U tủy thượng thận – Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Bệnh Nội tiết

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) là khối u có nguồn gốc từ các tế bào ưa chrom tiết catecholamin ờ tủy thượng thận.Tương tự, các khối u ở hạch giao cảm và phó giao cảm được gọi là u cận hạch (extraadrenal paragangliomas). Mặc dù các khối u này có thể biểu hiện lâm sàng và hướng điều trị giống nhau nhưng sự phân biệt giữa u tủy thượng thận với u cận hạch có ý nghĩa quan trọng do có liên quan tới khối u phối hợp, nguy cơ ung thư và xét nghiệm về di truyền, u tủy thượng thận có thể xuất hiện ở trẻ nhỏ tới người già, tỷ lệ mắc cao nhất ở lứa tuổi 30 đến 40. Đây là khối u hiếm gặp và chiếm khoảng < 0,2% các trường hợp tăng huyết áp. Nếu không được chẩn đoán và điều trị u tủy thượng thận có thể gây tử vong.

Tuy phần lớn u tủy thượng thận là lành tính, có khoảng 10 – 15% các khối u là ung thư được xác định bởi biểu hiện xâm lấn tại chỗ và di căn xa. Những biến đổi về hóa sinh học và thay đổi về hình thái tế bào học không dự đoán khả năng ác tính. Ung thư tủy thượng thận có xu hướng phát triển chậm và di căn tới xương, gan, hạch lympho và phổi.

NGUYÊN NHÂN

Sinh bệnh học

U tủy thượng thận có thể xuất hiện đơn lẻ (các khối u đặc, một bên và u ở trong vùng thượng thận) hoặc có tính chất gia đình (điển hình cũng ở tủy thượng thận nhưng thường nhiều ổ và ở cả 2 bên), ở hai nghiên cứu lớn, tần suất u tủy thượng thận có tính chất gia đình chiếm khoảng 20 %, và thường nằm trong bệnh cảnh của hội chứng di truyền trội nhiễm sắc thể thường. Những bất thường di truyền phối hợp với u tủy thượng thận có thể là nguyên nhân do đột biến gen sinh ung thư như RET (MEN 2) hoặc gen ức chế u như VHL gen (trong hội chứng von Hippel – Lindau) hoặc NF1 (Neurofibromatosis typ 1). Sàng lọc gen di truyền cần khuyến cáo cho những bệnh nhân được chẩn đoán u tủy thượng thận trước 20 tuổi, u thượng thận 2 bên, đa u cận hạch, hay cho những bệnh nhân có tiền sử gia đình có người mắc u tủy thượng thận hay u cận hạch.

Vì pheochromocytoma xuất phát từ vùng tủy thượng thận, các khối u này giải phóng không liên tục một lượng các catecholamin có tác dụng sinh học gây ra các triệu chứng co mạch với tăng cả huyết áp tâm thu tâm trương và tăng nhịp tim. Trong tế bào crom, norepinephrin và epinephrin được chuyển hóa bởi enzym O- methyl transferase thành các dẫn xuất O- methyl tương ứng lần lượt là normetanephrin và metanephrin. Vì chuyển hóa catecholamin trong khối u độc lập với sự tình trạng giải phóng catecholamin (catecholamin có thể được giải phóng từng lúc hoặc với tỷ lệ thấp), định lượng các chất chuyển hóa của catecholamin ở huyết tương và ở nước tiểu có độ nhạy cao hơn và đóng vai trò căn bản trong chẩn đoán u tủy thượng thận.

Chẩn đoán phân biệt

Tăng hoạt động hệ giao cảm gặp trong một số tình trạng không phải do u tuỷ thượng thận bao gồm:

  • Tăng huyết áp vô căn.
  • Rối loạn lo âu (đang được điều trị với thuốc chống trầm cảm 3 vòng).
  • Ngừng đột ngột clonidin hay propranolon.
  • Lạm dụng cocain và amphetamin.

Sử dụng thuốc chống sung huyết và thuốc giống giao cảm.

