Kỹ thuật soi da (Dermatoscopy – Dermatoscopie) – Chuyên khoa da liễu

ĐẠI CƯƠNG

Soi da là một tiến bộ mới trong chẩn đoán lâm sàng các thương tổn có sắc tố. Hình ảnh soi da có được là do sự hấp thu và phản chiếu ánh sáng ở các tế bào chứa sắc tố melanin. Việc sử dụng đèn soi da với độ phóng đại 10 lần, là một thiết bị đơn giản, dễ sử dụng.

Triệu chứng học soi da các thương tổn có sắc tố thì rất đa dạng, tuy nhiên một số tiêu chuẩn cũng cho phép chẩn đoán bệnh. Thường dễ dàng để phân biệt một thương tổn từ tế bào có nơ-vi bào (lésion mélanocytaire) với một thương tổn không có nơ-vi bào (lésion non mélanocytaire). Ngoài ra còn có thể giúp phân biệt giữa các loại nơ-vi, u hắc tố ác tính lan nông, lan tỏa (mélanome malin superficiel extensif). Dùng đèn soi da cho phép gia tăng hiệu năng chẩn đoán các thương tổn có sắc tố. Ngoài ra việc kết hợp với một hệ thống chụp và lưu trữ hình ảnh giúp theo dõi theo thời gian những người có nhiều nơ-vi mà không thể cắt bỏ hết được. Tuy nhiên giải phẫu bệnh lý vẫn là tiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán.

Việc chẩn đoán lâm sàng các thương tổn có sắc tố, đặc biệt là u hắc tố thì chủ yếu bằng mắt và dựa chủ yếu vào hình dạng, kích thước, màu sắc của thương tổn. Mặc dù đôi mắt có thể giúp chẩn đoán được bệnh nhờ vào các yếu tố này, nhưng chẩn đoán chính xác chỉ xảy ra từ 60% đến 75% các trường hợp và tỷ lệ này sẽ thấp hơn ở các thầy thuốc không chuyên khoa. Vả lại, tính chủ quan, tính ít đặc hiệu và hoặc ít nhạy cảm qua các phân tích, nghiên cứu cho thây cần phải gia tăng hiệu năng chẩn đoán lâm sàng.

Để cải thiện vân đề này, nhiều tác giả đã đề nghị sử dụng kỹ thuật soi da từ nhiều thập niên qua để có thể khám các lớp nông của da. Triệu chứng học soi đã dần dần được soạn thảo và trong vòng trên 10 năm nay đã có nhiều ấn bản chứng minh sự thích đáng của kỹ thuật này, đặc biệt là phân tích các thương tổn có sắc tố ở da.

Trên thực tế, người ta sử dụng nguồn ánh sáng để quan sát bề mặt da qua một hệ thống ống kính được phóng đại từ 10 đến 60 lần. Thiết bị đơn giản nhất là Đèn soi da với độ phóng đại chuẩn là 10 lần. Tuy nhiên, một số Máy soi da kỹ thuật số hiển thị kết quả qua màn hình video cho độ phóng đại rất cao: 100, 200, 400, 1000 lần.

LỊCH SỬ

1893: Unna thấy rằng khi tra lên da lớp dầu và khám qua kính hiển vi (microscope) thì thấy các lớp nông của da rõ hơn.

1920: Saphier mô tả lần đầu tiên kỹ thuật soi da và thuật ngữ Dermatoscopie được sử dụng.

Những năm 1950: Goldmann (Mỹ) mô tả lợi ích của kỹ thuật này trong nhiều bệnh da và khôi u ở da.

1971: Mackie đã nhận thây lần đầu tiên tiện lợi của kỹ thuật soi da trong việc cải thiện chẩn đoán trước mổ, trước thương tổn sắc tố nghi ngờ, nhất là để phân biệt tổn thông lành tính và ác tính.

Từ những năm 1980: Nhiều nhóm ở Châu Âu đã sử dụng kỹ thuật này.

Từ những năm 1990: Phát triển mới về soi da với việc sử dụng soi da có màn hình video với độ phóng đại lên tới 1000 lần để có những hình ảnh kỹ thuật số có thể lưu trữ được.

NGUYÊN TẮC VÀ DỤNG CỤ SOI DA

Soi da là một kỹ thuật khám những Thương tổn sắc tố trên da, không xâm lấn, dựa trên việc dùng một luồng ánh sáng tới được, hấp thu và hoặc được phản chiếu bởi sắc tố melanin, là sắc tố chính có trong thượng bì.

