Phương pháp chẩn đoán dị ứng và bệnh tự miễn trong da liễu

Bệnh da liễu

ĐẠI CƯƠNG

Từ phát minh của Jenner về phương pháp chủng đậu bằng siêu vi khuẩn Đậu bò năm 1789 cho đến việc chế tạo vaccine bệnh Than của Pasteur năm 1881 đã hình thành một ngành khoa học mới: Miễn Dịch học mà Pasteur, nhà khoa học lớn nhất thế kỷ 19 là người sáng lập.

Mười một năm sau (1902) nhà sinh học Pháp Richet cùng với cộng sự là Portier trong khi nghiên cứu tình trạng miễn dịch với độc tố actinie (một loại Hến biển) trên chó Neptune đã làm sáng tỏ bản chất của hiện tượng phản vệ. Phát minh của Richet (giải thưởng Nobel 1908) đã đặt cơ sở cho một ngành khoa học mới: Dị ứng học và mở đầu cho giai đoạn nghiên cứu đầy triển vọng trên thực nghiệm và lâm sàng, đề xuất hằng năm trên phương pháp điều trị các bệnh dị ứng với hàng ngàn loại thuốc mới.

Vậy miễn dịch là gì? Như thế nào gọi là dị ứng? Câu trả lời là:

Miễn dịch là khả năng đề kháng của sinh vật chống lại các thể sinh vật khác và các chất mang trên bản thân chúng những dấu hiệu của thông tin di truyền ngoại lai (R.v. Petrov 1968).

Dị ứng là những trạng thái khác nhau của sự biến đổi tính phản ứng của cơ thể mà một trong những biểu hiện quan trọng là sự quá mẫn cảm của nó đối với những tác động khác nhau của môi trường (Clemens von Pirquet 1906) hoặc dị ứng là tất cả những hiện tượng quá mẫn phát sinh trong cơ thể do phản ứng giữa dị nguyên và kháng thể trên một cơ thể mà tính phản ứng thay đổi (Andrei Dmitrievich).

GIỚI THIÊU MỘT SỐ KỸ THUẬT TRONG CHAN ĐOÁN DỊ ỨNG VÀ BỆNH TỰ MIỄN

Dị ứng là bệnh của các nước có nền công nghiệp phát triển. Song song với sự phát triển của các ngành công nghiệp, sự lạm dụng kháng sinh và các thuốc khác trong điều trị… bệnh dị ứng ngày càng có xu hướng tăng nhanh, yếu tố bệnh sinh ngày càng phức tạp, biểu hiện lâm sàng của dị ứng cũng rất đa dạng: từ cấp tính đến mạn tính, từ nhẹ đến nặng thậm chí gây tử vong nếu không cấp cứu, chữa trị kịp thời, đặc biệt là dị ứng thuốc, một tai biến rất thường gặp trong công tác điều trị hằng ngày. Hình ảnh của dị ứng thuốc cũng rất phong phú: từ nhẹ như Mẩn ngứa, Mày đay… đến mức độ nặng như sốc phản vệ, Hội chứng nhiễm độc da dị ứng (Toxidermie), Đỏ da toàn thân (Erythrodermie), Hồng ban da dạng bóng nước (Lyell), thiếu máu huyết tán cấp tính…

  • Cơ chế:

Sau khi dị nguyên lọt vào cơ thể lần thứ nhất (qua đường tiêm, hô hấp, tiêu hóa…) dị nguyên gặp đại thực bào. Đại thực bào xử lý dị nguyên thông qua phân tử ARN truyền thông tin về các đặc điểm của dị nguyên đến các tế bào T. Do tác động của tế bào T, các tế bào B (lympho bào phụ thuộc tủy xương) tăng sinh biệt hóa trở thành tế bào plasma (tương bào), các plasmacell sinh sản ra các kháng thể dị ứng mà bản chất là IgE, IgG… kháng thể dị ứng gắn lên bề mặt màng tế bào đa hạt (mastocyte).

Dị nguyên lọt vào cơ thể lần thứ hai (sớm nhất 2-3 tuần lễ) kết hợp với kháng thể dị ứng giải phóng một số hoạt chất trung gian như: Histamine, Serotonin… Các chất này gây co thắt cơ trơn làm khó thở, đau đầu, đau quặn bụng, tụt huyết áp, xuất hiện Mày đay, Mẩn ngứa…

Các protein có nguồn gốc động vật hoặc thực vật là những dị nguyên hoàn toàn, tức là có khả năng sinh sản kháng thể dị ứng trong cơ thể, còn thuốc men, hóa chất là những dị nguyên không hoàn toàn (hapten) tức là chỉ có khả năng sinh sản kháng thể dị ứng khi kết hợp với protein. Nhưng không phải hóa chất, thuốc men nào cũng kết hợp với protein được mà chỉ những nhóm có gốc đặc hiệu: -NH2, -CONH, -NHOH, -OH, -COOH… mới gắn được vào phân tử protein của cơ thể để trở thành dị nguyên hoàn chỉnh (Landsteiner – Áo, những năm 1900-1930).

