Hội Chứng Conn

Bệnh Nội tiết

Năm 1955, Jerome W.Conn thông báo một bệnh nhân nữ 34 tuổi có tăng huyết áp, liệt chu kỳ và xét nghiệm sinh hóa có hạ kali máu, kiềm chuyển hóa, và tăng hoạt tính mineralocorticoid nước tiểu. Biểu hiện kinh điển này đặc trưng của cường aldosteron tiên phát được định nghĩa là tăng huyết áp không phu thuộc renin với tăng tiết aldosterol không ức chế được.

Trước khi đo được tỷ số nồng độ aldosteron máu trên hoạt tính renin huyết tương (PAC/PRA ratio – xét nghiệm sàng lọc hội chứng cường aldosteron tiên phát) tần suất của hội chứng này ở bệnh nhân tăng huyết áp là < 3,5%. Tuy nhiên, với việc áp dụng thường quy tỷ số PAC/PRA, tần suất cường aldosterol tiên phát ở tất cả bệnh nhân tăng huyết áp được thông báo khoảng 10 % (từ 5 -13%), ngẫu nhiên giống như ước tính ban đầu do Conn đề xuất. Tần suất mắc dường như gia tăng với mức độ nặng của tăng huyết áp và ở nhóm tăng huyết áp kháng trị, nhưng không bị ảnh hưởng bởi chủng tộc, dù người Mỹ gốc Phi thường có mức renin máu thấp (làm ảnh hưởng tới tỷ số PAC/ PRA) hơn người da trắng, ở bệnh nhân trẻ tuổi, cường aldosteron tiên phát hay gặp hơn so với tăng huyết áp vô căn.

NGUYÊN NHÂN

Aldosteron được sản xuất ở vùng cầu vỏ thượng thận, được tổng hợp và bài tiết dưới kích thích của angiotensin II phụ thuộc renin. Tuy nhiên, kali máu, ACTH, dopamin, và peptid lợi niệu nhĩ (ANP) cũng ảnh hưởng tới sản xuất và bài tiết aldosteron. Aldosteron phát huy tác dụng bằng gắn với receptor ở nhân tế bào, từ đó gắn vào các vùng gen điều hòa trên ADN làm ảnh hưởng tới biểu lộ của gen. Kết cục cuối là làm thể tích máu tăng do tái hấp thu natri và tăng bài tiết kali ở thận.

Tăng tái hấp thu natri và mất kali do aldosteron xảy ra giới hạn trong một khoảng thời gian và không dẫn tới phù toàn thân hoặc hạ kali máu nặng khi ờ trạng thái ổn định vì hiện tượng “ thoát aldosteron”(“aldosteron escape”),trong hiện tượng đó tăng natri niệu và giảm bài tiết kali đối kháng với ảnh hưởng tức thì của tình trạng tăng aldosteron. Hiện tượng trên được cho là thông qua tăng ANP do tăng thể tích dịch và giảm số lượng đồng vận chuyển Na-CI nhạy cảm thiazid và áp lực bài xuất natri. Tóm lại sự tổng hợp và bài tiết aldosteron được điều hòa chặt chẽ theo cơ chế kiểm soát ngược bởi mức kali máu và hoạt động của renin.

Hai nguyên nhân chính của hội chứng cường aldosteron tiên phát là cường aldosteron vô căn (idiopathic hyperaldosteronism – IHA), chiếm 2/3 trường hợp do quá sản thượng thận hai bên và adenoma tiết aldosteron (aldosteron – producing adenoma -APA) chiếm khoảng 1/3 trường hợp. So với APA thì IHA thường kết hợp với tình trạng quá tiết aldosteron nhẹ hơn, tăng huyết áp và hạ kali nhẹ và tuổi cao hơn. Các nguyên nhân khác của cường aldosteron tiên phát thường hiếm găp hơn (1-3%) và bao gồm quá sản thượng thận một bên tiên phát, ung thư vỏ thượng thận tiết aldosteron, u buồng trứng tiết aldosteron, cường aldostron có tính gia đình typ 1 và typ 2.

