ sinh xơ vữa một cách gián tiếp thông qua tăng nguy cơ tăng huyết áp động mạch.
• Uống rượu: nếu uống ít rượu (rượu nhẹ, lượng nhỏ) thì làm tăng phân đoạn HDL của cholesterol và hình như làm giảm nguy cơ bệnh tim-mạch. Ngược lại, nếu uống nhiều rượu thì lại làm tăng nguy cơ này.

NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ KHÔNG LÀM THAY ĐỔI ĐƯỢC

• Di truyền: có những gia đình có tố bẩm bị tai biến tim-mạch, đặc biệt là tố bẩm mắc những bệnh tim do thiếu máu cục bộ (cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim). Nếu một người có anh chị em ruột bị chết vì bệnh tim do thiếu máu cục bộ trước 60 tuổi, thì nguy cơ bị chết do bệnh động mạch vành ở người này lớn gấp đôi so với ở những người khác. Tuy nhiên, lý do di truyền có thể làm lu mờ những tập quán xấu của gia đình (ví dụ: chế độ ăn, hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực).
• Giới tính: tố bẩm bị bệnh xơ vữa động mạch ở nam giới cao hơn so với ở nữ giới.
• Tuổi: khả năng bị tai biến tim- mạch tăng lên nhanh ở nam giới từ 45 tuổi trở lên, và ở nữ giới từ 55 tuồi trở lên.
• Mãn kinh: ở cùng một lứa tuổi, những phụ nữ mãn kinh có nguy cơ bị xơ vữa động mạch cao hơn so với những người chưa mãn kinh.

Triệu chứng

Bệnh xơ vữa động mạch có thể biểu hiện bởi những triệu chứng của những bệnh huyết khối, nghẽn mạch, hẹp hoặc tắc mạch máu, phình động mạch. Các triệu chứng thường tiến triển dần dần, trừ trường hợp có một động mạch lớn bị tắc bởi một cục huyết khối, hoặc bởi nghẽn mạch.

Cụ thể, xem: tai biến mạch máu não, phình động mạch chủ, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy động mạch cấp và mạn tính.

Phòng bệnh

SƠ CẤP: bao gồm việc phát hiện những cá nhân bị đe doạ mắc bệnh với một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ, và có biện pháp can thiệp trước khi bệnh xơ vữa động mạch có biểu hiện lâm sàng. Theo kinh nghiệm, thì làm thay đổi tập quán sống của một quần thể, và chống lại một số lợi ích kinh tế là điều rất khó khăn. Phải hành động rất sớm và trên nhiều bình diện để đạt được những kết quả nhất định. Những nghiên cứu dịch tễ học cho biết rằng điều trị chứng tăng cholesterol-huyết sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim- mạch khoảng 20%. Tuy nhiên, thật khó giải thích tại sao người ta thấy tỷ lệ tử vong tổng thể do bệnh tim- mạch vẫn không hề thay đổi.

Những nghiên cứu khác đã chứng minh rằng có thể giảm 16% tỷ lệ tử vong do bệnh tim-mạch trong một quần thể nhất định, nếu làm giảm cholesterol-huyết xuống thấp trung bình 5 mg /100 ml máu, giảm huyết áp động mạch tâm trương xuông trung bình 2 mm Hg và giảm mức hút thuốc lá xuống 20%. vẫn còn những quan niệm trái ngược nhau về các chương trình can thiệp và hiệu quả của các chương trình này. Những phương hướng chính của biện pháp can thiệp là:

