Lọc máu theo phương pháp thẩm phân màng bụng ở trẻ em

Bệnh nhi khoa

Thẩm phân màng bụng là một phương pháp lọc máu ngoài thận, đơn giản có thể áp dụng trong các cơ sở điều trị vì không đòi hỏi những máy móc phức tạp cũng như nhân viên chuyên khoa đặc biệt.

Phương pháp này đặc biệt thích hợp ở trẻ em.

CHỈ ĐỊNH

Suy thận cấp

  • Vô niệu hoặc thiểu niệu nặng (< 100ml/m2 diện tích cơ thể) kéo dài trên 2 ngày.
  • Kali máu > 7mmol/l và urê máu > 200mg%.
  • Có tình trạng rối loạn nước điện giải nặng.
  • Về lâm sàng có những triệu chứng nhiễm độc nặng có xu hướng diễn biến xấu.

Suy thận mạn

Với ta hiện nay chủ yếu nên dùng trong đợt cấp của suy thận mạn giúp bệnh nhân có thể qua khỏi đợt cấp để rồi có thể duy trì bằng các phương pháp điều trị nội khoa.

Tương lai sẽ thẩm phân màng bụng (TPMB) theo chu kỳ bằng đặt lưu catheter ổ bụng (TPMB bằng phương pháp thủ công hay máy).

Trong các trường hợp ngộ độc ngoại sinh (ngộ độc thuốc và thức ăn)

Trong các trường hợp ngộ độc nội sinh

Trong rối loạn nước và điện giải nặng

Trong các trường hợp suy tim và phù phổi

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối, mà chỉ là tương đối.

  • Viêm màng bụng khu trú.
  • Bệnh nhi vừa mới được phẫu thuật ổ bụng.
  • Các bệnh ổ bụng chưa được chẩn đoán.
  • Rối loạn đông chảy máu nặng.
  • Bụng bị dính nhiều.

DỤNG CỤ VÀ PHƯƠNG TIỆN CẦN THIẾT

  • Dung dịch thẩm phân. .

Hiện Viện Nhi đang dùng dung dịch CAPD 1,5%, 2,5% và 4,25% GLU của hãng B/Braun, mỗi túi có 2 lít dung dịch thẩm phân (khoa Dược đã có).

  • Dung dịch kaliclorua: kali thường không được pha sẵn vào dung dịch trên mà tuỳ theo nồng độ kali trong máu bệnh nhân mà cho thêm vào.
  • Dung dịch natribicarbonat: ở trẻ sơ sinh và bú mẹ, lactat thường được chuyển hoá kém. Vì vậy chúng tôi khuyên nên dùng natribicarbonat để tránh tình trạng nhiễm toan acid lactic.
  • Heparin: Pha vào dung dịch thẩm phân 1000đv/l lít.
  • Kháng sinh để dự phòng biến chứng viêm màng bụng, nên cho kháng sinh vào dung dịch thẩm phân (Ampicillin 100mg/l lít, hoặc cloramphenicol 50mg/l).
  • Bộ dụng cụ thẩm phân: có bộ chuyên dụng có sẵn do B/Braun cung cấp, nhưng chú ý yêu cầu theo tuổi để cho vừa, nếu không có theo tuổi, trường hợp catheter của người lớn hay trẻ lớn thì cần chế tác, cải tiến lại cho vừa. (Bộ dụng cụ này gồm catheter đặt ổ bụng + bộ dây dẫn + van 3 chiều + túi đựng dung dịch thẩm phân thải ra hoặc túi 2 lít chứa nước tiểu plastic có sẵn).
  • Khay đựng các dụng cụ để mổ màng bụng gồm: áo choàng, găng tay, khẩu trang, mũ, gạc vô trùng, dao nhọn, kéo, bơm tiêm, kim gây tê, chỉ lin, novocain, thuốc sát trùng, khăn mổ có lỗ vô trùng,…
  • Dụng cụ để thông bàng quang: ở trẻ em chúng tôi không đặt sonde bàng quang vì rất dễ nhiễm khuẩn ngược dòng và rối loạn tiểu tiện sau đó, trừ những trường hợp đặc biệt trong quá trình TPMB vì khi bài tiết được nuớc tiểu là các cháu đái tốt, phát hiện cầu bàng quang.

CÁCH TIẾN HÀNH

Chuẩn bị bệnh nhân

  • Giải thích cho gia đình và bệnh nhân kỹ thuật sẽ tiến hành để họ yên tâm.
  • Nếu có cầu bàng quang phải cho bệnh nhi đái hết hoặc đặt sonde để đề phòng biến chứng chọc phải bàng quang.
  • Về mùa lạnh phải hâm nóng dung dịch lên 38°.
  • Cho thuốc tiền mê.

