U lành tính mũi xoang – Chẩn đoán và điều trị

U vùng mũi và xoang cạnh mũi (ở người lớn và trẻ em) hiếm gặp, chiếm khoảng dưới 3% u của đường hô hấp trên. Việc chẩn đoán u vùng mũi và xoang cạnh mũi thường trễ do triệu chứng chính là những triệu chứng giống như một tình trạng viêm mũi xoang mãn tính, nhưng có đặc điểm khác là thường xảy ra ở một bên đôi khi chảy máu. Chẩn đoán xác định bản chất khối u phải dựa vào giải phẫu bệnh.

Do cấu trúc xoang nhỏ và chưa phát triển hoàn chỉnh, và đồng thời tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp làm lu mờ bệnh cảnh lâm sàng, nên bệnh nhân nhi đến bệnh viện vì biến chứng của u (lồi mắt, biến dạng khuôn mặt.). U mũi và xoang cạnh mũi ở trẻ em thường là u lành tính có nguồn gốc từ sang chấn, sợi xương và từ răng, u ác tính hay gặp là sarcom cơ vân. Bệnh nhân thường đến trễ và có biến chứng biến dạng khuôn mặt, việc chẩn đoán và điều trị còn rất nhiều khó khăn và khó đánh giá tỷ lệ tái phát.

CÁC LOẠI U LÀNH TÍNH THƯỜNG GẶP

Các loại u thường gặp là:

• Polyp mũi, xoang.
• U xơ vòm mũi họng.
• U nhầy.
• U xương.
• U nang răng sinh.
• U nang sàn mũi.
• U máu trong mũi.
• U nhú.

POLYP MŨI

1. ĐỊNH NGHĨA

• Là u lành rất thường gặp, có thể đơn thuần ở hốc mũi, có thể trong các xoang mặt hay cả ở mũi và xoang.
• Polyp mũi thực ra không phải là khối u mà là thoái hoá cục bộ của niêm mạc mũi hay xoang mà chủ yếu là lớp tổ chức đệm.
• Về cấu trúc: bên ngoài là lớp biểu mô với tế bào trụ, vuông hay thành tế bào lát bẹt, bên trong là tổ chức liên kết với các tế bào xơ tạo thành một lớp lỏng lẻo, chứa các chất dịch hay chất nhầy, cũng thấy một số tế bào lympho, đơn nhân hoặc ái toan. Do đó polyp là khối mềm, nhẵn, mọng, trong, màu hồng nhạt.

2. NGUYÊN NHÂN

Có thể gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau:

• Do viêm: viêm mũi xoang do vi khuẩn, do nấm, mủ trong xoang chảy ra khe giữa làm niêm mạc vùng này thoái hoá thành polyp.
• Do dị ứng: thường gặp trong dị ứng mũi – xoang.
• Còn do rối loạn vận mạch, rối loạn nội tiết hay do cơ địa tạo nên.

3. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Polyp phát triển chậm, do ngày càng to ra, choán dần hốc mũi nên gây triệu chứng chính là ngạt, tắc mũi. Ngạt mũi ngày càng tăng dần đưa tới tắc mũi. Nếu polyp ở cả hai hốc mũi làm không thở được bằng mũi, mất ngửi, nói giọng mũi kín.

Có thể chảy nước mũi trong khi thay đổi thời tiết như trong viêm mũi dị ứng hoặc chảy mũi đặc, đau nhức vùng xoang khi do viêm xoang.

Khám mũi: thấy khối u mềm, nhẵn bóng, mọng, màu hồng nhạt, thường ở khe giữa. Nếu để lâu thấy một hoặc nhiều khối thành chùm lấp kín hốc mũi, ló ra ngay ở cửa lỗ mũi sau, lan cả vào vòm.

Nếu do viêm xoang, thấy quanh các khối polyp có nhiều mủ bám nhưng mặt polyp không bao giờ bị hoại tử. Ngoài polyp thông thường có thể gặp :

• Polyp đơn độc Kallian: chỉ có một khối polyp duy nhất mọc từ xoang hàm ra, triệu chứng duy nhất là ngạt tắc mũi một bên.
• Polyp chảy máu: thường có chân bám ở vách ngăn, vùng điểm mạch Kisselbach nên dễ gây chảy máu mũi.
• Bệnh Woaker: polyp có trong xoang sàng cả hai bên, gây biến dạng xương chính mũi làm gốc mũi bè rộng ra, rãnh mũi – mắt bị đẩy phồng, hai khoé trong mắt xa nhau hơn.

