Bệnh Nội tiết

Biến chứng bàn chân và chăm sóc chân ở người đái tháo đường

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

Kiến nghị

Tất cả bệnh nhân Đái tháo đường cần thường xuyên khám kiểm tra chân tổng quát hàng năm để phát hiện yếu tố nguy cơ gây loét hay dẫn tới phẫu thuật cắt bỏ chi. Các thăm khám mạch và xung động ở chân cần được thực hiện và đánh giá kỹ lưỡng.

Bệnh nhân bị mất cảm giác ở bàn chân, dị dạng chân và loét cần được kiểm tra kỹ trong mỗi lần thăm khám.

Cần giáo dục bệnh nhân Đái tháo đường kiến thức tổng quát về chăm sóc bàn chân.

Tiếp cận xử lý đa ngành được kiến nghị trên mỗi bệnh nhân bị loét bàn chân hoặc có nguy cơ cao (ví dụ bệnh nhân phải thẩm tách và người có bàn chân Charcot, vết loét trước đây hay đã bị tháo khớp).

Bệnh nhân hút thuốc, mất cảm giác bảo vệ (loss of protective sensation(LOPS)), cấu trúc bất thường hoặc trước đây có biến chứng nghiêm trọng ở chi dưới cần được giáo dục bởi các chuyên gia chăm sóc chân để theo dõi cũng như cách phòng ngừa bệnh lâu dài.

Tầm soát ban đầu bệnh động mạch ngoại biên nên bao gồm cả bệnh khập khiễng chân trước đây của bệnh nhân và đánh giá mạch máu ở bàn chân.

Bệnh nhân bị khập khiễng chân nặng hay chỉ số ABI dương tính nên được đánh giá thêm chức năng mạch máu và cân nhắc các lựa chọn tập vận động, điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật.

Phẫu thuật tháo khớp hay loét bàn chân xảy ra tiếp nối sau biến chứng thần kinh và/hoặc động mạch ngoại biên do Đái tháo đường rất phổ biến, là nguyên nhân chính làm bệnh nặng hơn và đưa đến tàn tật mất khả năng cho bệnh nhân. Mất cảm nhận sợi đơn 10-g và giảm cảm giác cảm nhận rung có thể tiên lượng bàn chân có khả năng bị loét. Việc phát hiện sớm và quản lý các yếu tố nguy cơ có thể đề phòng và làm chậm bệnh tiến triển nghiêm trọng hơn.

Các nguy cơ làm tăng tỷ lệ loét bàn chân hay phải phẫu thuật cắt cụt chi ở những bệnh nhân có các yếu tố sau:

–          Đã tháo khớp trước đây

–          Bàn chân từng bị loét

–          Bệnh thần kinh ngoại biên

–          Bàn chân bị dị dạng

–          Bệnh mạch máu ngoại biên

–          Giảm thị lực

–          Bệnh thận do Đái tháo đường (đặc biệt ở bệnh nhân phải thẩm phân)

–          Kiểm soát đường huyết kém

–          Hút thuốc

Các nhà lâm sàng nên xem qua cách tầm soát của ADA đã khuyến nghị để biết thêm thông tin chi tiết và cách thực hiện các xét nghiệm kiểm tra tổng quát bàn chân.

Thăm khám

Tất cả bệnh nhân Đái tháo đường cần thăm khám kiểm tra tổng quát chân ít nhất mỗi năm để phát hiện yếu tố nguy cơ cao gây bệnh. Người làm công tác lâm sàng nên hỏi bệnh nhân bệnh sử từng bị loét bàn chân hay tháo khớp, các triệu chứng của bệnh thần kinh hay mạch máu ngoại biên, giảm thị lực, thói quen hút thuốc và cách chăm sóc chân của họ. Nên kiểm tra tổng quát tình trạng lành lặn của da và dị dạng xương, cơ trong phòng khám phù hợp. Đánh giá tình trạng mạch máu nên bao gồm kiểm tra và đánh giá mạch máu ở bàn chân.

