Phẫu thuật Cắt Amiđan

Bệnh tai mũi họng

Hiện vẫn còn nhiều điều cần bàn cãi quanh phẫu thuật cắt amidan này, nhất là về mặt chỉ định phẫu thuật và các chi tiết trong cách thực hiện kỹ thuật.

  • Lịch sử thủ thuật

Cắt amiđan được mô tả lần đầu tiên tại Ấn Độ 1000 năm trước Công Nguyên. Thủ thuật trở nên phổ biến hơn vào những năm 1800, khi cắt amiđan hoặc cắt bán phần amiđan được thực hiện. Do một phần của amiđan được giữ lại, phần này thường phì đại trở lại và gây tắc nghẽn tái phát. Vào đầu thế kỷ 20, sự phổ biến của các bệnh lý về amiđan được nhìn nhận, và việc cần thiết cắt amiđan toàn phần đã được đánh giá cao.

  • Vấn đề

Cắt amiđan được định nghĩa là cắt bỏ amiđan vòm miệng bằng phẫu thuật. Chỉ định của phẫu thuật này vẫn đang được bàn cãi.

  • Tần Suất

Dù cho cắt amiđan ít được thực hiện hơn so với trước đây, nó vẫn còn là một trong những phẫu thuật thường được thực hiện nhất ở trẻ em. Năm 1959, 1,4 triệu cas cắt amiđan đã được thực hiện ở Mỹ. Số lượng này giảm xuống còn 260.000 vào năm 1987, và là chỉ định nhập viện đứng hàng thứ 24 đối với trẻ em. Chỉ định cắt amiđan đã tiến triển từ chỗ chủ yếu vì lý do nhiễm trùng sang lý do tắc nghẽn.

  • Sinh lý bệnh học

Amiđan vòm miệng

Viêm amiđan

Amiđan gồm 3 khối mô: amiđan lưỡi, amiđan hầu (adenoid), và amiđan vòm miệng. Amiđan là những mô lymphô được che phủ bởi biểu mô hô hấp, tạo thành những hốc.

Ngoài việc sản xuất ra bạch cầu lympho, các amiđan còn tích cực tổng hợp các immunoglobulin. Amiđan được xem là đóng vai trò trong cơ chế miễn dịch. Amiđan khoẻ mạnh góp phần trong bảo vệ miễn dịch, nhưng khi bị bệnh, vai trò này sẽ ít hiệu quả hơn. Amiđan nhiễm bệnh kết hợp với giảm vận chuyển kháng nguyên, giảm sản xuất kháng thể xuống dưới mức bình thường, và là ổ nhiễm khuẩn mãn tính.

Amiđan phì đại
Amiđan phì đại

GIẢI PHẪU HỌC 

Amidan (tonsil), vòm miệng mềm (soft palate), lưỡi gà (uvula)

Liên quan giữa amiđan vòm miệng (palatine tonsil) với các bộ phận chung quanh

Amiđan nằm phía ngoài của vùng miệng hầu (oropharynx) và được bao quanh bởi các tổ chức sau đây:

Cơ thắt sâu-dưới (Deep-Superior constrictor muscle)

Cơ vòm miệng-lưỡi trước (Anterior-Palatoglossus muscle)

Cơ vòm miệng-hầu sau (Posterior-Palatopharyngeus muscle)

Vòm miệng mềm-trên (Superior-Soft palate)

Amiđan dưới lưỡi (Inferior-Lingual tonsil)

Máu được cung cấp bởi động mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó như sau:

  • Cực trên của amiđan

Các nhánh amiđan của động mạch hầu lên (Ascending pharyngeal artery, tonsillar branches)  Động mạch vòm miệng bé (Lesser palatine artery)

  • Cực dưới của amiđan

Các nhánh của động mạch mặt (Facial artery branches)

Động mạch lưng lưỡi (Dorsal lingual artery)

Động mạch vòm miệng lên (Ascending palatine artery)

Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi amiđan

Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi amiđan

  • Máu tĩnh mạch rời amiđan bằng các đám rối tĩnh mạch quanh bao amiđan, tĩnh mạch lưỡi, và đám rối tĩnh mạch hầu.
  • Dẫn lưu bạch huyết qua các hạch cổ trên sâu (superior deep cervical nodes) và các hạch cảnhdạ dày (jugulodigastric nodes).
  • Cảm giác được dẫn truyền bởi thần kinh lưỡi hầu (glossopharyngeal nerve) và thần kinh vòm miệng bé (lesser palatine nerve).
  • Các cấu trúc quan trọng nằm sâu hơn so với cực dưới amiđan bao gồm thần kinh lưỡi hầu, động mạch lưỡi và động mạch cảnh trong.
  • Bề mặt amiđan chứa đầy những hốc lót bởi biểu mô vảy (squamous epithelium). Các tế bào lymphoid nằm dưới lớp biểu mô.

Amiđan là những mô lympho được che phủ bởi biểu mô vảy

CHỈ ĐỊNH CẮT AMIDAN

Các sách bài giảng về tai mũi họng đưa ra một danh sách những chỉ định cắt amiđan. Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAO-HNS) công bố các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau:

  • Chỉ định tuyệt đối

Amiđan phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, nuốt đau nhiều, rối loạn giấc ngủ, hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch

Abscess quanh amiđan không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ thuật dẫn lưu ngoại khoa, trừ phi phẫu thuật được tiến hành trong giai đoạn cấp của bệnh.

Viêm amiđan gây biến chứng sốt cao co giật

Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh

  • Chỉ định tương đối

Viêm nhiễm amiđan từ 3 đợt trở lên mỗi năm dù đã được điều trị nội khoa đầy đủ.

Hơi thở và vị giác hôi thối kéo dài do viêm amiđan mãn không đáp ứng với điều trị nội khoa.  Viêm amiđan mãn hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh streptococcus không đáp ứng với cac kháng sinh kháng beta-lactamase

Phì đại amiđan một bên nghi ngờ khối u tân sinh

Amiđan phì đại

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định cắt amiđan bao gồm:

  • Rối loạn đông máu
  • Nguy cơ cao khi gây mê hoặc bệnh nội khoa không được kiểm soát tốt.
  • Thiếu máu
  • Nhiễm trùng cấp tính

CẬN LÂM SÀNG

A- Xét Nghiệm

Thông số đông máu.

Viện Hàn Lâm AAO-HNS yêu cầu thực hiện xét nghiệm chức năng đông máu toàn phần cơ bản cho tất cà các bệnh nhân có chỉ định cắt amidan.

Trong một nghiên cứu, kết quả xét nghiệm đông máu bất thường xảy ra ở 4% trong số 1706 trẻ em. Nhân tố gây nhiễu trong nghiên cứu này là tiền sử tiền phẫu của các bệnh nhân không giúp xác định được những đối tượng có rối loạn đông máu. Đây là một vấn đề đang gây tranh luận.

Các xét nghiệm đông máu cần thiết bao gồm: thời gian kích hoạt thromboplastin bán phần (activated partial thromboplastin time=aPTT) và đếm tiểu cầu. Các xét nghiệm này giúp tầm soát những rối loạn đông máu tiềm tàng.

Các xét nghiệm thời gian prothrombin (prothrombin time=PT) và thời gian máu chảy (BT) giúp tầm soát tất cả những rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải, như hemophilia A và B, bệnh von Willebrand, bệnh giảm tiểu cầu, và các suy giảm khác.

  • Chẩn Đoán Hình Ảnh

Chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp phim Xquang quy ước, CT scan, và MRI ở những bệnh nhân có khối u amiđan nghi ngờ ác tính.

Ngoài ra, trên một bệnh nhân có mạch đập ở vùng kề cận amiđan cần thực hiện chụp MSCT động mạch hoặc chụp động mạch cộng hưởng từ (magnetic resonance arteriography=MRA) trước khi tiến hành cắt amiđan để loại trừ động mạch cảnh trong lạc chỗ (aberrant internal carotid artery).

  • Các xét nghiệm khác

Kháng thể ASLO đã được nghiên cứu như một chỉ định tiềm năng để cắt amiđan.