Cường aldosteron tính chất gia đình typ1 được gọi là cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid (GRA) là bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường và thường kết hợp với quá sản thượng thận hai bên. Do sự tái hợp giữa vùng điều hòa của 11 íỉ hydroxylase (CYP11B1) với vùng mã hóa 18 hydroxylase (CYP11B2) giống như trong gen ảo, ACTH (chứ không phải renin hoặc nồng độ kali máu) làm bộc lộ hoạt hóa gen tổng hợp và bài tiết aldosteron. Cường aldosteron tính chất gia đình typ 2 không phụ thuộc ACTH và tiền sử gia đình có APA, IHA hoặc cả hai có tính chất di truyền trội nhiễm sắc thể thường. Mặc dù gen tổn thương chưa biết nhưng vị trí trên nhiễm sắc thể 7p22 đựợc cho là có liên quan.

BIỂU HIỆN

Bệnh nhân có ít (nếu có) triệu chứng. Các triệu chứng liên quan tới hạ kali máu như yếu cơ và chuột rút có thể xảy ra. Các triệu chứng khác không đặc hiệu và có thể bao gồm đau đầu, mệt mỏi, hồi hộp và tiểu nhiều. Không có dấu hiệu thực thể đặc hiệu trong cường aldosteron tiên phát. Mặc dù tăng giữ natri và thừa dịch được cho là nguyên nhân gián tiếp gây tăng huyết áp nhưng phù thi hiếm do hiện tượng “thoátaldosteron”.

Phần lớn bệnh nhân có tăng huyết áp, từ nhẹ tới nặng. Nhưng hiếm khi không có tăng huyết áp, trong trường hợp này, chữa khỏi cường aldosteron có thể dẫn tới huyết áp rất thấp. Tăng khối lượng tuần hoàn không chỉ là nguyên nhân tăng huyết áp nhưng cũng còn gây ức chế tiết renin, dẫn tới hoạt tính renin huyết tương rất thấp, điều kiện thiết yếu của cường aldosteron tiên phát. Dấu hiệu này có tầm quan trọng trong chẩn đoán phân biệt các thể cường renin máu tiên phát với các thể cường aldosteron thứ phát như tăng huyết áp do bệnh mạch thận hoặc do điều trị thuốc lợi tiểu.

Các bệnh nhân cường aldosteron tiên phát có tổn thương cơ quan đích nặng hơn so với các bệnh nhân tăng huyết áp vô căn. Hơn nữa, cường aldosteron tiên phát ảnh hưởng xấu tới chức năng tim và thận độc lập với huyết áp. Mức lọc cầu thận, áp lực tưới máu thận và bài xuất albumin niệu gia tăng. Khi điều chỉnh yếu tố tuổi, mức tăng huyết áp và thời gian mắc tăng huyết áp, bệnh nhân cường aldosteron tiên phát không chỉ bị dày thất trái nhiều hơn so với bệnh nhân tăng huyết áp do nguyên nhân khác (như u tủy thượng thận và hội chứng cushing, tăng huyết áp vô căn) mà còn biểu hiện tăng nguy cơ tim mạch như (tỷ lệ đột quị cao hơn, nhồi máu cơ tim không tử vong và rung nhĩ), làm nổi bật ảnh hưởng xấu của tình trạng quá tiết aldosteron.

Xét nghiệm cận lâm sàng thấy hạ kali máu, kiềm chuyển hóa, tăng natri máu nhẹ và hạ magie. Hạ kali do cường aldosteron tiên phát có thể tự phát, biểu hiện rõ hơn khi dùng thuốc lợi tiểu hoặc hoàn toàn không xuất hiện (trong một nghiên cứu trên 60% bệnh nhân cường aldosteron tiên phát có chế độ ăn đủ natri không có hạ kali máu). Giảm kali máu kết hợp với kiềm chuyển hóa, đa phần là do tăng bài tiết ion H+ tạo ra bởi hạ kali máu và tác dụng kích thích trực tiếp của adosteron trên acid hóa đoạn xa. Do thừa dịch nhẹ kéo dài nên sự bài tiết hormon chống bài niệu theo áp lực thẩm thấu được nâng lên dẫn tới kết quả là nồng độ natri máu ổn định giữa 143-147 mEq.