Để được nhìn rõ hơn, người ta tra một lớp dầu lên thương tổn để làm giảm hiện tượng khúc xạ và hiện tượng nhiễu xạ ánh sáng, làm gia tăng ánh sáng xuyên qua lớp sừng. Chúng ta cũng có thể quan sát cho tới ranh giới bì thượng bì, thậm chí xa hơn nữa nếu thương tổn ít sắc tố. Do sự phân bố melanin, chúng ta có được hình ảnh ba chiều của thượng bì, ranh giới bì thượng bì và bì nhú. Chúng ta còn có thể quan sát các sắc tố khác như hemoglobin, he­mosiderin hay những sắc tố từ bên ngoài như màu của vết xăm.

Màu sắc của sắc tố melanin khi soi da tùy thuộc vào đậm độ của sắc tố và vị trí mô học: Khi số lượng ít (thí dụ như khi một tế bào hay một nhóm nhỏ tế bào chứa melanin) thì sắc tố melanin có màu đen khi quan sát chúng trong lớp sừng, nâu đậm nếu ở thượng bì, màu nâu vàng (tan) nếu ở hay gần vùng tiếp nối bì thượng bì, màu xám ở bì trên, màu xanh trời ở bì giữa và bì dưới. Khi lượng mélanin nhiều, sắc tố thượng bì có màu đen, dù là ở lớp sừng có thể không có sắc tố. Sự hiện diện 5 hay 6 màu sắc (vàng nâu, nâu đậm, đen, xám, đỏ hay xanh trời) biểu thị tính đặc hiệu 92% và độ nhạy cảm 53% đối với Ung thư hắc tố xâm lấn (invasive melanoma).

Có nhiều hệ thống soi da, trước hết là Đèn soi da (dermatoscope) của hãng Heine là dụng cụ hiện nay được dùng nhiều nhất, là dạng đèn như đèn soi đáy mắt, với độ phóng đại gấp 10 lần, ngoài ra một số thiết bị có thể cho những dương bản các hình ảnh soi da (dermaphot, dermlite) do cấu trúc đèn được nối với máy chụp ảnh. Ngoài ra còn có hệ thống soi da với những kính lúp 2 mắt (stereomicroscope) với độ phóng đại từ 10 đến 80 lần, nhưng cồng kềnh và ít được sử dụng. Cuối cùng với hệ thống soi da được kết nối với máy vi tính (videomi- croscope) và máy ảnh cho những hình ảnh kỹ thuật số có chất lượng với độ phóng đại từ 100 đến 1000 lần và có thể lưu trữ để theo dõi theo diễn tiến thời gian.

Cần xác định da thuộc loại nào khi phản ứng với ánh sáng (phototype) trước khi khám để có thể giải thích các hình ảnh.

Cần khám toàn bộ thương tổn để xác định loại nơ-vi, chú ý quan tâm đến các thương tổn không điển hình, phân tích các thương tổn này cần chú ý đến thời điểm khám và vị trí. Hình ảnh thương tổn ở mặt khác ở lòng bàn tay, lòng bàn chân hay ở lưng. Các hình ảnh có thể giữ lại bằng chụp hình hoặc giữ trong máy tính để phân tích hoặc đối chiếu hình ảnh mô học. Trong trường hợp nghi ngờ, kiểm tra lại từ 6 tháng đến 1 năm với hình ảnh mới để so sánh.

TRIỆU CHỨNG HỌC SOI DA

Triệu chứng soi da cơ bản và tương quan lâm sàng cơ thể

CHẨN ĐOÁN SOI DA

Soi da dần dần trở nên cần thiết khi khám một thương tổn sắc tố mặc dù lúc đầu cũng có rất nhiều phản ứng.

Kết hợp việc sắp xếp các triệu chứng với việc xác định mô học ở thương tổn được cắt giúp chẩn đoán.

Bác sĩ soi da cần được tập huấn về kỹ thuật này và sử dụng thường xuyên kính soi da trước mọi thương tổn sắc tố.

Kỹ thuật này gia tăng tính thích đáng cho chẩn đoán và giới hạn việc cắt bỏ không cần thiết. Một vài tiêu chuẩn khám được xác định, những triệu chứng soi da cải thiện hiệu năng chẩn đoán các thương tổn sắc tố cũng có thể giúp phân biệt tương đối một thương tổn có từ tế bào tạo melanin, một thương tổn dày sừng tiết bã, Ung thư tế bào đáy sắc tố hay một thương tổn mạch máu. Kỹ thuật còn giúp phát hiện các nơ-vi loạn sản, xác định các triệu chứng của u hắc tố cho phép gia tăng hiệu năng khám soi da từ 5-10% so với khám lâm sàng nhưng tính nhạy cảm và tính đặc hiệu thì đang còn được nghiên cứu thêm. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy rằng kết hợp khám lâm sàng với soi da có độ nhạy cảm 95% và độ đặc hiệu 100%.