Các kháng thể này liên quan đến nhiễm streptococcus nhóm A beta tán huyết (GABHS).

Chuẩn độ ASLO cao cho thấy có thể có nhiễm khuẩn streptococcus nhóm A beta tán huyết trường diễn.

  • Trong lịch sử, GABHS cấy trên môi trường thạch máu với đĩa Bacitracin đã được dùng để nhận diện tác nhân quan trọng nhất gây viêm amiđan.

Gần đây, một số test nhanh để phát hiện kháng nguyên streptococcus nhóm A beta tán huyết đã được sử dụng.

Các test nhanh khá đặc hiệu nhưng lại có độ nhạy không đồng đều; do đó kết quả âm tính cần được kiểm chứng bằng cấy vi trùng thường quy.

  • Nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất dị ứng cao hơn ở các trẻ có bệnh lý amiđan và VA (adenotonsillar disease). Do đó, việc đánh giá yếu tố dị ứng có thể hữu ích, nhưng chỉ nên thực hiện ở những trẻ có triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dị ứng mà thôi.

D- Giải Phẫu Bệnh

Cần xem xét về mặt mô học khi nghi ngờ ung thư. Khi amiđan không Cân xứng, chúng cần được quan sát giải phẫu bệnh riêng biệt để loại trừ ung thư.

Amiđan (T): Carcinom tế bào vảy (squamous cells)

PHẪU THUẬT CẮT AMIDAN

A- Điều trị Nội Khoa:

Điều trị nội khoa hỗ trợ trong lúc phẫu thuật có thể bao gồm:

  • Thuốc acetaminophen nhét hậu môn ở trẻ em
  • Các thuốc chống nôn tiêm tĩnh mạch
  • Thuốc gây mê tĩnh mạch (trừ phi có tiền sử tắc nghẽn đường thở)
  • Steroid tiêm tĩnh mạch (còn nhiều tranh luận, có thể hữu ích)
  • Vô cảm tại chỗ (tác dụng còn đang bàn cãi)
  • Sucralfate để giảm đau sau cắt amiđan (hiệu quả còn đang tranh luận)

B- Chi Tiết Tiền Phẫu 

  • Hỏi kỹ bệnh sử để đánh giá:

Rối loạn về chảy máu  Bất dung nạp thuốc mê  Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ.

  • Ở các bệnh nhân có hội chứng Down, cần chỉ định chụp cột sống cổ để đánh giá bán trật C1C2. Ngoài ra, cũng nên cảnh giác với nguy cơ bệnh tim mạch tiềm tàng.

C- Chi tiết trong lúc phẫu thuật

  • Đặt bệnh nhân ở tư thế Rose với gối tròn lót vai.
  • Đặt banh cẩn thận để mở miệng.
  • Kẹp amiđan bằng clamp Alyss để kéo amiđan trong khi cắt – Các phương pháp đa dạng để cắt amiđan bao gồm:

Dùng dụng cụ bằng thép lạnh (ví dụ kéo, nạo curettes)

Đốt monopolar (monopolar cautery)

Đốt bipolar (bipolar cautery) có hoặc không có kính hiển vi.

Cắt đốt bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation), hoặc coblation (có thể dùng để làm teo nhỏ amidan)

Dao mổ điều hoà với lưỡi dao rung bằng titanium (Harmonic scalpel with vibrating titanium blades

Dụng cụ vận hành (ví dụ, máy vi cắt lọc=microdebrider) dùng cho kỹ thuật cắt amidan trong bao (intracapsular technique)

  • Cầm máu bằng những phương pháp đa dạng bao gồm:

Đè  ép bằng spongel trong nhiều phút

Dùng bismuth subgallate

Thắt nút

Cắt đốt và hút (Suction cautery)