Đối lập với bệnh nhân cường aldosteron tiên phát thường xuất hiện tăng huyết áp giữa tuổi 30 – 50, bệnh nhân cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid xuất hiện tăng huyết áp từ lức sinh tới tuổi thiếu nhi. Cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid thường có kali máu bình thường vì aldosteron ở những bệnh nhân này có nhịp tiết giống như ACTH và vì vậy bài tiết aldosteron chỉ trên mức bình thường vào một số thời điểm trong ngày. Tuy nhiên, bệnh nhân này cho thấy có hạ kali máu rõ rệt khi được điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazid. Những bệnh nhân này cũng có xu hướng tăng biến cố tim mạch sớm đặc biệt chảy máu não do vỡ túi phình mạch trong sọ. Do các yếu tố môi trường như lượng muối ăn là yếu tố có thể thay đổi nên tiền sử gia đình những bệnh nhân cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid có thể không nhất thiết có tăng huyết áp.

XỬ TRÍ

Chẩn đoán

Đánh giá cường aldosteron có ba bước chính: (a) sàng lọc, (b) xác định và (c) định khu để đặt chẩn đoán.

Test sàng lọc

Sàng lọc tất cả bệnh nhân tăng huyết áp để tìm cường aldosteron tiên phát thường không được khuyến cáo. Sàng lọc được khuyến cáo cho bệnh nhân tăng huyết áp có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

  • Hạ kali máu tự phát, hạ kali máu dễ xảy ra khi dùng liều lợi tiểu nhẹ hoặc hạ kali máu không đáp ứng với liều bù kali chuẩn.
  • Tăng huyết áp gợi ý một nguyên nhân thứ phát ví dụ dựa trên mức độ tăng huyết áp nặng, kháng trị với điều trị nội khoa chuẩn hoặc diễn biến nhanh trên lâm sàng.
  • U thượng thận phát hiện tình cờ hoặc.
  • Tiền sử gia đình có cường aldosteron tiên phát.

Hơn nữa, William Young ở Mayo Clinic đề nghị sàng lọc ở bệnh nhân trẻ (< 30 tuổi) tăng huyết áp giai đoạn 1, không béo phì và không có tiền sử gia đình tăng huyết áp. Không có tăng huyết áp hoặc hạ kali máu không loại được việc sàng lọc. ở người cao tuổi có tăng huyết áp nhẹ và kali máu bình thường, nói chung việc sàng lọc không được khuyến cáo. Chẩn đoán phân biệt bệnh nhân có tăng huyết áp và hạ kali máu bao gồm nhóm cường aldosteron tiên phát, hoặc thứ phát cũng như các tình trạng quá tiết mineralocorticoid thật sự hoặc bề ngoài. Bảng 13-1 tóm tắt các tình trạng này.

Bảng 13-1. Chẩn đoán phân biệt tăng huyết áp và hạ kali máu

Giảm PRA và tăng PAC Tăng PRA và tăng PAC Giảm PRA và tảng PAC
Cường aldosteron tiên phát

Adenom tiết aldosteron (APA)

Cường aldosteron vô càn (IHA)

Cường aỉdosteron đáp ứng với glucocorticoid (GRA)

Tăng sản thượng thận tiên phát 1 bên (PAH)