Những thử nghiệm dị ứng

Phát hiện các kháng thể in vivo

Bao gồm các thử nghiệm da như: Test nhỏ giọt, test lẩy da, test rạch bì, test nội bì, test cửa sổ da, phản ứng Prausnit-Kustner, test áp (patch test), test kích thích.

  • Chỉ đinh

Thử test trước khi dùng một loại kháng sinh hay một thuốc khác có nguy cơ bị phản ứng đối với cơ thể người bệnh.

Trước đây đã bị choáng phản vệ sau khi dùng 2-3 loại thuốc cùng một lúc.

Phản ứng dạng bệnh huyết thanh, thời gian điều trị bằng kháng sinh trùng hợp với việc tiêm huyết thanh chống uốn ván.

Các loại viêm da, ban, viêm mao mạch xuất huyết, nguyên nhân có thể do thuốc.

Bệnh nấm kéo dài.

  • Chống chỉ đinh

Đang cơn dị ứng cấp tính.

Bệnh tim mạch, phổi, tâm thần ở mức độ nặng.

Nhiễm độc tuyến giáp, phụ nữ có thai, người già yếu.

  • Chú ý

Các chế phẩm có corticoid, kháng histamine, adrenalin, ephedrin làm ức chế phản ứng toàn thân hoặc tại chỗ vì vậy phải ngưng dùng corticoid 7-10 ngày, ngừng kháng hista- mine 3-5 ngày, ngừng dùng các loại thuốc khác 1-2 ngày trước khi làm thử nghiệm.

Luôn chuẩn bị dụng cụ và các thuốc cấp cứu để có thể xử trí ngay khi người bệnh bị sốc phản vệ trong khi thử nghiệm.

Phát hiện kháng thể in vitro. Bao gồm 3 loại phản ứng:

  • Phản ứng kết tủa: Gồm kỹ thuật Ouchterlony, điện di miễn dịch (những đường cong kết tủa xuất hiện nơi mà các kháng thể của huyết thanh miễn dịch gặp các kháng nguyên đặc hiệu).
  • Phản ứng ngưng kết: Phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động (kỹ thuật Boyden): Dị nguyên gây dị ứng được gắn lên bề mặt hồng cầu người nhóm o có Rh âm hoặc hồng cầu cừu, cho tiếp xúc với kháng thể có trong huyết thanh người bệnh. Nếu dị nguyên đặc hiệu thì phản ứng kết hợp DN-KT xảy ra làm ngưng kết hồng cầu. Dựa vào hiện tượng ngưng kết này để đánh giá kết quả phản ứng: Nếu âm tính thì hồng cầu chỉ lắng xuống mà không ngưng kết.
  • Phản ứng tế bào: Gồm

Phản ứng phân hủy các bạch cầu đa nhân ái kiềm (thử nghiệm Shelley 1960):

Bạch cầu ái kiềm là loại bạch cầu mang histamine và có vai trò quan trọng trong quá mẫn, thử nghiệm này dùng để phát hiện các kháng thể lưu hành trong huyết thanh, đặc biệt là kháng thể chống penicillin. Kết quả dương tính khi trên tiêu bản có nhiều bạch cầu đa nhân ái kiềm bị thương tổn (tế bào bị biến dạng, vỡ, mất hạt…) còn tiêu bản chứng thì bạch cầu ái kiềm vẫn nguyên vẹn hoặc vỡ ít (chú ý ở máu thỏ bạch cầu ái kiềm nhiều hơn người).

Phản ứng chuyển dạng Lympho bào (TTL – Charmers 1966)

Lymphocyte là những tế bào có thẩm quyền miễn dịch, tham gia quá trình hình thành kháng thể, là loại tế bào duy nhất trong cơ thể có thể trẻ hóa lại được để làm nhiệm vụ sản xuất ra kháng thể khi có kháng nguyên xâm nhập. Người ta cho ủ lymphocyte với kháng nguyên kích thích không đặc hiệu như phytohemagglutinin (PHA), chất chiết lấy từ vỏ Tụ cầu Staphyỉococus alphatoxin, Liên cầu (streptolysin) sau 48 giờ sẽ gây một sự biến đổi tế bào đặc biệt như: kích thước tế bào lớn, tăng tình trạng ưa kiềm, biệt hóa một vùng sáng quanh nhân (lúc này tế bào có khả năng sinh kháng thể mạnh và phân chia mạnh).

+ Nếu kháng nguyên là PHA thì tỷ lệ chuyển dạng là 70-80%, trường hợp bệnh lý (suy
giảm miễn dịch, suy kiệt, bệnh ác tính, người già yếu…) thì tỷ lệ khoảng dưới 20%.

+ Nếu kháng nguyên là các loại thuốc khác thì tỷ lệ chuyển dạng trên 5%.

Đối chứng: Không có tế bào chuyển dạng.