Đốt bằng bipolar

  • Để nguyên amiđan lưỡi tại chỗ.
  • Cẩn thận khi hút đường thở của bệnh nhân.
Rạch dẫn lưu mủ amiđan
Rạch dẫn lưu mủ amiđan
Cắt amiđan bằng sóng RFA
Cắt amiđan bằng sóng RFA
Cắt amiđan bằng phương pháp cổ điển
Cắt amiđan bằng phương pháp cổ điển
Hình ảnh cắt amiđan có đặt nội khí quản gây mê
Hình ảnh cắt amiđan có đặt nội khí quản gây mê
Cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách
Cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách

D- Chi tiết hậu phẫu 

Dùng acetaminophen dạng lỏng có hay không kết hợp với codeine để giảm đau. Trẻ bị đau sẽ không chịu ăn uống gây hậu quả thiếu nước, sụt Cân và nhiễm trùng tại chỗ.

Duy trì tốt nước điện giải.

Bệnh nhân cần ăn khẩu phần đầy đủ. Nên ăn thức ăn mềm, dễ nuốt.

Dùng kháng sinh. Uống kháng sinh trong một tuần sau cắt amiđan đem đến kết cuộc khả quan hơn ở cả người lớn lẫn trẻ em.

Khuyên bệnh nhân tránh hút thuốc.

Tránh khiêng vác nặng hoặc gắng sức trong vòng 10 ngày.

Báo trước cho bệnh nhân biết rằng cảm giác đau sẽ dịu đi trong vòng 3-5 ngày đầu, kế đến sẽ tăng lên trong vòng 1-2 ngày sau đó trước khi biến mất hoàn toàn.

Đa phần cắt amiđan được thực hiện an toàn trên cơ sở ngoại trú. Tránh cắt amiđan ngoại trú ở những bệnh nhân dưới 3 tuổi, những người bị chứng ngưng thở tắc nghẽn lúc ngủ, những người sống xa khu điều trị ngoại trú, bệnh nhân bị hội chứng Down, hoặc những bệnh nhân gặp khó khăn trong tuân thủ các chỉ dẫn.

E- Theo dõi

Thời điểm tái khám lý tưởng là (1) khi đau đạt đến đỉnh thứ nhì (vào lúc 5-8 ngày) để trấn an bệnh nhân và (2) vào 4-6 tuần sau phẫu thuật để kiểm tra sự biến mất đi của các triệu chứng. Có thể chỉ cần gọi điện thoại để thăm hỏi các triệu chứng của bệnh nhân, tuy nhiên việc ấn định hình thức tái khám thế nào là tùy thuộc ở phẫu thuật viên và người bệnh.

BIẾN CHỨNG

Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất. Ước tính khoảng 2-3% bệnh nhân bị biến chứng chảy máu sau cắt amiđan, và cứ 40.000 bệnh nhân thì sẽ có 1 người tử vong do chảy máu.

Dùng kẹp dài và spongel đè  p lên hố amiđan đang chảy máu. Nhúng spongel vào epinephrine hoặc bột thrombin có thể đem lại hiệu quả. Nếu thất bại, bệnh nhân cần được đưa vào phòng mổ. Có thể đốt điện giường amiđan để cầm máu, dùng thêm các chất cầm máu bề mặt, hoặc thắt động mạch cảnh cùng bên như là biện pháp sau cùng. Dùng điện nhiệt có ưu điểm hơn cột thắt do tránh được nguy cơ gây thủng các mạch máu lớn bằng kim khâu. Trong những trường hợp nặng, có thể may cố định một miếng spongel vào vị trí chảy máu. Biện pháp cuối cùng là cột thắt các mạch máu lớn, như động mạch cảnh ngoài chẳng hạn.

Chảy máu có thể được phân loại thành chảy máu trong lúc phẫu thuật, nguyên phát (xảy đến trong vòng 24 giờ đầu tiên), hoặc thứ phát (xảy ra sau 24 giờ đến 10 ngày).