Kiểm tra chức năng thần kinh thường để phát hiện mất cảm giác bảo vệ hơn là để phát hiện sớm bệnh thần kinh. Các xét nghiệm để phát hiện mất cảm giác bảo vệ thường đơn giản và không cần đến các thiết bị đắt tiền. 5 xét nghiệm đơn giản (sử dụng sợi đơn 10 – g, xét nghiệm nhận biết sự rung bằng âm thoa tần số 128Hz, xét nghiệm cảm giác châm chích ở bàn chân, kiểm tra ngưỡng nhận biết rung bằng biothesiometer) với các bằng chứng cụ thể từ những nghiên cứu thuần tập cho thấy có thể sử dụng các xét nghiệm trên để phát hiện mất cảm giác bảo vệ ở bệnh nhân bị biến chứng bàn chân do Đái tháo đường. Bất kỳ xét nghiệm nào trên đây cũng có thể được thực hiện bởi các nhà lâm sàng để chẩn đoán mất cảm giác bảo vệ mặc dù thường dùng 2 xét nghiệm trong số đó để tầm soát bệnh: sử dụng sợi đơn 10 – g và kèm theo một xét nghiệm khác. Từ một kết quả bất thường trở lên đã gợi ý bị mất cảm giác bảo vệ trong khi đó ít nhất phải 2 kết quả bình thường (và không có kết quả bất thường nào) mới loại bỏ khả năng bị mất cảm giác bảo vệ. Xét nghiệm cuối cùng được liệt kê ở trên – kiểm tra ngưỡng nhận biết rung bằng biothesiometer thường được áp dụng rộng rãi ở Mỹ, tuy nhiên để phát hiện dễ dàng mất cảm giác bảo vệ không nhất thiết phải dùng tới xét nghiệm này và các thiết bị đắt tiền khác.

Tầm soát bệnh

 

Tầm soát ban đầu động mạch ngoại biên nên bao gồm bệnh sử từng bị khập khiễng và đánh giá chức năng mạch máu ở bàn chân. Thêm vào đó, có thể sử dụng ABI để chẩn đoán động mạch ngoại biên. Dựa trên số bệnh nhân Đái tháo đường bị mắc cao và động mạch ngoại biên thường không có triệu chứng, theo báo cáo của ADA gợi ý áp dụng ABI cho bệnh nhân trên 50 tuổi và cân nhắc bệnh nhân dưới 50 tuổi có nguy cơ cao bị động mạch ngoại biên (ví dụ cao huyết áp, hút thuốc, cao lipid máu hay bị Đái tháo đường trên 10 năm). Bệnh nhân bị các triệu chứng nghiêm trọng hay chỉ số ABI dương tính nên được đánh giá thêm chức năng mạch máu và cân nhắc các lựa chọn tập vận động, điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật.

Giáo dục bệnh nhân

Bệnh nhân Đái tháo đường và có nguy cơ bị biến chứng bàn chân cao cần được giáo dục về các yếu tố có thể gây bệnh và cách kiểm soát biến chứng. Bệnh nhân đang có nguy cơ nên hiểu rõ các biểu hiện của mất cảm giác bảo vệ, tầm quan trọng của việc theo dõi bàn chân hàng ngày, cách chăm sóc chân từ da, móng và lựa chọn vật dụng phù hợp cho bàn chân. Bệnh nhân bị mất cảm giác bảo vệ cần được giáo dục cách thực hiện các phương thức kiểm tra giác quan khác (ví dụ bắt mạch ở tay, kiểm tra thị giác) để phát hiện sớm các vấn đề ở bàn chân. Đồng thời cũng nên đánh giá sự hiểu biết của bệnh nhân về kiến thức và thực hiện việc theo dõi và chăm sóc bàn chân của họ. Bệnh nhân bị giảm thị lực và khả năng vận động hoặc có vấn đề trong nhận thức làm giảm khả năng tự biết cách chăm sóc bàn chân của họ cần được sự hỗ trợ từ gia đình và mọi người.