Phản ứng phân hủy mastocyte của tổ chức liên kết:

Trong phản ứng dị ứng loại hình tức thì người ta cho rằng khi dị nguyên lọt vào cơ thể lần thou hai nó sẽ kết hợp với kháng thể đặc hiệu gắn sẵn trên màng tế bào (mastocyte mẫn cảm) hình thành phức hợp DN-KT. Phức hợp này tác động trực tiếp lên màng tế bào làm thay đổi cấu trúc của màng cũng như chuyển hóa nội tại làm vỡ tế bào, giải phóng các chất trung gian – mediators (histamine, serotonin…) Phản ứng dương tính khi số lượng mastocyte ở lam thử nghiệm bị phân hủy nhiều hơn ở lam đối chứng 10%.

Một số kỹ thuật trong chẩn đoán bệnh tự miễn

Kỹ thuật phát hiện hiện tượng LE (Lupus erythemotosus phenomenon)

Năm 1948 Hargraves tìm thấy trong huyết thanh của bệnh nhân bị bệnh Lupus ban đỏ rải rác có một yếu tố có khả năng làm tan nhân của bạch cầu in vivo cũng như in vitro tạo điều kiện cho các bạch cầu khác tụ tập ăn nhân tế bào vỡ, hình thành một quần hợp tế bào giống hình ảnh hoa hồng. Quần hợp này được gọi là hiện tượng “LE”. Hiện tượng này được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán bệnh Lupus đỏ và các bệnh tự miễn khác. Muốn có hiện tượng “LE” phải có đủ 3 điều kiện sau:

Yếu tố “LE” (trong Lupus “LE” thực chất là globulin miễn dịch thuộc loại IgG).

Nhân tế bào bạch cầu bị phá hủy (không đặc hiệu loài).

Bạch cầu đa nhân sống có khả năng hoạt động thực bào tốt.

Kết quả dương tính khi có tế bào Hargraves hoặc hình ảnh hoa hồng.

Kỹ thuật phát hiện kháng thể kháng nhân

Kháng thể kháng nhân là những tự kháng thể tác động lên các phân đoạn khác nhau của nhân tế bào. Để phát hiện kháng thể này, người ta dùng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.

Kháng nguyên (nhân tế bào): Thường dùng gan chuột, nhân hồng cầu gà… gắn vào tiêu bản, cất giữ ở tủ lạnh âm 20°c.

Kháng thể huỳnh quang (kháng huyết thanh + chất màu huỳnh quang) được bảo quản trong hộp đen ở tủ lạnh, khi dùng pha loãng với Evans blue (EB) hoặc PBS theo tỷ lệ 1/80. Đây là chất dùng để phát hiện kháng thể đã cố định với kháng nguyên trên tiêu bản.

Kháng thể: Huyết thanh bệnh nhân được pha loãng với PBS theo các đậm độ 1/10, 1/50, 1/100.

Sau khi cho huyết thanh bệnh nhân được tiếp xúc với kháng nguyên, tiêu bản được ủ ở tủ ấm 37°c, 1 giờ sau đó rửa tiêu bản 3 lần với PBS, thâm khô, cho kháng huyết thanh vào các giếng đã có KN-KT, ủ tiếp 1 giờ, sau đó rửa tiếp 3 lần với PBS, để ở tủ ấm 37°c cho thật khô, đem đọc kết quả trên kính hiển vi huỳnh quang.

  • Ý nghĩa lâm sàng:

Nếu kết quả (+), dễ hướng nhiều về bệnh của tổ chức liên kết, tuy nhiên không đặc hiệu hoàn toàn nhất là khi hiệu giá kháng thể thấp.

Nếu kết quả (-), có thể loại trừ bệnh của tổ chức liên kết. Tuy vậy cũng không hoàn toàn loại bỏ bệnh này nhất là ở giai đoạn khởi phát hay lâm sàng rất khêu gợi.

  • Có nhiễu loai kháng thể kháng nhân:

Kháng thể chống lại DNA hai chuỗi (nDNA-kháng thể kháng DNA nguyên chất).

Kháng thể chống lại DNA đơn chuỗi (kháng thể kháng DNA biến chất).

Kháng thể kháng histon.

Kháng thể kháng Sm, RNP, ss.

Sự phân biệt các loại kháng thể này nhằm giúp cho chẩn đoán bệnh và tìm căn nguyên (đúng hơn là điều kiện thuận lợi).

Kỹ thuật phát hiện kháng thể bằng miễn dịch enzyme

Mới được phát hiện năm 1966 nhưng phát triển rất nhanh. So với miễn dịch huỳng quang và miễn dịch phóng xạ, thì miễn dịch enzyme đơn giản, rẻ tiền hơn nhiều. Hiện nay có 3 kỹ thuật men: Kỹ thuật gắn men trực tiếp lên protein, kỹ thuật dùng kháng thể chống men, kỹ thuật khuếch đại kháng thể.

Hỏi đáp - bình luận