  • Nhồi máu cơ tim.
  • Phình tách động mạch chủ.
  • U thượng thận phát hiện tình cờ.
  • Rối loạn chức năng thần kinh tự động (HC Guillain – Barre).
  • Ung thư tế bào thần kinh (Neuroblastoma/Ganglioneuroma), (các u ác tính của thượng thận và hạch giao cảm: tăng huyết áp ít gặp và thường gặp ở trẻ nhỏ).
  • U tế bào thần kinh đệm (Ganglioneuroma) (các u lành của chuỗi hạch giao cảm thường gặp ở trung thất sau; có biểu hiện tương tự như u cận hạch).
  • Động kinh não trung gian (diencephalic epilepsy).

Các nguyên nhân khác “dấu hiệu” nhầm lẫn vói u tuỷ thượng thận bao gòm:

  • Cường giáp.
  • Triệu chứng mãn kinh.
  • Rối loạn bốc hỏa không rõ căn nguyên.
  • Các dấu hiệu cường giao cảm.
  • Bệnh mạch thận.
  • Hạ đường máu.
  • Bệnh tế bào lớn (bạch cầu ưa base).
  • Hội chứng

BIỂU HIỆN

Bệnh nhân u tuỷ thượng thận thường trải qua các đặc trưng kịch phát hoặc các cơn do giải phóng các catecholamin. Tam chứng kinh điển bao gồm đau đầu từng cơn, vã mồ hôi và cảm giác trống ngực. Khi kèm tăng huyết áp, tam chứng trên có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 94% cho u tủy thượng thận. (Bảng 15-1)

Cơn kịch phát trong u tủy thượng thận có thể khởi phát do sự dịch chuyển các tạng trong ổ bụng (ví dụ như mang vác, sờ nắn bụng). Điển hình, cơn kịch phát kéo dài 30 – 40 phút và cơn xảy ra với tần suất đủ để có thể quan sát được trên lâm sàng trong vòng 1 – 2 ngày. Theo thời gian, cơn kịch phát có xu hướng gia tăng về tần số và mức độ nặng. Huyết áp có thể tăng khi đo được trong cơn, thường ờ mức báo động. Một số thuốc có thể thúc đẩy cơn tăng huyết áp kịch phát khi có u tủy thượng thận (Bảng 15 -2). Tránh dùng các thuốc trên cho tới khi đã loại trừ u tủy thượng thận, sau khi đã mổ lấy u hoặc sau khi bệnh nhân đã được điều trị trước bằng thuốc chẹn thụ thể α.

Bảng 15-1. Triệu chứng và dấu hiệu ở bệnh nhân u tủy thượng thận

Triệu chứng Dấu hiệu
Đau đầu (80%) Tăng huyết áp (thường nặng)
Vã mồ hôi (71%) Hạ áp tư thế
Trống ngực (64%) Nhịp tim nhanh khi nghỉ
Da xanh tái (42%) sốt
Buồn nôn (42%) Vã mồ hôi
Run tay β1%) Xanh tái đặc biệt ở mặt và ngực
Yếu/ mệt (28%) Run
Lo lắng (22%) Khối u bụng
Đau thượng vị (22%) THA và có cơn kịch phát khi sờ nắn bụng

Bệnh võng mạc do THA

U máu võng mạc (Hội chứng von Hippel – Lindau)

Tâng sản sợi thần kinh màng sừng (thăm khám bằng đèn khe, MEN2B)

Kiểu hình marfan, u xơ thần kinh dưới niêm mạc (MEN 2B) Nhân tuyến giáp (MEN 2A)

Các nốt màu cafe sữa (Cafe au lait spot) (bệnh u xơ thần kinh: neurofibromatosis)

 

MEN (Multiple Endocrine Neoplasia): u tân sinh đa u tuyến nội tiết.

