I. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
1. Định nghĩa:
Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng là tình trạng chảy máu do ổ loét ăn thủng các mạch máu ở dạ dày – tá tràng, là một cấp cứu nội – ngoại khoa.
2. Chẩn đoán:
Lâm sàng:
Thiếu máu: Mạch nhanh, huyết áp tụt, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, tình trạng shock do giảm thể tích.
Đi ngoài phân đen.
Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục.
Xét nghiệm:
Bệnh nhân > 50 tuổi: Làm điện tâm đồ, CK, CKMB.
CTM, ĐMCB, ure, creatinin, ĐGĐ, HBsAg, Anti HIV
Chẩn đoán xác định:
Dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng.
Bảng phân loại xuất huyết tiêu hóa qua nội soi của Forrest (1991)
| Tình trạng chảy máu | Tiêu chuẩn nội soi |
| IA. Đang chảy máu | Chảy máu ở mạch thành tia |
| IB. Đang chảy máu | Chảy máu rỉ rat không phun thành tia |
| IIA. Chảy máu đã cầm | Đáy ổ loét có cục máu đông |
| IIB. Còn dấu hiệu bất thường | Thấy rõ mạch máu ở đáy ổ loét |
| IIC. | Đám bầm tím ở niêm mạc |
| III. Máu ngừng chảy không có dấu hiệu bất thường | Tổn thương không có dấu hiệu chảy máu |
Chẩn đoán phân biệt:
Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ.
Xuất huyết tiêu hóa do rách tâm vị
Xuất huyết tiêu hóa do di dạng mạch, khối u.
Xuất huyết tiêu hóa do polyp thực – quản dạ dày – tá tràng chảy máu.
Chảy máu đường mật.
3 Điều trị:
- Nguyên tắc điều trị:
Bù khối lượng tuần hoàn, truyền máu.
Nội soi dạ dày xác định chẩn đoán và can thiệp cầm máu.
Sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid sớm.
- Điều trị cụ thể:
- Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động.
Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) ở mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút
Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp.
- Bồi phụ thể tích:
Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20 ml/kg. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
Các dịch keo đắt tiền hơn và không được chứng minh là có lợi hơn so với dịch muối trong sốc mất máu. Tuy vậy nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg song bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích trong lòng lòng mạch
Plasma tươi đông lạnh là thích hợp đối với BN bị Xuất huyết tiêu hóa cấp có tình trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho BN đang bị Xuất huyết tiêu hóa và có con số tiểu cầu < 50.000/mm3.
- Truyền khối hồng cầu: đối với người > 60 tuổi duy trì Hb>100g/l
- Ức chế bơm Proton đường tiêm TM: thuốc ức chế bơm proton (PPI) 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 8 mg/giờ trong 72 giờ (đôí với omeprazole, pantoprazole, esomeprazole), riêng omeprazole không truyền được mà tiêm TM. Nếu dùng rabeprazole liều 40mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 4 mg/giờ trong 72 giờ
- Nội soi dạ dày – tá tràng cấp: tiêm câm máu, clip…
- Theo dõi sát huyết động
- Hội chẩn bác sỹ chẩn đoán hình ảnh để phối hợp can thiệp hoặc hội chẩn ngoại khoa khi nội soi cầm máu thất bại hoặc nếu sau nội soi cầm máu 2 lần vẫn chảy máu tái phát
- Điều trị duy trì:
Chỉ phối hợp điều trị diệt H.P nếu có sau khi Xuất huyết tiêu hóa đã ổn định.
Thuốc ức chế bơm proton dạng viên: Esomeprazole 40mg/ngày, Pantoprazole 40mg/ngày, Rabeprazole 40mg/ngày.
4. Theo dõi và tái khám:
Chỉ số theo dõi:
- Mạch, huyết áp, niêm mạc, phân.
Tái khám:
Sau 1 tháng.
II. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO NGUYÊN NHÂN KHÁC: dị dạng mạch
Nội soi cấp cầm máu nếu có thể (nội soi dạ dày, soi đại tràng)
Siêu âm gan mật nếu nghi ngờ chảy máu đường mật.
Không tìm thấy nguyên nhân chảy máu: chỉ định chụp mạch, chụp MSCT ruột tùy vị trí chảy máu nghi ngờ lựa chọn động mạch để chụp
Một số trường hợp chảy máu nặng mà chụp mạch không thấy tổn thương cần hội chẩn với bác sỹ ngoại để mổ thăm dò.