• Cảnh báo dân chúng về hàm lượng mỡ trong thực phẩm: động viên sử dụng các carbon hydrat phức hợp giàu sợi thực vật hơn là những sản phẩm chế biến từ thịt (xem: chế độ ăn trong những trường hợp tăng lipid huyết).
• Phát hiện những người bị tăng huyết áp động mạch: trong xã hội công nghiệp tiên tiến, có từ 20-30% dân số bị tăng huyết áp động mạch. Điều trị bệnh tăng huyết áp động mạch trung bình (huyết áp tâm trương từ 105 đến 115 mmHg) và nặng (huyết áp tâm trương trên 115 mmHg) chắc chắn sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim-mạch. Nhiều người quan niệm là phải điều trị cả những trường hợp tăng huyết áp động mạch nhẹ nhất (huyết áp tâm trương từ 90 đến 105 mmHg).
• Thuốc điều trị : có khả năng là một số hiệu quả không mong muốn dài hạn của những thuốc lợi niệu (làm tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid, tăng đường huyết, tăng acid uric), của thuốc chẹn beta (làm giảm phân đoạn HDL của cholesterol, tăng glycerid) đã ít nhiều làm mất tác dụng hạ huyết áp động mạch có lợi của hai loại thuốc này.
• Hút thuốc lá: những biện pháp điều trị cai hút thuốc lá dù thuộc kiểu nào, đều có một tỷ lệ phần trăm thành công cao vào lúc khởi đầu. Tuy nhiên, hay tái hút sau 3 tháng, và một năm sau thì chỉ còn 30% số người đã cai không bao giờ hút thuốc nữa. Hình như khác biệt về tỷ lệ tử vong của những bệnh tim do thiếu máu cục bộ chỉ có ý nghĩa vào thời gian 5-10 năm sau khi cai hút thuốc lá. Do đó, người ta cho rằng những nỗ lực vận động chống thuốc lá phải chủ yếu tập trung vào người lớn còn trẻ tuổi và vị thành niên.
• Người ta không biết điều trị bệnh tăng huyết áp động mạch bằng biện pháp không thuốc (chế độ ăn, giảm cân nặng cơ thể, giảm ăn muối, thư giãn, tập luyện) liệu có làm giảm được nguy cơ bị bệnh tim-mạch hay không.

THỨ CẤP: phòng bệnh thứ cấp nhằm làm giảm nguy cơ tái phát của các bệnh tim-mạch do thiếu máu cục bộ (ví dụ: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, tắc các động mạch ngoại vi). Những bệnh này vốn là hậu quả của những quá trình bệnh lý đã cũ và lan rộng, cho nên việc phòng ngừa tái phát là rất khó khăn và tốn phí. Nếu biện pháp phòng bệnh thứ cấp có thể cải thiện chất lượng đời sống cho những người đã bị các bệnh này, thì ảnh hưởng của phòng bệnh thứ cấp tối tỷ lệ tử vong tổng thể do tim-mạch trong một quần thể là khó đánh giá và cũng ít có ý nghĩa thống kê.

GHI CHÚ: Nghẽn mạch nhiều chỗ đó tinh thể cholesterol đôi khi gặp ở những bệnh nhân xơ vữa động mạch trên 50 tuổi. Những tinh thể cholesterol thường xuất phát từ những mảng xơ vữa bị vỡ ra ở thành của động mạch chủ hoặc một trong những nhánh của động mạch này (ví dụ động mạch cảnh, động mạch thận, động mạch chậu). Phẫu thuật ở động mạch chủ bụng, hoặc luồn Ống thông (catheter) để chụp động mạch, hoặc điều trị bằng thuốc chống đông máu có thể là nguyên nhân gây ra “đám mưa” những hạt tinh thể cholesterol dẫn tới những dấu hiệu ở da (thiếu máu cục bộ và đau ở một hoặc nhiều ngón chân, mảng tím xanh hình lưới xuất hiện ở phần dưới thân thể, nốt hoặc cục nhỏ xuất hiện ở chi dưới), dấu hiệu ở thận (suy thận muộn 2-3 tuần), và đôi khi cả dấu hiệu ở nhãn cầu (nhìn thấy những tinh thể nghẽn mạch khi khám đáy mắt). Cũng có thể phát hiện được những tinh thể cholesterol hình mũi mác khi làm sinh thiết da hoặc mô ở nơi khác.