Cách đặt ống thông màng bụng

  • Bệnh nhân nằm ngửa.
  • Sát trùng kỹ vùng bụng quanh rốn và vùng dưới rốn.
  • Gây tê bằng dung dịch novocain 0,5% da và tổ chức dưới da.
  • Dùng dao mổ rạch một đường nhỏ 3-5mm trên đường trắng giữa dưới rốn l-2
  • Chọc thẳng góc ống catheter và nòng thông qua thành bụng qua chỗ rạch, khi ống thông đã vào ổ bụng, rút nòng thông ra một ít để tránh đâm thủng các tạng trong ổ bụng, hướng và đẩy từ từ ống thông vào hố chậu nhỏ, sau đó rút nòng ra, có thể trước khi đẩy ống thông vào ổ bụng, nên bơm vào ổ bụng một lượng dịch thẩm phân là 600ml/m2 diện tích cơ thể để tránh nguy cơ chọc phải các nội tạng (trẻ có cổ trướng thì thôi).
  • Lắp ống thông với bộ dây truyền dung dịch thẩm phân và cố định ống thông (catheter) vào da bụng.

Tiến hành thẩm phân

  • Lượng dịch cho vào 1200ml/m2 diện tích cơ thể hoặc 50-70ml/kg trọng lượng cơ thể tuỳ tuổi, song không quá 2 lít.
  • Tốc độ: cho chảy số lượng dung dịch nói trên vào ổ bụng trong vòng 15-20 phút, để lưu trong 15-20 phút, rồi cho chảy ra trong vòng 15 phút, trung bình 1 lần thay dịch là 50-60 phút. •
  • Thời gian thẩm phân: phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân trung bình 12-24 giờ.
  • Lựa chọn dung dịch thẩm phân: dùng dung dịch 1,5% GLU, hay 2,5% GLU tuỳ thuộc tình trạng giữ nước của bệnh nhân, ở trẻ em không dùng dung dịch 4,25% GLU.

Theo dõi trong khi làm TPMB

  • Khám xét kỹ lưỡng về lâm sàng, đánh giá tình trạng tuần hoàn, thần kinh, hô hấp, rối loạn nước và điện giải cũng như cân bằng toan kiềm, đặc biệt phải xét kỹ càng ổ bụng xem có gan lách to không hoặc có tình trạng viêm màng bụng khu trú không? Phải cân bệnh nhi trước.
  • Về xét nghiệm cần làm: urê, Creatinin, ĐGĐ, đường máu.
  • Theo dõi trong quá trình TPMB: lập bảng sau:
STT Thời gian Khối lượng dung dịch Bilance Theo dõi và xử trí (Thuốc, các loại dung dịch khác, diễn biến)
Bắt đầu Kết thúc vào

(ml)

ra

(ml)

+
Ví dụ 9 giờ

9 giờ 35 phút

9 giờ 15 phút 9 giờ 50 phút 1000 900   100 Cân nặng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, màu sắc dịch….

Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở hàng giờ, dung dịch thẩm phân vào-ra.

  • Theo dõi sau thẩm phân:

+ Cân nặng bệnh nhân.

+ Máu: urê, Creatinin, ĐGĐ.

+ Dịch màng bụng lấy ra: urê, Creatinin, ĐGĐ, protein, tế bào.

+ Theo dõi nhiệt độ và chỗ đặt ống thông xem có bị nhiễm trùng không? chảy máu không?

BIẾN CHỨNG CỦA TPMB VÀ CÁCH xử TRÍ

Chảy máu

  • Tại nơi mổ: hay gặp, xuất hiện ngay. Thường không cần xử trí, sau vài lần thay nước thường hết.
  • Chảy máu trong ổ bụng với triệu chứng sốc: rất ít gặp, thường xảy ra ở bệnh nhân đã được làm thẩm phân nhiều lần.

Đau bụng nhiều

  • Nếu xảy ra lúc đưa nước vào thì cho dịch chảy chậm lại, thay đổi tư thế bệnh nhân. Nếu cơn đau dữ dội, đột ngột có nguy cơ vỡ tạng.
  • Nếu xảy ra lúc lấy dịch ra, thì lại cho dịch vào một ít.

Tắc ống thông

Có thể do cục máu đông, do ruột bít lại.

Ta có thể:

  • Thay đổi tư thế bệnh nhân.
  • Bơm nhanh qua ống thông 20ml dung dịch.
  • Nếu không kết quả: cho nòng thông vào hết sức thận trọng.
  • Cuối cùng: thay thế một ống thông phúc mạc khác.

Hạ huyết áp và trụy tim mạch

Do bị mất nước, thường xảy ra khi dùng dung dịch ưu trương, cần truyền ngay vào tĩnh mạch các dung dịch sinh lý hoặc tốt hơn là huyết tương, dextran.

Rối loạn tuần hoàn

Bệnh nhân cảm thấy tức, khó thở do cơ hoành bị đẩy lên cao hoặc do rối loạn điện giải, đặc biệt do giảm kali máu.

Viêm màng bụng

Tổn thương các phủ tạng: Gây thủng bàng quang hoặc ruột.

Các rối loạn chuyển hoá khác

Thường xảy ra khi làm thẩm phân nhiều lần như mất protein, tăng đường huyết hoặc rối loạn cân bằng toan kiềm.

Hỏi đáp - bình luận