Cận lâm sàng

• Chụp X quang thấy hình ảnh viêm xoang.

Chẩn đoán phân biệt

• Cuốn giữa thoái hoá: do viêm xoang mạn tính gây ra, cuốn giữa thoái hoá thành một khối mềm, nhẵn, màu hồng nhạt giống như polyp, vì cũng có cùng cấu trúc.

Khi dùng que thăm dò thấy có chân cứng do xương cuốn. Khi trong hốc mũi có cả polyp, cả cuốn giữa thoái hoá to, lấp kín hốc mũi, rất khó phân biệt.

• U xơ vòm mũi họng: khi polyp phát triển ra cửa lỗ mũi sau, xuống vòm, hoặc trường hợp u xơ phát triển vào hốc mũi có thể gây nhầm lẫn. Nên nhớ u xơ thường gặp ở tuổi dậy thì, khối màu trắng, đục, không mọng, mật độ chắc hơn và dễ gây chảy máu.
• Ung thư sàng hàm: cũng phát triển khối u mềm như polyp mũi, nhưng khối u không nhẵn, thường có chỗ sùi, mật độ không đều, mặt hay có hoại tử, rất dễ chảy máu và có chảy mủ lẫn máu mùi hôi rõ.

4. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung:

• Nguyên tắc chung là phẫu thuật lấy bỏ khối polyp trong mũi hoặc xoang. Nếu polyp ở trong hốc mũi có thể lấy bằng thòng lọng hoặc bằng dao cắt – hút. Nếu có viêm xoang cần thực hiện mổ xoang lấy bệnh tích đồng thời lấy polyp.
• Riêng đối với trẻ em, polyp còn nhỏ người ta có thể điều trị nội khoa, dùng glucocorticoid vì glucocorticoid ngăn trở hoạt động của phospholipase A2 qua trung gian lipocortin. Thuốc có tác dụng chặn đứng quá trình viêm, ngăn chặn sự tạo lập prostaglandin và leucotrien, qua cơ chế này thuốc tác động lên mọi giai đoạn của quá trình viêm trong mô. Hiện nay có rất nhiều loại glucocorticoid nhưng sử dụng nhiều nhất là loại xịt.
• Nếu sử dụng dài ngày cần phải theo một quy tắc nhất định với liều lượng 0,1-0,3mg/kg/ngày. Thí dụ: nếu chọn prednison thì uống 1 liều, 2 ngày 1 lần trong 1 tuần, rồi uống 1 tuần nghỉ 1 tuần trong 2 tháng, tiếp theo uống 1 tuần nghỉ 2 tuần trong 2 tháng, sau đó uống 1 tuần nghỉ 3 tuần trong 2 tháng.
• Nhìn chung có nhiều tác giả sử dụng glucocorticoid nhưng cần phải theo dõi những biến chứng của việc sử dụng loại thuốc này một cách chặt chẽ.

U XƠ VÒM MŨI HỌNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Là u lành tính gặp ở tuổi thanh thiếu niên (13 – 18 tuổi), thường gặp ở nam giới.

Khác với polyp, u xơ thường có chân bám rộng ở vùng cửa mũi sau, có mạch từ cốt mạc xương vùng vòm.

Về vi thể gồm có các tế bào xơ trưởng thành với những bó sợi chắc và nhiều mạch máu đi tới làm thành lưới mạch phong phú.

2. NGUYÊN NHÂN

Hiện chưa được xác định rõ, thấy có liên quan nhiều đến nội tiết.

• Có thể do sự rối loạn cốt hoá xương nề sọ do ảnh hưởng của tuyến yên.
• Hoặc do kích thích cốt mạc nền sọ bởi viêm mạn tính như viêm V.A mạn tính.

3. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

U xơ phát triển chậm, lúc đầu chỉ gây ngạt mũi một bên, tăng dần, sau khối u phát triển to ra lấp kín lỗ mũi sau gây ngạt cả hai bên, nói giọng mũi kín, luôn có ứ đọng mũi nhầy trong hốc mũi.