Một tiện lợi khác của kỹ thuật soi da là có thể dùng hệ thống chụp ảnh hay ghi hình qua hệ thống vi tính lưu trữ dữ liệu. Điều này đặc biệt tiện lợi ở bệnh nhân có nguy cơ phát triển u hắc tố ác tính và có nhiều thương tổn nguồn gốc từ tế bào melanocyte mà việc cắt bỏ toàn bộ là không thể.

Việc so sánh các hình ảnh được lưu giữ mỗi lần khám giúp cho việc theo dõi tạm thời các thương tổn và cho thấy tính khách quan những biến đổi về hình thái. Khi khám kiểm tra một thương tổn từ tế bào melanocyte mà có những biến đổi, thì phải đặt vấn đề chẩn đoán thương tổn không điển hình và cần xác định thêm bởi hình ảnh mô học. Vì vậy soi da không thể thay thế mô học, vẫn là một kỹ thuật duy nhất cho phép xác định loại thương tổn. Soi da chỉ đạt tới những tiêu chuẩn thích đáng hơn là khám lâm sàng đơn giản để quyết định là cắt hay không cắt một thương tổn sắc tố.

Chẩn đoán soi da một số thương tổn

• Nơ-vi loan sản (naevus dysplasique):

Thương tổn không đối xứng, bờ không đều.

Mạng lưới sắc tố không đều, gián đoạn từng chỗ, biến mất dần ở ngoại vi, đôi khi ngừng đột ngột.

Mắt sợi lưới màu không đều, khoảng trông giữa các mắt lưới kích thước không đều.

Màu sắc không đều.

Đám mờ hồng xám.

Mất sắc tố ở ngoại vi.

Cầu màu nâu kích thước và phân bố không đều, nhiều ở ngoại vi.

• Nơ-vi vùng tiếp giáp (naevus jonctionnel):

Mạng lưới sắc tố trên toàn bộ thương tổn đôi khi rất rõ, đều đặn, không gián đoạn, mờ dần dần.

Đối xứng, bờ đều.

Vùng xanh tím là hình ảnh sợi mắt lưới.

Cầu nâu kích thước đồng bộ, phân bố đều đặn liên quan với sợi mắt lưới.

Màu sắc không đều: ít

Chấm đen ở trung tâm hơn so với các mắt sợi lưới.

• Nơ-vi kết hơp (naevus composé):

Mạng lưới sắc tố đều đặn, không gián đoạn, mờ dần với bờ đều và đôi khi ở trung tâm, mạng lưới biến mất và có hình ảnh mạng lưới giả đảo ngược.

Vùng tròn màu xanh tím giới hạn mờ ở trung tâm.

Chấm đen ở trụng tâm.

Màu sắc không đều: Có thể.

• Lentigo simplex:

Mạng lưới sắc tố đều, không gián đoạn, mờ dần đôi khi ngưng đột ngột.

Mắt sợi lưới kích thước đồng bộ với viền đôi.

Kích thước đồng bộ các khoảng giữa mắt lưới.

Những chấm đen, dát nâu đen che trung tâm.

• Nơ-vi spitz (naevus de Spitz):

Mạng lưới sắc tố đều đặn, rõ, ngưng đột ngột ở ngoại vi, bờ giới hạn rõ.

Những cầu màu nâu kích thước đồng bộ.

Châm đen ở trung tâm.

Đôi khi có nhiều cuộn mạch máu (peloton vasculaire)

• Nơ-vi ở bì:

Không có mạng lưới sắc tố, đôi khi mạng lưới giả đảo nghịch.

Châm đỏ hay vòng mao mạch.

Nhiễm sắc tố nâu haỵ xanh tím.

Đối xứng với bờ rõ.

• Nơ-vi xanh fnaevus bleu):

Không có mạng lưới sắc tố.

Không có mạng luới giả đảo nghịch.

Giới hạn mô

Nhiễm sắc tố xanh đồng nhất.

Nhiễm sắc tố ở nang lông.

Không có chấm đen.

• Ung thư hắc tố ác tính:

Bất đối xứng, bờ không đều, nhiễm sắc tố ngưng đột ngột ở ngoại vi, chân giả.

Màu sắc không đồng nhất.

Vùng không có sắc tố.