Nguồn thông tin từ Thomas và cs: The neurologist s experience with

pheochromocytoma. A review of 100 case. JAMA 1966; 197; 754 – 758 Young

WF, Kaplan NM. diagnosis ang treatment of phdateochromocytoma in aldult. Rose BD, ed Uptodate. Walham, MA: Uptodate; 2007

Bảng 15-2. Các thuốc có thể thúc đẩy cơn tăng huyết áp kịch phát trên nền u tủy thượng thận

Thuốc chống sung huyết

Thuốc chống trầm cảm ba vòng

Thuốc ức chế MAO

Phenothiazin

Thuốc chẹn β-giao cảm

Metoclopramid

Atropin

Glucagon

Hormon hướng thượng thận (cosyntropin) hay ACTH

Thuốc cản quang

Droperidol

——————————–

ACTH: hormon hướng vỏ thượng thận; MAO monoamine oxidase

Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất ở bệnh nhân u tủy thượng thận là tăng huyết áp gặp trên 90% bệnh nhân. Tăng huyết áp thường nặng, kháng với điều trị thông thường và kết hợp với các tổn thương cơ quan đích như protein niệu, bệnh võng mạc, tuy nhiên cũng có thể giống với tăng huyết áp vô cân nhưng không có những cơn kịch phát. Mặc dù u tủy thượng thận thường liên quan với cơn kịch phát nhưng chỉ khoảng 25 – 40% thực sự có cơn tăng huyết áp và 5 -10% BN có huyết áp bình thường.

Đau đầu có thể thay đổi về thời gian và cường độ gặp ở 80 đến 90% các bệnh nhân có triệu chứng. Vã mồ hôi toàn thân xảy ra từ 60 đến 70% bệnh nhân. Các triệu chứng khác ít gặp hơn bao gồm xanh tái, khó thở, mệt, nhìn mờ và rối loạn chức năng tim không rõ nguyên nhân. Hiếm gặp hơn là có tụt huyết có tính chu kỳ (khi u chỉ bài tiết epinephrin) hoặc giao động huyết áp có tính chu kỳ nhanh (Xem Bảng 15-1 với các triệu chứng khác và dấu hiệu của u tủy thượng thận).

Bệnh nhân u tủy thượng thận cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng. Theo nghiên cúu tại Mayo Clincic ở trên 150 bệnh nhân, 10% BN u tủy thượng thận được phát hiện tình cờ bằng chụp cắt lớp bụng. Trong nghiên cứu khác với 33 bệnh nhân ở Clevan Clinic có 58% trường hợp được chẩn đoán u tủy thượng thận không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ nhờ bằng thăm dò hình ảnh do lí do khác. Vì vậy, chẩn đoán u tủy thượng thận cần luôn cảnh giác cao đặc biệt với những bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau:

  • Tăng huyết áp kháng trị và/ hoặc tăng huyết áp xuất hiện trước 20 tuổi.
  • Có cảm giác trống ngực không do gắng sức, vã mồ hôi, đau đầu hay run tay.
  • Hội chứng có tính chất gia đình (ví dụ: MEN 2, NF1, VHL) hoặc tiền sử gia đình có người bị u tủy thượng thận.
  • U thuợng thận phát hiện tình cờ có hình ảnh đặc trưng của u tuỷ thượng thận như (ngấm thuốc mạnh trên chụp cắt lớp có tiêm thuốc hoặc tăng tín hiệu trên T2 ờ chụp cộng hưởng từ).
  • Đáp ứng co mạch khi gây mê và phẫu thuật.
  • Bệnh cơ tim giãn không căn nguyên.

XỬ TRÍ

Chẩn đoán

Có 2 phần quan trong khi chẩn đoán u tủy thượng thận:(a) Chẩn đoán xác định trên hoá sinh; (b) Xác định vị trí giải phẫu của khối u.

Các test hóa sinh

Để khẳng định chẩn đoán lâm sàng, cần có bằng chứng hóa sinh của tình trạng tăng sản xuất catecholamin. Theo khuyến cáo từ Hội thảo quốc tế lần thứ nhất về u tủy thượng thận, test sàng lọc ban đầu nên sử dụng là định lượng metanephin phân đoạn trong nước tiểu hoặc trong máu hoặc cả 2 khi sẵn có. Normetanephrin và metanephrin (NMN và MN), chất chuyển hóa của catecholamin, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nên được ưa dùng thay vì định lượng các tiền chất của nó như norepinephrin hoặc epinephrin (NE và E). VMA không có vai trò có nghĩa trong sàng lọc chẩn đoán u tủy thượng thận do độ nhạy của xét nghiệm thấp. Đặc điểm của các test trong huyết tương và nước tiểu được tóm tắt trong Bảng 15-3.