• Chảy máu mũi: lúc đầu thỉnh thoảng mới chảy máu mũi, chảy ít, tự cầm dễ. Sau ngày càng tăng, một vài ngày chảy một lần, lượng chảy cũng nhiều hơn, kéo dài hơn gây thiếu máu mạn tính, thể trạng xanh, yếu đi. Ngoài ra thường có ù tai, nghe kém thể truyền âm do khối u che lấp loa vòi
• Soi mũi: khối u có thể tràn lấp cả hốc mũi hay chỉ chiếm một phần phía sau hoặc sàn mũi, u nhẵn như polyp nhưng căng, trắng đục và mật độ chắc hơn
• Soi mũi sau: u lấn vào che lấp lỗ mũi sau hay đã lan vào vòm mũi họng, che lấp một phần hay cả hai lỗ mũi sau. Khi quá to có thể che lấp cả vòi Eustachi và đẩy màn hầu phồng lên.

Sờ vòm bằng ngón tay thấy mật độ khối u chắc, hay có dính máu đầu ngón tay.

Cận lâm sàng

CT scan xác định vị trí và sự xâm lấn của khối u ra các cơ quan lân cận.

Tiến triển:

U xơ tuy là u lành nhưng nếu để phát triển tự nhiên sẽ gây ảnh hưởng lớn:

• Làm sập hàm ếch, tiêu xương hàm trên.
• Phát triển vào hố chân bướm hàm gây ảnh hưởng đến hoạt động nhai.
• Qua xoang sàng vào ổ mắt, đẩy lồi nhãn cầu hoặc qua xoang sàng, bướm phát triển vào nội sọ, những tiến triển trên thường gặp trong u xơ vòm thành bên thể Selileau (sêbilô).

4. ĐIỀU TRỊ

Lấy bỏ u xơ là nguyên tắc cơ bản. Có thể mổ theo nhiều đường khác nhau như đường mũi xoang Denker, đường cạnh mũi rhinotomie hoặc đường rạch màn hầu. Các phẫu thuật này gây chảy máu nhiều cần truyền máu. Hiện nay với các phương pháp hiện đại như nút mạch trước khi phẫu thuật nên vấn đề chảy máu không còn đáng ngại như trước đây. Sau phẫu thuật có thể chạy tia quang tuyến liều nhỏ. Cần lấy hết chân khối u ở cửa mũi sau vùng vòm họng để tránh tái phát.

U xơ vòm mũi họng cần nhớ:

• Gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi dậy thì.
• Khi có khối u cần soi mũi sau để xác định.
• Khi mổ bao giờ cũng lưu ý vấn đề chảy máu.

U NHẦY MŨI XOANG

1. ĐỊNH NGHĨA

• Là loại u ít gặp, chủ yếu xẩy ra ở người lớn.
• Tuy là u lành nhưng cứ phát triển dần làm mòn, tiêu xương của thành xoang gây các biến dạng ở mặt, mắt.
• U nhầy có thể có phát triển ở xoang hoặc ở hai hay nhiều xoang. Thường gặp nhất là u nhầy xoang trán, trán sàng.

2. NGUYÊN NHÂN

Hiện chưa rõ, các yếu tố được nêu lên là:

• Tắc lỗ thông mũi – xoang do dị hình hay do viêm.
• Sang chấn do chấn thương hay sau phẫu thuật xoang.
• Viêm xoang được điều trị kháng sinh kéo dài.
• Hiện nay lưu ý nhiều đến yếu tố cơ địa.

3. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Với đặc tính là u lành nằm trong xoang, có vỏ bọc ngoài  khá dai, trong đầy dịch nhầy vô khuẩn, trong như lòng trắng trứng hoặc có màu vàng chanh, dịch nhầy chứa mucin và tế bào mỡ nếu chụp X quang lại bắt quang, sáng lên.

Do đó khi:

• U nhầy còn nằm trong xoang: thường không có biểu hiện gì.

• Không có hiện tượng viêm, nhiễm khuẩn.
• Nhức đầu có thể gặp nhưng không điển hình.
• Ngạt tắc, chảy nước mũi có thể gặp trong u nhầy xoang hàm hay xoang sàng làm doãng to các xoang và sáng hơn bên đối diện.
  • U nhầy phát triển lâu năm làm mòn, tiêu xương của thành xoang

Hiện chưa xác định được do áp lực dịch nhầy tăng dần, do bản chất dịch nhầy hay do vỏ bọc làm mòn, tiêu xương.