Ung thư vỏ thượng thận u tiết aldosterol lạc chỗ ngoài thượng thận

Cường aldosteron thứ phát

Hẹp động mạch thận u tiết renin

Tăng huyết áp ác tính

Bệnh thận mạn tính

Hở van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ

Suy tim sung huyết

Xơ gan

Lạm dụng thuốc lợi tiểu

Giảm thể tích tuần hoàna

Hội chứng Barttera

Hội chứng Gitelmana 

Tăng mineralocorticoid thật sự hoặc bề ngoài

Thiếu hụt 17a- hydroxylase

Thiếu hụt 17 – 20 a hydroxylase

Thiếu hụt 11β – hydroxylase u tiết deoxycorticosterone

Tăng mineralocorticoid rõ ràng Thiếu 11β hydroxysteroid dehydrogenase typ 2

Dùng licorice kéo dài (glycyrrhizic và glycyrrhetinic acid)

Sử dụng mineralocorticoid ngoại sinh

Hội chứng Cushing nặng (u tiết ACTH lạc chỗ)

Kháng cortisol Hội chứng Liddle

PAC (plasma aldosteron concentration): nồng độ aldosteron huyết tương. PRA (Plasma renin activity): hoạt tính renin huyết tương.

[alcó thể không biểu hiện tăng huyết áp.

Các nhóm này có thể phân biệt được bằng định lượng PAC và PRA máu vào buổi sáng. Hoạt tính renin huyết tương (PRA) thấp giúp phân biệt cường aldosteron tiên phát với cường aldosteron thứ phát. PRA thấp và PAC thấp đặc trưng của tăng mineralocorticoid thật sự.

Tỷ số PAC/PRA (ng/dL trên ng/mL/giờ) là test sàng lọc để chọn lựa hội chứng cường aldosteron tiên phát. Tỷ số từ > 20 đến > 50 gợi ý chẩn đoán cường aldosteron tiên phát. Tỷ số PAC/ PRA > 30 và PAC > 20 ng/dL có độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 90%. Nếu chỉ sử dụng đơn thuần tỷ số PRA/ PAC mà không tính đến giá trị tuyệt đối của PAC có thể dẫn đến lầm lẫn. Một số bệnh nhân tăng huyết áp vô căn có thể có tăng tỷ số PRA/PAC do PRA thấp mà không tăng đồng thời PAC.

Xét nghiệm sinh hóa trục renin- angiotensin- aldosteron được tiến hành trong tình trạng thể tích và natri đầy đủ. Kali máu phải được điều chỉnh về bình thường trước khi làm test. Thừa kali lúc làm test có thể làm tăng bài tiết aldosteron.

Các thuốc huyết áp có thể làm ảnh hường tới PAC và PRA. Bệnh nhân phải dừng thuốc chẹn thụ thể aldosteron (spironolacton hoặc eplerenone) trước test ít nhất 6 tuần. Các thuốc ức chế men chuyển (ACE) và ức chế thụ thể angiotensin (ARB ) có thể làm tăng PRA dẫn tới tỷ số PAC/PRA cho kết quả âm tính giả ở bệnh nhân có cuờng aldosteron tiên phát. Tuy nhiên, trong bối cảnh đang được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể mà hoạt tính renin không phát hiện được gợi ý cường aldosteron tiên phát. Các thuốc chọn thụ thể a, thuốc chẹn thụ thể p, chẹn kênh canxi, lợi tiểu giữ kali không phải spironolacton có thể tiếp tục được dùng mà không ảnh hưởng tới kết quả test sàng lọc. Một số thuốc trên có thể ảnh hưởng tới PAC hoặc PRA nhưng không thay đổi đáng kể tỷ số PAC/PRA.