Kết quả của các tets sinh hóa tăng điển hình gấp 2 lần bình thường khi có u tủy thượng thận. Mặc dù hiện tại chưa có sự đồng thuận liệu xét nghiệm nước tiểu hay xét nghiệm máu được ưa dùng hơn, nhưng nhìn chung đều thống nhất rằng các giá trị tham chiếu của metanephrin không phân đoạn ờ máu hoặc nước tiểu cần đảm bảo có độ nhạy chẩn đoán cao nhất cùng với độ đặc hiệu là tiêu chí cân nhắc tiếp theo để tránh hậu quả nguy hiểm khi bỏ sót chẩn đoán. Từ quan điểm trên với độ nhạy từ 96 – 99% (Bảng 15- 3) metanephrin tự do huyết tương là xét nghiệm sàng lọc đầu tiên ở bệnh nhân có khả năng mắc bệnh cao (MEN 2, von Hippel – Lindau, tiền sử có phẫu thuật u tủy thượng thận). Vì giá trị dự đoán âm tính cao nên mức normetanephrin hoặc metanephrin huyết tương bình thường loại trừ chẩn đoán u tủy thượng thận. Tuy nhiên, với độ đặc hiệu 85 -89%, mức normetanephrin hoặc metanephrin máu tăng trừ khi tăng rõ rệt, cần phải làm thêm các xét nghiệm đặc hiệu hơn để chẩn đoán như metanephrin niệu và catecholamin niệu/24h (độ đặc hiệu 98%) hoặc chromogranin A (độ đặc hiệu 96%).

Nếu có sự lẫn lộn khi phân biệt giữa dương tính giả với dương tính thật thì cần tiến hành thêm các xét nghiệm hóa sinh trước khi chuyển sang bước xác định vị trí khối u. Trước khi tiến hành lại xét nghiệm cần thận trọng lưu tâm tới các nguyên nhân gây dương tính giả như thuốc và các yếu tố khác (Bảng 15-4). Mặc dù hiện nay, ảnh hưởng của tư thế tới kết quả mức normetanephrin và metanephrin huyết tương còn không rõ ràng nhưng để giảm thiểu khả năng dương tính giả, lí tưởng là lấy máu khi bệnh nhân ở tư thế nằm với catherter tĩnh được đặt sẵn trước ít nhất 30 phút.

Bảng 15-3. Giá trị của các test hóa sinh trong u tủy thượng thận

Test Độ nhạy

(%)

Độ đặc hiệu (%)
Theo hệ thống viện sức khỏe Quốc gia    
Huyết tương    
Metanephrin tự do 99 89
Catecholamin 84 81
Nước tiểu 24h    
Metanephrin phân đoạn 97 69
Metanephrin toàn phần 77 93
Catecholamin 86 88
Acid Vanillylmadelic 64 95
Theo hệ thống Mayo    
Metanephrin tự do huyết tương 97 85
Nước tiểu 24h metanephrin toàn phần và catecholamin 90 98

NIH (National Institutes of Health): Viện Sức khỏe Quốc gia

 

Sự tiến bộ của các xét nghiệm hóa sinh đối với catecholamin và các chất chuyển hóa của catecholamin đã làm cho các test dược lí trong u tủy thượng thận không cần thiết. Tuy nhiên, nghiệm pháp ức chế bằng clonidin và nghiệm pháp kích thích bằng glucagon đôi khi có ích. Nghiệm pháp ức chế bằng clonidin có thể có giá trị trong trường hợp catecholamin huyết tương tăng nhưng chưa đủ để chẩn đoán; được coi là đáp ứng bình thường khi norepinephrin huyết tương giảm > 50%, trái lại nồng độ norepinephrin tăng liên tục gợi ý u tủy thượng thận. Dương tính giả xảy ra khi bệnh nhân đang dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc chẹn thụ thể β.