• U nhầy xoang sàng – trán:

+ Dấu hiệu sớm: sưng phồng góc trên trong hốc mắt.

+ Chậm hơn: sưng phồng toàn bộ hay một phần mặt ngoài xoang (thành trong, thành trên hốc mắt) không có hiện tượng viêm nề, không đau, ấn mềm, bập bênh, có thể thấy dấu hiệu bóng bàn hay dấu hiệu mũ miện (khi u thoát ra ngoài thành xoang).

Có các dấu hiệu ở mắt như: nhìn đôi, sụp mi, dễ gây lồi mắt: lồi ra ngoài và xuống dưới, ít ảnh hưởng đến vận nhãn và thị lực.

• U nhầy xương hàm:

+ Dấu hiệu sớm: đầy vùng hố nanh, tiền đình lợi môi.

+ Chậm hơn: sưng phồng ở mắt trước xoang hàm, đầy rãnh mũi – má, hàm ếch có thể bị đẩy phồng xuống dưới.

• Cận lâm sàng

Xquang: cho thấy xoang có u nhầy bị ăn doãng rộng về mọi phía, sáng hơn bình thường, thành xoang mỏng, đậm nét, có thể thấy chỗ mất xương.

• Chọc dò: khi u nhầy đã làm mòn, mất thành xương, chọc dò dễ dàng, hút ra chất dịch nhầy trong như lòng trắng trứng hay vàng chanh, không bao giờ có mùi hôi.

+ Soi, cấy không có vi khuẩn.

+ Có chất mucin, ít tế bào mỡ.

Sau chọc dò sẽ gây nhiễm khuẩn nên chỉ chọc dò khi đã chuẩn bị phẫu thuật.

Tiến triển:

U lành nhưng phát triển lâu ăn mòn, mất thành xoang lấn vào các tổ chức kế cận:

• Vào mắt gây lồi mắt (xuống dưới, ra ngoài).
• Vào nội sọ: làm bộc lộ, dính vào màng não. U có thể phát triển vào nội sọ gây hội chứng tăng áp lực nội sọ.
• Xuống hàm ếch làm phồng, sập hàm ếch, có thể làm lung lay các răng hàm trên.
• Khi u phát triển to gây biến dạng hẳn nửa mặt.

4. ĐIỀU TRỊ

• Phẫu thuật lấy bỏ u nhầy.
• Cần lưu ý: Bóc tách lấy hết vỏ u.
• Làm ống dẫn lưu mũi – xoang rộng, tốt để tránh tái phát.

Cần nhớ:

• U nhầy xoang mặt: lành, không viêm nhiễm.
• U nhầy xoang sàng, trán: thường đến chuyên khoa mắt vì các triệu chứng ở mắt là chính: sụp mi, nhìn đôi, lồi mắt…
• Chỉ chọc dò khi chuẩn bị phẫu thuật vì sẽ gây nhiễm khuẩn.

U XƯƠNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Là loại u lành tính. Thường gặp ở người trẻ, u ở xoang hàm hay xoang trán.

2. NGUYÊN NHÂN: Không rõ
3. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Bắt đầu một cách âm thầm, không có triệu chứng gì, ngày càng phát triển theo những lớp xương đồng tâm. Tuỳ theo hướng và mức độ phát triển sẽ gây ra:

• Tắc lỗ thông mũi – xoang, ứ đọng xuất tiết trong xoang gây nhức đầu.
• U xương hàm có thể lấn vào làm hẹp hốc mũi gây ngạt tắc mũi.
• U phát triển vào trong xoang làm niêm mạc bị căng phồng gây kích thích hay chảy máu.
• U phát triển ra ngoài xoang gây phồng xương làm biến dạng mặt vùng đó.
• U có thể phát triển vào hốc mắt, chèn ép gây chảy nước mắt, lồi mắt…

Cận lâm sàng

• X quang cho chẩn đoán xác định: với ba tư thế Blondeau, Hirtz và sọ nghiêng cho phép xác định vị trí và mức độ phát triển ở khối u.
• CT scan: cho phép đánh giá chi tiết hơn về khối u.

4. ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật lấy bỏ khối u xương, dùng khoan điện tránh gây sang chấn thành trong xoang đặc biệt xoang trán và làm hạn chế tái phát của khối u.

Cần nhớ:

• U xương phát hiện chủ yếu dựa vào X quang.
• Cần chụp tối thiểu ba tư thế mới xác định đúng vị trí khối u.

U NANG RĂNG SINH

1. ĐỊNH NGHĨA

Là một u nang trong có chứa một cái răng phát sinh từ mảnh biểu bì Malasez (malasê) còn lại trong xương hàm. U nang răng sinh có thể gặp ở xương hàm trên, ăn lấn vào trong xoang hàm.

2. NGUYÊN NHÂN: Không rõ
3. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Khởi phát từ bao giờ không được biết đến vì không gây ra triệu chứng gì.

Khi u đã phát triển làm phồng mặt ngoài hố nanh, ấn cứng, không đau, da niêm mạc bình thường, tiến triển chậm nhưng ngày càng lớn làm mòn mỏng và có thể mất thành xương. Tuỳ theo vị trí có thể gặp các tính chất khác nhau:

• Vùng hố nanh: mặt trước xoang hàm bị đẩy phồng gây biến dạng mặt, ấn thấy dấu hiệu bập bênh như bóng bàn.
• Vùng hàm trên: lợi chân răng  bị đẩy  phồng lên,  ấn bập bềnh, xương quanh chân răng bị tiêu làm răng bị lung lay.

• Vùng hàm ếch sàn hố mũi, hàm ếch phần xương ấn bập bềnh.

Đặc biệt tuy có biến dạng nhưng không đau, không sốt, không viêm tấy.

Cận lâm sàng

• Chụp X quang: u ăn lấn vào xoang hàm có thể làm xoang hàm bị doãng rộng về một phía, đặc biệt thấy hình ảnh một răng hoàn chỉnh hoặc sơ lược bám vào một thành xương của u nang. Sau chọc dò nên phẫu thuật ngay vì sẽ gây bội nhiễm.

4. ĐIỀU TRỊ

• Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ u nang.
• Nếu u nang lấn vào trong xoang hàm, cần làm lỗ thông mũi – xoang và khâu kín đường rạch.
• Kết quả phẫu thuật thường tốt, ít tái phát.

Cần nhớ:

• U gây biến dạng, mòn xương nhưng không đau.
• Khi thấy thiếu một răng cần làm X quang để chẩn đoán xác định.
• Cần lấy hết vỏ u nang.

U NANG SÀN MŨI

1. ĐỊNH NGHĨA

Là u lành tính xuất phát từ sàn hốc mũi.

2. CHẨN ĐOÁN

• Lâm sàng

Thường không có dấu hiệu đặc biệt, nhiều khi đi khám tình cờ phát hiện. Nếu u to bệnh nhân cảm giác hơi đầy một bên mũi, thỉnh thoảng ngạt mũi và soi mũi thấy vùng sàn mũi thấy phồng, ra tận cửa mũi trước, ấn vào có cảm giác bồng bềnh (dấu hiệu pingpong).

• Cận lâm sàng

Chọc dò có keo nhầy.

3. ĐIỀU TRỊ

Lấy bỏ u bằng cách đi theo đường niêm mạc rãnh lợi môi. Cần lấy toàn bộ vỏ bọc của u nang để tránh tái phát.

U MÁU

Thường hay gặp ở tuổi nhỏ, u máu có thể xuất phát từ cuốn mũi hoặc vách ngăn mũi.

Dấu hiệu chủ yếu là chảy máu mũi từng đợt ở một bên mũi. Khi khám nội soi sẽ thấy một u tròn nhẵn có màu sẫm (giống màu nho chín), dùng que thăm dò thấy mềm, thậm chí có thể chảy máu.

Điều trị u máu nếu nhỏ thì đốt, nếu lớn thì thắt và cắt u máu. Chú ý khi phẫu thuật đề phòng máu chảy xuống cửa mũi sau vào họng. Nếu u máu lấy được toàn bộ thì không tái phát, nếu không có thể tái phát.

U NHÚ

Riêng u nhú ở mũi xoang trẻ em rất ít gặp mà chủ yếu gặp ở người lớn.

Còn u nhú ở trẻ em chủ yếu gặp ở thanh quản. Vì vậy chúng tôi không trình bày ở đây