Các test chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định cường aldosteron tiên phát khi có bằng chứng không ức chế tiết aldosteron bằng tăng tải natri. Nguyên lí của nghiệm pháp là tăng thể tích dịch trong lòng mạch sẽ ức chế tiết renin và tiếp sau đó là aldosteron ở bệnh nhân không có cường aldosteron tiên phát. Cả nghiệm pháp ức chế tiết aldosteron bằng uống và truyền natri đều có giá trị. Trong nghiệm pháp ức chế bằng natriclorua uống, bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng Na liều 5-6 g/ ngày từ thức ăn hoặc viên NaCI. Lấy nước tiểu trong 24 giờ đo aldosteron, Na và creatinin từ ngày thứ 3 trở đi. Aldosteron niệu tiết > 14 mcg/24h chứng tỏ không ức chế được tiết aldosteron. Khi Na niệu > 200 mEq/ngày chứng tỏ lượng tải Na phù hợp. Vì tăng lượng Na ờ bệnh nhân cường aldosteron tiên phát dẫn tới tăng mất kali nên trong khi tiến hành nghiệm pháp phải theo dõi điện giải hàng ngày và bù kali khi cần. Kali phải được bù đầy đủ trước khi tiến hành nghiệm pháp. Truyền NaCI là nghiệm pháp thay thế. 2 lít NaCI 0,9% được truyền tĩnh mạch trong 4 giờ cho bệnh nhân ở tư thế nằm. PAC >10 ng/dl tại thời điểm 4h sau truyền xác định chẩn đoán cường aldosterol tiên phát. Các nghiệm pháp tăng lượng Na có thể dẫn tới quá tải thể tích đặc biệt ở bệnh nhân có suy thất trái và phải được theo dõi chặt chẽ.

Các test chẩn đoán nguyên nhân

Khi đã xác định chẩn đoán cường aldosteron tiên phát, bước tiếp theo là phân biệt bệnh một bên adenoma tiết aldosteron (APA) điều trị bằng phẫu thuật với bệnh hai bên thượng thận (cường aldosteron tiên phát vô căn: IHA) điều trị bằng thuốc kháng thụ thể aldosteron. Chẩn đoán phân biệt các thể loại cường aldosteron tiên phát được tóm tắt ở Bảng 13-2.

Bảng 13-2. Chẩn đoán phân biệt các thể loại cường aldosteron tiên phát

APA IHA GRA
Máu tĩnh mạch thượng thận Tăng một bên Không tăng một bên Không tăng một bên
Test kích thích bằng tư thế PAC giảm PAC tăng hoặc không thay đổi PAC giảm
Xạ hình thượng thận Bất thường một bên Không bất thường một bên Không bất thường một bên
18-OH corticosterone > 100 ng/dL < 50 ng/dL < 50 ng/dL
18-hydroxycortisol;

18-oxocortisol

Tăng nhẹ Không thay đổi Tăng nhiều
Test ức chế bằng dexamethason Không Không ức chế

APA: Adenom tiết aldosteron; IHA: Cường aldosteron vô căn; GRA: Cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid; PAC: Nồng độ aldosteron máu

Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp MRI tuyến thượng thận sau khi có chẩn đoán xác định trên hóa sinh. Khi phát hiện có khối u thượng thận một bên trên CT hoặc MRI ở bệnh nhân cường aldosteron tiên phát cũng không thể xác định mối liên quan nhân quả vì các khối u thượng thận tình cờ không tiết thường phát hiện trên phim CT hoặc MRI (xem thêm chưcyng 10). Hơn nữa, không phát hiện được một khối u thượng thận trên CT hoặc MRI cũng không loại trừ được APA và phát hiện được tổn thương ở 2 bên không có nghĩa là quá sản thượng thận. Dù hạn chế của phương pháp thăm dò hình ảnh thượng thận nhưng nếu một khối u đơn độc > 1 cm ở bệnh nhân trẻ được chẩn đoán xác định cường aldosteron tiên phát và tuyến thượng thận bên đối diện hoàn toàn bình thường thì chỉ định phẫu thuật lấy u một bên là hợp lí. Khả năng khối u thượng thận đơn độc là một u tuyến không hoạt động tăng dần theo tuổi. Nhiều trường hợp được khuyến nghị cần thiết phải lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS). Ví dụ, người ta khuyến cáo đối với các bệnh nhân 40 tuổi cần tiến hành lấy máu tĩnh mạch thượng thận trước khi quyết định phẫu thuật. Lấy máu tĩnh mạch thượng thận là một kỹ thuật thăm dò khó đòi hỏi một bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh có nhiều kinh nghiệm và kỹ thuật này. Lấy máu tĩnh mạch thượng thận định lượng aldosteron và cortisol máu để phân biệt adenoma (khác biệt giữa bên trái và phải > 4 lần) và quá sản (ít có sự khác biệt giữa bên trái và phải). Cortisol máu được sử dụng để đối chứng vì nồng độ ít chênh lệch giữa hai bên).