Tăng norepinephrin huyết tương trên 3 lần sau tiêm glucagon chẩn đoán u tủy thượng thận với độ đặc hiệu cao, nhưng nghiệm pháp này có độ nhậy thấp, cần thiết điều trị trước bằng thuốc chẹn α để tránh đáp ứng co mạch của norepinephrin.

Bảng 15-4. Các yếu tố ảnh hưởng tới nghiệm pháp sinh hoá

Kích thích tiết catecholamin nội sinh Catecholamin ngoại sinh Thuốc làm thay đổi chuyển hóa catecholamin Thuốc ảnh hưởng tới phân tính hóa sinh
•    Stress tâm lí, hoặc thực thể (chấn thương, phẫu thuật)

•    Bỏ thuốc (rượu, clonidin)

•    Thuốc (thuốc giãn mạch, cafein, nicotin, theophylin, ephedrine, amphetamin)

•    Hạ glucose máu

•    Chứng ngừng thở lúc ngủ

•    Thiếu máu cơ tim

•   Đột quỵ

•    Thuốc giãn phế quản

•    Thuốc ức chế cảm giác thèm ăn

•    Thuốc chống sung huyết

•    chẹn β (tăng giả catecholamin và metanephrin trong nước tiểu) enoxylbenzamin tăng giả norepinephrin và normetanephrin trong nước tiểu và trong huyết tương)

•    Thuốc chống trầm cảm 3 vòng tăng giả norepinephrin và normetanephrin trong nước tiểu)

•    Levodopa

•    Methydopa

•    ức chế MAO

•    Labetalol, sotalol3

•   Acetami 0- phenb

•    Clofibate

•    Quinidinin

ACE (Angiotesin Converting Enzym): ức chế men chuyển; HPLC (High Performance Liquid Chromagraph): sắc kí lỏng cao áp; MAO monaoxidase; SSRI (Selective Serotonin uptake Inhibitor): ức chế thu nhận serotonin chọn lọc.

 

[a] chỉ ảnh hưởng tới phương pháp đo quang phổ metanephrin; catecholamin được đo theo phương pháp sắc kí lỏng huỳnh quang và metanephrin bởi phương pháp mass spetrometry không bị ảnh hưởng.

[b]metanephrin huyết tương được đo bằng phương pháp HPLC không bị ảnh hưởng. Thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế ACE, SSRI nói chung không ảnh hưởng tới kết quả test hóa sinh.

Định khu u

Thăm dò hình ảnh chỉ được tiến hành sau khi có bằng chứng sinh hóa của tình trạng quá tiết catecholamin. Trong tình huống khả năng có u cao, bằng chứng sinh hóa lại kém thuyết phục có thể khẳng định bằng các biện pháp thăm dò hình ảnh. Theo khuyến cáo hội thảo quốc tế lần thứ nhất về u tủy thượng thận chưa có sự đồng thuận liệu chụp cắt lớp hay cộng hưởng từ (MRI) thích hợp hơn trong bước khởi đầu để xác định vị trí khối u. Vì 95% u tủy thượng thận ở ổ bụng nên chụp CT hoặc MRI bụng thường được tiến hành trước tiên. Cả 2 phương pháp đều có độ nhạy cao (95 -100%) nhưng có độ đặc hiệu khá thấp (-70%) do tỷ lệ u thượng thận tình cờ cao. Tăng tín hiệu trên T2 có thể phân biệt u tủy thượng thận với các khối u thượng thận khác có đẳng tín hiệu so với gan.

Nếu chụp CT hoặc MRI không phát hiện khối u thượng thận mặc dù trên lâm sàng và các bằng chứng sinh hóa gợi ý rõ thì tiến hành tìm kiếm u cận hạch với 123l – M旧G (Meta-iodobenzylguanidine). MIBG là dáu ấn của dự trữ norepinephrin tập trung trong u tủy thượng thận. Xạ hình MIBG có độ nhạy thấp (80-90%) nhưng có độ đặc hiệu cao 100%) hơn cả MRI và CT. 123l – MIBG có độ nhậy cao hơn 131l -MIBG. Xạ hình bằng Octretide (11 In- octreotid) có độ nhạy thấp (< 30%) nhưng có thể phát hiện khối u ở vị trí bất thường khi xạ hình bằng MIBG không thấy, đặc biệt với ung thư tủy thượng thận di căn. 18 Fluoro – Dopamin PET scan có thể có ích trong xác định di căn, nhưng vai trò cho u tủy thượng thận lành tính đơn lẻ chưa được xác định.