Mạng lưới với mắt lưới không đều, tăng sắc tố, vùng giữa mắt lưới không đều đôi khi không thấy.

• Ung thư tế hào đáy:

Mạch máu tiếp giáp ở ngoại vi.

Nhiễm sắc tố màu xanh tím giới hạn rõ hình ảnh giống lá cây thích.

Đám mờ trắng xám.

• Dàv sừng tiết bã:

Giới hạn rõ, nhiễm sắc tố ngưng đột ngột.

Hình dạng bộ não, kén giả và cầu sừng.

Cầu nối mao mạch ngoằn ngoèo.

CÁC BƯỚC KHÁM MỘT THƯƠNG TỔN SẮC TỐ

Luôn bắt đầu việc khám một thương tổn sắc tố bằng khám lâm sàng, đánh giá diễn tiến của thương tổn, xem xét tính đối xứng hay không về hình dạng và màu sắc, khám bờ, kích thước (qui tắc ABCDE); kế đến là dùng đèn soi để tìm ra các triệu chứng cơ bản, đây là những dấu hiệu rất cần thiết giúp có được chẩn đoán hay giúp quyết định thái độ điều trị. Có rất nhiều phương pháp để đánh giá hình ảnh soi da và quyết định chẩn đoán.

Đánh giá định tính những hình ảnh quan sát được là phương pháp phổ biến nhất, cần xem xét có hay không triệu chứng cơ bản soi da. Tuy nhiên sự tiếp cận này cũng hạn chế do tính đặc hiệu và tính nhạy cảm các triệu chứng chỉ tương đối và không có các thuật toán để cho chẩn đoán xác định. Nhiều tác giả vì thế đề nghị không nên dựa vào chẩn đoán chính xác mà dựa vào sự đánh giá mức độ nguy cơ có hay không có Ung thư hắc tố ác tính, tiền ung thư, thương tổn tế bào melanocyte lành tính hay thương tổn không từ tế bào melanocyte. Điều này có lợi là có thể tránh được sinh thiết hay cắt bỏ không cần thiết.

Đánh giá bằng điểm bán định lượng (score semi-quantitatif) dựa trên toàn bộ triệu chứng lâm sàng và soi da để tránh tính chủ quan và để dễ dàng cho việc khám của nhiều bác sĩ. Thí dụ: Qui tắc ABCDE cũng cho điểm mà giá trị có liên quan tới chẩn đoán có thể có.

Những tính toán thống kê phức tạp để đánh giá những tiêu chuẩn soi da trong chẩn đoán thương tổn da sắc tố.

Dùng sự thông minh nhân tạo qua mô hình mạng lưới thần kinh (réseaux neuronaux) cho kết quả chẩn đoán hoàn toàn giống chẩn đoán của các chuyên viên làm soi da.

SOI DA TRONG TƯƠNG LAI

Việc khám soi da qua hệ thống vi tính có màn hình và chụp ảnh được sử dụng trong các trung tâm có trường đại học như là một kỹ thuật dành cho tham khảo và giảng dạy nghiên cứu.

Lợi ích của hệ thống này là có độ phóng đại lớn dễ dàng cho việc phân tích hình ảnh, cho phép lưu trữ ngay những dữ liệu giúp cho việc theo dõi các thương tổn theo thời gian, hệ thống này gia tăng rõ tính thích đáng chẩn đoán soi da.

Phương pháp này còn cho phép truyền tải hình ảnh đi nơi xa (télémédecine) giúp việc khám bệnh từ xa, chất lượng hình ảnh cao giúp phân tích chẩn đoán kèm với những lập trình giúp phân tích và xử lý hình ảnh bằng hệ thống thông minh nhân tạo. Nếu kết hợp với siêu âm, soi da giúp đánh giá tiền phẫu tốt hơn bằng cách cải thiện hiệu năng chẩn đoán và cung câp thông tin về vị trí và chiều sâu của khôi u.

Tóm lại, việc khám lâm sàng kết hợp với soi da là rất cần thiết trước một thương tổn sắc tố và cần ghi nhận những điều sau:

Càng nghiên cứu và thực hành sẽ giúp chúng ta biết nhiều hơn về kỹ thuật này.

Soi da không là kỹ thuật giúp chẩn đoán 100%, cần đánh giá các tiêu chuẩn trước khi có chẩn đoán soi da, luôn nghĩ đến các chẩn đoán phân biệt dựa vào soi da.

Trong trường hợp nghi ngờ, cắt bỏ thương tổn.

Khi có thể, thực hiện tương quan lâm sàng mô học và soi da.