Điều trị

Những người bị bệnh thần kinh hay có dấu hiệu bàn chân cảm giác bị đè nặng (ví dụ ban đỏ, cảm giác ấm, chai chân, hay cảm giác bị áp lực) cần mang giày vừa vặn với chân đồng thời có lót đệm và phân phối đều lại áp lực cho chân. Các chỗ chai có thể dùng dao mổ cắt bỏ bởi chuyên gia chăm sóc chân hay chuyên gia y tế có kinh nghiệm và được tập huấn về chăm sóc bàn chân trong Đái tháo đường. Bệnh nhân bị dị dạng các xương (như ngón chân khoằm xuống, đầu xương bàn chân lồi lên, các nốt viêm tấy ở kẽ ngón chân) có thể cần thêm giày cỡ rộng và sâu. Trong khi đó, bệnh nhân bị dị dạng bàn chân nặng như bàn chân Charcot không thể dùng các giày phổ biến thì cần được thiết kế giày riêng phù hợp với bàn chân họ.

Đa số bệnh nhân Đái tháo đường bị nhiễm trùng bàn chân do nhiều loại vi khuẩn, thường là cầu khuẩn gram (-) hiếu khí (GPC) trong đó tụ cầu thường là nguyên nhân chính. Vết thương không nhiễm trùng ở mô mềm và xương thì không cần dùng liệu pháp kháng sinh. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm có thể sử dụng các kháng sinh nhắm đến đích là các GPC trong nhiều bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng, nhưng những người có nguy cơ bị đề kháng thuốc hay nhiễm trùng mạn tính, trước đây đã có điều trị hoặc nhiễm khuẩn nặng cần dùng thuốc phổ rộng và nên đến khám tại các trung tâm y tế. Trong khi đó, chăm sóc vết thương và loét ở bàn chân riêng cho mỗi bệnh nhân Đái tháo đường nên được thực hiện bởi chuyên gia trong lĩnh vực này, bác sĩ tim mạch hay chỉnh hình hoặc các chuyên gia phục hồi chức năng giàu kinh nghiệm. Hướng dẫn điều trị vết loét bàn chân trong Đái tháo đường hiện đã được cập nhật.

Bảng 9.1. Định nghĩa bài tiết albumin bất thường
Loại Lượng bài tiết (mg/g creatinine)
Bình thường <30
Tăng albumin niệu >30
Trước đây, tỷ lệ từ 30 đên 299mg/g được gọi là “albumine niệu vi thể” còn nêu trên 300mg/g được gọi là “albumine niệu đại thể”
Bảng 9.2. Các giai đoạn trong bệnh thân mạn
Giai đoạn Biêu hiên GFR (ml/phút/1,73m2)
1 Chức năng thận bất thường kèm GFR vẫn bình thường hoặc tăng >90
2 Chức năng thận bất thường kèm GFR giảm nhẹ 60 – 89
3 GFR giảm trung bình 30 – 59
4 GFR giảm nặng 15 – 29
5 Suy thận <15 hoặc phải thẩm phân
Chức năng thận bất thường bao gồm các bất thường trong bệnh lý thận,
nước tiểu, máu hay hình ảnh chẩn đoán. Theo Levey và cộng sự.
Bảng 9.3. Kiểm soát bệnh thận mạn trong Đái tháo đường
GFR (ml/phút/1,73m2) Khuyến nghị
Tất cả bệnh nhân Định lượng creatinine, albumine niệu và kali hàng năm
45 – 60 Gặp bác sĩ, chuyên gia nếu đang có bệnh thận không do Đái tháo đường (bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 1 <10 năm, albumine niệu dai dẳng, bất thường khi siêu âm thận, cao huyết áp kháng trị, giảm nhanh GFR, active urinary sediment on ultrasound)

Cân nhắc thay đổi liều thuốc khi cần Theo dõi eGFR mỗi 6 tháng Theo dõi chỉ số điện giải, bicarbonate, hemoglobin, calci, phosphor, hormon cận giáp ít nhất mỗi năm.

Đảm bảo lượng vitamin D cần thiết Cân nhắc kiểm tra tỷ trọng xương Tham khảo chuyên gia dinh dưỡng

30 – 44 Theo dõi eGFR mỗi 3 tháng Theo dõi chỉ số điện giải, bicarbonate, hemoglobin, calci, phosphor, hormon cận giáp, cân nặng, albumin mỗi 3 – 6 tháng.

Cân nhắc thay đổi liều thuốc khi cần

<30 Gặp chuyên gia thận học

Hỏi đáp - bình luận