Điều trị

Phẫu thuật lấy u là biện pháp điều trị triệt để u tủy thượng thận, cắt bỏ u tủy thượng thận là loại phẫu thuật có nguy cơ cao và cần phải có đội ngũ bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Hơn nữa bệnh nhân phải được điều trị chuẩn bị bằng nội khoa trước để kiểm soát ảnh hưởng của tăng kích thích giao cảm và phòng tránh cơn tăng huyết áp trong khi phẫu thuật. Bác sĩ chuyên khoa nội tiết hoặc bác sĩ nội khoa có kinh nghiệm điều trị u tủy thượng thận cần giám sát liệu pháp điều trị trước mổ.

Phenoxybenzamine là thuốc được ưa thích trong điều trị trước mổ để kiểm soát huyết áp. Đây là thuốc chẹn thụ thể α không chọn lọc tác dụng kéo dài, không đảo ngược. Liều khởi đầu với 10mg uống một đến hai lần trong một ngày (chia liều từ 20- 100 mg tổng liều trong ngày) điều chỉnh liều tới khi kiểm soát được huyết áp và có tụt huyết áp tư thế. Bổ sung dịch (ví dụ bổ sung muối đường uống hoặc truyền dịch) giúp tránh tình trạng hạ áp. Nhịp tim nhanh có thể xuất hiện khi điều trị chẹn α và cần điều trị bằng chẹn β. Tuy nhiên, thuốc chẹn β không nên được sử dụng cho tới khi thuốc chẹn α đã đạt hiệu quả (thường sau 2-3 ngày) để tránh tăng huyết áp nghịch đảo do tăng kích thích tại các thụ thể α không bị ức chế. Bệnh cơ tim nền (do ảnh hưởng tăng catecholamin mạn tính) cũng có thể bộc lộ khi bắt đầu sử dụng với thuốc chẹn thụ thể p, gây phù phổi cấp. Chính vì vậy, khi điều trị bằng chẹn β giao cảm nên thận trọng và khởi đầu với liều thấp (ví dụ 10 mg propranolon mỗi 6 giờ) khi sử dụng thuốc chẹn thụ thể β, với liều tăng dần khi cần thiết để kiểm soát mạch nhanh (mục tiêu nhịp tim 60 – 80 lần /phút). Điển hình, sau 10-14 ngày điều trị nội khoa trước mổ như trên thì bệnh nhân có thể sẵn sàng cho cuộc mổ.Thuốc chẹn α có thể được dùng khởi đầu với liều thấp cho bệnh nhân ngoại trú, nhưng nhiều bệnh nhân có thể cần phải nhập viện để chỉnh liều vì có khả năng xuất hiện hạ áp tư thế.

Điều trị trước mổ bằng thuốc chẹn kênh canxi cũng được chứng minh là biện pháp điều trị thuốc hiệu quả cho chuẩn bị trước mổ hiệu. Thuốc chẹn kênh canxi có thể được sử dụng kết hợp với thuốc chẹn thụ thể α và thuốc chẹn thụ thể p để đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp hoặc như là thuốc thay thế nếu thuốc chẹn thụ thể α có tác dụng phụ nặng. Metyrosin (1 -2 g uống hàng ngày) là thuốc ức chế tổng hợp catecholamin có thể phối hợp thêm với thuốc Phenoxybenzamine hoặc được sử dụng khi bệnh nhân không dùng được phác đồ kết hợp chẹn α và chẹn β do dung nạp hoặc do bệnh tim phổi. Metyrosin có thể được dùng lâu dài ờ trên bệnh nhân không phẫu thuật được.