Các nghiệm pháp khác bao gồm nghiệm pháp kích thích ở tư thế (trong adenoma tiết aldosteron nồng độ aldosteron máu giảm nghịch đảo sau 4h ở tư thế đứng thẳng so với trước khi nằm vào 8h sáng). Xạ hình thượng thận bằng đồng phân I131 cholesterol (6(3 – I 131 iodomethyl -19 norcholesterol) và nghiệm pháp ức chế bằng dexametasone (PAC bị ưc chế < 4 ng/dl trong cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid). Định lượng 18- hydroxylcorticosterone máu (tâng trong APA) hoặc định lượng 18 – hydroxylcortisol và 18- oxocortisol (tăng trong GRA) cũng giúp phân biệt các dưới nhóm. GRA có thể được chẩn đoán xác định bằng kỹ thuật PCR gen.

Khi khối u thượng thận lớn (> 4 cm) có biểu hiện không điển hình (mật độ, không đều, hoặc tỷ trọng hỗn hợp) trên bệnh nhân có bằng chứng sinh hóa cường aldosteron thì nhiều khả năng ung thư thượng thận.

Điều trị

Mục đích điều trị chủ yếu cường aldosteron tiên phát không chỉ kiểm soát huyết áp và điều chỉnh hạ kali máu mà còn phải bình thường hóa nồng độ aldosteron máu và/ hoặc ức chế hoạt tính của aldosteron gây các biến chứng trên cơ quan đích.

Phẫu thuật nội soi cắt thượng thận một bên là phương pháp điều trị được lựa chọn ở bệnh nhân u tuyến tiết aldosteron (APA) và quá sản thượng thận tiên phát (PAH). So với phẫu thuật mở thì phẫu thuật nội soi ít có biến chứng và thời gian nằm viện ngắn hơn. cần kiểm soát huyết áp và điều chỉnh hạ kali máu trước mổ bằng thuốc kháng aldosteron. Nồng độ aldosteron huyết tương (PAC) được kiểm tra ngày sau mổ để khẳng định kết quả phẫu thuật. Vì sau phẫu thuật adenoma tiết aldosteron tình trạng hạ kali máu sẽ được chỉnh nhanh, do vậy kali máu nên được kiểm tra ngay sau ngày mổ. Do tổng hợp aldosteron ở tuyến thượng thận còn lại có thể bị ức chế một vài tuần đầu sau mổ nên chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân cần nhiều Na và nồng độ kali máu sau mổ cần được kiểm tra hàng tuần trong 4 tuần. Dù phần lớn bệnh nhân sau mổ APA huyết áp và kali trở lại bình thường nhưng 40% bệnh nhân tăng huyết áp vẫn tồn tại sau mổ mặc dù đã khỏi hoàn toàn tình trạng cường aldosteron, có thể do tăng huyết áp vô căn từ trước, tổn thương cơ quan đích, thay đổi trương lực thành mạch và xơ hóa cầu thận.