Các biến chứng khác bao gồm: 

-Đau (ví dụ, viêm họng, đau tai)

-Mất nước (thường gặp ở trẻ em do đau nên bỏ ăn)

-Sụt Cân (thường gặp ở trẻ em do đau nên bỏ ăn)

-Sốt (ít gặp, thường do nhiễm trùng tại chỗ)

-Tắc nghẽn đường thở sau phẫu thuật (do phù nề lưỡi gà, tụ máu, sặc hít)

-Phù phổi (xảy ra ở những người tắc nghẽn đường thở thực sự do amiđan)

-Chấn thương các mô họng tại chỗ

-Amiđan còn sót lại sau cắt

-Thay đổi về tiếng nói (Nếu amiđan lớn, tiếng nói của bệnh nhân có thể bị nghẹt)

-Chấn thương tâm lý, chứng hoảng sợ về đêm, hoặc trầm cảm

-Tử vong (hiếm gặp, thường liên quan đến chảy máu hoặc do biến chứng gây mê)

-Các biến chứng muộn bao gồm chít hẹp mũi hầu ( nasopharyngeal stenosis) và liệt màng hầuhầu ( velopharyngeal incompetence). Các biến chứng này thường hay xảy ra khi nạo VA hoặc tái tạo lưỡi gà vòm miệng hầu (uvulopalatopharyngoplasty) cùng lúc với cắt amiđan.

KẾT CUỘC VÀ TIÊN LƯỢNG

Paradise và đồng sự đã theo dõi các bệnh nhân bị viêm họng tái diễn. Ít gặp viêm họng ở các bệnh nhân 2 năm đầu sau khi cắt amiđan hơn so với các bệnh nhân không cắt amiđan.  So sánh với việc quan sát và chờ đợi, cắt amiđan hoặc cắt amiđan nạo VA giảm nhẹ các đợt viêm họng và viêm hô hấp trên. Các kết quả nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân hài lòng hơn và có chất lượng sống được cải thiện hơn so với lúc chưa cắt amiđan.

Lượng alpha-streptococcus (vi khuẩn ức chế và bảo vệ =inhibitory protective bacteria) đã được chứng minh là gia tăng sau cắt amiđan. Điều này giải thích tại sao cắt amiđan làm giảm nhẹ mức độ viêm nhiễm đường hô hấp trên (bao gồm cả viêm hầu).

Y văn gần đây cho thấy cắt amiđan kèm nạo VA có cải thiện hội chứng ngưng thở khi ngủ, tuy nhiên việc phục hồi hoàn toàn chỉ xảy ra ở 25% bệnh nhân. Các yếu tố xác định kết quả phẫu thuật gồm có béo phì, và chỉ số ngưng thở-thở kém (apnea hypopnea index=AHI) vào lúc chẩn đoán. Các tác giả ghi nhận rằng việc điều trị không những có ích cho các rối loạn về chú ý sau này của bệnh nhân mà còn giải quyết luôn những rối loạn giấc ngủ, cùng các hệ luỵ của nó trên sự chú ý và hành vi ban ngày.

TƯƠNG LAI VÀ NHỮNG ĐIỀU CÒN CẦN BÀN LUẬN

Các nghiên cứu về vấn đề cắt amiđan vẫn đang thường xuyên được thực hiện. Phương pháp tối ưu để cắt amiđan, việc dùng steroids chu phẫu có cần thiết hay không, cắt amidan trên cơ sở ngoại trú có an toàn? v.v. là những vấn đề còn chưa có kết luận rõ ràng.

Để điều trị tắc nghẽn đường hô hấp do amiđan phì đại, cắt đốt amiđan bằng laser ít gây đau hơn nhưng hiệu quả vẫn tương đương với cắt amiđan. Đốt bằng sóng cao tần để giảm thể tích của mô dưới niêm cũng có thể được dùng để đạt mục tiêu điều trị tắc nghẽn đường hô hấp do amiđan phì đại ở người lớn. Cần nghiên cứu thêm để chứng minh tính hiệu quả của những phương pháp này.

Cần nghiên cứu thêm về hiệu quả của cắt amiđan trong điều trị bệnh viêm họng tái diễn. Paradise và đồng sự đã cho thấy cắt amiđan có ích cho những bệnh nhân bị chứng viêm họng tái diễn.

Xem tiếp:

Thuốc nam Đông y chữa Bệnh viêm amiđan

Hỏi đáp - bình luận