U tủy thượng thận theo phương pháp truyền thống được lấy qua phẫu thuật mở bụng. Tuy nhiên sự cải tiến trong thăm dò hình ảnh định khu đã cho phép áp dụng ngày càng nhiều phẫu thuật nội soi lấy u qua đường mở ở sườn, đây cũng là phẫu thuật hiện nay được lựa chọn cho u tủy thượng thận tại tuyến. Phẫu thuật nội soi thường ít gây mất máu, rút ngắn thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện và giảm chi phí hơn so với phẫu thuật mổ mở u thượng thận. Với u tủy thượng thận tại tuyến đơn độc cần mổ lấy toàn bộ u. Bệnh nhân với u thượng thận có tính chất gia đình (MEN 2 hoặc Von Hippel -Lindau) có tỷ lệ mắc u thượng thận cả 2 bên cao và thường phải cắt cả 2 tuyến thượng thận. Khi dự kiến cắt bỏ 2 tuyến thượng thận, bệnh nhân cần được dùng glucorticoid liều cao (stress dose) giai đoạn trong mổ và bổ sung glucocorticoid thích hợp ngay sau mổ.

Tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim trong mổ thường xảy ra lúc gây mê, đặt nội khí quản hoặc sờ nắn bóc tách u. Cơn tăng huyết áp kích phát cần được điều trị bằng truyền tĩnh mạch nitrroprusside, phentolamine hoặc nicardipine. Lidocain hoặc esmolol có thể được chỉ định khi có rối loạn nhịp tim. Sau khi cắt bỏ khối u, bệnh nhân có thể bị hạ huyết áp nhẹ, nhưng hạ huyết áp nặng có thể tránh được bằng cách bù dịch tích cực. Khoảng 10 – 15 % bệnh nhân có thể gặp hạ đường máu sau mổ, tình trạng này có thể điều trị bằng truyền glucose trong thời gian ngắn.

Tiên lượng

Trong một loạt các nghiên cứu về điều trị ngoại khoa lớn, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh quanh phẫu thuật tương ứng là 2,4% và 24%. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trong mổ bao gồm khối u to, tăng nồng độ catecholamin và metanephrin niệu, thời gian phẫu thuật và gây mê kéo dài và tăng huyết áp nặng trước mổ. Phẫu thuật cắt bỏ u không phải lúc nào cũng sẽ điều trị khỏi hoàn toàn lâu dài u tủy thượng thận và tăng huyết áp, ngay cả với khối u lành tính. Trong một loạt nghiên cứu, u tủy thượng thận lành tính lúc phẫu thuật thì tỷ lệ tái phát u như là khối u lành hoặc ung thư ở 14% bệnh nhân. Thời gian sống thêm không tăng huyết áp ở bệnh nhân không bị tái phát sau 5 năm là 74%, và 45% sau 10 năm. Tỷ lệ sống sót dường như không bị ảnh hưởng bởi vị trí khối u. Bệnh nhân ung thư tủy thượng thận có thời gian sống thêm 5 năm khoảng 40%. Tái phát hay gặp ở u tủy thượng thận có tính gia đình/ u cận hạch, u ở vị trí bên phải và u ngoài thượng thận.

Tất cả bệnh nhân cần được theo dõi lâu dài sau mổ, ngay cả với bệnh nhân biểu hiện rồ ràng như đã khỏi. Catecholamin và metanephrin nên được kiểm tra lại 1 tuần sau mổ để đánh giá khả năng đã cắt bỏ khối u hoàn toàn bằng theo dõi sự trở về các giá trị tham chiếu bình thường theo phòng xét nghiệm. Nếu kết quả bình thường bệnh nhân nên được kiểm tra hàng năm trong 5 năm và mỗi 2 năm sau đó, hoặc nếu có triệu chứng gợi u tủy thượng thận tái phát. Bệnh nhân có hội chứng u tân sinh đa tuyến nội tiết tính chất gia đình, u cả 2 bên và u cận hạch nên được theo dõi hàng năm.