Điều trị nội khoa được chỉ định cho bệnh nhân có bệnh lí ở cả 2 bên (IHA,GRA), bệnh nhân APA, bệnh nhân PAH từ chối phẫu thuật hoặc không đủ điều kiện để phẫu thuật. Phẫu thuật nói chung không hiệu quả với bệnh nhân IHA vì chỉ một số ít bệnh nhân cải thiện huyết áp điều này có lẽ IHA là một biến thể của tăng huyết áp vô căn. Nói chung bệnh nhân cần được điều trị lâu dài. Nguy cơ chuyển thành ác tính của adenoma tiết aldosteron rất thấp. Các thuốc điều trị hiệu quả bao gồm:

  • Spironolacton với liều uống 200 – 400 mỗi ngày, uống trong bữa ăn chia 2 lần, có hiệu quả chữa hạ kali máu nhanh, nhưng tác dụng hạ huyết áp có thể không rõ rệt sau vài tuần. Tác dụng phụ kháng androgen làm cho việc dùng thuốc bị giởi hạn bao gồm: vú to nam giới, rối loạn chức năng cương dương, liệt dương, giảm tình dục ở nam và rối loạn kinh ở nữ.
  • Eplerenone, thuốc đối kháng cạnh tranh đặc hiệu với thụ thể của mineralocorticoid như là thuốc thay thế mới vì có ít tác dụng phụ (vì ái lực gắn với cả thụ thụ thể androgen và progesteron thấp). Eplerenone được chỉ định cho tăng huyết áp vô căn không có biến chứng (liều tối đa được khuyến cáo là 100 mg mỗi ngày). Với cùng liều tương đương Eplerenone kém hiệu quả hơn so với spironolacton từ 25 -50% và giá thành đắt hơn.
  • Amilorid và triamterene, thuốc lợi tiểu giữ kali, ức chế kênh Na nhạy cảm với aldosteron ở ống góp là thuốc thay thế cho spironolacton.
  • Amilorid với liều 10 đến30 mg và triaterene liều 200 đến 300 mg mỗi ngày chia 2 lần, ức chế tác dụng của aldosteron trên thận từ đó làm hạ huyết áp và tăng nồng độ kali máu. Tuy nhiên, thuốc không làm giảm nồng độ aldosteron máu và là thuốc hạ áp không hiệu quả. Vì tăng thể tích dịch thường là nguyên nhân lớn kháng trị với Amilorid nên cần điều trị phối hợp với lợi tiểu thiazid liều thấp để kiểm soát huyết áp. Tác dụng phụ bao gồm chóng mặt, mệt và buồn nôn.

Bổ sung kali không nên dùng thường quy với các thuốc trên vì có thể gây tăng kali máu. Các thuốc hạ huyết áp khác được coi như là sự lựa chọn thứ hai gồm thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridỉn, thuốc lơi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. Bệnh nhân mắc cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid (GRA) có thể điều trị với glucocorticoid liều thấp nhất để tránh gây hội chứng Cushing do thuốc. Những bệnh nhân này có thể thay thế bằng điều trị một thuốc kháng mineralocorticoid cho kết quả tương tự.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

  • Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn) là tình trạng quá tiết aldosteron không ức chế được dẫn tới ức chế renin máu.
  • Triệu chứng nếu có có thể liên quan tới hạ kali máu (yếu cơ và chuột rút) hoặc không đặc hiệu như đau đầu và mệt.
  • Phần lớn bệnh nhân mắc hội chứng Conn có tăng huyết áp. Xét nghiệm cận lâm sàng có hạ kali máu, kiềm chuyển hóa và tăng natri máu nhẹ.
  • Cần định lượng cả PAC và PRA. Tỷ số PAC/PRA và định lượng PAC dùng như test tầm soát hội chứng Neu bất thường, làm tiếp nghiệm pháp động dùng tải Natri chứng minh sự tiết aldosteron là không ức chế được.
  • Cắt thượng thận một bên là điều trị lựa chọn cho bệnh nhân APA hoặc PAH.
  • Điều trị nội khoa áp dụng cho bệnh nhân có bệnh lí thượng thận 2 bên (IHA, GRA) hoặc bệnh nhân APA hoặc PAH từ chối phẫu thuật hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật.

Hỏi đáp - bình luận