CÁC CHỦ ĐỀ ĐẶC BIỆT

U tủy thượng thận ác tính

Khoảng 10 % các khối u tiết catecholamin là ung thư. Không có sự khác biệt về mô bệnh học và hóa sinh học giúp phân biệt u lành và ung thư tủy thượng thận ngoại trừ xâm lấn tổ chức lân cận và di căn xa. Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân có đột biến enzym succinate dehyrogenase B thường có khả năng phát triển thành ung thư. Mặc dù giảm kích thước khối u giúp giảm nhẹ triệu chứng nhưng không rõ có cải thiện được thời gian sống. Phẫu thuật giảm kích thước khối u được hỗ trợ bằng xạ trị sau mổ có thể hữu ích với u di căn xương có triệu chứng. Hóa trị liệu kết hợp cyclophosphomid, vincristin, và decarbazin có thể làm u ngừng phát triển và cải thiện triệu chứng ở 50% BN nhưng tác dụng không kéo dài. Điều trị bằng 131 I – MIBG là phương pháp thay thế hiệu quả duy nhất phối hợp thêm vào điều trị phẫu thuật đối với ung thư thượng thận.

Phụ nữ có thai

U tủy thượng thận thường hiếm nhưng gây tăng huyết áp nguy hiểm tới tính mạng trong khi có thai, với các biểu hiện giống như ở người không có thai. Tuy nhiên, nếu tăng huyết áp và protein niệu xảy ra, thì u tủy thượng thận rất khó phân biệt với tiền sản giật. Chẩn đoán vẫn dựa vào tăng nồng độ metanephrin trong huyết tương và/ hoặc trong nước tiểu và xác định vị trí u bằng MRI. Xạ hình thượng thận và các test kích thích không an toàn ở phụ nữ có thai. Bệnh nhân cần được điều trị bằng phenoxylbenzamin và sau đó với thuốc chẹn thụ thể (ì nếu nhịp tim nhanh. Mặc dù phenoxylbenzamin được cho là an toàn với thai nhưng thuốc vẫn qua hàng rào rau thai và có thể gây ra trầm cảm và hạ huyết áp thoáng qua sau sinh. Nếu u tủy thượng thận được chẩn đoán trước 24 tuần thì phẫu thuật lấy u được tiến hành. Nếu sau 24 tuần điều trị nội khoa tiếp tục cho tới khi thai trưởng thành (nếu có thể càng gần tới lúc sinh) lúc đó tiến hành mổ lấy thai và cắt bỏ u cùng lúc.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

  • U tủy thượng thận là khối u tăng bài tiết catecholamin có nguồn gốc từ các tế bào ưa chrom ở tủy thượng thận. Các khối u của tế bào ưa crom xuất phát từ các hạch giao cảm và phó giao cảm được gọi là u cận hạch.
  • U tuỷ thượng thận thường gây tăng huyết áp nặng. Bệnh nhân có thể trải qua tam chứng kinh điển kịch phát bao gồm đau đầu nặng, vã mồ hôi, và trống ngực.
  • Định lượng metanephrin phân đoạn huyết tương hoặc nước tiểu (normetanephrin và metanephrin) là test sàng lọc u tuỷ thượng thận chính xác nhất.
  • Khối u thường được phát hiện bằng CT hoặc MRI, các thăm dò hình ảnh này được chỉ định sau khi có bằng chứng hợp lí trên lâm sàng và/ hoặc xét nghiệm hoá sinh về khối u. u tuỷ thượng thận đặc tiling bằng tăng tín hiệu T2 trên MRI. Xạ hình thượng thận đôi khi được chỉ định khi CT và MRI không phát hiện được khối u.
  • Phẫu thuật nội soi là sự lựa chọn điều trị và là biện pháp chữa khỏi duy nhất cho các khối u tuỷ thượng thận và u cận hạch lành tính. Bệnh nhân cần được điều trị chuẩn bị trước mổ bằng thuốc chẹn α hoặc kết hợp thuốc chẹn α và thuốc chẹn β để tránh biến chứng trong mổ (cơn THA, rối loạn nhịp tim).
  • Ung thư tuỷ thượng thận không thể chẩn đoán bằng mô bệnh học và được xác định khi có di căn. Do đó, sau phẫu thuật lấy u cần phải theo dõi lâu dài nhằm phát hiện u tái phát.

Tìm kiếm điều bạn cần
Đừng quên chia sẻ nếu thông tin hữu ích

Hỏi đáp - bình luận